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Hiperplasia prostática benigna

Apresentação no curso de Medicina sobre quadro clínico, diagnóstico e tratamento da HPB, bem como seus fundamentos e fisiopatologia.

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Hiperplasia prostática benigna

  1. 1. Hiperplasia prostática benigna ALUNA: ISADORA SOUZA RIBEIRO ETAPA: 7 PROFESSOR: MARCELO MORICKOCHI 1º SEMESTRE/2017 CURSO DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE FRANCA
  2. 2. Definições e epidemiologia • Neoplasia benigna mais comum no homem crescimento da próstata; Sintomas urinários e perda da qualidade de vida; • 30% de chance do homem necessitar de tratamento; • 10% de chance de ser submetido a cirurgia. 17/02/2017 HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA 2
  3. 3. Definições e epidemiologia • Muito frequente depois dos 60 anos relação com o envelhecimento:  HPB histológica: 10% aos 25 anos, 50% aos 60 anos e 95% aos 80 anos;  HPB clínica: o 55 anos: 25% com sintomas de esvaziamento; o 75 anos: 50% com redução da força e calibre do jato urinário. • Sintomas urinários são oscilantes:  30-60% melhora subjetiva dos sintomas 3-7 meses depois  1/3 evolui para cirurgia. 17/02/2017 HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA 3
  4. 4. Etiologia - Envelhecimento • Principal fator de risco; • Remodelação prostática na zona de transição; • TGF-beta e Bcl-2: regulam apoptose. 17/02/2017 HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA 4
  5. 5. Etiologia - hormonal • DHT no tecido prostático: 17/02/2017 HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA 5
  6. 6. Etiologia – síndrome metabólica • Fatores de risco para desenvolver HPB:  DM não insulino-dependente;  Hipertensão (PAD elevada);  Obesidade (IMC > 30);  Baixos níveis de HDL. • Conclusão de um estudo: HPB seria um dos componentes da SM. 17/02/2017 HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA 6
  7. 7. Etiologia - inflamatório Processo inflamatório crônico Demanda de O2 Hipóxia Fatores de crescimento endoteliais e outros Neovascularização e crescimento fibromuscular 17/02/2017 HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA 7
  8. 8. Etiologia - genética • 50% dos homens < 60 anos submetidos a cirurgia tem herança autossômica dominante; • Parentes do sexo masculino risco 4x maior que a população normal. 17/02/2017 HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA 8
  9. 9. Anatomia da próstata • Relações anatômicas importantes:  Sua base com o colo da bexiga;  1ª porção da uretra a perfura da base ao ápice;  Sua face posterior com a ampola retal. • Divida anatômica e funcionalmente em:  Zona periférica (PZ): 75% do total; local preferencial de câncer;  Zona central (CZ): 20% do total.  Zona de transição (TZ): 5%. Junto as glândulas periuretrais. HPB. 17/02/2017 HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA 9
  10. 10. Fisiopatologia • Proliferação do estroma fibromuscular e epitélio glandular na região periuretral e TZ:  Relação estroma-epitélio vai de 2:1 para 4:1. • Sintomas da HPB: 1. Componente mecânico: dificuldade de esvaziamento vesical ( calibre e resistência uretrais); 2. Componente dinâmico: elevação da resistência uretral ( receptores e atividade alfa-adrenérgica); 3. Componente vesical: hiper- ou hipoatividade (falência detrusora). 17/02/2017 HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA 10
  11. 11. Quadro clínico 1. Sintomas de armazenamento/irritativos:  Polaciúria: > 8 micções/dia, com intervalo < 3 horas entre elas.  Urgência: contrações involuntárias do detrusor.  Nictúria: maior nº de micções durante período normal de sono (esvaziamento vesical incompleto ou hiperatividade detrusora). 2. Sintomas de esvaziamento/obstrutivos:  força e calibre do jato e intermitência: resistência uretral  Hesitância: maior intervalo entre início do desejo miccional e o fluxo.  Esforço abdominal: tenta pressão intravesical.  Esvaziamento incompleto  Gotejamento terminal: permanência urina na uretra bulbar ou falha manutenção da pressão da musculatura detrusora.  Retenção urinária aguda 17/02/2017 HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA 11
  12. 12. Diagnóstico 1. Questionário: quantifica os sintomas do trato urinário superior (LUTS/I-PSS):  Leves: 0-7  Moderados: 8-19  Severos: 20-35  Retenção urinária: 35. 2. Toque retal: avaliar tamanho e consistência, existência de nódulos ou tecido pétreo; 3. Exame de urina tipo I: descartar infecções ou hematúria; 4. PSA. 17/02/2017 HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA 12
  13. 13. Diagnóstico – PSA 17/02/2017 HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA 13
  14. 14. Questionário 17/02/2017 HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA 14
  15. 15. Diagnóstico diferencial 17/02/2017 HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA 15
  16. 16. Tratamento • 2 objetivos: 1. Aliviar manifestações clínicas do paciente; 2. Corrigir complicações relacionadas ao crescimento prostático. • Conduta: 1. Sintomas leves (I-PSS < 8): acompanhados anualmente. 2. Sintomas moderados a severos (I-PSS > 8): tratamento medicamentoso. 3. Sintomas severos (I-PSS > 19): cirurgia em 30% dos casos. • Seguimento clínico:  Orientação sobre doença e monitoração anual;  Usada na maioria melhora sintomática espontânea em 42-45%. 17/02/2017 HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA 16
  17. 17. Tratamento medicamentoso: alfabloqueadores •Bloqueia receptores alfa-1 adrenérgicos na musculatura lisa do estroma prostático, uretra e colo vesical: resistência ao fluxo urinário, melhorando sintomas; •Induz apoptose celular prostática; •Principal indicação: próstata de pequeno tamanho e precisa de alívio rápido dos sintomas; • 30-40% sintomas de esvaziamento; •Efeitos colaterais: hipotensão ortostática ( tamsulozina e alfusozina – podem levar a ejaculação retrógrada). 17/02/2017 HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA 17
  18. 18. Tratamento medicamentoso: inibidores da 5-AR • 2 isoenzimas 5-AR: Tipo 1: fígado, pele, folículos pilosos, glândula sebácea e próstata (pequena qtde); Tipo 2: masculinização do feto e próstata (grande qtde). • Finasterida: inibe tipo 2; • Dudasterida: inibe tipos 1 e 2; • Efeitos:  70-90% níveis intraprostáticos de DHT;  volume prostático em 20%;  PSA em 50%. 17/02/2017 HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA 18
  19. 19. Tratamento medicamentoso: terapia combinada • Inibidores da 5-AR: atuam sobre componente estático; • Alfabloqueadores: atuam sobre componente dinâmico; • Estudos: benefícios da combinação em homens:  Próstata volumosa na ultrassonografia transretal: > 30 mL  LUTS: moderados a severos. 17/02/2017 HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA 19
  20. 20. Tratamento medicamentoso: fitoterápicos • Utilizado na Europa, apesar de guidelines europeus, americanos e SBU não recomendarem; • Fruto do saw palmetto (Serenoa repens), casca de Pygeum africanum, raiz da Echinacea purpurea e Hypoxis rooper. propriedades antiandrogênicas, anti-inflamatórias e antiproliferativas • Heterogenicidade dos agentes e metodologia aplicada nos estudos. 17/02/2017 HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA 20
  21. 21. Tratamento minimamente invasivo • Tratamento-ouro: ressecção transuretral da próstata (RTUP) morbidade e complicações Alternativas a ele: TMI Tempo cirúrgico, permanência hospitalar, taxas de complicações e custo. 17/02/2017 HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA 21
  22. 22. Tratamento minimamente invasivo • Stents uretrais:  Introduzidos via endoscópica na uretra prostática;  Temporários e definitivos;  Recobertos por urotélio 4-6 meses após;  Indicação: sem condições clínicas para procedimentos anestésico e cirúrgico;  custo e transitoriedade de resultados. • Termoterapia transuretral por micro-ondas (TUMT)  Liberar calor no interior da próstata pela penetração de agulhas;  Formação de áreas de necrose de coagulação no tecido prostático reabsorção da necrose melhora dos sintomas obstrutivos.  Indicação: escore de sintomas moderados, próstatas < 40 g e lobos laterais proeminentes;  Complicações: retenção urinária, hematúria, frequência e urgência (até 2 semanas após);  Vantagem: sob sedação EV e anestesia local, sem necessidade de internação. 17/02/2017 HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA 22
  23. 23. Tratamento minimamente invasivo • Ablação prostática por holmium laser (HoLAP):  Vaporiza água dos tecidos e tem boa propriedade hemostática;  Indicação: pacientes em uso de anticoagulantes;  Desvantagens: Tempo cirúrgico longo; Falta de material para estudo anatomopatológico; Sintomas irritativos prolongados no pós-operatório;  custo do aparelho e manutenção. 17/02/2017 HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA 23
  24. 24. Tratamento cirúrgico 17/02/2017 HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA 24 • Incisão transuretral da próstata (ITUP):  Do trígono vesical justa-meatal e termina no veromontanum prostático, profundidade até a gordura retrovesical e prostática, seccionando o colo vesical.  Fácil execução, rápida recuperação e resultados superponíveis à RTUP;  Indicação: jovens, sintomatologia de moderada a severa e próstata de pequeno tamanho (< 30 g);  morbidade (sangramento, problemas de ejaculação e tempo de cateterismo);  Taxa de retratamento após 5 anos: 15%.
  25. 25. Tratamento cirúrgico • Ressecção transuretral da próstata (RTUP):  n°: tratamento farmacológico eficaz e + conhecimento sobre complicações e limitações.  Próstatas de dimensões < 60 g;  Melhora sintomática: I-PSS (85 a 90%) e fluxo urinário (150%);  Complicações intra e perioperatórias: o Risco de hemorragia com necessidade de transfusão (4%); o Síndrome pós-RTUP/intoxicação hídrica:  Absorção intravascular de líquido de irrigação hiposmolar Hiponatremia, hipercalemia, hemólise, convulsões e coma (2%). o Complicações tardias: disfunção erétil (4,2%), ejaculação retrógrada (75%), incontinência urinária (1%) e estenose uretral ou de colo vesical (3% - taxa de retratamento 7-12% em 8 anos). 17/02/2017 HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA 25
  26. 26. Tratamento cirúrgico • Prostatectomia aberta:  Incisão abdominal infraumbilical e enucleação do adenoma via transvesical suprapúbica ou por via retropúbica (técnica de Millin);  Indicação: próstata de maiores dimensões (> 80 g);  Melhores resultados a longo prazo nos parâmetros clínicos (95%) e fluxo urinário (200%);  Taxa de reintervenção (2%);  Desvantagens: o Forma terapêutica mais invasiva; o Transfusões sanguíneas (3 a 5%) e permanência hospitalar prolongada; o Longo período de inatividade. Apesar disso, temos verificado, nos últimos anos, aumento em sua indicação. 17/02/2017 HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA 26
  27. 27. Complicações • Retenção urinária: 2-10%  Falência grave do detrusor mediante obstrução;  Ingestão de alguns medicamentos (anticolinérgicos, antidepressivos, ansiolíticos e vasoconstritores nasais);  Infartos na próstata ou de prostatite aguda. • Litíase vesical:  Obstrução prostática;  Recidiva quando se realiza intervenção apenas para remoção de cálculos vesicais, sem cirurgia para alívio do processo obstrutivo. • Infecções urinárias: 5%  Piora sintomas urinários ou desencadeia retenção urinária;  Por colonização prostática ou de urina residual;  Bacteremia remoção da próstata se infecção persistente. 17/02/2017 HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA 27
  28. 28. Complicações • Insuficiência renal obstrutiva (pós-renal): 2-3%  50% é silenciosa dificulta diagnóstico;  Obriga a realização de cirurgia (após período de sondagem vesical contínua). • Hematúria macroscópica: HPB por ruptura de vasos submucosos locais; Tende a ceder espontaneamente; Investigar: outras afecções, como tumores ou litíase. 17/02/2017 HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA 28
  29. 29. Referências bibliográficas: 1. Nardozza Júnior A, Filho MZ, Reis RB. Urologia Fundamental. São Paulo: Planmark; 2010. 2. Moore KL. Anatomia Orientada para a Clínica. 7ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2014. 17/02/2017 HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA 29
  30. 30. Perguntas 1. Os sintomas da HPB podem ser divididos em 2 grandes grupos. Quais são eles e quais seus sintomas principais? 2. Que exames são necessários para fazer o diagnóstico de HPB? 3. Como é o tratamento dos pacientes com HPB e quais os medicamentos principais? 17/02/2017 HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA 30
  31. 31. Perguntas com respostas 1. Os sintomas da HPB podem ser divididos em 2 grandes grupos. Quais são eles e quais seus sintomas principais? a. De armazenamento/irritativos: polaciúria, urgência e nictúria. b. De esvaziamento/obstrutivos: diminuição da força e calibre do jato urinários, hesitância, esforço abdominal, esvaziamento incompleto, gotejamento terminal e retenção urinária aguda. 2. O que é necessário para fazer o diagnóstico de HPB? • Questionário que quantifica e classifica os sintomas, toque retal, urina I e PSA. 3. Como é o tratamento dos pacientes com HPB e quais os medicamentos principais?  Sintomas leves é acompanhamento clínico, moderado a severo é medicamentoso, severo pode chegar a cirúrgico.  Medicamentos: alfabloqueadores (doxasozina, tansulozina) ou inibidores da 5-AR (finasterida ou dudasterida). 17/02/2017 HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA 31

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