Abordaje del paciente toxicómano

1. Abordaje del pacienteAbordaje del paciente
toxicómanotoxicómano
Mari Fé Sánchez Flores
18/01/17

2. Definición de droga
 Toda sustancia que introducida en un
organismo vivo, es capaz de generarle
dependencia, bien sea física, psíquica o
de ambos tipos y , por tanto, al suprimirla
o reducirla de forma brusca, se generan
un síndrome de abstinencia física,
psíquica o de ambos tipos

3. Situación actual
 El consumo de heroína ha aumentado en los tres
últimos años.
 Los problemas con la cocaína han sufrido un notable
incremento en la última década.
 El porcentaje de tratamientos por cocaína y heroína
siguen una evolución paralela
 En los últimos años han descendido los fallecimientos
por consumo de heroína y/o cocaína.
 Descenso en el uso de la vía parenteral, aumento en
la vía inhalada/fumada, estable el consumo esnifado.
 La asociación de heroína más cocaína es la situación
que mayor demanda de ayuda produce

4. Actitud ante la demanda de
tratamiento por un paciente
drogodependiente
 Examinar e identificar la motivación que
presenta el paciente
 Identificar factores de buen y mal pronóstico
para el proceso terapéutico.
Buena situación orgánica
buena situación psíquica
Buen apoyo familiar
Buen apoyo social
Poca intensidad de consumo
Poca antigüedad de consumo
 Elaborar un proceso de decisión que nos
ayude a aclarar cuál será nuestra
intervención
 Iniciar un proceso terapéutico o derivar a un
centro especializado

5. Qué no hacer ?
 Mostrar poco interés por el caso
 Dejar que el paciente sea quien controle la
consulta
 Adoptar una postura pasiva y ceder a las
pretensiones de medicación del paciente
 Adoptar una postura paternalista y/o
compasiva
 Adoptar posturas represivas y/o de rechazo
por ser drogodependiente
 Evitar que perciba nuestra desconfianza
 Derivar el caso sin previamente haberlo
valorado

6. Etapas en la intervención
 1 -captación : motivación
 2 -tratamiento: a) desintoxicación
b) deshabituación
 3 -rehabilitación - reinserción

7. Decisión terapéutica
Motivación espúrea
Remitir a un centro especializado
Motivación real
Factores pron.
desfavorables
Fact.pronos.
favorables
Inicio proceso
terapéutico
Fracaso
terapéutico
Revisión
De la pauta terap. Alta
terapéutica

8. Pautas de tratamiento según la
droga de consumo
 1-HEROINÓMANOS: programas libres de
drogas, programas de reducción del daño,
tratamiento de la sobredosis.
 2-COCAINÓMANOS.
 3-ALCOHÓLICOS.
 4-DEPENDIENTES DEL CANNABIS.
 5-POLITOXICÓMANOS.

9. Tratamiento del dependiente a
heroína
Estudio social,
médico,
psicológico.
Programa libre drogas hospitalaria
convencional/ultrarrápida
Programa de sustitución
Terapia psicológica apoyo social,
apoyo de la naltrexona
acogida
desintoxicacion
deshabituación
Alta terapéutica

10. Clasificación de los opiacéos
Agonistas antagonistas agon.parcia.
Heroína N-alilnorcodeina brupenorfina
morfina nalorfina dextropropoxifeno
codeina ciclazocina
metadona naltrexona
LAAM(levoalfaacetilmetadol) naloxona

11. heroína
 1/:acción sobre el SNC: por vía iv produce flash o sensación placer
intenso de aparición inmediata y,, duración escasa..después aparece
euforia, sedación, sensación de plenitud, dificultad de concentración y
abstracción, reduce la sensibilidad al dolor y la respuesta afectiva a
éste, haciéndolo más tolerable.
 2/ : por su acción depresora sobre le centro respiratorio disminuye la
respuesta al CO2, deprime el reflejo tusígeno, al estimular las áreas
quimiorreceptoras bulbares, produce náuseas y vómitos, por su acción
sobre el núcleo autonómico del nervio óptico produce miosis.
 3/ : buena absorción por todas las vías; se metaboliza a
monoacetilmorfina y a morfina, que son metabolitos activos, se
eliminan por riñón en tres días, dando en este tiempo orinas positivas
(a veces hasta cinco días tras consumo reiterado)

12. Heroína/// síndrome de abstinencia
Traduce una hiperactividad adrenérgica secundaría a laTraduce una hiperactividad adrenérgica secundaría a la
desinhibición del Locus Ceruleus.desinhibición del Locus Ceruleus.
 Entre las 8-12 horas después del último consumo tendremos:
quejas, ruegos y exigencias, lagrimeo, rinorrea, diaforesis, piloerección,
temblor, bostezos, náuseas, midriasis.
 A partir de las 48 a72 horas además aparecerán inquietud,
irritabilidad, ansiedad, depresión, pérdida de apetito, escalofrios,
temblores, intensos estornudos, aumento de la tensión arterial, la
frecuencia cardiaca y respiratoria, aumenta la temperatura corporal,
dolores cólicos, diarrea, dolores articulares y de músculos
antigravitatorios de espalda y extremidades, espasmos musculares,,,,,
 El final del proceso para el síndrome de abstinencia de heroína se sitúa
entre el séptimo y décimo día….los efectos residuales como insomnio y
astenia se pueden mantener hasta 15-20 días después de iniciado el
proceso

13. Evolución natural del cortejo
sintomático
heroína metadona
Inicio 8-12h del consum 24-56h
p.Álgido 3º-4º día 7º-10º
Final 7º-10º día 15día
Efe.resid. 15-20 días al menos 1m

14. Pautas de tratamiento del s. de
abstinencia de heroína
A : desintoxicación
**************programa libre de drogasprograma libre de drogas
–no utilizaremos derivados del opio, tendremos en cuenta la antigüedad del consumo,
la dosis consumida, el policonsumo y,la situación orgánica del paciente así como
la edad, el sexo y la via de consumo.
*fármacos : - ansiolíticos (alprazolam, cloracepato dipotásico,
levopromacina, risperidona, olanzapina ).
-anti-adrenérgicos (clonidina)
-analgésicos (acetilsalicilato de lisina, paracetamol,
dipirona,ibuprofeno)
-hipnóticos (midazolam, zolpidem)
-en un futuro..antagonistas del calcio.
*ha de comenzarse a las 8h del último consumo, se mantendrá la medicación hasta
los 10-15d para iniciar una reducción lenta y paulatina de la medicación hasta su
retirada total.

15. Continuación…..
**************Programa de sustituciónPrograma de sustitución
Sustituimos un opiáceo ilegal y consumido en
malas condiciones por otro prescrito por un
médico.
-----metadona.
-----LAAM (levacetilmetadol o levo-alfa-
acetilmetadol clorhidrato)
Algunas características de la metadona :es un
narcótico de síntesis, es hipno-analgésico,
puede mostrar efectos acumulativos, se
administra por vía oral, potencia analgésica
como la morfina y es un depresor respiratorio
mayor, astringente, euforizante, antitusígena,
disminuye la libido,,,,

16. Continuación : (metadona)
- se distribuye por hígado, bazo, pulmón y
riñón, atraviesa la barrera placentaria
- su vida media es de 15h ó más
- contraindicada en i.hepática severa
- su efecto depresor es potenciado por
neurolépticos, ansiolíticos, hipnóticos ,alcohol
otros opiódes
- la rifampicina y difenilhidramina pueden
desencadenar s. abst.
- su cuadro de abstinencia desaparece más tarde

17. Pauta de dosificación
Heroína metadona
Consumo/dia dosis 24h
1/8g (125mg) 30mg
¼g (250mg) 40mg
½g (500mg) 50mg
3/4g (750mg) 60mg
1g (1000mg) 70mg
1,5 (1500mg) 80mg
2g (2000mg) 90mg

18. Pauta de mantenimiento
Se aconseja el mantenimiento durante un periodo de tiempo , no menor de dos
meses, con la dosis con la que el paciente se encuentre cómodo y una vez
transcurrido ese tiempo, se puede empezar a pensar en una posible retirada de
la misma.
Pauta de subida si el paciente nota síntomas de abstinencia:
-10mg para dosis de entre 10 y 100.
-15mg “ “ “ 100 y 150.
-20mg “ “ >150 mg
Pauta de retirada :
- rebajar 5mg de la dosis cada 25-30d., hasta llegar a dosis de 10mg, y a partir de
aquí la retirada ha de ser de 2-3mg hasta la retirada definitiva.
-retirada rápida cada día un 10%.

19. B : deshabituación
 Durante esta fase primará el tratamiento psicológico y
social, pero en todos los casos deberíamos contar con el
apoyo farmacológico de la naltrexona.
El objetivo es bloquear el efecto que la heroína produce a nivel del
SNC…anular el efecto placentero…
Es un antagonista puro, se absorbe por vía oral, se metaboliza en
el hígado y se elimina por riñón.
Indicado después de desintoxicación, tras pasar un programa
cerrado en una comunidad terapéutica, herramienta para
prevenir recaídas, en desintoxicaciones rápidas y como apoyo
al trat, del alcoholismo.
Contraindicada en embarazadas, menores y hepatopatías
severas.
Efectos secundarios: pérdida de peso, molestias digest,
diarrea, astenia, cefalea, alopecia

20. Intervención con naltrexona
Consumo desintoxicación inducción
Heroína 5-7 días
naltrexona
Metadona 10-15 días
heroína
metadona
naltrexona

21. Prueba de la naloxona
Una vez superada la fase de desintoxicación, se realizará la
inducción de naltrexona, para lo cual haremos :
la prueba de naloxonala prueba de naloxona inyectando 0,8mg im o sc y esperamosinyectando 0,8mg im o sc y esperamos
30m…si no aparecen síntomas de abstinencia podremos iniciar30m…si no aparecen síntomas de abstinencia podremos iniciar
el tra, de naltrexona con 25mg y al día siguiente 50mg.Siel tra, de naltrexona con 25mg y al día siguiente 50mg.Si
aparecen síntomas la prueba es positiva y no podremosaparecen síntomas la prueba es positiva y no podremos
realizar la induccion .la induccion .
El paciente ha de tomarla durante mucho tiempo (no menos de
un año) de forma regular con un control estricto por un
familiar u otro responsable para evitar que deje de tomarla e
inicie un nuevo consumo.
Se practican controles de orina periódicos de vigilancia, y del
estado hepático cada dos ó tres meses.
La retirada no debe ser brusca, con tomas de varios días a la
sem, durante 2-3meses, valorando la respuesta del paciente y
en caso de ser favorable retirarla definitivamente

22. Sobredosis de opiacéos
Clínica :alteración del nivel de conciencia
hipotonía
arreflexia generalizada
hipotensión severa
alt, ritmo cardiaco
miosis puntiforme con arreflexia pupilar
bradipnea/apnea
cianosis central y periférica
Diagnóstico :paciente joven 18-35a,aislado o en lugares poco
concurridos con señales de venopunción y con la clínica
comentada

23. Tratamiento sobredosis opiaceos
 Medidas de soporte urgente hasta tener la
oportunidad de aplicar un antagonista.
 Inyección iv.de naloxona 0,4 y, si no responde,
repetir a los 5m, si no resp,se asocia flumazenilo
0,5mg-anexate-y se puede repetir a los 10m.
**al dar naloxona generamos un sínd, de abstinencia
muy brusco y a las 2h, pasado el bloqueo volverá a
deprimirse el SNC
 aplicaremos una benzodiazepina iv (no si era una
sobredosis mixta ), un alfaadrenérgico -clonidina-
y,un analgésico espasmolítico. Así mantendremos en
observación 24h para después derivarlo a un centro
de atención específico de consumidores de droga

24. Abordaje del pacienteAbordaje del paciente
toxicómanotoxicómano
Mari Fé Sánchez Flores
18/01/17

25. Contenidos (segunda parte)
 Cocaína
 Cannabis
 Alcohol

26. Actitud ante la demanda de
tratamiento por un paciente
drogodependiente
 Examinar e identificar la motivación que
presenta el paciente
 Identificar factores de buen y mal pronóstico
para el proceso terapéutico.
Buena situación orgánica
buena situación psíquica
Buen apoyo familiar
Buen apoyo social
Poca intensidad de consumo
Poca antigüedad de consumo
 Elaborar un proceso de decisión que nos
ayude a aclarar cuál será nuestra
intervención
 Iniciar un proceso terapéutico o derivar a un
centro especializado

27. Qué no hacer ?
 Mostrar poco interés por el caso
 Dejar que el paciente sea quien controle la
consulta
 Adoptar una postura pasiva y ceder a las
pretensiones de medicación del paciente
 Adoptar una postura paternalista y/o
compasiva
 Adoptar posturas represivas y/o de rechazo
por ser drogodependiente
 Evitar que perciba nuestra desconfianza
 Derivar el caso sin previamente haberlo
valorado

28. cocaína
 Es el alcaloide de la planta erythroxilon coca. Vía de consumo
iv/esnifada/cocaína base fumada. Efectos a los 15m para la cons,
en base a los 30 esnifada y desaparece 2h más tarde.
 Sobre el SNC : euforia, verborrea, aumento de autoconfianza, de
energía y alerta, inhibición del sueño, del apetito y de la fatiga,
hiperactividad motora e ideativa.
 A dosis bajas , taquicardia, sudoración midriasis,,,a dosis altas
convulsiones, muerte.
 Uso crónico : insomnio, alucinaciones, síntomas paraniodes,
agotamiento general, depresión, letargia, irritabilidad, impotencia,
intenso deseo por su consumo (craving)

30. Peculiaridades del cocainómano
 Su edad es mayor que otros dependientes
 La cocaína es una droga de clases sociales altas-
medias, usada por personas con gran act, laboral, en
ambientes nocturnos caros y elegantes.
 Predomina el consumo en varones con situación
laboral activa.
 Los problemas legales son menos frecuentes.
 Es posible que presente un deterioro generalizado,
más envejecido.
 Menor deterioro del núcleo familiar.
 La percepción de dependencia se ve retrasada por no
producir sín, de abstinencia física y, por el hecho de
consumir por miembros de su ambiente por el que se
siente aceptado-rendimiento laboral, diversión, moda-

32. Protocolo de deshabituacion
vía de acceso
Iniciativa propia cta ext salud mental alta hospital
petición pruebas
bioquímica
serología VIH,VHB,VHC
E.C.G.
tuberculina
tóx.orina
historia médica y toxicológica
diagnóstico DSM IV/CIE 10
Abuso dependencia patol.dual

33. Síndrome de abstinencia a cocaína
 letargia-.
 Depresión.
 Hipersomnia.
 Cefalea.
 Bulimia.
 Falta de concentración.
 Irritabilidad.
 Intenso deseo de consumir cocaína.
 Mejoría de la sintomatología paranoide

34. tratamiento
 En el sistema nervioso del
consumidor de cocaína se produce
una modificación de los niveles de
dopamina que induce un deseo
imperioso de volver a consumir, por
ello debemos romper el círculo con .
-bromocriptina.
-ansiolíticos benzodiacepínicos.
-antidepresivos

35. Ejemplo
1ª semana : -buspar 1/2- 1/2.-1/2.
-parlodel 1/2- 1/2- 1/2.
2ª semana : 1-1-1 de cada fármaco/ 2 meses.
Si síntomas agresivos, alucinaciones, paranoias, fallos en el
control de impulsos añadir un antipsicótico.
Como casi todos acaban con depresión ,continuar con un
antidepresivo y, a veces asociar benzodiazepinas

36. Cannabis.
 Deriva de la planta Cannavis SativaCannavis Sativa. Su principio activo
fundamental, el delta9 tetrahidrocannabinol esencialmente
se encuentra en la resina de la planta. Existen diversas
preparaciones : Cannabis nombre genérico; Marihuana-
grifa, maría, hierba..-concentracion de un 8% de principio
act,.Haschis- chocolate, costo-concentración del 15%,mezclad
o con tabaco=porro o canuto. Aceite de haschis con un60%.
Sin semilla gran potencia psicoactiva planta femenina.
 Es una droga de inicio.
 Sirve de correa de transmisión en el mundo de las drogas.
 Produce graves problemas psicopatológicos en consumidores
importantes y de larga duración de consumo

38. Tratamiento de desintoxicación
 Si predomina ansiedad : benzodiacepina de vida media
larga( clorazepato dipotásico, diacepam a dosis bajas durante
8-10 días incluyendo su retirada ).
 Si es el insomnio :hipnóticos no benzodiacepínicos
( zolpidem) y durante 1-2 sem.
 Si presenta delirios o alucinaciones : neurolépticos atípicos a
dosis necesaria para controlar la sintomatología ( risperidona
1-6mg /1-3 dosis vo. O im- risper, Consta cada 14 días,
olanzapina 5- 20mg oral en 1-3 dosis, quetiapina,
aminosulpiride..
 Si trast.del ánimo : ISRS, venlafaxina, mirtazapina,
mianserina.
 Psicoterapia y entrenamiento en habilidades sociales

39. Abordaje del paciente alcohólico
 Existe una larga experiencia con el empleo de fármacos
en la dependencia alcohólica, síndrome de abstinencia y
consecuencias de su uso tanto médicas como
psicológicas.
 Si existen problemas derivados del consumo de alcohol,
o si el paciente cumple criterios de dependencia, habrá
que aconsejar la abstinencia absoluta.
 Si se prevé la aparición de sínd, de abstinencia o ya ha
comenzado habrá que determinar su gravedad y posibles
complicaciones para elegir los fármacos adecuados en la
desintoxicación

40. Test de cage
1. ¿Le ha molestado alguna vez la gente critícándole su forma de
beber?
2. ¿Ha tenido alguna vez la impresión de que debería beber menos?
3. ¿ Se ha sentido alguna vez mal o culpable por su costumbre de
beber?
4. ¿Alguna vez lo primero que ha hecho por la mañana ha sido beber
para calmar sus nervios o para liberarse de una resaca?
PUNTUACIÓN: 1 punto por respuesta afirmativa.
CORRECCIÓN: 1 punto o más indica problemas con el alcohol; 2 puntos
se considera dependencia.
Versión original: Mayfield D. (1974).
Versión española: Rodriguez-Martos A, Navarro R, Vecino C, Pérez R.
(1986)

41. desintoxicación
 Se puede iniciar de forma ambulatoria si se
dan las siguientes condiciones :.
---Existe una persona responsable que
acompaña al paciente.
---No hay problemática social o familiar grave.
---No hay pat.,psiquiátrica ni orgánica severa.
---No se evidencia riesgo de síndrome de
abstinencia grave, no antecedentes de
delirium tremens o crisis comiciales en
anteriores síndromes de abstinencia

42. Desintox….continuación
 Hay que individualizar los planes de tratamiento.
 Se recomienda familiarizarse con el empleo de uno o
dos fármacos.
 Se pueden utilizar benzodiacepinas, clometiazol y
tiapride en el manejo del s., de abstinencia y , otros
fármacos útiles son la carbamazepina, valproato,
gabapentina, clonidina y atenolol.
 En los pacientes de larga evolución se deben añadir
complejos vitamínicos B y es recomendable moderada
hidratación con líquidos que aporten sales como los
zumos de frutas.
 La duración de la desintoxicación suele ser de 7-15
días, pero puede persistir la sintomatología ansiosa
que debe ser tratada

43. deshabituación
Es el periodo que sigue a la desintoxicación sin solución de continuidad,
dirigido a la rehabilitación y prevención de recaídas, al tiempo que se
van tratando los problemas asociados, mediante abordaje multimodal .
 Fármacos antidipsotrópicos, aversivos o interdictores: inhiben la
aldehidodeshidrogenasa acumulándose aldehido que es muy tóxico produciendo
enrojecimiento facial, palpitaciones en cabeza y cuello, taquicardia, náuseas,
debilidad, visión borrosa, dificultad respiratoria, dolor torácico y , en casos graves
colapso cardiocirculatorio. Son útiles mientras ayuden a mantener una
abstinencia absoluta.----Disulfiram..iniciar tra, al menos 12h tras la última ingesta
con 1comp de 250mg al día. Cianamida cálcica 10-12 gotas cada 12h.
 Fármacos que disminuyen el deseo y compulsión por beber:
Naltrexona---pequeñas cantidades de ,alcohol provocan un aumento de la
actividad opioide si la bloqueamos se contrarresta el efecto reforzador para
volver a consumir. Se utiliza a dosis de 50mg/d durante 6-12meses----
Acamprosato-bloquea el exceso de glutamato disminuyendo la sintomatología
ansiosa y disfórica asociada al deseo de recaer. Se utiliza a dosis de 1,3-2gr/d
en 2-3 tomas durante 6-12meses—Tiapride-bloquea las sustancias
dopaminérgicas disminuye ansiedad a dosis de 300mg/d en 3 dosis /6meses.
 Otros : inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, antiepilépticos
como gabapentina, topiramato y lamotrigina ..vit B

44. Abordaje del politoxicómano
 Multiconsumidor-unidependiente : se
tratará el problema de la droga principal
que haya causado dependencia, vigilando el
resto para evitar un cambio en la
dependencia hacia otra.
 Multiconsumidor-multidependiente : lo
más frecuente es heroína-cocaina y heroína
–alcohol. Trataremos a ambas pero si se
usan fármacos comunes no duplicaremos la
dosis solo reajustaremos, haremos
trat.psicoterapeútico para afrontar la doble
dependencia.

45. Trabajo con la familia
 Mejorar la relación interna.
 Desculpabilizar.
 Reducir la ansiedad.
*****funciones de la familia :
1ª :captación y motivación
2ª :apoyo al tratamiento.
3ª :apoyo a la rehabilitación y seguimiento

46. El proceso terapéutico es
como un taburete con
tres
patas, por un lado la
familia, por otro el deseo
del paciente y, en tercer
lugar un equipo
terapéutico que dirija el
tratamiento