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Fiebre
Reumática
Universitario:Kenny Correa.
Julio 21, 2016
1
UNIVERSIDAD	AUTÓNOMA	DE	CHIRIQUÍ ESCUELA	DE	MEDICINA
CÁTEDRA	DE	REUMATOLOGÍA
2
Objetivos de la exposición
vExplicar	la	definición	y	patogénesis de	la	fiebre	
reumática
vConocer	los	hallazgos	clínicos	y	criterios	
diagnósticos	de	la	fiebre	reumática
vEnumerar	las	pruebas	diagnósticas	de	rutina	y	
especiales	para	la	fiebre	reumática
vPlantear	los	diagnósticos	diferenciales	de	la	
fiebre	reumática
vDiscutir	el	tratamiento	y	pronóstico	de	la	fiebre	
reumática	
vMostrar	estudios	actuales sobre	fiebre	reumática	
y	sus	resultados
Fiebre Reumática Aguda= es una enfermedad
sistémica mediada por mecanismos inmunológicos
que es desencadenada por una infección faríngea
con estreptococo Grupo A (GAS).
4
Introducción
Manifestaciones
Fiebre
Poliartritis
Migratoria
Carditis
Edad
5-15	años
Menos	
incidencia	
en	adultos
Rara<	3a
Importante
No	es	
considerada	
secuela	de	
la	infección	
cutánea	por	
GAS.
Bases Moleculares de una interacción entre colágeno tipo IV y Proteína M en
la fiebre reumática.
Tandon,R. et al. (2013) Revisiting the pathogenesis ofrheumatic fever and carditis
Nat. Rev. Cardiol.doi:10.1038/nrcardio.2012.197
6
Etiología
Tinción con hematoxilina y eosina del corazón y vasculature que sugiere la
afección del tejido conectivo en la fiebre reumática.
Tandon,R. et al. (2013) Revisiting the pathogenesis ofrheumatic fever and carditis
Nat. Rev. Cardiol.doi:10.1038/nrcardio.2012.197
Modified from Virmani,R., Farb,A., Burke,A. P. & Narula,J. in Rheumatic Fever (eds Narula,J.,
Virmani,R., Reddy,K. S. & Tandon,R.) 217–234 (Amer. Reg.Path. AFIP, Washington DC,1999) with permission
Nódulos de Aschoff
Patogénesis propuesta de fiebre reumática.
Tandon,R. et al. (2013) Revisiting the pathogenesis ofrheumatic fever and carditis
Nat. Rev. Cardiol.doi:10.1038/nrcardio.2012.197
10
CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS
En	1944,	Dr.	T.	Duckett Jones	desarrolló	
los	criterios	diagnósticos	para	Fiebre	
Reumática	Aguda- Denominados	
“Criterios	de	Jones”- Basados	en	la	
observación	de	miles	de	pacientes.
• Sometidos	a	múltiples	revisiones:	más	
recientes	1992.
• Continúan	siendo	esenciales	en	el	
diagnóstico	de	Fiebre	Reumática	
Aguda
Criterios de Jones diagnósticos de
Fiebre Reumática Aguda
• Criterios mayores
- Carditis
- Poliartritis
- Corea
- Eritema marginado
- Nódulossubcutáneos
• Criterios Menores
- Fiebre
- Artralgia
- Reactantes de fase aguda elevados (Proteína
C Reactiva ó VES)
- Electrocardiograma con intervalo PR
prolongado
• Evidencia de antecedente de infección
por Estreptococo Grupo A
- Cultivo de garganta + o prueba rápida de
antígenos
- Título en aumento o elevado de anticuerpos
por estreptococo.
El diagnóstico requiere
dos criterios mayores
Ó
Un criterio mayor y
dos criterios menores
+
Antecedente de
infección de
Estreptococo Grupo
A
11
12
13
Artritis
ARTRITIS
• Ocurre en aproximadamente
75%de pacientes con FRA.
• Carácter Migratoria
• Afecta especialmente las
articulaciones grandes: rodillas,
tobillos, muñecas, codos
• Esqueleto axial raramente afectado
• Características de las articulaciones
inflamadas: rojas, calientes,
hinchadas, altamente sensibles
• Responde dramáticamente a los
salicilatos
• NO RESUELVE CON SALICILATOS EN
48 Horas?: pensar en otro posible
diagnóstico.
14
CARDITIS
Los	criterios	revisados	de	Jones	para	FRA,	requieren	de	la	auscultación	de	un	nuevo	
murmuro	 valvular	para	cumplir	el	criterio	de	CARDITIS;	hallazgos	de	ecocardiografía	de	
regurgitación	valvular	sin	murmuro,	 no	cumple	ni	para	criterio	mayor	ni	menor	de	FRA.
• Ocurre	en	aprox.	
• 50-60%
• Usualmente	afecta:
v Endocardio,	miocardio	y	pericardio.
• Endocarditis:
vValvulitis	mitral	o	aórtica	(ó ambas)
• Miocarditis:	taquicardia	desproporcionada	al	grado	de	fiebre	y	persiste	en	
el	sueño
• Pericarditis:	hallazgo	menos	frecuente.	Derrame	pericárdico	y	roce.	
• Miocarditis	o	pericarditis	sin	afección	valvular:	pensar	en	otro	diagnóstico.
“Hay un tipo de convulsión, que ataca
niños y niñas a partir de su décimo
año y hasta la pubertad. Se manifiesta
mediante una cojera inicial o
inestabilidad en una pierna, que el
paciente arrastra. Las manos no
pueden para un momento. Pasan de
una posición a otra con un movimiento
convulsivo, por mucho que el paciente
intente detenerse.”
-Thomas Sydenham, chorea
sancti viti-1686.
16
Corea	de	Sydenham
• 10-15% de	los	pacientes
• Usualmente	una	
manifestación	tardía
• Características:movimientos	
involuntarios,	incordinación,	
muecas	faciales,	labilidad	
emocional
• Es	autolimitada:	resulve en	
algunos	meses
• Etiología: anticuerpos	
reaccionan	en	forma	cruzada	
con	neuronas	de	ganglios	
basales.
17
Eritema
Marginado
v2%	de	los	pacientes
v Rash:
• Eritematoso
• Plano
• Serpiginoso
• Macular
• Centro	claro
v Afecta	extremidades y	
tronco
v Respeta	la	cara
v Las	erupciones	suelen	
ser	transitorias con	
disminución	gradual
18
Nódulos
subcutáneos
• Menos	de	1%de	casos	
de	FRA
• Características:
ü Firmes
ü No	dolorosos
ü Usualmente	<	2cm	de	
diámetro
• Ubicación: prominencias	
óseas	y	tendones
• Resuelven
espontáneamente	sin	
secuelas
Criterios clínicos menores
20
Fiebre
• Usualmente	>39	°C
• Se	presenta	con	el	inicio	de	la	
enfermedad	y	se	resuelve	sin	
tratamiento	en	algunas	
semanas
Artralgia
• En	ausencia	de	artritis	franca,	
la	artralgia	cumple	un	criterio	
menor	de	Jones
• Características:
qMigratoria
qDolor	severa
qSin	signos	objetivos	de	
artritis
21
22
Pruebas diagnósticas
24
1/3	de	los	pacientes	no	tienen	
historia	reciente	de	episodio	
sintomático	de	faringitis	
estreptocócica
• Cultivo	de	Garganta
• Test	rápido	de	antígeno	para	GAS	de	muestra	de	
garganta
• “Documentar	elevados/o	en	ascenso	títulos	de	
anticuerpos	antiestreptocócicos séricos
VARÍA	POR:	EDAD,	LOCALIZACIÓN	GEOGRÁFICA	y	
ESTACIÓN.
Títulos	de	antiestreptolisina O	(ASO)	es	el	test	de	
anticuerpo	estreptocócico	más	usado	para	entablar	una	
infección	reciente.	
ASO	≥	240	unidades	Todd en	adulto	ó ≥	320	en	niños,	es	
considerado	modestamente	elevado.	
ASO ≥	500 son	pocos	comunes	en	individuos	 sanos=	
Evidencia	infección	estreptocócica	reciente.
Otros:	Antideoxyribonucleasa B	(anti-Dnase B),	
antiestreptoquinasa,	anti-hialorunidasa.
25
Tests Especiales
Aspiración	de	articulación	
afectada
v Fluido	inflamatorio	sinovial	estéril
v 10	000-100	000	WBC/McL
v Predominante	Neutrófilos
EKG
v Intervalo	PR	prolongado
Reactantes	de	Fase	aguda
v Proteína	C	Reactiva
v Velocidad	de	Eritrosedimentación
*Elevados	en	carditis	y	artritis
**Normales	en	corea	sola
Diagnósticos diferenciales
26
• Fiebre y artritis
poliarticular en
niños
- Artritis Reumatoide Juvenil
- Lupus Eritematososistémico
- Artritis gonocócica
- Artritis reactiva
- Enfermedad del Suero
• Movimientos
Coreiformes
- Lupus EritematosoSistémico
- Neoplasias que afectanlos
ganglios basales
- Enfermedad de Wilson
- Enfermedad de Huntington
- Ocasionalmente en el embarazo
(“Chorea gravidarum”)
27
Tratamiento
28
29
Tratamiento de la Fiebre ReumáticaAguda
Prevención
Anti-
inflamatorio
Sintomático
30
Tratamiento de la Fiebre ReumáticaAguda
Medida	terapéutica Recomendación
En	el	momento	del	diagnóstico y	con	
independencia	de	los	cultivos	de	
garganta
1	Dosis	de	penicilina benzatínica
ó
10	días	de	penicilina	oral	o	eritromicina
Tratamiento
antiinflamatorio
Salicilatos	orales	(50-100	mg/kg/d) en	
4	dosis	diarias	x	3-4	semanas
Glucocorticoides Reservados para	pacientes	que	tienen falla	
cardiaca	congestiva o	cardiomegalia
moderada	en	la	radiografía	de	tórax
Corea	de	Sydenham Haloperidol o	fenobarbital
suelen	ser	benéficos
Prevención	de	infección	GAS
Es	lo	mas	importantepara	la	prevención	de	ataques	
de	FRA,	que	están	asociados	con	incremento	de	la	
severidad	de	la	enfermedad	cardiaca	o	aparición.
Penicilina	G	benzatínica
intramuscular	cada	4	semanas	ó Penicilina	o	
sulfadiazina oral	dos veces	al	día	(Eritromicina de	
ser	alérgicos	a	Sulfas o	Penicilinas)
31
“La manifestación a largo plazo de la FRA es la
enfermedad cardiaca reumática, y el pronóstico de
los pacientes con FRA generalmente se atribuye al
grado de afectación cardiaca y la recurrencia de la
infección por GAS.
La enfermedad cardiaca reumática puede
subsecuentemente desarrollarse en pacientes con
corea y poliartritis si ellos tienen FRA recurrente,
por eso de enfatiza en la importancia de la
profilaxis antibiótica.”
32
Evidencia Científica
33
34
35
Referencias bibliográficas
• Imboden JB. Rheumatology. Current Diagnosis & Treatment.
3rd ed. Vol. 1. Mc Graw Hill;pág 388-391
• Marijon E. Prevalence of Rheumatic Heart Disease Detected by
Echocardiographic Screening. New England Journal of
Medicine [Internet]. 2007Aug2;5(357):470–6. Available from:
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa065085#t=article
• Gibofsky A. Acute rheumatic fever: Clinical manifestations and
diagnosis. UpToDate [Internet]. [cited 2016Jun20];:1–15.
Available from: http://www.uptodate.com/contents/acute-
rheumatic-fever-clinical-manifestations-and-diagnosis
36
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Fiebre reumática

  • 1. Fiebre Reumática Universitario:Kenny Correa. Julio 21, 2016 1 UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CHIRIQUÍ ESCUELA DE MEDICINA CÁTEDRA DE REUMATOLOGÍA
  • 2. 2 Objetivos de la exposición vExplicar la definición y patogénesis de la fiebre reumática vConocer los hallazgos clínicos y criterios diagnósticos de la fiebre reumática vEnumerar las pruebas diagnósticas de rutina y especiales para la fiebre reumática vPlantear los diagnósticos diferenciales de la fiebre reumática vDiscutir el tratamiento y pronóstico de la fiebre reumática vMostrar estudios actuales sobre fiebre reumática y sus resultados
  • 3. Fiebre Reumática Aguda= es una enfermedad sistémica mediada por mecanismos inmunológicos que es desencadenada por una infección faríngea con estreptococo Grupo A (GAS).
  • 5. Bases Moleculares de una interacción entre colágeno tipo IV y Proteína M en la fiebre reumática. Tandon,R. et al. (2013) Revisiting the pathogenesis ofrheumatic fever and carditis Nat. Rev. Cardiol.doi:10.1038/nrcardio.2012.197
  • 7. Tinción con hematoxilina y eosina del corazón y vasculature que sugiere la afección del tejido conectivo en la fiebre reumática. Tandon,R. et al. (2013) Revisiting the pathogenesis ofrheumatic fever and carditis Nat. Rev. Cardiol.doi:10.1038/nrcardio.2012.197 Modified from Virmani,R., Farb,A., Burke,A. P. & Narula,J. in Rheumatic Fever (eds Narula,J., Virmani,R., Reddy,K. S. & Tandon,R.) 217–234 (Amer. Reg.Path. AFIP, Washington DC,1999) with permission
  • 9. Patogénesis propuesta de fiebre reumática. Tandon,R. et al. (2013) Revisiting the pathogenesis ofrheumatic fever and carditis Nat. Rev. Cardiol.doi:10.1038/nrcardio.2012.197
  • 10. 10 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS En 1944, Dr. T. Duckett Jones desarrolló los criterios diagnósticos para Fiebre Reumática Aguda- Denominados “Criterios de Jones”- Basados en la observación de miles de pacientes. • Sometidos a múltiples revisiones: más recientes 1992. • Continúan siendo esenciales en el diagnóstico de Fiebre Reumática Aguda
  • 11. Criterios de Jones diagnósticos de Fiebre Reumática Aguda • Criterios mayores - Carditis - Poliartritis - Corea - Eritema marginado - Nódulossubcutáneos • Criterios Menores - Fiebre - Artralgia - Reactantes de fase aguda elevados (Proteína C Reactiva ó VES) - Electrocardiograma con intervalo PR prolongado • Evidencia de antecedente de infección por Estreptococo Grupo A - Cultivo de garganta + o prueba rápida de antígenos - Título en aumento o elevado de anticuerpos por estreptococo. El diagnóstico requiere dos criterios mayores Ó Un criterio mayor y dos criterios menores + Antecedente de infección de Estreptococo Grupo A 11
  • 12. 12
  • 13. 13 Artritis ARTRITIS • Ocurre en aproximadamente 75%de pacientes con FRA. • Carácter Migratoria • Afecta especialmente las articulaciones grandes: rodillas, tobillos, muñecas, codos • Esqueleto axial raramente afectado • Características de las articulaciones inflamadas: rojas, calientes, hinchadas, altamente sensibles • Responde dramáticamente a los salicilatos • NO RESUELVE CON SALICILATOS EN 48 Horas?: pensar en otro posible diagnóstico.
  • 14. 14 CARDITIS Los criterios revisados de Jones para FRA, requieren de la auscultación de un nuevo murmuro valvular para cumplir el criterio de CARDITIS; hallazgos de ecocardiografía de regurgitación valvular sin murmuro, no cumple ni para criterio mayor ni menor de FRA. • Ocurre en aprox. • 50-60% • Usualmente afecta: v Endocardio, miocardio y pericardio. • Endocarditis: vValvulitis mitral o aórtica (ó ambas) • Miocarditis: taquicardia desproporcionada al grado de fiebre y persiste en el sueño • Pericarditis: hallazgo menos frecuente. Derrame pericárdico y roce. • Miocarditis o pericarditis sin afección valvular: pensar en otro diagnóstico.
  • 15. “Hay un tipo de convulsión, que ataca niños y niñas a partir de su décimo año y hasta la pubertad. Se manifiesta mediante una cojera inicial o inestabilidad en una pierna, que el paciente arrastra. Las manos no pueden para un momento. Pasan de una posición a otra con un movimiento convulsivo, por mucho que el paciente intente detenerse.” -Thomas Sydenham, chorea sancti viti-1686.
  • 16. 16 Corea de Sydenham • 10-15% de los pacientes • Usualmente una manifestación tardía • Características:movimientos involuntarios, incordinación, muecas faciales, labilidad emocional • Es autolimitada: resulve en algunos meses • Etiología: anticuerpos reaccionan en forma cruzada con neuronas de ganglios basales.
  • 17. 17 Eritema Marginado v2% de los pacientes v Rash: • Eritematoso • Plano • Serpiginoso • Macular • Centro claro v Afecta extremidades y tronco v Respeta la cara v Las erupciones suelen ser transitorias con disminución gradual
  • 18. 18 Nódulos subcutáneos • Menos de 1%de casos de FRA • Características: ü Firmes ü No dolorosos ü Usualmente < 2cm de diámetro • Ubicación: prominencias óseas y tendones • Resuelven espontáneamente sin secuelas
  • 20. 20 Fiebre • Usualmente >39 °C • Se presenta con el inicio de la enfermedad y se resuelve sin tratamiento en algunas semanas Artralgia • En ausencia de artritis franca, la artralgia cumple un criterio menor de Jones • Características: qMigratoria qDolor severa qSin signos objetivos de artritis
  • 21. 21
  • 22. 22
  • 24. 24 1/3 de los pacientes no tienen historia reciente de episodio sintomático de faringitis estreptocócica • Cultivo de Garganta • Test rápido de antígeno para GAS de muestra de garganta • “Documentar elevados/o en ascenso títulos de anticuerpos antiestreptocócicos séricos VARÍA POR: EDAD, LOCALIZACIÓN GEOGRÁFICA y ESTACIÓN. Títulos de antiestreptolisina O (ASO) es el test de anticuerpo estreptocócico más usado para entablar una infección reciente. ASO ≥ 240 unidades Todd en adulto ó ≥ 320 en niños, es considerado modestamente elevado. ASO ≥ 500 son pocos comunes en individuos sanos= Evidencia infección estreptocócica reciente. Otros: Antideoxyribonucleasa B (anti-Dnase B), antiestreptoquinasa, anti-hialorunidasa.
  • 25. 25 Tests Especiales Aspiración de articulación afectada v Fluido inflamatorio sinovial estéril v 10 000-100 000 WBC/McL v Predominante Neutrófilos EKG v Intervalo PR prolongado Reactantes de Fase aguda v Proteína C Reactiva v Velocidad de Eritrosedimentación *Elevados en carditis y artritis **Normales en corea sola
  • 27. • Fiebre y artritis poliarticular en niños - Artritis Reumatoide Juvenil - Lupus Eritematososistémico - Artritis gonocócica - Artritis reactiva - Enfermedad del Suero • Movimientos Coreiformes - Lupus EritematosoSistémico - Neoplasias que afectanlos ganglios basales - Enfermedad de Wilson - Enfermedad de Huntington - Ocasionalmente en el embarazo (“Chorea gravidarum”) 27
  • 29. 29 Tratamiento de la Fiebre ReumáticaAguda Prevención Anti- inflamatorio Sintomático
  • 30. 30 Tratamiento de la Fiebre ReumáticaAguda Medida terapéutica Recomendación En el momento del diagnóstico y con independencia de los cultivos de garganta 1 Dosis de penicilina benzatínica ó 10 días de penicilina oral o eritromicina Tratamiento antiinflamatorio Salicilatos orales (50-100 mg/kg/d) en 4 dosis diarias x 3-4 semanas Glucocorticoides Reservados para pacientes que tienen falla cardiaca congestiva o cardiomegalia moderada en la radiografía de tórax Corea de Sydenham Haloperidol o fenobarbital suelen ser benéficos Prevención de infección GAS Es lo mas importantepara la prevención de ataques de FRA, que están asociados con incremento de la severidad de la enfermedad cardiaca o aparición. Penicilina G benzatínica intramuscular cada 4 semanas ó Penicilina o sulfadiazina oral dos veces al día (Eritromicina de ser alérgicos a Sulfas o Penicilinas)
  • 31. 31
  • 32. “La manifestación a largo plazo de la FRA es la enfermedad cardiaca reumática, y el pronóstico de los pacientes con FRA generalmente se atribuye al grado de afectación cardiaca y la recurrencia de la infección por GAS. La enfermedad cardiaca reumática puede subsecuentemente desarrollarse en pacientes con corea y poliartritis si ellos tienen FRA recurrente, por eso de enfatiza en la importancia de la profilaxis antibiótica.” 32
  • 34. 34
  • 35. 35 Referencias bibliográficas • Imboden JB. Rheumatology. Current Diagnosis & Treatment. 3rd ed. Vol. 1. Mc Graw Hill;pág 388-391 • Marijon E. Prevalence of Rheumatic Heart Disease Detected by Echocardiographic Screening. New England Journal of Medicine [Internet]. 2007Aug2;5(357):470–6. Available from: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa065085#t=article • Gibofsky A. Acute rheumatic fever: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate [Internet]. [cited 2016Jun20];:1–15. Available from: http://www.uptodate.com/contents/acute- rheumatic-fever-clinical-manifestations-and-diagnosis