E – 26-296-A-05
Enciclopedia Médico-Quirurgica – E – 26-296-A-05 (2004)
                        ´




                    ...
E – 26-296-A-05                          Rehabilitación y artroplastia total de rodilla               Kinesiterapia - Medi...
Kinesiterapia - Medicina fısica
                          ´                  Rehabilitación y artroplastia total de rodill...
E – 26-296-A-05                         Rehabilitación y artroplastia total de rodilla                  Kinesiterapia - Me...
Kinesiterapia - Medicina fısica
                          ´                        Rehabilitación y artroplastia total de ...
E – 26-296-A-05                       Rehabilitación y artroplastia total de rodilla              Kinesiterapia - Medicina...
Kinesiterapia - Medicina fısica
                          ´             Rehabilitación y artroplastia total de rodilla    ...
E – 26-296-A-05                        Rehabilitación y artroplastia total de rodilla                          Kinesiterap...
Kinesiterapia - Medicina fısica
                          ´             Rehabilitación y artroplastia total de rodilla    ...
E – 26-296-A-05                       Rehabilitación y artroplastia total de rodilla                        Kinesiterapia ...
Kinesiterapia - Medicina fısica
                          ´             Rehabilitación y artroplastia total de rodilla    ...
Rehabilitacion de artroplastia total de rodilla
Rehabilitacion de artroplastia total de rodilla
Rehabilitacion de artroplastia total de rodilla
Rehabilitacion de artroplastia total de rodilla
Rehabilitacion de artroplastia total de rodilla
Rehabilitacion de artroplastia total de rodilla
Rehabilitacion de artroplastia total de rodilla
Próxima SlideShare
Cargando en…5
×

Rehabilitacion de artroplastia total de rodilla

21.272 visualizaciones

Publicado el

Publicado en: Viajes, Tecnología
0 comentarios
6 recomendaciones
Estadísticas
Notas
  • Sé el primero en comentar

Sin descargas
Visualizaciones
Visualizaciones totales
21.272
En SlideShare
0
De insertados
0
Número de insertados
5
Acciones
Compartido
0
Descargas
399
Comentarios
0
Recomendaciones
6
Insertados 0
No insertados

No hay notas en la diapositiva.

Rehabilitacion de artroplastia total de rodilla

  1. 1. E – 26-296-A-05 Enciclopedia Médico-Quirurgica – E – 26-296-A-05 (2004) ´ Rehabilitación y artroplastia total de rodilla O Guingand G Breton Resumen. – La prótesis de rodilla se perfecciona desde hace más de cien años y en la actualidad es parte de una intervención quirúrgica confiable cuyos beneficios para el paciente son inexistencia de dolor, movilidad y estabilidad. El reemplazo protésico puede ocupar uno o más compartimientos de la rodilla: prótesis femorotibial unicompartimental, femoropatelar y total. Las complicaciones postoperatorias precoces son: sepsis, dehiscencias o necrosis de las cicatrices y alteraciones tromboembólicas. De manera más tardía pueden aparecer complicaciones rotulianas en forma de fractura, inestabilidad, rotura del tendón rotuliano o Clunk syndrome (síndrome del «clunk» patelar); inestabilidad frontal o sagital residual; aflojamiento aséptico; desgaste del polietileno. El objetivo de la rehabilitación es la recuperación funcional, lo cual implica alcanzar una movilidad suficiente (de 0 a 110º) y un control muscular que facilite el apoyo monopodálico estable. Los trastornos tróficos postoperatorios necesitan tratamiento y vigilancia médica atenta para detectar sepsis, algodistrofia o flebitis. La fisioterapia se debe fraccionar durante el día. No se debe utilizar ninguna técnica agresiva y los métodos de fortalecimiento muscular deben otorgar privilegio a la cadena cerrada. Por último, los ejercicios propioceptivos en carga son fundamentales para garantizar la función de marcha y la longevidad del implante protésico. © 2004 Elsevier SAS, Parıs. Todos los derechos reservados. ´ Palabras clave: rodilla, gonartrosis, artroplastia, complicaciones, algoneurodistrofia, rigidez, rehabilitación, etc. Introducción Sin embargo, la indicación debe ser ra- La asimetría y divergencia de los cón- zonable y la acción terapéutica global, dilos, la disminución progresiva de sus Durante años se consideró que la ciru- fruto de la cooperación estrecha entre radios de curvatura de delante atrás, la gía protésica de rodilla era menos exi- el médico de cabecera, el reumatólogo, mayor concavidad del platillo tibial in- tosa que la de cadera. Los avances en el cirujano y, más adelante, el especia- terno y la movilidad de los meniscos el diseño de los implantes (mejor con- lista en rehabilitación funcional y el tienen como consecuencia una gran gruencia), en las opciones biomecáni- fisioterapeuta. complejidad de movimientos, resul- cas y en los materiales permitió recupe- La información que recibe el paciente tante de un rodamiento-deslizamiento rar ese atraso de forma progresiva. La y la motivación de éste se deben esta- combinado con rotación interna artroplastia de rodilla se convirtió en blecer con claridad, debiéndose garan- automática. una operación fiable, reproducible y tizar además un control ulterior En el transcurso de los primeros gra- beneficiosa para el paciente en térmi- regular. dos de flexión, los cóndilos femorales nos de inexistencia de dolor, mayor Respetar esos principios ayuda a evi- ruedan hacia atrás sobre los platillos ti- movilidad y estabilidad. tar las complicaciones postoperatorias biales. De forma progresiva, ese movi- La calidad de los resultados obtenidos que comprometen el resultado miento se transforma en deslizamiento explican su considerable expansión: en funcional. posterior, más pronunciado a la altura Francia, por ejemplo, se colocan 40.000 del compartimento interno, induciendo prótesis de rodilla por año. así una rotación interna de la tibia por Cinemática debajo del fémur al ir aumentando la de la rodilla flexión. La amplitud de la rotación es de unos Olivier Guingand: Chirurgien orthopédiste, Institut mutualiste La rodilla es una articulación bicondí- veinte grados, siendo el momento más Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France. lea con dos ejes de desplazamiento y importante el que se cumple durante Guy Breton: Médecin rééducateur. Centre de médecine physique et de réadaptation, La dos tipos de movimiento articular: los primeros cuarenta grados de Châtaigneraie, 95180 Menucourt, France. flexoextensión y rotación axial. flexión.
  2. 2. E – 26-296-A-05 Rehabilitación y artroplastia total de rodilla Kinesiterapia - Medicina fısica ´ La rodilla es entonces una articulación en parte la ventaja inicial a favor de la Casi de forma simultánea, Slegde y poco congruente y de una movilidad artroplastia de cadera. Se hará una lista Ewald desarrollaron en Boston la Kine- tal que le impide cualquier forma de incompleta de los principales puntos matic, que conserva el ligamento cru- estabilidad a causa de su diseño de referencia. zado posterior, mientras que Cloutier, anatómico. En 1891, Gluck fue el primero en crear en 1975, decide conservar los dos liga- una prótesis intercondílea de marfil mentos cruzados [14]. LA ESTABILIDAD NECESARIA para tratar una osteoartritis Comenzó entonces el debate acerca de ES PROVISTA POR ELEMENTOS tuberculosa. la conservación parcial o total del pi- PASIVOS Y ACTIVOS Murphy en 1913, Putti en 1920 y Albee vote central. en 1928 intentaron la resuperficializa- ¶ Estabilizadores pasivos Preocupados por reproducir el juego ción mediante interposición de tejido meniscal en los movimientos de – Estabilidad frontal por acción de los autólogo. flexión-extensión y rotación, Goodfe- ligamentos laterales. Boyle en 1938 y Campbell en 1940 efec- llow y O’Connor en 1978, y después – Estabilidad sagital por acción del eje tuaron los primeros reemplazos condí- Buechel y Pappas en 1979, crearon las central: ligamento cruzado anterior leos aislados con implantes metálicos. primeras prótesis con superficies de (LCA) y posterior (LCP); el primero ga- Mac Keever en 1950 y Macintosh des- apoyo móviles («Oxford Knee» y «New rantiza que no se produzca subluxa- pués, diseñaron los primeros platillos Jersey low contact stress») [24]. ción tibial anterior durante la flexión, y tibiales metálicos. Lemaire [50] explicó las ventajas teóricas el segundo que no se produzca su- En Francia, en 1947, Robert y Jean Ju- vinculadas a este concepto: bluxación posterior durante la det implantaron una prótesis bicom- extensión. partimental de acrílico en un paciente – mejora de la cinemática protésica, – Estabilidad de la rotación en exten- con anquilosis de rodilla. más cercana a la fisiológica; sión, merced a la tensión de todas las Waldius en 1951, y más tarde Shiers, – disminución de la incidencia de los estructuras ligamentarias, por encaje crearon las primeras bisagras metáli- problemas femoropatelares gracias a la del macizo de las espinas tibiales en la cas. Pronto los siguió Merle d’Aubigné alineación automática en rotación de la escotadura intercondílea, bloqueando en Francia. tibia por debajo del fémur; de ese modo la rodilla. Comenzó entonces la era de las próte- sis de bisagra. El grupo Guepar conci- – mayor longevidad merced a la re- – Estabilidad de la rotación en flexión por enrollamiento del pivote central en bió en 1967 la Guepar I y un año des- ducción de las fuerzas de cizalla- rotación interna y de los ligamentos la- pués la Guepar II [62]. miento, fuente de aflojamiento, y por terales en rotación externa. el menor desgaste del polietileno. Se puede decir que esta prótesis cons- treñida, desde el punto de vista del La teoría sigue siendo atractiva, pero ¶ Estabilizadores activos concepto biomecánico, se asemeja a la los resultados clínicos no son prótesis de bisagra de Lagrange- concluyentes. Aparato extensor formado por la conti- nuidad del cuádriceps, la rótula y el Letournel [47]. En 1980, Hungerford fue el primero en tendón rotuliano. En 1968, con el canadiense Gunston, crear una prótesis sin cemento (próte- La estabilización activa y pasiva sólo se comenzó realmente la era moderna de sis PCA). Los componentes se revisten puede alcanzar a la perfección en un la artroplastia de rodilla. Gunston di- con varias capas de esferas metálicas miembro inferior con centrado normal. señó la primera prótesis total de desli- que permiten la colonización ósea y la Una desviación angular acentuada pre- zamiento, formada por dos implantes fijación directa del implante. cipita la claudicación del sistema a raíz condíleos metálicos hemisféricos, ubi- cados frente a dos carriles tibiales de En 1986, Hollister y Kester fueron los de la gran magnitud de las fuerzas que primeros en estudiar la cinemática de se aplican contra una superficie esti- polietileno. la rodilla a través del eje transepicondí- mada entre 765 y 1.150 mm2: En 1972, a partir de los trabajos de Mac leo. En este caso, los cóndilos adoptan Keever, Macintosh y Gunston, Marmor – de 1,3 a 1,8 veces el peso del cuerpo forma circular y no elíptica [32, 33]. se inspiró para desarrollar el concepto durante la marcha llana; Los múltiples centros de rotación ins- de la rodilla Modular-Marmor, for- – de 5 a 7 al subir o bajar escaleras; mada por elementos acoplados y a la tantánea que se describieron durante – hasta 20 veces durante la práctica vez separados para cada uno de los estudios previos en perfil estricto [22], se deportiva. dos compartimiento femorotibiales. sustituyeron por un solo centro de ro- Así se creó el concepto de la prótesis tación. El desarrollo secundario de esos La pregunta es, entonces, si hay que unicompartimental. trabajos hicieron posible, desde 1996, tratar de recrear una rodilla protésica que la prótesis Scorpio tuviera un ra- fisiológica, o bien tomar distancia y En 1973, Insall y Walker crearon la pró- confiar al diseño de los implantes la tesis Total Condylar, inspiradora de to- dio de curvatura anteroposterior cons- pesada carga de garantizar su propia das las prótesis de deslizamiento ac- tante desde 15º en extensión hasta 75º estabilidad a expensas de un compro- tuales. Ellos optaron por sacrificar los en flexión. miso cinemático. dos ligamentos cruzados. Preocupado De ese modo se facilita el equilibrio li- por mejorar los rendimientos de su gamentario: la tensión de los ligamen- prótesis, Insall se decide luego por una tos laterales es uniforme en casi toda la Reseña histórica meseta tibial provista de un espolón amplitud de los movimientos. El brazo central que impide la subluxación pos- de palanca del cuádriceps aumenta por La historia de las artroplastias de la ro- terior del componente tibial [38]. simple prolongación de la distancia en- dilla [5, 71] es la prueba de las dificulta- Así se planteó el concepto de estabili- tre el centro único de rotación y el cen- des que plantea su indicación y explica zación posterior. tro de la rótula. 2
  3. 3. Kinesiterapia - Medicina fısica ´ Rehabilitación y artroplastia total de rodilla E – 26-296-A-05 Clasificación estabilidad, en coordinación con las límites de utilización de la prótesis y formaciones periféricas musculo- las exigencias de la rehabilitación de las artroplastias ligamentarias. postoperatoria debe ser clara. de rodilla En general, se distinguen las artroplas- El examen físico de la rodilla incluye el tias que conservan el ligamento cru- análisis de la marcha, el despliegue del La historia de las prótesis de rodilla es zado posterior de las que lo resecan [18, paso y el eje de los miembros inferio- larga. 31, 70] . res. La movilidad de la articulación se Conduce a la clasificación usual [20], en expresa numéricamente y además se la que a las prótesis constreñidas se investiga la presencia de un flessum. oponen las prótesis de resuperficializa- Materiales y modos También se evalúan la estabilidad sagi- ción no constreñidas. de fijación tal y la laxitud lateral. El examen se completa con un análisis del estado PRÓTESIS CONSTREÑIDAS La mayoría de las veces, la pieza femo- vascular periférico y del estado Están representadas por las bisagras ral y el apoyo tibial son de estelita general. (fig. 1) y no proporcionan más que un (cromo-cobalto), y más raramente de En todos los casos, la evaluación radio- tipo de movimiento: flexoextensión al- titanio. lógica incluye: rededor del eje que une las dos piezas El platillo tibial (insert), de grosor va- – una radiografía de rodilla de frente protésicas. Los inconvenientes de las riable, y la prótesis rotuliana son de y perfil con apoyo; primeras bisagras se fueron superando polietileno de muy alto peso molecu- lar. Esta parte representa el eslabón dé- – una incidencia femoropatelar con poco a poco al costo de una tasa de bil de cualquier artroplastia expuesta al flexión de 30º; complicaciones elevada [27]. desgaste por abrasión, adherencia y – radiografías dinámicas (genu varum Los progresos llevaron a la supresión fatiga. y genu valgum forzados) para evaluar del eje que une las piezas, en beneficio La fijación del implante al hueso, con o desgaste óseo y laxitud ligamentaria; de un pivote axial que proporcionó al- gunos grados suplementarios de sin cemento, plantea la otra dificultad. – goniometría del miembro inferior, de movilidad. En caso de llevarse a cabo sin cemento, frente y con apoyo monopodálico para el encaje perfecto de las piezas en cor- medir el eje mecánico; Las indicaciones actuales de esas próte- tes óseos adecuados proporciona esta- – por último, una radiografía de pel- sis son limitadas [28]: resecciones tumo- bilidad primaria, en espera de la colo- vis. La presencia simultánea de una ar- rales, claudicación del sistema liga- nización ósea del revestimiento trosis de cadera sintomática puede ha- mentario periférico, o incluso la protésico (microesferas, hidroxiapatita cer preferir el tratamiento inicial de pérdida acentuada del capital óseo en o periapatita) que garantice la estabili- ésta. caso de reintervenciones reiteradas. dad secundaria. PRÓTESIS DE DESLIZAMIENTO También se puede efectuar una implan- INDICACIONES tación híbrida: en la mayoría de los ca- Estas prótesis se definen por la falta de Sólo se las considera después de que sos el componente femoral no lleva ce- un medio de unión fijo entre pieza fracasa un tratamiento médico bien mento, en cambio sí lo lleva el apoyo femoral y tibial (fig. 2). El diseño y la conducido, o cuando se supera la fase tibial. cinemática de las mismas afianzan su de cirugía conservadora (osteotomía ti- bial o femoral, movilización de la tube- Indicaciones generales rosidad tibial anterior). de las artroplastias La cirugía protésica debe contraindi- carse en caso de parálisis del aparato de rodilla extensor, infección activa, estado vas- cular local deplorable, presencia de EXAMEN CLÍNICO Y trastornos tróficos reales o precariedad EVALUACIÓN RADIOLÓGICA excesiva del estado general. Ambos condicionan las indicaciones. Cumplidas esas condiciones, la artro- La anamnesis permite valorar el es- plastia de rodilla es la respuesta qui- tado funcional basado en: rúrgica al tratamiento de: – las características del dolor: intensi- – la artrosis degenerativa o postraumá- dad, periodicidad, respuesta a los tra- tica, con destrucción de por lo menos 1 Prótesis constreñidas «en bisagra» de pri- tamientos farmacológicos prescritos uno de los tres compartimientos de la mera generación: Guepar – Gwschend – hasta entonces; rodilla (fig. 3); Lagrange-Letournel. – la artroplastia inflamatoria: condro- – la autonomía funcional: perímetro de marcha, cojera, uso de bastón, dificul- calcinosis o poliartritis reumática en la 2 Prótesis de desliza- tad para subir o bajar escaleras y para mayoría de los casos, y más raramente miento con estabiliza- levantarse estando sentado. espondilartritis anquilopoyética o reu- ción posterior (Scorpio matismo psoriásico; insert fijo). Las motivaciones del paciente están claramente definidas. Algunos resulta- – la necrosis condílea con hundimiento dos producen decepción, probable- del tejido esponjoso en zona de susten- mente como consecuencia de una dis- tación y destrucción del cartílago cordancia entre los resultados articular; funcionales que proporciona la próte- – un tumor de rodilla cuando su es- sis y las ilusiones del paciente. La in- tado y pronóstico hacen posible la indi- formación que recibe con respecto a los cación de resección-reconstrucción. 3
  4. 4. E – 26-296-A-05 Rehabilitación y artroplastia total de rodilla Kinesiterapia - Medicina fısica ´ 3 Gonartrosis bicom- partimental (comparti- mentos femorotibial in- terno y femoropatelar). * A La indicación relativa de artroplastia TÉCNICA QUIRÚRGICA total o artroplastia unicompartimental depende entonces de la evaluación clí- ¶ Vía de acceso nica y radiológica: lesión osteocartilagi- La vía de acceso por la cual se opta nosa localizada en uno o en los tres * B debe proporcionar una exposición có- compartimentos de la rodilla, estado moda de la rodilla. 4 Gonartrosis tricompartimental avanzada. de los ligamentos y del pivote central A. Exposición antes de practicar las reseccio- en particular, magnitud de las desvia- Por lo general, la intervención se lleva nes. ciones y de las destrucciones óseas. a cabo con asistencia de torniquete B. Artroplastia total con prótesis de desliza- neumático. miento y estabilización posterior. Se desarrollarán los principios de im- Nosotros preferimos renunciar a su plantación y los resultados de cada una empleo, porque puede resultar nefasto La precisión de esas ancilares se puede de estas artroplastias. para la recuperación ulterior del mejorar de ahora en adelante gracias a cuádriceps. la contribución de la robótica. En ese Se recomiendan la autotransfusión di- caso, los cortes óseos se dirigen por or- Principios ferida y la recuperación perioperatoria denador (fig. 5). Marcadores ópticos fi- de implantación permitidas por el cell-saver. jos, por adquisición de los datos en La vía quirúrgica de acceso habitual es movimiento, definen los centros de ro- y resultados de las tación de cadera, rodilla y tobillo, y es- la anterointerna: la incisión arranca a 5 prótesis totales o 6 cm del borde superior de la rótula tablecen ejes mecánicos virtuales, fe- de rodilla y desciende a dos traveses de dedo por moral y tibial, validando etapa por dentro del borde interno de la misma, etapa la posición de las guías de corte hasta alcanzar la tuberosidad tibial an- (navegación). PRINCIPIOS DE IMPLANTACIÓN terior. Se practica una incisión en la De ese modo, la mayoría de las veces unión entre el recto anterior y el vasto es posible colocar una prótesis en bue- Una prótesis total de rodilla debe colo- interno, la que se prolonga por artroto- nas condiciones, en una rodilla bien carse conforme a cierto número de mía interna. centrada previamente y con movilidad principios mecánicos [17]: Se provoca una luxación de la rótula real (fig. 6). La prótesis compensa en- – reconstruir un eje femorotibial cer- hacia fuera, se libera el fondo de saco tonces el desgaste osteocartilaginoso. cano a los 180º, alineando el centro de subcuadricipital y se resecan los Estas prótesis son «fáciles». Sin em- la cabeza femoral con la parte media osteofitos (fig. 4). bargo, la situación no siempre es tan de la rodilla protésica y la parte media favorable. Se mencionarán sucesiva- de la mortaja tibiotarsiana; ¶ Cortes óseos y equilibrado mente las que hacen más ardua la im- plantación protésica. – respetar la altura del espacio articu- ligamentario lar y el índice rotuliano; Prótesis en deformaciones angulares Las resecciones óseas son tres: tibial, fe- – estabilizar en flexión y extensión; morales (distal, anterior y posterior) y permanentes rotuliana. Al practicarlas, con el marco – centrar el sistema extensor; de una envoltura ligamentaria equili- • En genu varum irreducible – obtener un sector de movilidad de 0 brada, se forma un espacio de igual al- Se acompaña de retracción de la conca- a 120. tura en flexión y en extensión, corres- vidad y/o distensión ligamentaria de La colocación de un implante rotuliano pondiente al volumen protésico. la convexidad. Antes de practicar las es casi siempre la regla, ya que es infre- La ancilar protésica hace posible que el resecciones óseas, el equilibrio liga- cuente que una lesión degenerativa de cirujano acomode las guías de cortes mentario debe llevar a la liberación de los dos compartimientos femorotibia- sobre vástagos extra o intramedulares las formaciones internas retraídas, con les no se acompañe de lesión y de ese modo materialice los ejes equilibrio de una posible distensión femoropatelar. mecánicos. ligamentaria. 4
  5. 5. Kinesiterapia - Medicina fısica ´ Rehabilitación y artroplastia total de rodilla E – 26-296-A-05 que el resultado sea incompleto y dife- rente al esperado, por lo cual la moti- vación debe ser grande. Recuérdese que es mejor una artrodesis funcional que una prótesis defectuosa. Prótesis por pérdida de sustancia ósea Las pérdidas de sustancia ósea se ob- servan mucho más en las osteopatías inflamatorias que en la artrosis prima- ria. Afectan de modo predominante a las mesetas tibiales. Los problemas que se plantean pueden resolverse con una resección tibial re- bajada o, sobre todo, con una recons- trucción con cemento, cuñas metálicas o injertos óseos. RESULTADOS 5 Cirugía asistida por navegador (Knee Trac). Los resultados de las prótesis de rodi- Los trazadores, posicionados sobre la ancilar, informan al navegador acerca de la validez de los planos de lla se evalúan en el aspecto funcional corte. por medio de los protocolos que reco- miendan las diferentes clasificacio- Cada una de estas maniobras debe pla- nes [75]: Arpège, Guepar, HSS o IKS, y nificarse, evitando ejercer demasiada además se evalúan a partir de las cur- fuerza para no caer en el riesgo de pro- vas actuariales de supervivencia de los vocar una avulsión del tendón rotu- implantes. liano, lo cual comprometería el resul- tado de la artroplastia. En el aspecto funcional, numerosas pu- blicaciones refieren una mejora consi- Prótesis en rodilla con flessum derable del valor de la puntuación preoperatoria. La que con mayor fre- La corrección quirúrgica puede ser di- fícil y la conducta es en tal caso secuen- cuencia se emplea es la de la Interna- cial, debiéndose verificar la extensión tional Knee Society (Sociedad interna- 6 Control radiológico de una artroplastia total en cada etapa de la liberación. cional de la rodilla), que considera un de rodilla con estabilización posterior y platillo ti- valor funcional de 100 puntos, en el Esta interesa sucesivamente al alerón bial fijo. que tiene en cuenta el perímetro de rotuliano externo, al LCP, la cápsula marcha, el uso de bastón, la capacidad • En genu valgum irreducible posterior, los gemelos y/o los isquioti- para subir y bajar escaleras, y un valor biales [3, 37, 45]. La vía de acceso anteroexterna (Ke- para rodilla de 100 puntos que tiene en blish [41]) posibilita la desinserción de la La corrección intraoperatoria del fles- cuenta el dolor, la movilidad y el eje fascia lata del tubérculo de Gerdy, en sum plantea, en período postoperato- rio, el problema de la aplicación de una del miembro inferior. Para muchos pa- continuidad con la aponeurosis tibial, cientes con prótesis, la mejora de la y más adelante una liberación postero- férula de sostén en extensión. «puntuación funcional» y de la «pun- externa progresiva [46]. Por último, si el flessum es bilateral, el tuación de rodilla» expresa la transfor- Las formas más avanzadas, sobre todo tratamiento quirúrgico del otro lado se debe llevar a cabo lo más pronto mación de un dolor que se conside- las que se acompañan de flessum, pue- raba intenso en un dolor nulo o den necesitar liberación del nervio ciá- posible. moderado, y un progreso notable con tico poplíteo externo en el cuello del respecto al perímetro de marcha. La Prótesis en desartrodesis peroné. flexión promedio es de 110º, la marcha Sólo se las considera cuando el cuádri- Prótesis en rodilla rígida ceps mantiene su capacidad funcional, sin bastón es posible y se facilita subir el tendón rotuliano es de buena cali- o bajar escaleras. La exposición de la rodilla es difícil y la colocación de la prótesis resulta in- dad y el estado cutáneo es satisfactorio. Las curvas actuariales de superviven- cómoda. Es preferible practicar una ar- Pueden necesitar liberación previa del cia refieren una tasa del 97% a 10 años trólisis amplia, acompañada de libera- aparato extensor según Judet. para Rand, a partir de 9.200 artroplas- ción del fondo de saco subcuadricipital La opción de la artroplastia depende tias efectuadas en la Clínica Mayo [65], y de las rampas condíleas femorales, y de la calidad de los ligamentos latera- del 96% a 10 años para Malkani (Kine- de sección de los dos alerones les (la mayoría de las veces se emplean matic [55]), del 90% a 15 años para Scu- rotulianos. prótesis constreñidas). En esos casos deri e Insall [67] (sobre 1.430 prótesis ce- La conducta ulterior depende de la ga- extremos hay que prevenir al paciente mentadas tipo Total Condylar), y del nancia de amplitud que otorga la artró- acerca de las dificultades que el ciru- 94% a 18 años para Diduch, Insall, lisis [73]: alargamiento o liberación del jano considere posibles, de la necesi- Scott y Scuderi [19]. Estos valores expre- cuádriceps [1] y movilización de la tube- dad de hacer una intensa rehabilita- san la fiabilidad actual de las prótesis rosidad tibial anterior de ser necesario. ción funcional, y de la posibilidad de de rodilla. 5
  6. 6. E – 26-296-A-05 Rehabilitación y artroplastia total de rodilla Kinesiterapia - Medicina fısica ´ Principios 7 Evaluación radioló- de implantación gica dinámica (artrosis unicompartimental femo- y resultados de las rotibial interna). prótesis femorotibiales A. Genu varum for- zado que muestra unicompartimentales desaparición casi completa del espacio Verdadera reconstrucción de la superfi- articular femorotibial cie, las prótesis unicompartimentales interno. B. Genu valgum for- femorotibiales incluyen una zapata fe- zado para confirmar moral con un radio de curvatura com- la integridad del es- prendido entre el correspondiente a pacio articular femo- cada uno de los cóndilos, y un platillo rotibial externo. tibial de polietileno implantado o no en un apoyo metálico (metal-back). * A * B Derivadas de la prótesis de Marmor, las prótesis unicompartimentales ajus- tan el juego articular junto con el com- 8 Artroplastia unicom- partimento opuesto y los ligamentos partimental femorotibial conservados. interna (HLS). A. Control radioló- Sus ventajas consisten en una cinemá- gico de frente. tica casi fisiológica, una resección ósea B. Control radioló- económica y baja morbilidad. gico de perfil. INDICACIÓN La prótesis unicompartimental puede ser la respuesta quirúrgica a una afec- ción no inflamatoria de un solo com- partimento femorotibial, interno o externo, salvo en caso de condrocal- cinosis. La artrosis primaria o secundaria pos- traumática, unicompartimental, sin daño del compartimento opuesto ni * A * B degradación sintomática de la femoro- patelar, es un buen ejemplo. La necrosis unicondílea de la persona Estas reglas permiten que las prótesis ulterior. No se debe asociar ningún de edad avanzada constituye igual- unicompartimentales femorotibiales se tiempo ligamentario. La colocación de mente una indicación excelente. reserven para personas de edad avan- una prótesis unicompartimental debe Sin embargo, para llevar a cabo esas ar- zada (70 años y más), no hiperactivas ser una operación estrictamente in- troplastias es preciso respetar algunas y sin sobrepeso. traarticular (fig. 8). reglas: Generalmente la tasa de fracasos au- menta por encima de 85 kilos. – existencia de ligamento cruzado an- CAUSAS DE FRACASO terior funcional; La vía de acceso quirúrgica es parapa- Están representadas por [25, 30, 58]: telar interna (monointerna y monoex- – inexistencia de deformación ósea terna) o parapatelar externa – la degradación del compartimento constitucional acentuada. La prótesis (monoexterna). femorotibial opuesto, en la mayoría de unicompartimental está destinada úni- La exposición de la rodilla es limitada. los casos inducida por un posiciona- camente a corregir la deformación axial No es necesario luxar la rótula, ya que miento defectuoso del platillo tibial en por desgaste; ésta se puede «empujar» simplemente superestructura, lo que lleva a hiperco- – falta de laxitud frontal marcada. La rrección del ángulo femorotibial y, en hacia el compartimento sano. laxitud moderada de la concavidad es consecuencia, a sobrecargas excesivas. un elemento favorable, pero la laxitud La técnica de implantación debe ser En presencia de una degradación del acentuada se vuelve peligrosa. La laxi- impecable, respetando la pendiente ti- compartimento opuesto, creemos que tud acompañante de la convexidad es bial sagital y conservando una hipoco- la prótesis femoropatelar se modifica una contraindicación formal. rrección frontal (entre 3 y 5º, de poco en el tiempo y sólo incide escasa- Esto explica la importancia de la eva- acuerdo a la diferencia de elasticidad mente en el resultado global; luación radiológica preoperatoria y, en entre el compartimento sano y la prótesis). – los aflojamientos y desgastes de los particular, de la goniometría y las pla- componentes protésicos, y el hecho de cas radiográficas funcionales (varo y En las pruebas cinéticas, los implantes que se produzca tanto una hipercorrec- valgo forzados (fig 7). deben tener autoestabilidad propia an- ción real como una hipocorreción acen- – Movilidad articular conservada (cer- tes de fijarlos al hueso. tuada, dejando una laxitud residual cana a 120º de flexión) sin flessum Las resecciones óseas deben ser poco acentuada que conduce finalmente al irreducible. invasivas con vistas a una totalización desgaste del polietileno. 6
  7. 7. Kinesiterapia - Medicina fısica ´ Rehabilitación y artroplastia total de rodilla E – 26-296-A-05 RESULTADOS Las series publicadas refieren una can- Las curvas actuariales de superviven- tidad de casos ampliamente inferior a cia señalan: la de las artroplastias totales, e incluso a la de las artroplastias femorotibiales – a 5 años, una tasa del 98% para unicompartimentales. Heck [29]; No obstante, los resultados, considera- – a 6 años, una tasa del 94% para Goo- dos muy buenos o buenos según el dfellow y Lewold [51] y del 90% para protocolo de evaluación Guepar (dolor Knutson [44]; – escaleras – estabilidad – bastones – * A movilidad – perímetro de marcha) son – a 10 años, las tasas publicadas va- rían del 67% para Hernigou y Des- importantes: champs [30], al 68% para Rand [48] e Ils- – 75% a 5 años para Witvoet [72]; trup [65] y el 93% para Cartier [12]; – 91% a 8 años para Cartier [13]; – a 15 años, Hernigou y Deschamps [30] informan una supervivencia del 57%. – 90% entre 4 y 94 meses para Estos resultados son inferiores a largo Grammont [6]; plazo a los de las artroplastias totales – 82% a 3 años para Vives [60]; de la rodilla [43]. Sin embargo, la próte- – 84% entre 2 y 10 años para sis unicompartimental sigue siendo Argenson [4]; una intervención de baja morbilidad. Ante el fracaso, la sustitución de ésta – 85% a 6 años para Rousseau [66]; por una prótesis total no ocasiona – 58% entre 3 meses y 18 años para la grandes problemas técnicos y propor- Sociedad de ortopedia del oeste ciona resultados similares a los de una (Francia) [61]. prótesis total de primera intención. Por nuestra parte, seguimos suscri- biendo las conclusiones de Witvoet [72]: Principios * B favorecer la transposición de la tubero- sidad tibial anterior antes de los 65 de implantación 9 Artrosis femoropatelar. años, y después de esa edad otorgar A. Tomografía computarizada preoperatoria y resultados que muestra la magnitud de la artrosis femo- privilegio a la prótesis femoropatelar. de las prótesis ropatelar externa. B. Implantación de una prótesis de Gram- femoropatelares mont (bocel troclear metálico – medallón ro- Complicaciones tuliano de polietileno). La artrosis femoropatelar aislada es de las artroplastias poco frecuente. El tratamiento quirúr- cóncavo en el plano transversal, lo cual de rodilla gico de la misma es controvertido: in- le permite a esta artroplastia femoropa- tervenciones conservadoras de reali- telar, no anatómica sino funcional, neamiento del aparato extensor por mantener un centrado correcto ante las COMPLICACIONES PRECOCES transposición-avance de la tuberosidad exigencias mecánicas de la rodilla. EN EL MARCO DEL ACTO tibial anterior según Maquet [56], pate- La prótesis esferocéntrica de Rousseau QUIRÚRGICO lectomías según Pickett [63] y prótesis también merece mención. Consta de un femoropatelares. cárter troclear y un botón patelar, con ¶ Hematoma Éstas se desarrollaron de forma progre- formas geométricas que se correspon- La hemostasia cuidadosa, el evitar un siva a partir de 1955, año en el que Mac den entre sí: el botón patelar se adapta desprendimiento cutáneo excesivo y Keever [54] presentó el primer recubri- por forma y tamaño al perfil del cárter. colocar de manera atinada los drenajes miento patelar con una prótesis de vi- Estas prótesis merecen sin duda más aspirativos permiten reducir su talio, seguido por Worrel [74] en 1979 y reputación que la que actualmente se incidencia. después por Aglietti e Insall [2] en 1980. les concede. En 1979, Blazina [7] presentó la primera ¶ Complicaciones cutáneas prótesis de recubrimiento de las dos INDICACIONES Retrasos cicatrizales, dehiscencia cutá- vertientes de la articulación femoropa- La selección de las indicaciones debe nea o necrosis son, en su mayoría, las telar: pieza rotuliana de polietileno y ser estricta: consecuencias de un desprendimiento pieza troclear de cromo-cobalto. – artrosis femoropatelar centrada, do- extenso o de un hematoma subyacente. Se mencionan las prótesis de Lubinus, lorosa y rebelde al tratamiento médico; La presencia de cicatrices quirúrgicas las del grupo Guepar, e insistimos con – primitiva o secundaria postrau- previas y la fragilidad cutánea por cor- la autocéntrica de Grammont que es la mática; ticoterapia prolongada (poliartritis reu- que nosotros usamos de forma prefe- – sin degradación acompañante de un mática) son factores favorecedores. rente. Ésta consta de un cárter femoral en forma de bocel, acoplado a una compartimiento femorotibial; pieza rotuliana de polietileno en forma ¶ Infección aguda precoz – - sin desviación frontal acentuada de casquete esférico. El radio de ésta (varo inferior a 5º y valgo inferior a 8º). Infrecuente desde que se comenzó a es igual al de la vertiente interna del Respetar estos principios hace que es- hacer profilaxis sistemática con antibió- bocel. tas artroplastias de generación reciente ticos, en la mayoría de los casos la sep- El elemento troclear de cromo-cobalto proporcionen resultados satisfactorios sis precoz es la consecuencia de una es convexo en el plano de flexión y (fig. 9). contaminación intraoperatoria, de la 7
  8. 8. E – 26-296-A-05 Rehabilitación y artroplastia total de rodilla Kinesiterapia - Medicina fısica ´ persistencia de un foco infeccioso ac- Desgaste del polietileno tivo no erradicado o de una cicatriz El polietileno, interfaz de desliza- aleatoria. En general se trata de un cua- miento entre los cóndilos femorales y dro de gran expresión clínica, que se el apoyo tibial, es el eslabón débil de la pone de manifiesto antes de finalizar el artroplastia protésica [49]. tercer mes. Los principales mecanismos de des- En esa fase, la reintervención acompa- gaste son la adherencia, la fatiga, la ñada de tratamiento prolongado con abrasión y la corrosión. En ellos inter- antibióticos específicos puede salvar la vienen, en grados diversos, las condi- artroplastia. ciones de fabricación, esterilización y * A almacenamiento, pero también el di- ¶ Complicaciones seño de los implantes (nivel de sobre- tromboembólicas carga y de congruencia). Tiene una incidencia real, tal como se Por tanto, la relación ideal para el di- demuestra en una evaluación retros- seño de un implante se basaría en la pectiva [16] de la frecuencia de trombo- elección de una congruencia adecuada sis venosas asintomáticas después de y la utilización de superficies de apoyo cirugía protésica de la rodilla (19,2%). móviles o con radio de curvatura constante. Las flebitis y las embolias pulmonares se previenen mejor merced a trata- miento anticoagulante profiláctico y Rehabilitación de una prolongado de al menos 30 días, con- artroplastia total trol sistemático con ecografía Doppler y uso de contención elástica de los de rodilla de evolución miembros inferiores. simple ¶ Rigidez Los objetivos de la rehabilitación se su- * B perponen a los del paciente y el ciru- Es más preocupante cuando la movili- jano, y se los puede resumir en dos pa- dad de la rodilla ya era limitada antes 10 Reintervención de artroplastia total con pró- tesis modular en primera intención. labras: ausencia de dolor y función de la operación. Dejamos la explica- A. Aflojamiento con migración en varo del aceptable. ción de esta complicación al capítulo componente tibial y recurvatum del compo- El tratamiento masofisioterapéutico dedicado a la rehabilitación. nente femoral. empieza el primer día con una evalua- B. Reintervención de artroplastia con próte- ción inicial y la implementación inme- sis de deslizamiento, estabilización posterior diata del tratamiento. COMPLICACIONES TARDÍAS modular y vástagos de extensión. ¶ Complicaciones rotulianas EVALUACIÓN Ante el fracaso y en terreno debilitado, MASOFISIOTERAPÉUTICA Por sí solas representan el 60% de las es decir, cuando la infección compro- Comparativa y repetida con regulari- complicaciones de las prótesis de rodi- mete el pronóstico vital, la única solu- dad, permite determinar las deficien- lla, con una incidencia variable del 1 al ción puede ser la artrodesis, o incluso cias del paciente, las incapacidades que 21% según la serie considerada. Se la amputación. las mismas ocasionan y las situaciones mencionan las fracturas de rótula, las de minusvalía. inestabilidades rotulianas, las cuales no Desde el principio se tienen en cuenta ¶ Inestabilidad residual frontal o conducen sino raramente a la reinter- los proyectos del paciente, pues esta vención, las interrupciones del aparato sagital conducta permite establecer los objeti- extensor (rotura secundaria del tendón Es la consecuencia de un equilibrado li- vos con celeridad. rotuliano: del 0,2 al 0,5%) e incluso el gamentario defectuoso, una resección El fisioterapeuta debe revisar los datos síndrome del «clunk» patelar [23, 35]. ósea asimétrica o una falta de restaura- de la historia clínica (estado civil, ante- ción de un eje mecánico femorotibial cedentes de la enfermedad actual, otros ¶ Complicaciones infecciosas satisfactorio. Facilita el aflojamiento antecedentes patológicos, informe qui- Son temibles y su frecuencia se estima aséptico y el desgaste del polietileno y, rúrgico, consignas postoperatorias y entre el 1 y el 2% [57]. en los casos extremos, expone a la dis- tratamientos medicamentosos instaura- locación o la luxación de la prótesis [52]. dos) y las placas radiográficas. El diagnóstico se basa en un conjunto de argumentos bioquímicos, radiológi- ¶ Anamnesis cos, gammagráficos y bacteriológicos. Aflojamiento aséptico Permite evaluar el estado del paciente Tras formular el diagnóstico e identifi- Se define por la combinación de sinto- con respecto al dolor a partir de una car el germen, hay que saber tomar la matología dolorosa y ribete radioló- escala visual analógica (EVA). Esto decisión de retirar la prótesis y optar gico evolutivo a la altura de la interfaz lleva a comprobar que las manifesta- por la reimplantación en un tiempo o, implante/hueso o hueso/cemento. ciones dolorosas que condujeron a la con mayor frecuencia, en dos Avanza hacia la movilización de una intervención desaparecieron, pero que tiempos [53]. de las piezas protésicas. La reinterven- persisten signos locales de tipo infla- Durante este período intermedio, el ción, con ayuda de prótesis modulares matorio. En tal caso se deben precisar hueco protésico se mantiene con un es- que cuentan con un vástago de exten- la localización, el horario de aparición paciador de cemento. sión, es en tal caso necesaria (fig. 10). y la intensidad. 8
  9. 9. Kinesiterapia - Medicina fısica ´ Rehabilitación y artroplastia total de rodilla E – 26-296-A-05 Es importante pedir al paciente la des- 110 del paciente), tibioperonea inferior, to- cripción de la impotencia funcional FLEXION billo y pie (a menudo se observa pie 100 preoperatoria: dolor, deformaciones y equino leve en mujeres que usan zapa- 90 actividades obstaculizadas. tos con tacón), dedos (extensión limi- 80 tada del dedo gordo, hallux valgus y ¶ Inspección 70 dedos en martillo). 60 La atención se dirige en primer lugar a 1 2 3 4 semanas ¶ Examen muscular la cicatriz, en la que aún están los hilos postoperatorias de sutura que deben conservarse de 18 Concierne en particular al cuádriceps, 11 Curva de evolución del rango de los movi- pero también a los isquiotibiales y el a 20 días. Lo importante es controlar la mientos articulares. evolución de la cicatriz y asegurarse de tríceps, en primer término en forma que no haya dehiscencia ni necrosis. cualitativa. La amiotrofia se pone de manifiesto al Una buena cicatrización es lo que per- medir el perímetro del muslo (en oca- mite comenzar la balneoterapia. siones poco convincente a raíz de la A veces se observan equimosis, en par- presencia de panículo adiposo, sobre ticular a la altura del hueco poplíteo. todo en el sexo femenino). Desde el punto de vista del trofismo se El tono muscular se estima en forma comprueba aumento de volumen (perí- subjetiva y manual. metro rotuliano), que puede obedecer Luego se evalúa la hipoextensibilidad al mismo tiempo a la presencia de lí- de los músculos poliarticulares: geme- quido intraarticular y a infiltración de los, isquiotibiales, recto anterior y ten- los tejidos periarticulares. sor de la fascia lata. Para los dos últi- Se buscan signos de algodistrofia re- mos, la posición que se solicita se fleja (piel reluciente y sudoración pro- revela a veces muy difícil de adoptar. fusa plantar), sobre todo en una rodilla En el aspecto cuantitativo, la evalua- que provoca dolores nocturnos y cuya ción del cuádriceps y de los isquiotibia- amplitud de movimientos es limitada. les se practica en cadena abierta contra En algunos casos, estos pacientes pre- 12 Ejemplo de laxitud en valgo. resistencia manual. Para cifrar la medi- sentan manifestaciones propias de te- ción se pueden utilizar un peso de rrenos circulatorios frágiles (varices y En todos los casos se produce dolor en baño o un dinamómetro. cicatrices de úlceras). amplitud máxima. Además hay que asegurarse de que los La identificación visual de un edema ¶ Evaluación articular últimos grados de extensión pasiva se aparente se debe cuantificar midiendo En primer término interesa a las articu- controlen de forma activa. A veces, la el perímetro perimaleolar. laciones femoropatelar y femorotibial. presencia de hidrartrosis, o la falta de libertad de la articulación femoropate- La movilidad rotuliana se mide en por- ¶ Palpación centaje (%), tanto para la movilidad lar, hacen que se produzca una distor- sión entre ambas cifras. Primero se aprecia el aumento de tem- vertical como para la transversal y en relación al lado opuesto. Los músculos de la pata de ganso y el peratura local, siempre presente en las tirante externo (tensor de la fascia lata primeras semanas postoperatorias. Al Como el aparato extensor también in- y bíceps femoral en flexión) se valoran terminar la cicatrización empieza la cluye el fondo de saco subcuadricipital en sus componentes de «varización- movilización de la cicatriz. El objetivo y el tendón rotuliano, sus movilidades rotación interna» o de «valguización- es detectar posibles zonas de respectivas se analizarán del mismo rotación externa». adherencias. modo. Los movimientos de flexión- extensión en la articulación femoroti- El tríceps sural se evalúa de forma ma- La percusión ósea, en particular de la nual en un primer momento, y des- cresta tibial, puede servir para desper- bial se miden a intervalos regulares. La flexión se evalúa con movimientos acti- pués, de ser posible, en carga por me- tar dolores óseos o periósticos. dio de elevación sobre la punta del pie vos asistidos y la extensión con manio- En caso de edema se debe buscar el bras pasivas. en posición monopodálica equilibrada. signo de la fóvea. Si esto resulta demasiado difícil, la Un cuadro puede servir para visuali- Desde el primer día hay que descartar zar la curva de evolución de la ampli- prueba se practica en bipedestación. Lo la presencia de signos de flebitis, veri- tud de los movimientos (fig. 11). que interesa es el uso de la propulsión ficar el tratamiento anticoagulante en durante la marcha y no la proeza En el caso de las prótesis de desliza- marcha y establecer la necesidad del deportiva. miento, hay que analizar las rotaciones uso de medias de prevención o de con- (interna y externa) y se deben hacer También se deben analizar los estabili- tención. En un primer momento se pre- pruebas de laxitudes. Éstas se investi- zadores laterales de la cadera, que pue- fieren las fajas de contención a las me- gan en el plano anteroposterior (signo den ser deficientes en personas con co- dias, puesto que se adaptan mejor a la de Lachman y cajones) y en el plano jera de larga duración. longitud y al diámetro del miembro lateral con desviación en valgo y varo Ejemplo: cojera por insuficiencia del inferior. (fig. 12), tanto en modalidad pasiva glúteo mediano, acompañada por genu Con frecuencia se encuentran puntos como por contracción muscular. valgum o genu varum. dolorosos en los tejidos pericicatriza- En los tobillos, los peroneos laterales o les, los ligamentos laterales, los alero- ¶ Examen somero de las otras el tibial posterior pueden ser insufi- nes rotulianos, el tendón rotuliano, los articulaciones cientes: cadena varizante a menudo dé- tendones de los isquiotibiales y la pata Coxofemoral, tibioperonea superior (a bil con genu valgum, o cadena valgui- de ganso. veces sin movilidad a causa de la edad zante con genu varum. 9
  10. 10. E – 26-296-A-05 Rehabilitación y artroplastia total de rodilla Kinesiterapia - Medicina fısica ´ ¶ Análisis de las capacidades sensoriales y motrices Se presenta en forma de tentativa de equilibrio monopodálico, que se lleva a cabo algunos días después del in- greso y cuando el paciente recupera la confianza en la transferencia del peso del cuerpo. Es indispensable tener en cuenta los trastornos asociados que pueden alte- rar la prueba: enfermedad neurológica 14 Masajes circulatorios. 13 Elevación del miembro y aplicación de hielo. acompañante, trastornos vestibulares, artrosis cervical, etc. ¶ Consejos de higiene de vida La presencia de un edema de causa El examen morfostático puede revelar diaria mixta venolinfática se puede tratar con desviación en varo o en valgo en el La crioterapia se efectúa con bolsas de drenaje circulatorio manual clásico lado no operado, lo cual provoca des- hielo. Cada aplicación no supera los 20 (fig. 14), drenaje linfático o/y presote- igualdad de longitud a causa de que la minutos y se pueden hacer de 3 a 4 rapia [21, 68, 69]. prótesis está normocentrada. aplicaciones diarias. Lo importante es La mejoría de los trastornos tróficos y no provocar reacciones cutáneas. La circulatorios favorece la evolución arti- ¶ Incapacidades funcionales cular, muscular y propioceptiva de la bolsa de hielo se puede mover alrede- Las que se desprenden de estos proce- dor de la rodilla, pero es preferible evi- rodilla. dimientos analíticos también se pue- tar la cicatriz mientras la unión de los El masaje muscular se practica sobre la den evaluar a partir de la observación bordes no sea completa. totalidad del muslo y el tríceps sural, y de la marcha y la anamnesis, que Los baños escoceses consisten en la al- se basa sobre todo en maniobras de apuntan a que el paciente refiera sus ternación de calor y frío: el pie y el seg- amasamiento. dificultades de todos los días: vestirse, mento tibial se sumergen 2 minutos en El masaje en forma de fricciones y mo- calzarse, asearse, etc. agua caliente y después 2 minutos en vilizaciones atañe a los elementos pe- Además, es deseable tener una idea de agua fría hasta completar 20 minutos; riarticulares de la rodilla (alerones las posibilidades anteriores del pa- la sesión termina con 3 o 4 minutos en rotulianos, fondo de saco subcuadrici- ciente en lo que se refiere al perímetro frío. Esta técnica apunta a combatir las pital, ligamentos laterales, tendón rotu- de marcha, la cojera (con frecuencia algoneurodistrofias a título preventivo liano, pata de ganso, cintilla de Mais- mal estimada por el paciente) y las di- o curativo. siat, etc.). ficultades en el uso de escaleras. En el El uso de medias se prescribe en todos Las demás técnicas de masajes (masaje último caso, además de la fuerza mus- los casos con fines profilácticos. Las fa- reflejo, por ejemplo) rara vez encuen- cular, es la evolución de la flexión la jas de contención, seguidas de medias tran lugar en esta afección. que permite subir escaleras (90º de de contención, se indican en caso de flexión) y bajarlas (110º). Las posibili- Para buscar un efecto terapéutico que edema. alcance todo el miembro inferior, a me- dades funcionales están estrechamente Se recomienda con insistencia levantar nudo se agrega masaje con moviliza- ligadas al estado general (enfermeda- ambos miembros inferiores varias ve- ción de todas las articulaciones del to- des acompañantes, edad). ces por día y durante la noche. Los billo y el pie. ¶ Conclusiones de la evaluación miembros se elevan 40º, con las rodi- llas en ligera flexión para comodidad ¶ Trabajo articular Permiten jerarquizar los objetivos y del paciente y para favorecer el retorno aplicar de manera correcta los méto- venoso merced a la relajación del La evolución favorable del rango de los dos disponibles para la atención óp- hueco poplíteo (de no haber riesgo de movimientos articulares no necesita tima de estos pacientes. mantener un flessum) (fig. 13). una ganancia propiamente dicha. La sesión oscila entre: TRATAMIENTO REHABILITACIÓN MASOFISIOTERÁPICO – movimientos de vaivén activos asis- PROPIAMENTE DICHA tidos, que permiten que la articulación ¶ Fisioterapia en las primeras El principio de rehabilitación infrado- se movilice en su sector libre sin provo- semanas postoperatorias lorosa se debe respetar rigurosamente. car dolor; El tipo de prótesis (constreñida o no, Objetivos: – trabajo de movilización de todos los unicompartimental, o sin medallón ro- elementos anatómicos de la rodilla. – resolver eventuales problemas cuta- tuliano) y las maniobras quirúrgicas neotróficos y circulatorios; asociadas (transposición de la tuberosi- Articulación femoropatelar – lograr una amplitud suficiente de los dad tibial anterior o injerto óseo) modi- fican las consignas postoperatorias, las Es un elemento de movilidad y estabi- movimientos articulares; cuales se deben respetar. lidad de la rodilla. Es importante recu- – estabilizar la rodilla (en el aspecto perar las movilidades transversal y muscular y propioceptivo); ¶ Masaje longitudinal de la rótula con respecto a – alcanzar una función compatible con Se utiliza ampliamente al comienzo de la tróclea. el proyecto del paciente. la sesión analítica. Es un método exce- La movilización transversal se consi- La rehabilitación debe tomar en consi- lente de contacto con el paciente, ade- gue por empuje lateral con apoyo del deración la edad del paciente, su grado más de que favorece el drenaje circula- pulgar o el índice en el borde de la ró- de fatigabilidad y las enfermedades torio y la preparación para el trabajo tula (los otros dedos impiden la rota- acompañantes. muscular, articular y propioceptivo. ción del fémur). 10
  11. 11. Kinesiterapia - Medicina fısica ´ Rehabilitación y artroplastia total de rodilla E – 26-296-A-05 15 Trabajo de la extensión. 19 Trabajo autopasivo con balón. El descenso de la rótula se practica con una toma amplia (1a comisura) que en- globa el borde superior de la rótula y las partes blandas que la preceden. Du- rante el descenso es importante verifi- car que la rótula siga la curvatura de la 16 Trabajo en flexión. tróclea (la punta de la rótula describe un movimiento que bascula hacia abajo y atrás durante la flexión, mientras que el borde superior se separa de la tróclea). El ascenso de la rótula se lleva a cabo 20 Trabajo autopasivo en escalera. de forma activa mediante contracción del cuádriceps, seguido de relajación para buscar un descenso máximo en Por encima de 100º de flexión no presta modo pasivo. ninguna utilidad. El tendón cuadricipital se moviliza en La disposición del paciente en el apa- sentido transversal a la base de la ró- rato es importante: ajuste para hacer tula y el fémur. 17 Descompresión articular. coincidir el centro articular de la rodi- El objetivo es que el tendón rotuliano lla con el del aparato; el paciente está conserve toda la movilidad: en posición semisentado. Durante la sesión de artromotor se – movilización transversal mediante puede enfriar la rodilla con hielo. toma firme y profunda con el pulgar y el índice, evitando el deslizamiento so- Tiempo de la sesión: 20 minutos. bre la piel (movilización del tendón ro- El artromotor puede contribuir para tuliano con respecto a la almohadilla una movilización adicional de la rodi- de Hoffa); lla en pacientes que se mueven poco y – movilización longitudinal por acer- que usan poco la articulación. camiento de los extremos del tendón. Automovilización Para masajear y movilizar el tendón ro- tuliano, la almohadilla de Hoffa y to- 18 Artromotor. A menudo se la prefiere al artromotor dos los tegumentos de esta zona, du- porque el paciente la controla mejor [26]. rante la extensión pasiva de la tibia con Puesto que en los movimientos de El paciente se sienta sobre un cilindro respecto al fémur se debe mantener la flexión-extensión no existen rotaciones neumático, con los pies en el suelo, y rótula en la posición más baja posible. automáticas, sólo se trata de conservar de forma alternada efectúa una flexión los movimientos de rotación interna y Articulación femorotibial y una extensión haciendo rodar el cilin- externa. dro (fig. 19). A los rodamientos durante la flexión y Las tracciones suaves en el eje del seg- También se puede usar una escalera: el la extensión, se asocian deslizamientos mento tibial permiten descomprimir la paciente apoya un pie sobre un esca- en el mismo sentido del movimien- articulación, lo cual resulta beneficioso lón y efectúa movimientos de apertura to [59] (o sea posteriores en flexión y an- para la movilización pasiva y hasta anterior en flexión y retroceso en exten- teriores en extensión) que participan en para la ganancia de amplitud (fig. 17) sión (fig. 20). la liberación de las amplitudes Todos esos movimientos se aplican en articulares. el sector libre durante la movilización Tobillo y pie El deslizamiento anterior se produce pasiva, o en amplitud submáxima si se durante la extensión en todos los casos trata de una ganancia de amplitud. Las personas de edad avanzada utili- en que persiste un flessum. La toma en zan poco la articulación tibiotarsiana bóveda del segmento tibial permite asir Artromotor (fig. 18) (despliegue defectuoso del paso, acor- con firmeza por detrás del extremo su- Se emplea solamente en movilización tamiento de la fase de apoyo, equili- perior de la tibia (fig. 15). pasiva en el sector libre, siempre que brio precario). El deslizamiento posterior acompaña a no haya dolor. No se debe buscar nin- En las mujeres a menudo se observan la flexión por medio de una toma corta guna ganancia de amplitud. El pa- articulaciones tibiotarsianas bloquea- de la cara anterior del extremo supe- ciente no debe estar amarrado al apa- das con desviación en equino (uso de rior de la tibia (fig. 16). rato para así conservar autocontrol [26]. calzado con tacón). 11

×