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Construcción de ciudadanía en salud   Jesús Armando Haro XV CURSO-TALLER OPS/OMS-CIESS LEGISLACIÓN DE SALUD: MARCO REGULATORIO PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD México, D. F., martes 2 de septiembre de 2008 Centro de Estudios en Salud y Sociedad
Contenido ,[object Object],[object Object],[object Object]
¿Por qué hablar de ciudadanía en la Extensión de la Protección Social en Salud (EPSS)? ,[object Object]
[object Object],[object Object],[object Object],I. El concepto de ciudadanía: su formación histórica y sus diversas versiones
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Ciudadanía ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Antecedentes históricos ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Origen del concepto de ciudadanía. ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Reinhard Bendix (1964),
[object Object],Ciudadanía: varias definiciones y versiones
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Ciudadanía: tres modelos ,[object Object],[object Object],[object Object],N. Pineda: “Tres conceptos de ciudadanía para el desarrollo de México”  Este Pais  34, 1999:  ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
I. Modelo del súbdito/beneficiario ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
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II. Modelo de la participación social ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
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Algunos aportes recientes del republicanismo ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Zygmunt Bauman:  En busca de la política  , FCE, México, 2002 (2° ed.)
III. Modelo del empoderamiento ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
[object Object],[object Object],[object Object],Michael Walzer, (1970)  Obligations. Essays on Disobedience, War, and Citizenship   Harvard University Press, Cambridge.
Consumo como ciudadanía cultural ,[object Object]
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Tres  significados  de la noción de ciudadanía . ,[object Object],[object Object],[object Object]
T ránsito de un modelo de ciudadanía , de un sentido pasivo a uno activo I. I nicialmente derechos civiles (libertad de la persona, de la palabra, de religión y pensamiento, derecho a la propiedad personal y a establecer contratos, derecho a la justicia),  se tradujo en el  desarrollo de las instituciones del sistema judicial.  II. Incorporación de  derechos políticos :  instituciones electorales y representativas III. D erechos sociales (derecho a mínimos de bienestar económico y protección socia l): desarrollo del Estado del Bienestar T.H. Marshall:  Class, citizenship and social development  Doubleday, New York, 1964 Cambio en la relación de los gobernantes con los gobernados» como producto de la transformación de estos últimos de objetos en sujetos de poder.
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Ciudadanía con prioridad en los derechos civiles,
[object Object],[object Object],[object Object],Ciudadanía Republicana
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II. Ciudadanía en salud:elementos centrales y premisas. ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
¿Por qué la necesidad de plantear la inclusión de la ciudadanía en la salud?
  ¿Qué elementos se encuentran en la actualidad inmersos en este debate?  ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Industria de la salud
El Derecho a la Salud y sus violaciones en la satisfacción de  las necesidades y  en la protección a los riesgos  en el acceso a los servicios  de salud de calidad y  capacidad resolutiva  adecuada a la necesidad   en el acceso a información pertinente  y comprensible para resguardar la salud  y en la posibilidad de tomar decisiones Equidad Daños reparables o irreparables  asociados a: 1. Ser sometido a riesgos evitables (contaminación, violencia) o ser privado de satisfactores esenciales: (agua, alimento, abrigo, etc). 2. Falta de acceso a servicios de capacidad resolutiva y calidad adecuada. 3. Falta de información adecuada y/o de autonomía para tomar decisiones relevantes respecto a la salud propia o de su familia
en la satisfacción de  las necesidades y  en la protección a los riesgos  En el acceso a los servicios de salud  de calidad y capacidad resolutiva  adecuada a la necesidad   En el acceso a información pertinente  y comprensible para resguardar la salud  y en la posibilidad de tomar decisiones Equidad Políticas públicas  saludables Estado social garante Marco legislativo  adecuado Participación y  Organización ciudadana Incorporación de  Representaciones  sociales adecuadas Redes y desarrollo  de Capital social APS  profundizada  como estrategia trabajadores  de salud  “ abogando ” Condiciones para el efectivo ejercicio del derecho a la salud
Ciudadanía  Activa y  derechos sociales Marcos legales  actualizados  con derechos y  obligaciones  operativos Sujetos, actores  y fuerzas sociales con capacidad organizativa  e influencia que los  defienden y garantizan Un esquema primario planteado por éste esquema induce a pensar que la ecuación se encuentra incompleta por la carencia de un actor concreto en el caso del derecho a la salud = +
¿Cuáles serían sus premisas y elementos centrales? ,[object Object],[object Object],[object Object]
III. Obstáculos en la construcción de ciudadanía en salud y cómo resolverlos.
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Problemas entre teoría y práctica
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Indicador Ecuador 2000 Guatemala 2000 Honduras 2001 Paraguay 2001 Perú 2001 El Salvador 2002 Bolivia 2002 Rep. Dom.2001 Población sin seguro de salud 77 82.2 83.1 81.1 73 81.3 72.7 76.4 Pobl. Sin cobertura efectiva 20.7 33 39.3 51.4 31 41.7 55 20 Incidencia de exclusión 51 n. d.  56 62 40 53 77 n. d. Acceso a la salud medido a través de afiliación a seguros, cobertura efectiva e incidencia de exclusión en salud, países seleccionados (OPS 2005) Fuente: http://www.paho.org/spanish/dpm/shd/hp/exclus-derecho-salud-pres-1bca.pdf (2005)
Colectivos en situación de exclusión, según criterio de identificación ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],J. F. Tezanos (1998): “La exclusión social en España” en Temas para el Debate, 49.
OBSTACULOS PARA LA INCIDENCIA REAL DE LOS SECTORES SOCIALES Y POPULARES   ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Mauricio Torres: LA INCIDENCIA POLÍTICA EN SALUD DE LOS SECTORES SOCIALES Y POPULARES SE ESCRIBE CON DEMOCRACIA DIRECTA Y CON SISTEMAS NACIONALES DE SALUD Y ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD”   Ponencia ALAMES 2002
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[object Object],[object Object],[object Object],Otros obstáculos aledaños
REQUISITOS  ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
REQUISITOS  ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
CONCLUSIONES: PREMISAS DE LA INCLUSIÓN CIUDADANA EN SALUD Y LA EPSS  ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
LA EXPERIENCIA EN AMÉRICA LATINA   Fuente:  Infante, Mata y López 2000; OPS 2005; ver texto. En: Mesa-Lago, Carmelo. Las reformas de salud en América Latina y el Caribe: su impacto en los principios  de seguridad social. CEPAL. Santiago de Chile, 2005. PAISES Órganos de Participación Social (s/e: sin especificar la composición) Subsector Público Seguro Social Argentina  Consejos locales y zonales (técnicos, funcionarios, comunidades, s/e); Diálogo mesa de salud OS: sindicatos (representantes de trabajadores no empleadores; EMP: no (s/e) Bolivia Directorios locales (DILOS): 3 miembros, 1 ministerio, 1 municipio y 1 sociedad civil. Consejo Nacional Indígena de Salud (s/e), defensores de salud.  Constituyente.  La mayoría de las 15 “cajas” tiene directorios o juntas con representación de trabajadores, empleadores y gobierno (s/e). Brasil Constituyente.  Consejo Nacional de Salud: sólo empleados públicos; consejos y conferencias de salud (50% representantes de usuarios en ambos, empleados, proveedores) operan en todos los estados y municipios Colombia  Constituyente.  Consejo Nacional de Seguridad Social: 13 miembros (sindicatos, comunidades, usuarios, s/e); Defensoría del Pueblo (apelaciones). Aseguradoras: no; ESE y IPS: juntas directivas (usuarios, s/e) Costa Rica  Seguro social: Junta directiva con 10 miembros: 3 de trabajadores (sindicatos, cooperativas y solidaristas), 3 de empleadores y 4 del gobierno (el Ejecutivo elige al presidente). Juntas de salud en todos los EBAIS y asociaciones de desarrollo en la mayoría (s/e). Defensoría de los Habitantes (reclamos). Cuba Órganos locales de poder popular (apoyo); consejos de salud presididos por ministerio, con representantes de varios sectores (s/e). Chile FONASA e ISAPRES: no; hospitales: consejos de desarrollo (comunidad, s/e); GES: 9 miembros (profesionales); consejos consultivos de usuarios: 5 de la comunidad, 2 empleados sanitarios Ecuador  Ley de participación; consejos cantorales (15%); comités de: gestión, modernización en hospitales, usuarios en maternidad; juntas parroquiales (s/e) Junta directiva: 1 trabajadores, 1empleadores y 1 gobierno (que preside) El Salvador SIBASI: comités de consulta social (s/e; escasa participación y conocimiento) Junta directiva: trabajadores (minoría), empleadores, gobierno, profesionales Guatemala  Consejos de desarrollo, algunas comisiones municipales de salud incipientes, débiles Junta directiva: 1 trabajador entre 8 miembros, el presidente nombrado por el gobierno Haití Células de gestión y consejos municipales (no implementados por la crisis) No Honduras Primer nivel: consejos municipales (ONG’s, iglesias, ministerio, seguro social, etc. (s/e); cabildos abiertos (s/e) Junta directiva: 3 trabajadores, 3 empleadores, 2 gobierno y 1 médicos
LA EXPERIENCIA EN AMÉRICA LATINA   Fuente:  Infante, Mata y López 2000; OPS 2005; ver texto. En: Mesa-Lago, Carmelo. Las reformas de salud en América Latina y el Caribe: su impacto en los principios de  seguridad social. CEPAL. Santiago de Chile, 2005. PAISES Órganos de Participación Social (s/e: sin especificar la composición) Subsector Público Seguro Social México Comunidades saludables, comités locales de salud en primer nivel, comités municipales de salud (s/e); Comisión Nacional de Arbitraje Médico (quejas) Asamblea General: trabajadores, empleadores y gobierno (10 cada sector); Consejo Técnico (2 cada) y Comisión de Vigilancia (2 cada) Nicaragua CNS y consejos departamentales (27 miembros, 1 de trabajadores); municipios (juntas directivas de SILAIS) y hospitales (s/e); comités de desarrollo comunitario (s/e); ley de participación ciudadana Junta directiva: trabajadores, empleadores, gobierno Panamá Comités de salud: 1,135 en zonas rurales, 4% de población total 1999, consejos municipales (s/e) . Junta directiva: 4 trabajadores, 3 empleadores, 2 gobierno, 1 pensionados y 1 profesionales salud Paraguay Consejos regionales y locales (los últimos sólo funcionan en 7% de los municipios) Consejo administración: 1 trabajadores, 1 empleadores y 3 del gobierno Perú  Comités locales administrativos de salud (CLAS) en 20% de establecimientos 1er. nivel en 2001, 7 miembros: 6 de la comunidad Consejo directivo, 9 miembros: 3 gobierno (que elige el presidente), 2 trabajadores, 1 pensionados y 3 empleadores; Defensoría del Asegurado (reclamos) República Dominicana Consejo Nacional de Seguridad Social (12 miembros (3 trabajadores, 3 empleadores, 3 gobierno, 2 afiliados y 1 profesionales); Consejo Nacional de Salud (s/e); Defensa de los Afiliados. Junta directiva: trabajadores, empleadores y gobierno Uruguay Comisiones apoyo en hospitales, comisiones barrios (s/e); asociación usuarios (denuncias), Directorio, 7 miembros: 4 gobierno, 1 trabajadores, 1 empleadores y 1 pensionados Venezuela Constituyente.  Proyecto: Directorio INAS, 7 miembros nombrados por el Ejecutivo: 3 gobierno, 1 social, 1 universidades. Comités, juntas y asambleas Ley: Directorio de la Tesorería, 9 miembros: 6 gobierno, 1 trabajadores, 1 empleadores y 1 pensionados (aún no en vigor) a

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Ciudadanía en Salud

  • 1. Construcción de ciudadanía en salud Jesús Armando Haro XV CURSO-TALLER OPS/OMS-CIESS LEGISLACIÓN DE SALUD: MARCO REGULATORIO PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD México, D. F., martes 2 de septiembre de 2008 Centro de Estudios en Salud y Sociedad
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  • 23. T ránsito de un modelo de ciudadanía , de un sentido pasivo a uno activo I. I nicialmente derechos civiles (libertad de la persona, de la palabra, de religión y pensamiento, derecho a la propiedad personal y a establecer contratos, derecho a la justicia), se tradujo en el desarrollo de las instituciones del sistema judicial. II. Incorporación de derechos políticos : instituciones electorales y representativas III. D erechos sociales (derecho a mínimos de bienestar económico y protección socia l): desarrollo del Estado del Bienestar T.H. Marshall: Class, citizenship and social development Doubleday, New York, 1964 Cambio en la relación de los gobernantes con los gobernados» como producto de la transformación de estos últimos de objetos en sujetos de poder.
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  • 28. ¿Por qué la necesidad de plantear la inclusión de la ciudadanía en la salud?
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  • 31. El Derecho a la Salud y sus violaciones en la satisfacción de las necesidades y en la protección a los riesgos en el acceso a los servicios de salud de calidad y capacidad resolutiva adecuada a la necesidad en el acceso a información pertinente y comprensible para resguardar la salud y en la posibilidad de tomar decisiones Equidad Daños reparables o irreparables asociados a: 1. Ser sometido a riesgos evitables (contaminación, violencia) o ser privado de satisfactores esenciales: (agua, alimento, abrigo, etc). 2. Falta de acceso a servicios de capacidad resolutiva y calidad adecuada. 3. Falta de información adecuada y/o de autonomía para tomar decisiones relevantes respecto a la salud propia o de su familia
  • 32. en la satisfacción de las necesidades y en la protección a los riesgos En el acceso a los servicios de salud de calidad y capacidad resolutiva adecuada a la necesidad En el acceso a información pertinente y comprensible para resguardar la salud y en la posibilidad de tomar decisiones Equidad Políticas públicas saludables Estado social garante Marco legislativo adecuado Participación y Organización ciudadana Incorporación de Representaciones sociales adecuadas Redes y desarrollo de Capital social APS profundizada como estrategia trabajadores de salud “ abogando ” Condiciones para el efectivo ejercicio del derecho a la salud
  • 33. Ciudadanía Activa y derechos sociales Marcos legales actualizados con derechos y obligaciones operativos Sujetos, actores y fuerzas sociales con capacidad organizativa e influencia que los defienden y garantizan Un esquema primario planteado por éste esquema induce a pensar que la ecuación se encuentra incompleta por la carencia de un actor concreto en el caso del derecho a la salud = +
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  • 35. III. Obstáculos en la construcción de ciudadanía en salud y cómo resolverlos.
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  • 38. Indicador Ecuador 2000 Guatemala 2000 Honduras 2001 Paraguay 2001 Perú 2001 El Salvador 2002 Bolivia 2002 Rep. Dom.2001 Población sin seguro de salud 77 82.2 83.1 81.1 73 81.3 72.7 76.4 Pobl. Sin cobertura efectiva 20.7 33 39.3 51.4 31 41.7 55 20 Incidencia de exclusión 51 n. d. 56 62 40 53 77 n. d. Acceso a la salud medido a través de afiliación a seguros, cobertura efectiva e incidencia de exclusión en salud, países seleccionados (OPS 2005) Fuente: http://www.paho.org/spanish/dpm/shd/hp/exclus-derecho-salud-pres-1bca.pdf (2005)
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  • 46. LA EXPERIENCIA EN AMÉRICA LATINA Fuente: Infante, Mata y López 2000; OPS 2005; ver texto. En: Mesa-Lago, Carmelo. Las reformas de salud en América Latina y el Caribe: su impacto en los principios de seguridad social. CEPAL. Santiago de Chile, 2005. PAISES Órganos de Participación Social (s/e: sin especificar la composición) Subsector Público Seguro Social Argentina Consejos locales y zonales (técnicos, funcionarios, comunidades, s/e); Diálogo mesa de salud OS: sindicatos (representantes de trabajadores no empleadores; EMP: no (s/e) Bolivia Directorios locales (DILOS): 3 miembros, 1 ministerio, 1 municipio y 1 sociedad civil. Consejo Nacional Indígena de Salud (s/e), defensores de salud. Constituyente. La mayoría de las 15 “cajas” tiene directorios o juntas con representación de trabajadores, empleadores y gobierno (s/e). Brasil Constituyente. Consejo Nacional de Salud: sólo empleados públicos; consejos y conferencias de salud (50% representantes de usuarios en ambos, empleados, proveedores) operan en todos los estados y municipios Colombia Constituyente. Consejo Nacional de Seguridad Social: 13 miembros (sindicatos, comunidades, usuarios, s/e); Defensoría del Pueblo (apelaciones). Aseguradoras: no; ESE y IPS: juntas directivas (usuarios, s/e) Costa Rica Seguro social: Junta directiva con 10 miembros: 3 de trabajadores (sindicatos, cooperativas y solidaristas), 3 de empleadores y 4 del gobierno (el Ejecutivo elige al presidente). Juntas de salud en todos los EBAIS y asociaciones de desarrollo en la mayoría (s/e). Defensoría de los Habitantes (reclamos). Cuba Órganos locales de poder popular (apoyo); consejos de salud presididos por ministerio, con representantes de varios sectores (s/e). Chile FONASA e ISAPRES: no; hospitales: consejos de desarrollo (comunidad, s/e); GES: 9 miembros (profesionales); consejos consultivos de usuarios: 5 de la comunidad, 2 empleados sanitarios Ecuador Ley de participación; consejos cantorales (15%); comités de: gestión, modernización en hospitales, usuarios en maternidad; juntas parroquiales (s/e) Junta directiva: 1 trabajadores, 1empleadores y 1 gobierno (que preside) El Salvador SIBASI: comités de consulta social (s/e; escasa participación y conocimiento) Junta directiva: trabajadores (minoría), empleadores, gobierno, profesionales Guatemala Consejos de desarrollo, algunas comisiones municipales de salud incipientes, débiles Junta directiva: 1 trabajador entre 8 miembros, el presidente nombrado por el gobierno Haití Células de gestión y consejos municipales (no implementados por la crisis) No Honduras Primer nivel: consejos municipales (ONG’s, iglesias, ministerio, seguro social, etc. (s/e); cabildos abiertos (s/e) Junta directiva: 3 trabajadores, 3 empleadores, 2 gobierno y 1 médicos
  • 47. LA EXPERIENCIA EN AMÉRICA LATINA Fuente: Infante, Mata y López 2000; OPS 2005; ver texto. En: Mesa-Lago, Carmelo. Las reformas de salud en América Latina y el Caribe: su impacto en los principios de seguridad social. CEPAL. Santiago de Chile, 2005. PAISES Órganos de Participación Social (s/e: sin especificar la composición) Subsector Público Seguro Social México Comunidades saludables, comités locales de salud en primer nivel, comités municipales de salud (s/e); Comisión Nacional de Arbitraje Médico (quejas) Asamblea General: trabajadores, empleadores y gobierno (10 cada sector); Consejo Técnico (2 cada) y Comisión de Vigilancia (2 cada) Nicaragua CNS y consejos departamentales (27 miembros, 1 de trabajadores); municipios (juntas directivas de SILAIS) y hospitales (s/e); comités de desarrollo comunitario (s/e); ley de participación ciudadana Junta directiva: trabajadores, empleadores, gobierno Panamá Comités de salud: 1,135 en zonas rurales, 4% de población total 1999, consejos municipales (s/e) . Junta directiva: 4 trabajadores, 3 empleadores, 2 gobierno, 1 pensionados y 1 profesionales salud Paraguay Consejos regionales y locales (los últimos sólo funcionan en 7% de los municipios) Consejo administración: 1 trabajadores, 1 empleadores y 3 del gobierno Perú Comités locales administrativos de salud (CLAS) en 20% de establecimientos 1er. nivel en 2001, 7 miembros: 6 de la comunidad Consejo directivo, 9 miembros: 3 gobierno (que elige el presidente), 2 trabajadores, 1 pensionados y 3 empleadores; Defensoría del Asegurado (reclamos) República Dominicana Consejo Nacional de Seguridad Social (12 miembros (3 trabajadores, 3 empleadores, 3 gobierno, 2 afiliados y 1 profesionales); Consejo Nacional de Salud (s/e); Defensa de los Afiliados. Junta directiva: trabajadores, empleadores y gobierno Uruguay Comisiones apoyo en hospitales, comisiones barrios (s/e); asociación usuarios (denuncias), Directorio, 7 miembros: 4 gobierno, 1 trabajadores, 1 empleadores y 1 pensionados Venezuela Constituyente. Proyecto: Directorio INAS, 7 miembros nombrados por el Ejecutivo: 3 gobierno, 1 social, 1 universidades. Comités, juntas y asambleas Ley: Directorio de la Tesorería, 9 miembros: 6 gobierno, 1 trabajadores, 1 empleadores y 1 pensionados (aún no en vigor) a