подробный обзор о стрессовой кардиомиопатии Такоцубо.
Подробно на http://phonocardio.com/takotsubo/
Другие материалы по кардиологии на phonocardio.com
2. Краткие общие сведения
❖ стрессовая кардиомиопатия - синдром острой обратимой сердечной недостаточности.
❖ Это форма нейрокардиогенного оглушения миокарда.
❖ Патофизиология не известна.
❖ Характеризуется обратимой региональной систолической дисфункцией левого желудочка
при отсутствии существенной патологии коронарных артерий.
❖ Дисфункция ЛЖ длится до 3-х недель.
❖ Часто в течение последних 1-5 дней физический или эмоциональный стресс.
❖ Регионарные нарушения сократимости не соответствуют анатомии коронарного
кровообращения.
❖ Возможно гипо-, а- и дискинезия.
❖ Типична дискинезия верхушки и гиперкинезия базальных сегментов.
❖ Реже поражаются средние и базальные сегменты. Типично циркулярное поражение.
3. Синдром кардиомиопатии Такоцубо:
❖ Первоначально расценивался как
доброкачественный, так как самообратимый.
❖ Однако ассоциирован с высоким риском опасных
осложнений: аритмий, шока, тромбоэмболий,
острой обструкции ВТЛЖ, острой митральной
недостаточности.
❖ Распространенность неизвестна. Вероятна тотальная
гиподиагностика синдрома.
4. ❖ Описан впервые в 1990 году: Sato H, Tateishi H, Dote K, et al. Tako-tsubo like left ventricular
dysfunction due to multivessel coronary spasm. In: Kodama K, Haze K, Hori M, editors. Clinical Aspects of Myocardial Injury: From Ischemia to Heart
Failure. Tokyo: Tokio Kagaku- hyoronsha Publ Co., 1990:56–64.
6. Встречается в 1-2% случаев всех случаев, которые
первоначально расцениваются как ОКС
7. Факторы риска:
❖ типичный пациент - постменопаузальная женщина,
перенесшая тяжелый стресс за 1-5 дней накануне
❖ сахарный диабет (выше смертность)
❖ астма
❖ марихуана, в три раза увеличивает риск остановки
сердца
8. Патофизиология не ясна. Предполагается, что:
❖ существует предрасположенность к синдрому
❖ катехоламины могут нарушать микроциркуляцию и
вызывать ишемию
9. Нейрогенный оглушенный миокард описан
до кардиомиопатии Такоцубо, встречается при:
❖ геморрагическом инсульте
❖ ишемическом инсульте базальных ядер и ствола
мозга
❖ электросудорожной терапии
❖ приступах эпилепсии
10. Эпидемиология
❖ Распространенность 15-30 на 100000 в год, но скорее
всего распространенность выше, так как легкие
случаи не попадают в поле зрения медиков.
❖ Предполагается, что 1-2% ОКС на самом деле -
стрессовая кардиомиопатия.
❖ Значительно чаще у постменопаузальных женщин.
11. Клинические подтипы
❖ Первичная - нет причинного заболевания;
госпитализация в кардиоклинику
❖ Вторичная - есть причинное острое тяжелое
заболевание, на фоне которого может возникнуть
острая кардиосимптоматика; можно легко
кардиомиопатию пропустить
12. Анатомические типы:
❖ верхушечный до 80% случаев, част тромбоз ЛЖ, возможен
динамический субаортальный стеноз
❖ среднежелудочковый 10-20%, чаще СН и кардиогенный шок,
лучше видна при вентрикулографии
❖ базальный тип или инвертированная кардиомиопатия
Такоцубо - менее 5%, самый благоприятный тип
❖ бивентрикулярный тип - тяжелая СН, редко
❖ правожелудочковый тип - тяжелая СН, редко
❖ локальный тип - доброкачественно, чаще боль в грудной клетке
13. Клиника:
❖ постменопаузальная женщина
❖ стресс в анамнезе
❖ острая/подострая ангиноподобная боль в грудной клетке
❖ одышка, отек легких
❖ головокружение, синкопэ
❖ кардиогенный шок
❖ остановка сердца
❖ холодный пот
❖ галоп
❖ систолический шум может говорить о динамическом субаортальном стенозе и
митральной недостаточности
14. Ключи для диагностики:
❖ предшествующий стресс,
❖ аномалии сократимости не соответствующие зонам
кровоснабжения,
❖ обратимость нарушений сократимости,
❖ отсутствие "виновной артерии" при
коронарографии
15. InterTAK диагностическая шкала используется
для дифференциальной диагностики
стрессовой кардиомиопатии и ОКС
(специфичность 95%)
29. ЭКГ
❖ чаще всего - изменения сегмента ST и зубца Т
❖ высоковольтажный отрицательный зубец Т
❖ удлинение интервала QT
❖ элевация сегмента ST не чаще чем 40% случаев,
полиморфная ЖТ и ФЖ
❖ судя по всему, патологические зубцы Q не
характерны
30. Как отличить от ИМ
❖ Элевация ST в aVR плюс не менее чем в двух отведениях из
V1-V3 - 100% специфичность но низкая чувствительность
❖ Элевация ST в aVR плюс депрессия ST в любом другом
отведении - 100% специфичность но низкая чувствительность
❖ В пользу кардиомиопатии Такоцубо говорят так же
отсутствие реципрокных изменений ST, патологического Q,
превалирование элевации ST в левых прекардиальных
отведениях по сравнению с правыми.
❖ В большинстве случаев все равно проводят коронарографию.
31. Биомаркеры:
❖ Более чем в 90% случаев тропонины повышены, но меньше, чем
при ИМ, типично <10 ng/ml.
❖ CK-MB повышено незначительно.
❖ Несоответствие незначительного повышения биомаркеров и
значительного нарушения сократимости.
❖ BNP и pro-BNP повышаются значительно и больше, чем при
ОКС.
❖ Соотношение BNP/TnT ≥1,272 говорит скорее о
кардиомиопатии Такоцубо, чем ОКС (чувствительность 52%,
специфичность 95%).
32. Эхокардиография
❖ циркулярный тип нарушения сократимости
❖ обратимое нарушение, нужна эхокардиография в
динамике
❖ сложно отличить верхушечную форму стрессовой
кардиомиопатии от оглушения миокарда, связанного с
окклюзией ПМЖВ, особенно когда она огибает верхушку
❖ возможно переднесистлическое движение митрального
клапана, динамический субаортальный стеноз и
митральная регургитация
33. Коронарография
❖ большинство пациентов со стрессовой
кардиомиопатией проходят через коронарографию, но
❖ она не показана в 100% случаев; решение принимается
индивидуально
❖ желательна вентрикулография
❖ вентрикулография лучше визуализирует
среднежелудочковую стрессовую кардиомиопатию,
которая эхокардиографически может быть упущена
34. МРТ позволяет:
❖ визуализировать отек, воспаление и фиброз
миокарда с помощью контрастирования
гадолинием
❖ дает более полную визуализацию правого
желудочка по сравнению с эхокардиографией
35. МРТ, продолжение:
❖ При стрессовой кардиомиопатии в острый период МРТ визуализирует
отек миокарда в зоне нарушенной сократимости в виде
высокоинтенсивного сигнала.
❖ Зона сигнала отлична по форме от зон при ИМ и миокардите.
❖ При ИМ зона соответствует бассейну кровоснабжения виновной артерии.
❖ При миокардите отек имеет тенденцию локализоваться базально,
латерально или субэпикардиально.
❖ При стрессовой кардиомиопатии макроскопического фиброза нет, что
отличает ее от ИМ и миокардита.
❖ МРТ чувствительнее и специфичнее эхокардиографии в выявлении
внутрисердечных тромбов.
38. Острый коронарный синдром
❖ Сосуществование ОКС со стрессовой
кардиомиопатией возможно
❖ Заподозрить: отсутствие "виновной" артерии плюс
регионарные аномалии сократимости,
несоответствующие бассейну артерии
❖ нарушения сократимости циркулярного характера
39. Кардиомиопатия, ассоциированная с
феохромоцитомой
❖ Одно из осложнений феохромоцитомы - кардиомиопатия
с глобальной систолической дисфункцией. Симптомы
обычно хронические или подострые.
❖ Стрессовая кардиомиопатия и феохромоцитома могут
сосуществовать.
❖ Хуже того. При феохромоцитоме возможно развитие
острого лимфоцитного миокардита и фокального
миокардиального фиброза. Попробуй разберись с этим в
клинике…
40. Острый миокардит
❖ Миокардит может проявиться болями в грудной клетке и
сердечной недостаточностью.
❖ Нарушения региональной сократимости часто в нижне-
боковой стенке левого желудочка. Циркулярные
нарушения сократимости верхушечной и базальной
области левого желудочка не характерны.
❖ При МРТ отсроченное гадолиниевое усиление
эпикардиальных и средних слоев миокарда говорит в
пользу миокардита; при кардиомиопатии Такоцубо оно
отсутствует.
41. За несколько недель систолическая функция ЛЖ нормализуется, но до
этого возможны осложнения. Внутригоспитальная смертность - 5%
ОСЛОЖНЕНИЯ
42. Острая сердечная недостаточность и
кардиогенный шок
❖ Систолическая СН - самое частое осложнение -
12-45%
❖ Чаще при среднежелудочковом типе.
❖ Левый желудочек не дилатирован.
43. Обструкция выносящего тракта ЛЖ
❖ 14-25% случаев, чаще при апикальной форме
❖ Гиперкинез базальной части левого желудочка по механизму Вентури
вызывает переднесистолическое движение митрального клапана,
обструкцию выносящего тракта левого желудочка и митральную
недостаточность.
❖ Это усугубляет сердечную недостаточность.
❖ Заподозрить можно на основании наличия систолического шума.
❖ Подтверждается эхокардиографически. Градиент более 25мм считается
гемодинамически существенным, а 40мм и более сопровождается высоким
риском.
❖ Инотропы могут усугубить обструкцию, сердечную недостаточность и шок.
44. Аритмии
❖ У четверти пациентов.
❖ Фибрилляция предсердий - 5-15%, чаще сердечная
недостаточность и шок.
❖ Желудочковые аритмии в 4-9%.
❖ Torsade de pointes при удлинении QT до 500мс.
❖ Другие аритмии реже.
❖ Риск аритмий существенен пока нарушена систолическая
функция, удлинен QT, инвертированы зубцы Т, ЭКГ
патологична.
45. Системные тромбоэмболии
❖ Тромбоз ЛЖ более вероятен при апикальной форме. При этом
эмболии и инсульт случаются в 2%-9% случаев.
❖ Риск максимален на 2-5 день от появления симптомов.
❖ Обычно тромб лизируется за 2 недели антикоагуляции, но возможно и
позднее развитие.
❖ Тромбоэмболический инсульт возможен у 17% пациентов с тромбозом
левого желудочка.
❖ Все пациенты со стрессовой кардиомиопатией апикального типа или с
большой зоной нарушения сократимости должны получать
антикоагулянты до восстановления сократимости. Если нет
противопоказаний.
46. Интрамиокардиальные кровоизлияния и
разрыв миокарда
❖ Очень редко.
❖ Распознаются на вскрытии.
❖ Риск выше у пожилых, при гипертензии, элевации
сегмента ST. 𝛽-блокаторы снижают риск.
47. Рандомизированных исследований не проводилось.
Цель: наблюдать и не дать умереть, предотвращая осложнения, пока
болезнь не пройдет сама за несколько недель.
Лечение кардиомиопатии Такоцубо
48. Мониторинг ЭКГ
❖ Необходим всем в острой фазе не менее 48 часов.
❖ При отсутствии аритмий и удлинения QT
мониторинг более 48 часов не нужен.
49. β-блокаторы
❖ снижают АД, выраженность субаортального стеноза,
вероятность злокачественных аритмий и развыва
миокарда
❖ противопоказаны при существенном снижении
сократимости
56. Профилактика тромбоэмболий
❖ 10% стрессовых кардиомиопатий осложняются
внутрижелудочковым тромбозом
❖ Рандомизированных исследований не проводилось
и лучшая стратегия не известна.
❖ Антикоагулянты показаны в случаях большой зоны
акинеза вплоть до восстановления сократимости
левого желудочка
57. Профилактика рецидивов и длительное лечение
❖ Частота рецидивов 2-4% в год.
❖ Описаны случаи рецидивов через 4 дня и 10 лет.
❖ Рецидивы могут иметь другой анатомический вариант.
❖ Эксперты рекомендуют β-блокаторы длительно при рецидивах,
симпатикотонии, наличии кардиологических симптомов, тревожности.
❖ иАПФ и сартаны показали минимальное позитивное влияние на однолетнюю
выживаемость.
❖ Одно исследование показало, что антагонисты кальция ускоряют выздоровление.
❖ В связи с часто сосуществующими психическими, психиатрическими
проблемами и зависимостью от каннабиса, амфетаминов, специальное
внимание должно быть уделено этим проблемам.
58. Прогноз
❖ Внутрибольничная смертность - 5%.
❖ Функция левого желудочка восстанавливается обычно
за 1-2 недели, но может и за 48 часов или до 6 недель.
❖ Частота рецидивов 2-4% в год и 20% за 10 лет.
❖ После восстановления сократительной функции часто
сохраняются кардиальные симптомы: утомляемость,
одышка, сниженная толерантность к нагрузкам, боли
в грудной клетке.
59. Стрессовая кардиомиопатия у молодых имужчин
❖ Случается редко, до 2%
❖ Часто это наркоманы, курильщики марихуаны,
кокаинисты и потребители амфетаминов, а так же
случаи алкогольной или опиоидной абстиненции.
❖ У молодых женщин часты психиатрические
проблемы.
❖ Чаще встречается среднежелудочковый или
базальный тип.
60. Итого, меня впечатлило:
❖ Крайне скудные сведения о патофизиологии.
❖ Только ургентная коронарография дает
возможность уверенно отличить стресс-
индуцированную кардиомиопатию от ОКС.
❖ Не существует доказательной базы для лечения
этого синдрома.
61. Источник:
Horacio Medina de Chazal, Marco Giuseppe Del Buono,
Lori Keyser-Marcus, Liangsuo Ma, F. Gerard Moeller,
Daniel Berrocal, Antonio Abbate,
Stress Cardiomyopathy Diagnosis and Treatment:
JACC State-of-the-Art Review,
Journal of the American College of Cardiology,
Volume 72, Issue 16,
2018,
Pages 1955-1971
phonocardio.com