5. 5
La prevalencia del dolor crónico es muy variable
( 2-40%) ( Rev soc. Esp. Dolor 2004)
En AP un 20% de pacientes presentan dolor persistente
de los cuales un 48% refieren dolor lumbar (Pain Psysician
2006)
DOLOR DE ORIGEN OSTEOARTICULAR .
Datos epidemiológicos
5
6. 6
DOLOR DE ORIGEN OSTEOARTICULAR .
Datos epidemiológicos
6
Dolor en la última semana:
Artropatía inflamatoria crónica 94,8
Espondilitis 98.9
Artrosis 98,9
Enf. Metabólicas 91,3
Algias vertebrales 100
Reumatismos extraarticulares 98,9
Aplastamientos vertebrales 100
Fibromialgia 99,3
Hombro
26,5%
Codo
9,7%
Muñeca
24,1%
Cadera
14,3%
Rodilla
36,8%
Tobillo
12,8%
C. Cervical
33,5%
C. Dorsal
16,0%
Lumbar
36,8%
Estudio EPIDOR ( consultas Reumatología)
7. 7
ALTA FRECUENCIA.
REPERCUSIÓN CLÍNICA:
− DOLOR.
− INCAPACIDAD, INVALIDEZ.
EVOLUCIÓN CRÓNICA.
REPERCUSIÓN SOCIOSANITARIA.
IMPORTANCIA DE LAS ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES
7
8. 8
Determinar
− Origen articular/ extraarticular
− Naturaleza inflamatoria/ no inflamatoria
− Síntomas agudos/ crónicos
− Localización localizada/ diseminada
VALORACIÓN DE PACIENTES CON
SÍNTOMAS MUSCULOESQUELÉTICOS
8
•Historia del dolor
•Pruebas de laboratorio
•Pruebas de imagen
10. 10
Traumatismos
Degenerativas ( artrosis)
Neoplasias
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS Y NO INFLAMATORIAS
10
E. No inflamatorias
Otras ( fibromialgia)
12. 12
DOLOR MECANICO E INFLAMATORIO
12
MECANICO INFLAMATORIO
Discontinuo Continuo
Aparece con movimientos Permanece en reposo a
veces nocturno
Rigidez de reposo<30 min. >1 hora
Sin signos inflamatorios Con signos inflamatorios
14. 14
ARTROSIS
14
Articulaciones afectadas
con más frecuencia
•Es un trastorno crónico de las articulaciones
caracterizado por la degeneración del cartílago y del
hueso adyacente, que puede causar dolor y rigidez.
•Es la enfermedad articular más frecuente del ser
humano.
•En los ancianos, la artrosis de rodilla es la primera
causa de incapacidad crónica en los países
desarrollados
15. 15
15
FACTORES DE RIESGO DE LA ARTROSIS
Edad
Sexo femenino
Raza
Factores genéticos
Traumatismos articulares importantes
Esfuerzo repetitivo, por ejemplo profesionales
Obesidad
Defectos congénitos o del desarrollo
Enfermedad articular inflamatoria previa
Trastornos metabólicos o endocrinos
16. 16
16
ARTROSISARTROSIS
Afecta a las articulaciones de carga (columna, cadera, rodillas).
Proceso crónico lentamente progresivo (incapacidad funcional).
El cartílago no tiene capacidad regenerativa.
Cursa con brotes inflamatorios.
Enfermedad degenerativa del cartílago articularEnfermedad degenerativa del cartílago articular
CoxartrosisCoxartrosis
20. 20
Origen Mecanismo
Sinovial Inflamación
Hueso subcondral Hipertensión medular, micro fracturas
Osteofitos Distensión de las terminaciones nerviosas
periósticas
Ligamentos Estiramiento
Cápsula Inflamación, distensión
Músculo Espasmo
Causas de dolor articular en pacientes con artrosis
20
21. 21
21
Medidas higiénico sanitarias (Posturales).
FARMACOLÓGICO
(TRATAMIENTO
SINTOMÁTICO)
ANALGÉSICOSANALGÉSICOS
..
Infiltraciones en
brotes
inflamatorios
(habitualmente
corticoides)
Cirugía Reparadora / Sustitutiva
Rehabilitación.
ARTROSIS (Tratamiento)ARTROSIS (Tratamiento)
OBJETIVOS:OBJETIVOS: Preservar la función articularPreservar la función articular
Controlar los síntomas clínicosControlar los síntomas clínicos
AINES
22. 22
22
¿ Qué es una artroplastia de cadera?
Cirugía ortopédica que busca reemplazar de forma total oCirugía ortopédica que busca reemplazar de forma total o
parcial la articulación de la cadera con un implante artificialparcial la articulación de la cadera con un implante artificial
llamado prótesisllamado prótesis
23. 23
Lumbalgia: Síndrome frecuente que se define por la
presencia de dolor en la región vertebral o paravertebral
lumbar y que se acompaña, frecuentemente, de dolor
irradiado o referido. Lo más frecuente es la lumbalgia
mecánica inespecífica.
¿Qué es una lumbalgia?
¿Cuáles son las diferencias con la lumbociática?
23
24. 24
Lumbociatica: Conjunto de manifestaciones clínicas
derivadas del compromiso de una raíz nerviosa
lumbosacra ( puede no haber dolor lumbar y solo
síntomas irradiados). La causa más frecuente es la
hernia discal y la estenosis del canal vertebral por
enfermedad degenerativa.
¿Cuáles son las diferencias con la lumbociática?
24
25. 25
EPIDEMIOLOGÍA :
- Todos sufrimos o sufriremos algún episodio de
lumbalgia aguda. (90% ESFUERZO FÍSICO)
- Hasta un 7% de la población padece lumbalgia
crónica ( duración mayor a 3 meses suele estar
asociado a lesiones del aparato locomotor )
25
LUMBALGIA
26. 26
- Consulta muy frecuente en atención primaria.
- Se derivará a especialistas ( traumatólogo, reumatólogo
ante presencia de signos de gravedad):
- Lumbalgia aguda mecánica que no mejora con el
tratamiento conservador a las 4-6 semanas,
- Lumbociatalgia con déficit neurológico,
- Lumbalgia crónica que no mejora tras 1-3 meses de
tratamiento conservador,
- Sospecha de lumbalgia inflamatoria de origen
vertebral
- Fractura vertebral
26
LUMBALGIA
28. 28
28
HERNIA DISCALHERNIA DISCAL
Disco haciendo presión sobre
la médula espinal y raíz del
nervio
Cuando estos discos se dañan por una
lesión o por el desgaste normal pueden
herniarse (desplazarse).
Los discos herniados pueden producirse
en cualquier zona de la columna pero
con frecuencia afectan a la espina
dorsal-lumbar
El material anormal del disco puede
presionar la médula espinal adyacente o
las raíces de los nervios, lo cual
ocasiona dolor, adormecimiento o
debilidad en áreas de la espalda baja,
glúteos y piernas.
29. 29
LUMBALGIALUMBALGIA
29
TRATAMIENTO :
Medidas higiénico posturales.
Rehabilitación.
FARMACOLÓGICO:
•AnalgésicosAnalgésicos
•AINESAINES
•Relajantes muscularesRelajantes musculares
La lumbalgia aguda curará en el 80 por ciento de los casos en dos
semanas.
Sin embargo, sólo el 40 por ciento de las lumbalgias crónicas que
duran más de seis semanas mejorarán.
30. 30
La osteoporosis se presenta cuando el organismo no es
capaz de formar suficiente hueso nuevo o cuando gran
cantidad del hueso antiguo es reabsorbido por el cuerpo
o en ambos casos.
30
OSTEOPOROSIS
Hueso normal Osteoporosis
31. 31
La osteoporosis es el tipo más común de enfermedad
ósea.
Por lo general, la pérdida ocurre de manera gradual ,
Muchas veces, la persona sufrirá una fractura antes de
darse cuenta de la presencia de la enfermedad.
Cerca de la mitad de todas las mujeres mayores de 50
años sufrirá una fractura de cadera, de muñeca o de
vértebras (huesos de la columna).
Las causas principales de la osteoporosis son la
disminución de los niveles de estrógenos en las mujeres
y la disminución de la testosterona en los hombres.
OSTEOPOROSIS
31
33. 33
33
Los síntomas en la enfermedad avanzada
son:
•Dolor o sensibilidad ósea
•Fracturas de muñecas o cadera
•Lumbago debido a fracturas de los huesos
de la columna
•Dolor cervical debido a fracturas de los
huesos de la columna
•Pérdida de estatura con el tiempo
•Postura encorvada
OSTEOPOROSIS
Deterioro del
soporte vertebral
34. 34
FRACTURAS VERTEBRALES
Son las más frecuentes en pacientes con osteoporosis grave.
Se estima que la incidencia se multiplicará por 4 en los próximos
50 años
Más frecuente en > de 50 años ( relacionada con cambios
hormonales y dieta inadecuada)
La presentación clínica habitual:
− Dolor brusco de espalda en el 84% de los casos.
− Generalmente en relación con traumatismos.
− Se asocia a contractura de musculatura paravertebral
34
35. 35
ARTRITISARTRITIS
35
DEFINICIÓN INFLAMACIÓN DE LA MEMBRANAINFLAMACIÓN DE LA MEMBRANA
SINOVIAL DE LAS ARTICULACIONESSINOVIAL DE LAS ARTICULACIONES
(enfermedad auto inmune).
INFLAMACIÓN
DE LA
SINOVIAL
2
1
AGUDAAGUDA
INFECCIONES.
GOTA (Cristales de
Ácido Úrico).
2
3
1
CRÓNICACRÓNICA
ARTRITIS REUMATOIDE.
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE.
ARTROPATÍA PSORIÁSICA.
36. 36
36
ARTRITIS REUMATOIDEARTRITIS REUMATOIDE
Inflamación crónica de
la membrana sinovial.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- INFLAMACIÓN:- DOLOR.
- TUMEFACCIÓN (RIGIDEZ MATUTINA).
- HINCHAZÓN, ENROJECIMIENTO, CALOR.
- AFECTA SIMULTÁNEAMENTE A VARIAS ARTICULACIONES DE FORMA
SIMÉTRICA.
- MALESTAR GENERAL E INCAPACIDAD FUNCIONAL LENTA PERO
PROGRESIVA.
39. 39
ESPONDILITIS ANQUILOSANTEESPONDILITIS ANQUILOSANTE
39
INFLAMACIÓN CRÓNICA DE LAS ARTICULACIONES
SACROILIACAS E INTERVERTEBRALES.
• Dolor inflamatorio
• Rigidez matutina de la columna.
• Pérdida progresiva de la movilidad.
• Fusión progresiva de la columna vertebral
• Afectan principalmente a varones jóvenes.
• Factor genético hereditario.
EPIDEMIOLOGÍA.
43. 43
Toxicidad sobre órganos
( No se ha demostrado en el tratamiento a largo plazo)
Hiperalgesia/ desarrollo de tolerancia
( se ha visto tras la administración de dosis altas de morfina en
pacientes oncológicos) Se puede reducir al disminuir la dosis.
− Importante: Buprenorfina ha demostrado tener efecto
antihiperalgésico por ser antagonista К)
Principales objeciones al uso de opioides en dolor
no oncológico
43
44. 44
Efectos adversos : Importante aprender
correctamente el manejo
Viejos mitos de opioides:
− Uso exclusivo en enfermos terminales
− Posibilidad de adicción
− Depresión respiratoria ….
Principales objeciones al uso de opioides en dolor
no oncológico
44
46. 46
46
Conclusiones:
Algunos opiáceos mayores son capaces de reducir el
dolor de los pacientes con enfermedades
osteomusculares crónicas. Los ensayos originales
informan de efectos positivos contra el dolor y los
metaanálisis confirman estos efectos
47. 47
Objetivos del documento:
1. Definir los criterios y los métodos de utilización de
los fármacos opioides en las afecciones reumáticas
con dolor crónico, estableciendo los objetivos del
tratamiento y los criterios de respuesta adecuada.
2. Establecer los criterios de selección de pacientes y/o de
la enfermedad a tratar.
3. Aconsejar sobre el método más idóneo para conseguir
un uso adecuado y correcto de los opioides en las
enfermedades reumáticas, y recomendar las pautas de
control y seguimiento oportunas.
Uso de opioides en el tratamiento del dolor reumático.
Consenso SER (Reumatol. Clin. 2006)
47
48. 48
Documento consenso SER. Valoración del dolor
Se considera objetivos terapéuticos del tratamiento con
opioides:
Control del dolor de una manera objetiva
Preservación o mejora de la capacidad funcional y el
mantenimiento de una adecuada calidad de vida.
Se estima que una puntuación de la intensidad del dolor
inferior a 50 mm (en la EAV) o a 5 (en la ENID) se
correlaciona con un adecuado control del dolor crónico y
un mantenimiento de la funcionalidad.
48
49. 49
Consideraciones sobre el uso de fármacos
opioides en el dolor reumático crónico
Diagnóstico definido
Agotar posibilidades de tratamiento etiológico
La intensidad del dolor debe ser superior a 50 mm en la
EAV o a 5 en la ENID.
Debe agotarse la posibilidad de empleo exclusivo de
analgésicos no opioides, bien por ineficacia, bien por
intolerancia.
Se puede considerar directamente la indicación de un
fármaco opioide si existen contraindicaciones a otros
tratamientos analgésicos adecuados. (ejemplo AINES)
49
Documento consenso SER
50. 50
Se debe constatar que no hay contraindicaciones
( abuso de alcohol o drogas).
El paciente debe tener capacidad de comprometerse a
cumplir las recomendaciones de control e indicaciones
médicas.
Consideraciones sobre el uso de fármacos
opioides en el dolor reumático crónico
50
Documento consenso SER
51. 51
Inicio y seguimiento del tratamiento con un
fármaco opioide en el dolor reumático crónico
Individualizar la dosis. Tener en cuenta la intensidad
del dolor y las características del paciente (edad, enf.
Concomitantes)
Titular la dosis inicial con un opioide de acción rápida.
Se puede comenzar por una dosis baja (incluso
infraterapéutica) e ir incrementándola a razón de un 25-
50% de la dosis previa, cada 3-5 días, para minimizar
los efectos secundarios.
51
Documento consenso SER
52. 52
Una vez alcanzada la dosis eficaz y bien tolerada, se
puede realizar la transferencia de la dosis total requerida
en 24 h a un opioide de acción retardada.
En ocasiones este tratamiento establecido de
mantenimiento puede ser complementado con la
posibilidad de tomar “dosis extra de rescate” en caso
de episodios de reagudización del dolor (dolor irruptivo).
Se considera que durante el primer mes, tras el inicio
de la terapia, se debería alcanzar los objetivos de
eficacia, tolerabilidad y seguridad.
Inicio y seguimiento del tratamiento con un fármaco
opioide en el dolor reumático crónico
52
Documento consenso SER
53. Grupo Grünenthal
España
53
53
Desde el inicio del tratamiento: Buena hidratación,
recomendar una dieta rica en fibras y el uso de
antieméticos y laxantes.
Para la interrupción es necesario la reducción
progresiva de la dosis ( reducciones de 25% de la dosis
cada semana)
Si aparecieran síntomas de abstinencia al suspender la
administración, se recomienda volver a reinstaurar el
50% de la dosis total previa diaria.
Para mejorar la tolerabilidad
Documento consenso SER
54. 54
54
Analgésicos opioides
Otra aproximación válida para artrosis sintomática que no responde a los
fármacos hasta aquí mencionados, principalmente cuando el enfermo
valora el dolor en la escala analógica visual por encima de 4, son los
analgésicos del tipo codeína, tramadol, buprenorfina transdérmica,
fentanilo transdérmicos y oxicodona.
Si dentro del dolor crónico excluimos los pacientes
oncológicos, el dolor neuropático, incluidas las cefaleas,
queda un grupo de pacientes con características
propias y que su principal causa de dolor es la patología
degenerativa y/o inflamatoria osteoarticular y musculoesquelética.
La artrosis es la enfermedad osteoarticular
de mayor prevalencia mundial. En nuestro país,
el dolor osteoarticular es el que motiva más frecuentemente
consulta por dolor dentro de la población general
(3) y la afectación de columna vertebral es una de
las localizaciones más frecuentes (4,5).
El dolor crónico afecta a la salud física y psicológica
del que lo padece, con repercusiones sobre las
actividades diarias, autonomía, el empleo y el bienestar
económico (6,7).
La prevalencia del dolor
crónico de causa no oncológica está entre el 2 y el
40% de la población adulta (2).Estudio ITACA Rev. soc española del dolor 2004
Estudio Epidor: Objetivo. Estimar la prevalencia y características del
dolor reumatológico en la población adulta española
atendida en consultas especializadas de Reumatología.
Diseño. Estudio transversal de prevalencia en una
población de pacientes atendidos en consultas de
Reumatología de hospitales públicos españoles.
Sujetos. Mil ciento treinta y cuatro elegidos mediante
muestreo aleatorio a partir de listados de pacientes
citados, durante un período de una semana, en
consultas reumatológicas de cada uno de los hospitales
participantes.
Para realizar un correcto diagnóstico
1.-ocalización articular/ no articular ej: un dolor en el tobillo puede corresponder auna artritis, una fractura del calcáneo, celulitis, neuropatía periférica…
2.-los trastornos musculosqueléticos suelen clasificarse como inlamatorios y no inflamatorios Los inflamatorios suelen presentar calor, dolor, rubor…y además sinomas generales como rigidez matutina prolongada(mayor a 60 min), perdida de peso, fiebre y alt analíticas como aumento en la VSG
La edad es el factor de riesgo más importante en la artrosis. También son factores de riesgo importantes los traumatismos y el uso repetido de la articulación La obesidad es un factor de riesgo para la artrosis de rodillas y de manos. L Hay poca correlación entre los síntomas y la gravedad de las lesiones de la artrosis. Muchas personas que tienen lesiones radiográficas de artrosis avanzada no padecen ningún síntoma. Se conocen mal los factores de riesgo que influyen en la aparición del dolor y la incapacidad en las personas afectadas. En la artrosis de la rodilla, la incapacidad depende mucho más de la debilidad del cuadríceps que del dolor articular o de la intensidad de los cambios radiográficos
Ejemplos de la afectación por artrosis que nos resultan más interesantes por precisar en estadíos avanzados analgesia con opioides
en la artrosis suele haber mucha discordancia entre la intensidad de los datos radiográficos, la importancia de los síntomas y el grado de incapacidad funcional. Por eso, aunque &gt;90% de las personas de más de 40 años tienen algunas alteraciones radiográficas propias de artrosis en las articulaciones que soportan peso, sólo 30% de esas personas padecen síntomas.
No existen análisis de laboratorio que establezcan el diagnóstico de artrosis, pero algunas pruebas ayudan a identificar las causas de la artrosis secundaria. La artrosis primaria no es de tipo diseminado, de manera que la velocidad de eritrosedimentación, la química sanguínea, la biometría hemática y el examen general de orina son normales. El análisis del líquido sinovial revela leucocitosis discreta (&lt;2 000 leucocitos/ l) con predominio de mononucleares. Este estudio es especialmente útil para excluir otras enfermedades, como depósito de pirofosfato cálcico dihidratado (cap. 313), gota (cap. 313) o artritis séptica (cap. 314).
Antes de que aparezcan los cambios radiográficos, la posibilidad de diagnosticar artrosis por medio de la química sin recurrir a un procedimiento invasor (p. ej., artroscopia) es muy limitada. La resonancia magnética y la ecografía no se han acreditado lo suficiente para recomendarlas de manera sistemática para diagnosticar artrosis o vigilar la evolución de la enfermedad.
El tratamiento de la artrosis tiene como objetivos el alivio del dolor, la conservación de la movilidad y la reducción al mínimo de la incapacidad. Las medidas terapéuticas deben ser tanto más enérgicas cuanto mayor es la gravedad del proceso en cada paciente. Si la afección es mínima, todo lo que quizá se necesite es tranquilizar al enfermo, enseñarle a proteger sus articulaciones y un analgésico de vez en vez; cuando la artrosis es más intensa, en especial si afecta la cadera o la rodilla, está indicado un programa completo de varias medidas no farmacológicas complementado con el uso de analgésicos, NSAID o ambos.
La osteoporosis es el tipo más común de enfermedad ósea. Se estima que actualmente 10 millones de estadounidenses la padecen, al igual que otros 18 millones que presentan disminución en la masa ósea u osteopenia, la cual finalmente puede llevar a osteoporosis si no recibe tratamiento.
Los investigadores estiman que 1 de cada 5 mujeres estadounidenses mayores de 50 años presenta osteoporosis. Cerca de la mitad de todas las mujeres mayores de 50 años sufrirá una fractura de cadera, de muñeca o de vértebras (huesos de la columna).
La osteoporosis se presenta cuando el organismo no es capaz de formar suficiente hueso nuevo o cuando gran cantidad del hueso antiguo es reabsorbido por el cuerpo o en ambos casos.
El calcio y el fósforo son dos minerales esenciales para la formación normal del hueso y a lo largo de la juventud, el cuerpo utiliza estos minerales para producir huesos. Si el consumo de calcio es insuficiente o si el cuerpo no absorbe suficiente calcio de la dieta, se puede afectar la formación del hueso y los tejidos óseos.
A medida que las personas envejecen, el calcio y el fósforo pueden ser reabsorbidos de nuevo en el organismo desde los huesos, lo cual hace que el tejido óseo sea más débil. Esto puede provocar huesos frágiles y quebradizos que son más propensos a fracturas, incluso sin que se presente una lesión.
Por lo general, la pérdida ocurre de manera gradual en un período de años y, muchas veces, la persona sufrirá una fractura antes de darse cuenta de la presencia de la enfermedad. Cuando esto ocurre, la enfermedad ya se encuentra en sus etapas avanzadas y el daño es grave.
Las causas principales de la osteoporosis son la disminución de los niveles de estrógenos en las mujeres en el momento de la menopausia y la disminución de la testosterona en los hombres. Las mujeres, en especial mayores de 50 años, sufren de osteoporosis más frecuentemente que los hombres.
Tradicionalmente ha existido una escasa utilización de los opioides en el tratamiento del dolor crónico benigno debido fundamentalmente a la escasa experiencia clínica y al temor a los efectos adversos. Cada vez existe mayor evidencia científica al respecto
Existen diferentes publicaciones que demuestran la eficacia y la seguridad del uso de opioides en el tratamiento del dolor nociceptivo.
Menor control del dolor neuropático.