Los efectos placebo y nocebo

Los efectos placebo y nocebo
Efectos placebo y nocebo. El manejo de la sugestión simbólica en la pandemia COVID-19 Jesús Armando Haro. Centro de Estudios en Salud y Sociedad. El Colegio de Sonora. Sesión en el Entrenamiento continuo sobre manejo clínico “México contra el COVID- 19” Departamento de Terapia Intensiva del INCMNSZ e INSABI, Miércoles 2 de junio, 2021
• Introducción I. Eficacia simbólica y efectos placebo y nocebo. Bases conceptuales. II. Breve recorrido histórico por la psicosomática. II.1 Avances desde la psicología. II.2 Contribuciones en ciencias sociales y antropología. II.3 Estudios en ciencias de la salud. III. Algunos hitos relevantes en la investigación con placebos y nocebos. IV. Sugestión simbólica y manejo de la pandemia Covid-19 Implicaciones epidemiológicas y clínicas . Contenido
Introducción: objetivo de la charla • Compartir algunas reflexiones acerca del papel de la eficacia simbólica en el manejo clínico y la salud pública. • Desde un recorrido histórico por disciplinas y temáticas que se han desarrollado en forma fragmentada. • Argumentar la conveniencia de ubicar la eficacia simbólica como parte del bagaje clínico desde la situación actual en la pandemia Covid-19
Desde hace siglos los médicos conocían y utilizaban las virtudes del efecto placebo, aunque solo en nuestros días se puede explicar este fenómeno desde perspectivas neurobiológicas, psicosociales y epistemológicas. Peiris, Nathalie, Maxie Blasini, Thelma Wright y Luana Colloca. 2018. The placebo phenomenon: a narrow focus on psychological models. Perspectives in Biology and Medicine 61 (3): 388–400. I. Sugestión simbólica y efectos placebo y nocebo. Bases conceptuales.
En la biomedicina -hegemónica en la actualidad- cada vez es menos frecuente la consideración del rol que juegan los aspectos psicosomáticos y culturales, tanto en la génesis de la enfermedad, como en el tratamiento y su atención en medicina preventiva y salud pública. A pesar de que desde el siglo XX se han realizado avances considerables en la integración de conocimientos sobre la relación mente-cuerpo y el entorno físico y sociocultural, la tendencia dominante es favorecer la perspectiva molecular, que busca en los genes, las enzimas, los agentes tóxicos o infecciosos y los principios activos farmacológicos, las claves para explicar, prevenir y tratar los males que aquejan a los seres humanos, Soslayando la influencia de los factores contextuales, donde se ubican tanto los elementos ecológicos y sociales que son materiales, como también rubros sociales, culturales y psíquicos de carácter inmaterial, que han sido estudiados desde otras disciplinas aplicadas al campo de la salud, no tomadas en cuenta. Tampoco la experiencia del personal de salud ni otros terapeutas.
Algunos conceptos pertinentes Eficacia simbólica: resultado de la acción de manipular las ideas de otra persona con objetivos supuestamente terapéuticos. Puede tener efectos benéficos o nocivos. Placebo: sustancia o procedimiento de efecto supuestamente inerte, administrado de forma abierta u oculta con fines terapéuticos y de evaluación. Efecto Placebo: mecanismo de explicación ante éxitos terapéuticos y resultados de investigación conseguidos a través de la sugestión, con o sin placebos. Nocebo: sustancia o procedimiento supuestamente inocuo y/o terapéutico que causa daños a la salud y otros problemas individuales y sociales. I. Sugestión simbólica y efectos placebo y nocebo. Bases conceptuales.
El efecto placebo Se conoce como efecto placebo a cualquier intervención terapéutica regida por el principio inespecífico del “cómo sí” contuviera un principio activo o específico para curar una determinada enfermedad. Puede ser un principio inerte, otorgado como medicamento en un ensayo clínico controlado o en la clínica, un procedimiento mecánico o quirúrgico falso, una intervención ambiental, contextual o relacional y también un ritual encaminado al tratamiento específico de un mal, como puede ser la cura chamánica o la psicoanalítica, donde se incluyen actos terapéuticos personalizados y colectivos. • Vrhovac (1977), el placebo se puede definir como “un efecto terapéutico, farmacológico o no farmacológico, sobre la condición tratada aún sin tener una acción específica”. • Diccionario de la Real Academia Española (2001), es una “sustancia que careciendo por si misma de acción terapéutica produce algún efecto favorable en el enfermo, si este la recibe convencido de que esa sustancia posee realmente tal acción”.
El concepto de nocebo El médico inglés Walter P. Kennedy acuñó el término “nocebo”, que viene del latín y significa haré daño o dañare, como un efecto opuesto al placebo, ocasionado por una respuesta negativa inherente del paciente ante una sustancia inerte (Kennedy, W.P. 1961. The nocebo reaction. Med World 95: 203-205). Kissel y Barrucand elaboraron más tarde el concepto, para distinguir efectos negativos (no específicos) de una sustancia, que no son atribuibles a una reacción adversa ante la administración de un medicamento ( Kissel, P. y D. Barrucand. 1964. Placebos et effet placebo en médicine. Paris: Massonmientras que el antropólogo). Robert A. Hahn y el psiquiatra Arthur Kleinman propusieron que ambas nociones –placebo y nocebo- deberían ser reconceptualizadas más allá de sustancias y/o medicamentos, para incluir creencias que pueden curar o dañar (Hahn, R. A. y A. Kleinman. 1983. Belief as pathogen, belief as medicine: “voodoo death” and the “placebo phenomenon” in anthropological perspective. Med. Anthropol. Quarterly 14 (4): 3–19). Más reciente es la noción de “nocebo social”, fenómeno por el cual las expectativas negativas compartidas de los individuos de un grupo aumentan las expectativas de otros miembros del grupo y viceversa (Mommaerts, Jean-Luc. 2021. The role of social nocebo in COVID-19. Project Minding Corona: 1-15).
Sugestión: proceso psicológico mediante el cual personas, medios de comunicación, libros, y toda clase de entes manipulan conceptos y son capaces de emitir información; inducir, guiar o dirigir, los pensamientos, emociones, sentimientos o comportamientos y estados físicos de otras personas.
Símbolo : Del lat. symbŏlus, y este del gr. σύμβολος sýmbolos. Representación perceptible de una idea, con rasgos asociados por una convención socialmente aceptada. Es un signo sin semejanza ni contigüida; solamente posee un vínculo convencional entre su significante y su denotado, además de una clase intencional para su designado. Figura retórica de pensamiento por medio de la cual una realidad o concepto normalmente de carácter espiritual se expresa por medio de una realidad o concepto diferente, entre los que se establece una relación de correspondencia, de modo que al nombrar el concepto simbólico se sugiere o se evoca el concepto real. “Elemento u objeto material que, por convención o asociación, se considera representativo de una entidad, de una idea, de una cierta condición” (RAE).
Psicoanálisis: sugestión analítica, transferencia, rol de las expectativas del paciente, sugestión para cancelar represiones que funcionan como resistencias internas. Hipótesis de Sapir-Whorf Cura por la palabra, ritualismo Antropología del dolor Medicinas alternativas Grupos de autoayuda
Efectos Placebo y Nocebo en Medicina y otras disciplinas Farmacología: estudios doble ciego en ensayos clínicos controlados Neurobiología: substancias y receptores endorfínicos,opiáceos, dopaminérgicos, canabinoides, etc. Fisiología, fisiopatología: homeostasis,muerte por vudú, catecolaminas, cortisol, sistema nervioso central y autonómico, teoría del estrés. Inmunología: estudios con placebos e inmnosupresión Genética Psiconeuroinmunología Farmacogenómica Neuroimagenología
II. Breve recorrido histórico por la psicosomática El efecto placebo responde a un hecho conocido desde la antigüedad, parte de los saberes populares, como también de la sabiduría filosófica de los pueblos, presente en tradiciones curativas, leyendas y mitos: que la sugestión psicológica es capaz de producir tanto efectos benéficos como nocivos sobre el cuerpo físico. Aparece desde la antigua Grecia, tanto en los escritos hipocráticos como de varios filósofos que advirtieron el poder de las ideas, los sentimientos, las actitudes, sobre la materia. La noción se inserta también en varias tradiciones terapéuticas donde se reconoce la influencia de la relación entre: 1. quién cura y quien es curado 2. poder de la palabra 3. el contexto simbólico 4. eficacia de la ritualidad. Esto sucede en (total o parcialmente) en: 1. chamanismo 2. psicoanálisis 3. variadas psicoterapias 4. medicina psicosomática 5. medicina familiar (donde suele reconocerse el papel crucial de la relación médico-paciente en el pronóstico de las enfermedades).
Los chamanes y otros practicantes de la curación han utilizado placebos desde la historia más antigua para tratar a los enfermos. A medida que se desarrollaron las teorías científicas modernas de la enfermedad, el uso de placebos se consideró una práctica ineficaz y engañosa. Más tarde, los investigadores médicos utilizaron placebos principalmente como un estándar de tratamiento inactivo contra el cual se podrían evaluar medicamentos con base científica ("reales"). Sin embargo, se descubrió que los placebos tienen sus propios efectos de autocuración. La espiritualidad, incluidas las experiencias trascendentes, también promueve efectos curativos y recientemente se ha demostrado que involucra sistemas neuronales (redes cerebrales) comparables (si no idénticos) a los que participan en las respuestas al placebo. Alling, F. A. 2015. The healing effects of belief in medical practices and spirituality. EXPLORE: The Journal of Science and Healing 11 (4): 273–280.
El psiquiatra Arthur K. Shapiro, uno de los autores que más ha estudiado el efecto placebo, afirma que tanto los 800 remedios y 700 drogas contenidos en el Papiro de Ebers, como los procedimientos usados por Esculapio, Hipócrates, Galeno y otros médicos ilustres a través de la historia, fueron, básicamente, remedios inespecíficos o placebos (Shapiro y Shapiro 1997). En el llamado Papiro de Ebers, escrito en el antiguo Egipto hace más de 3 mil años, se describen técnicas de sugestión hipnótica, conocidas asimismo en la India por yoguis y fakires y por los magos en Persia. El Papiro de Ebers detalla los conjuros que se debían utilizar para curar determinadas enfermedades y enumera varios remedios prácticos.
Tanto el efecto placebo como el nocebo se conocen desde los orígenes de la práctica terapéutica, aun cuando no fueran conceptualizados como tales, sino como efectos de la sugestión simbólica en la salud. Así en la compilación ayurvédica Ashtanga Hridaya Sustrasthana, de alrededor del año 600 a.n.e., se señala que los afligidos por emociones intensas negativas suelen tener muy mal pronóstico
La sugestión ritual se empleaba en terapias de sueño que tuvieron lugar alrededor de 500 a.n.e. en el templo de Esculapio en la antigua Grecia, donde se empleaban técnicas de sugestión y relajación. Los antiguos filósofos reconocían el poder curativo de la palabra. Estas nociones aparecen en la medicina técnica que inauguró Hipócrates, aun cuando según algunos historiadores de la medicina, la aplicación de su teoría humoral sustentó cierto reduccionismo al atribuir al equilibrio de los cuatro humores un rol causal en la génesis de las enfermedades, a pesar de que también reconocía que las emociones podían ser motivo de enfermar. Platón proponía la sugestión como recurso terapéutico, al igual que Aristóteles, quien planteaba la Retórica como persuasión verbal y la Poética como tratamiento psicológico que empleaba la catarsis. En la cultura griega se da un fuerte vínculo entre la acción de la palabra y la curación de las enfermedades. Para Aristóteles opera como un verdadero medicamento y produce acciones psicológicas en ciertos enfermos. “La cura para el dolor de cabeza era una especie de hoja, que requería ir acompañada de un hechizo, y si una persona repitiera el hechizo al mismo tiempo que usaba la cura, sería un hecho completo; pero sin el encanto [epodé], la hoja no tendría resultado". Sócrates, según Platón (citado en Benjamín Jowett. 1952. Dialogues of Plato. Chicago: Univ Chicago Press).
Principios terapéuticos básicos •Primum non nocere, favorecer o al menos, no perjudicar •Abstenerse de lo imposible •Atacar la causa del daño Contraria contrariis Apoyo para la autoayuda Individualización del tratamiento (Constitución) Oportunidad (kairós) de la intervención terapéutica No olvidar el Todo: “mente sana en cuerpo sano”. Importancia de una phronesis (virtud). Sustento en la teoría del equilibro humoral Creencia en Physis y una Vis Curatrix Naturae, o tendencia natural a la curación presente en todos los seres vivos. La labor del médico consistía en conseguir que fuese el propio organismo el que se repusiese. Hipócrates indicaba que el enfermo debe colaborar activamente en la curación. El médico no debe emplear sus fármacos hasta que no haya establecido con el paciente una relación terapéutica satisfactoria.
Resulta interesante revisar el origen y la evolución del concepto placebo. Al parecer, procede de la traducción metafórica del verso 9 del Salmo 114 de la Biblia Vulgata, del griego al latín (Salmo 116:9 en otras versiones), atribuida a San Jerónimo en el siglo IV, quien asentó placebo Domino in regione vivorum, “complaceré al Señor en la tierra de los vivos”, en vez de “caminaré junto al Señor en tierra de los vivos”. La interpretación inexacta de este verso tuvo como consecuencia que posteriormente se adscribiera un significado engañoso al uso del concepto placebo que persiste hasta nuestros días, consistente en sustituir la fe en la deidad acompañante de los justos por el efecto de la sugestión, reduciendo la riqueza semiótica y simbólica de la sanación y protección espiritual de lo que supone la fe a una acción banal e inocua. El origen de la palabra placebo La palabra placebo deriva de placere (complacer, mejorar) y la palabra nocebo de nocere (causar daño).
Esta imagen dudosa comenzó a popularizarse desde que en la Edad Media la palabra placebo refería a la adulación engañosa que proferían las plañideras profesionales, contratadas para llorar en los funerales. Solían comenzar sus actuaciones con el salmo del placebo, lo cual extendió el concepto a quienes iban a «cantar placebos» a los difuntos para disfrutar de la comida, convirtiéndose la palabra en sinónimo de halago servil.
En occidente, aunque la Edad Media significó el planteamiento del método experimental y algunos avances en la sistematización de los conocimientos médicos y herbolarios, incluyendo la enseñanza de la medicina en universidades, el ascenso del cristianismo tuvo como consecuencia el eclipse del empirismo, al preconizar el papel de la fe como elemento curativo primordial, presente en prácticas simbólicas, como las peregrinaciones, asistir a santuarios, coleccionar reliquias, efectuar exorcismos y portar amuletos. La curación por imposición de manos, practicada por hebreos, griegos y romanos, permaneció en Europa como el “toque real”. “Se calcula que, en el siglo XVIII, Carlos I1 de Inglaterra, en los diecinueve años de su reinado, aplicó esta terapéutica del Royal Touch a unas 80,000 personas” Bayes, R. 1984. Análisis del efecto placebo. Quaderns de Psicologia 1: 161-183.
El poder de las emociones en salud se documenta en numerosos textos medievales de medicina, especialmente en la tradición islámica. En el siglo XII Maimónides (1138-1204) lo expresaba: “Es conocido (…) que las pasiones del alma producen cambios en el cuerpo que son muy considerables, evidentes y manifiestas para todos. Considerando esto (…) los movimientos del alma deben ser puestos en balance (…) y no debe prescribirse otra cosa”. El médico sirio Qusta ibn Luqa (820–912) en su tratado De physicis ligaturis mencionó que el poder protector y analgésico de los amuletos era secundario a la creencia de que eran efectivos para curar, anticipando el papel de las expectativas en el actual conocimiento del efecto placebo. (Athar 1993). En el mundo islámico medieval, los psicólogos y médicos persas Ahmed ibn Sahl al-Balkhi (m. 934) y Haly Abbas (m. 994) desarrollaron un modelo temprano de enfermedad que enfatizaba la interacción de la mente y el cuerpo. Propusieron que la fisiología y la psicología de un paciente pueden influirse entre sí.
Si bien el Renacimiento implicó el desarrollo del saber anatómico, con la práctica de las autopsias y los avances quirúrgicos, así como la aplicación de la química a la terapéutica; en la obra de su precursor, el médico astrólogo y alquimista suizo Paracelso (1493-1541) se encuentran numerosas proposiciones sobre el efecto que tienen la fe y las emociones en la salud, como profecías que se cumplen a sí mismas, así como el uso de procedimientos como la “curación por simpatía magnética”. Su contemporáneo, el médico y filósofo alemán Heinrich Corneluis Agripa (1486-1535) afirmaba que las emociones fluctuantes originadas por la fantasía no solo influyen en el cuerpo sino que poseen asimismo un efecto intenso sobre otros.
En el siglo XVI, comenzó a forjarse una visión dualista y mecanicista sobre el ser humano, con René Descartes (1596-1650), quién planteó la independencia entre lo material y lo psíquico, sentando las bases para la actual visión positivista que domina el campo de la actual biomedicina.
La "sustitución casi fraudulenta de lo real" en que devino el concepto de placebo, fue evidente ya desde el siglo XVIII, por ejemplo en el Motherby’s New Medical Dictionary (1785), donde se definió como “método banal o medicina”, y dos ediciones más tarde, como “medicina falsa, supuestamente inerte o inofensiva la que, no obstante, puede tener efectos importantes, tanto positivos como negativos”. El Quincy´s Lexicon Dictionary (1811) definía el placebo como “calificativo que se aplica a toda medicación prescrita más para complacer al enfermo que para resultarle útil”. Aunque emergieron ciertas modas filosóficas dentro del gremio médico que reflejaban la Revolución Científica circundante, la mayoría de la práctica médica continúo siendo tradicionalmente fiel a estas ideas, continuando hasta el siglo XIX bajo el paradigma de que las emociones y la imaginación jugaban un rol determinante en la etiología y pronóstico de las enfermedades, algo extensamente reflejado en la literatura médica de la época.
A finales del siglo XVIII, en Francia, por indicación del rey Luis XVI, se conformaron dos comisiones para evaluar la eficacia de la terapia magnética preconizada por el médico vienés Franz Anton Mesmer (1733- 1815), precursor de la hipnosis, quien creía en la capacidad de toda persona para curar a su prójimo usando el hipotético ‘magnetismo animal’, que usaba la electricidad. Mesmer estaba convencido de que el magnetismo podía curar muchas enfermedades. Su argumento era que si la luna ejerce un poder sobre los mares de la tierra, también podría influir en los fluidos del cuerpo humano y de hecho restablecer la salud. Su terapia se había vuelto popular en Paris. Una de las comisiones incluyó, entre otros notables, al prestigiado químico Antoine Lavoisier y a Benjamin Franklin, entonces embajador de Estados Unidos en Francia. Utilizaron cortinas negras para efectuar lo que quizás fue el primer estudio ciego, demostrando la inutilidad del magnetismo mesmeriano. Su método fue evaluado por una Comisión Real francesa creada en 1784 por Luis XVI, que concluyó que no había evidencia de un fluido magnético y que sus efectos derivaban de imaginaciones.
John Haygarth (1740-1827) reportó resultados del que puede considerarse otro de los primeros ensayos clínicos controlados con placebo, aplicado a verificar la eficacia del electromagnetismo de los “tractores Perkins”, sin encontrar ningún beneficio terapéutico en su experimento. Demostró que el efecto era placebo, al sustituir el metal por madera. El médico americano Eliseo Perkins (1741-1799) inventó en el año 1798 el llamado ‘tractor de Perkins’, consistente en una especie de compás u horquilla con un extremo puntiagudo y otro romo hecho de combinaciones de diferentes metales como cobre y cinc, oro y hierro o platino y plata.. Haygarth, Dr John. 1800. Of the imagination as a cause and cure of disorders of the body, exemplified by fictitious tractors. Ann Med (Edinb) 5: 133-145.
En 1772, el médico y químico escocés William Cullen (1710-1790), usó por primera vez el término placebo en medicina en sus Clinical Lectures, señalando que había dado exitosamente polvo de mostaza a un paciente “incurable” sin atribuirle un efecto específico ("Por lo tanto, prescribí en placebo puro, pero establezco como regla, incluso al emplear placebos, dar lo que tiende a ser útil para el paciente", escribió). Fue el médico británico más prestigioso de su época, acuñó el término de neurosis, utilizado para describir a quienes sufren “enfermedades imaginarias”; se le atribuye haber trasladado el concepto placebo desde sus usos religiosos a la medicina. Hay que advertir que desde finales del siglo XVII, tanto Thomas Willis (1621-1675), el padre de la neurología, como Thomas Sydenham (1624-1689), considerado el “Hipócrates inglés”, fueron los primeros médicos que definieron que las afecciones histéricas e hipocondríacas (“enfermedades nerviosas”) tenían una etiología distinta a las de base física. El concepto de enfermedad nerviosa se consolidó hasta 1765 con el médico y neurofisiólogo escocés Robert Whytt (1714– 1766), antecesor de Cullen en la cátedra de Edimburgo, quien propuso que se deben a “…una sensibilidad inusual o estado anormal de los nervios, están producidas por causas que en personas de constitución sana no tienen tales efectos o, al menos, son mucho menores”.
En medicina, la hipnosis comenzó a usarse con fines anestésicos desde 1821, por Joseph-Claude- Anthelme Récamier (1774- 1852) e Hippolyte Cloquet (1787-1840) y otros en Francia, así como en Inglaterra, donde destacaron especialmente John Elliotson (1791–1868), editor de la revista científica Zoist, donde se reportaron numerosos artículos sobre la utilidad del magnetismo, y James Esdaile (1805–1859), quien efectuó 345 cirugías mayores con anestesia hipnótica, en India.
El escéptico cirujano y oftálmologo escocés James Braid (1795-1860) acuñó el término hipnotismo para describir el estado de trance provocado, al que llamó “sueño nervioso”. Su contribución más importante fue agrupar bajo un término científico todos aquellos fenómenos que anteriormente se consideraban causados por el magnetismo. Braid, J. 1846 On the power of the mind over the body: An experimental enquiry into the nature and cause of the phenomena attributed by Baron Reichenbach and others to a new imponderable. TheMedical Times pp: 214-352.
En 1866, Ambroise August Liébeault (1823-1904) publicó Du sommeil et des états analogues considerés surtout au point de vue de l’action du moral sur le physique, donde afirmaba que detrás del hipnotismo estaba el fenómeno de la sugestión. Sus trabajos influyeron notablemente en dos escuelas antagónicas que se ocuparon de aplicar la hipnosis a la clínica: la de la Salpêtrière, liderada por Jean Martin Charcot (1825-1893) en París, y la Escuela de Nancy, por Hippolyte-Marie Bernheim (1837-1919). Para la primera, la sugestión hipnótica era una expresión patológica de la histeria, mientras que los seguidores de Nancy consideraban que la hipnosis era un fenómeno que podía ser inducido en personas sanas y que la sugestión sin hipnosis podía usarse en vigilia como psicoterapia.
Gabriel Tarde (1843-1904) en Francia y Gustav Ratzenhofer (1842-1904) en Austria, dieron comienzo a la psicología social al escribir acerca de la importancia de la sugestión y la imitación en el pensar, sentir y actuar de los humanos, mientras que el “padre de la psicología experimental” Wilhem Wundt (1832-1920), denotó el papel que tienen la sociedad y la cultura en la conciencia individual, con gran influencia en pensadores como Boris Sidis (1867-1923), George Herbert Mead, Lev Vigotski y Alexander Luria, quienes desarrollaron planteamientos sobre el carácter sugestionable de la experiencia humana. II.1. Avances desde la psicología
Iván P. Pávlov (1849-1936), fisiólogo ruso, padre del conductismo, creador de la ley del reflejo condicional, también es conocido como aprendizaje estímulo-respuesta (E-R). Entre sus aplicaciones se encuentra el tratamiento de algunas patologías: fobias, ansiedad; aplicaciones pedagógicas (refuerzo, aprendizaje asociativo, potenciador generalización de los aprendizajes), generar hábitos de conducta por condicionamiento instrumental, y programación mental. 1897. Lecciones acerca del trabajo de las principales glándulas digestivas.
El interludio psicodinámico Sigmund Freud [1856-1939], médico neurólogo austriaco de origen judío, padre del psicoanálisis Propuso que hay factores inconscientes que pueden causar signos y síntomas físicos (somatización, histeria), como también mecanismos psicodinámicos de defensa para afrontar las enfermedades. Desarrolló una teoría de la mente y las conducta humana y un método terapéutico (el psicoanálisis), destinado especialmente a tratar las neurosis. Considera que en el acto clínico, la relación médico - paciente es fundamental Su contribución más significativa es –quizás- el planteamiento conceptual de lo inconsciente, con la demostración de su influencia y expresión en la salud psíquica y somática. Igualmente, su concepción “estatigráfica” de la mente humana, que propone la existencia de lo instintivo (el “ello”), lo consciente (el “yo”) y una supraconciencia normativa y represora (el “superyo”).
Carl Gustav Jung (1875-1961), médico psiquiatra, psicólogo y ensayista suizo, pionero del psicoanálisis, luego, fundador de la escuela de psicología analítica, también llamada psicología profunda. Enfatizó la conexión funcional entre la estructura de la psique y sus productos, sus manifestaciones culturales. Esto le llevó a incorporar nociones de la antropología, alquimia, interpretación de los sueños, arte, mitología, religión y filosofía. En 1921 publicó Tipos psicológicos donde desarrolla dos actitudes de la psique: introversión y extraversión; y cuatro funciones: pensamiento, sentimiento, sensación e intuición. Para Jung, el mito, los sueños y la psicopatología constituyen un espectro de continuidad, manifestando rasgos singulares, que operan sistemáticamente en las profundidades de la vida anímica inconsciente, que, por definición, es incognoscible, aunque puede ser aprehendido por medio de sus manifestaciones. Estas remiten, según su hipótesis, a determinados patrones: los arquetipos. Los arquetipos modelarían la forma en que la conciencia humana puede experimentar el mundo y autopercibirse; llevarían implícita la matriz de respuestas posibles en un momento determinado, en la conducta particular de un sujeto. El ser humano accedería a esa dinámica inconsciente en virtud de la experiencia subjetiva de estos símbolos, la cual es mediada profusamente por los sueños, el arte, la religión, la mitología, los dramas psicológicos representados en las relaciones interpersonales, y los propósitos íntimos.
Entre 1924 y 1932 se evidenció lo que se conoce como el Efecto Hawthorne, relativo a los cambios conductuales de los sujetos al saberse observados, fenómeno que sería relevante de advertir en los estudios con placebos.
Desde la Segunda Guerra Mundial, la psicología social investigó varios aspectos referidos a la sugestibilidad y conformidad. Entre ellos, Muzafer Sherif (estudio experimental sobre formación de normas –efecto autokinético, 1936); Theodore Newcomb (estudio longitudinal de cambio de actitudes por influencia del grupo de referencia en estudiantes del Bennington College, 1943); Gordon Allport (La naturaleza del prejuicio, 1954, un intento de comprender y explicar cómo los pensamientos, sentimientos y comportamientos individuales son influidos por la presencia real o imaginaria de los otros. Precisa que los prejuicios son «actitudes negativas, una predisposición a adoptar un comportamiento negativo hacia un grupo, sobre una generalización errónea y rígida. Solomon Asch (estudios sobre conformidad y formación de impresiones, 1951); Leon Festinger (estudios de cambio de actitudes –teoría de la disonancia cognitiva). Buscaron describir procesos psicológicos en términos de interacción entre sujetos individuales y su resultado grupal, actitudes consideradas como representaciones sociales, motivación, conformidad, liderazgo, comunicación persuasiva, conflictos raciales. Hicieron desarrollos metodológicos y técnicos
Las revisiones sobre discriminación y salud han documentado asociaciones bastante fuertes y consistentes entre las experiencias autoinformadas de discriminación y una variedad de indicadores de salud mental y bienestar psicológico (Paradies, Y. 200). A systematic review of empirical research on self-reported racism and health. International Journal of Epidemiology 35: 888–901; Pascoe, E.A. y L.S. Richman. 2009. Perceived discrimination and health: a meta-analytic review. Psychological bulletin 13: 531–554; Schmitt, M.T., N.R. Branscombe, T. Postmes y A. Garcia. 2014. The consequences of perceived discrimination for psychological well-being: a meta-analytic review. Psychological bulletin 140: 921– 948. Base psicosocial de la discriminación, el racismo, la xenofobia
II.2 Contribuciones en Ciencias Sociales y Antropología. En ciencias sociales hubo otros desarrollos sobre los aspectos psicosomáticos en la salud: Desde las observaciones de Marcel Mauss (1926) sobre los efectos físicos provocados por la idea de la muerte, hasta planteamientos ulteriores sobre eficacia simbólica y ritualismo, la dimensión del padecimiento y el trastorno;los impactos del estigma, la etiquetación, medicalización, farmaceutización y mercantilización de la salud.
Emile Durkheim (1858-1917), sociólogo y filósofo francés de origen judío. Estableció formalmente la sociología como disciplina académica, El hecho social no puede reducirse a simples datos psicológicos, y la conciencia colectiva prima siempre sobre el pensamiento individual, siendo entonces la sociedad, y no el individuo, la unidad de análisis primordial de la sociología. Contribuyó a denotar la influencia de los factores psicosociales en un hecho de decisión aparentemente individual como el suicidio. Elaboró el concepto de representaciones sociales. Su teoría del ritual se enmarca en un profundo estudio del hecho religioso, que considera desde el punto de vista de su contribución a la integración moral. No dudó en conceder primacía a las creencias, definiendo al ritual como una regla y una conducta adecuada a esa regla, que indica como un individuo ha de comportarse frente a objetos sagrados. Por consiguiente, los actos rituales difieren de los actos técnicos en que incorporan, en todos los casos, algún elemento expresivo o simbólico.. Los ritos –señala Durkheim– son, ante todo, los medios a través de los cuales el grupo social se reafirma periódicamente y se constituye como una comunidad moral” (Durkheim 1912) La división del trabajo social (1893). Las reglas del método sociológico (1895). Crimen y salud social (1895) La prohibición del incesto y sus orígenes (1896) El suicidio (1897). Sobre la definición de los fenómenos religiosos (1879- 1898) Las representaciones colectivas y las representaciones individuales (1898) Filosofía y sociología (1899) Determinación del hecho moral (1907) La educación moral (1902). Juicios de realidad y juicios de valor (1911). Las formas elementales de la vida religiosa (1912) Lecciones de sociología (1912). Durkheim fundamenta la importancia de lo social como molde que configura las patologías individuales. Destaca su demostración en su estudio sobre el suicidio cómo la integración social y la cohesión influencian la mortalidad y por ende la salud. Berkman, Glass, Brissette y Seem. 2000. From social integration to health: Durkheim in the New Millennium. Social Science & Medicine 51 (6): 843-857.
a) "El ser humano orienta sus actos hacia las cosas en función de lo que éstas significan para él. b) El significado de estas cosas se deriva de o surge como consecuencia de la interacción social que cada cual mantiene con el prójimo. c) Los significados se manipulan mediante un proceso interpretativo desarrollado por la persona al enfrentarse con las cosas que va hallando a su paso“. Herbert Blumer (1900-1987), sociólogo y teórico del interaccionismo simbólico, corriente subsidiaria del pragmatismo que concibe a la comunicación como una producción de sentido dentro de un universo simbólico. Fue alumno de George Herbert Mead (1863-1931), filósofo pragmático y teórico del conductismo social, quien destacó el papel de la imitación en la formación de la personalidad. "El Otro generalizado" puede ser visto como la norma general en un grupo social o situación, que vamos aprendiendo mediante juegos de rol. El individuo se reconoce a partir de la reacción de los demás. Erving Goffman (1922-1982), sociólogo canadiense, padre de la microsociología, para quién el teatro es un modelo que nos permite entender la vida social. Propuso el concepto de estigma, estudios en interacción social, comunicación verbal y no verbal
Max Horkheimer (1895-1973), filósofo, sociólogo y psicólogo judío alemán, uno de los principales teóricos de la Escuela de Frankfurt. Alumno de Hans Cornelius, recibió la influencia de Hegel, Kant. Marx, Schopenhauer, Husserl. Para el, la teoría crítica no sólo se interesa por aumentar el conocimiento sino en «emancipar a los hombres de las relaciones (Verhältnisse) que los esclavizan» Theodor Ludwig Wiesengrund Adorno (1903-1969, filósofo, musicólogo, sociólogo, psicólogo y crítico cultural alemán …el resultado más importante del presente estudio es la demostración de que existe una estrecha correspondencia entre el tipo de enfoque y perspectiva que un sujeto adopta en una gran variedad de temas, desde los aspectos más íntimos de la vida familiar y sexual, pasando por las relaciones con otras personas en general, hasta la religión y la filosofía social y política. (Adorno et al. 1969: La personalidad autoritaria, p. 195). La Escuela de Frankfurt analizó la relación entre fascismo y cultura de masas, destacando el papel de los medios en la sugestión y manipulación de la opinión pública
Contribuciones desde la antropología “Las perspectivas de la antropología médica sobre la cura simbólica son cruciales para comprender los mecanismos del placebo en la agenda médica”. Se destaca la importancia de un estudio integrado e interdisciplinario de la respuesta al placebo, y la necesidad de ir más allá de los reduccionismos biológicos y culturales. Apud, Ismael y Oriol Romaní. 2019. Medical anthropology and symbolic cure: from the placebo to cultures of meaningful healing. Anthropology & Medicine 27 (2): 1-16.
“…la importancia de considerar juntos modelos culturales, psicológicos y neurobiológicos de explicaciones. Los estudios del placebo a nivel neurológico han demostrado la capacidad natural de la mente humana para generar un control neuronal de arriba hacia abajo sobre los procesos fisiológicos, mientras que las etnografías han demostrado cómo los símbolos personales se particularizan en los entornos culturales para producir efectos en la salud en diferentes enfermedades y problemas. En el camino de la efectividad de los símbolos a la respuesta de significado, la antropología ha creado una línea de investigación prometedora para el estudio interdisciplinario de las respuestas placebo y nocebo”. Apud, Ismael y Oriol Romaní. 2019. Medical anthropology and symbolic cure: from the placebo to cultures of meaningful healing. Anthropology & Medicine 27 (2): 1-16.
Claude Lévi-Strauss en dos textos (“El hechicero y su magia” y “La eficacia simbólica) de Antropología estructural (1958), analiza el proceso terapéutico que opera en el chamanismo, denotando similitudes con la cura psicoanalítica. Analiza un ritual chamánico de los indios cuna las islas de San Blas de Panamá, destinado a asistir un parto difícil con un canto de ayuda (Mu-Igala o el camino de Muu). Se interroga por su peculiar eficacia, que denomina eficacia simbólica. Consiste en hacer que la paciente reviva de manera precisa e intensa una situación inicial, cuyo escenario es el cuerpo y los órganos internos del paciente (abreacción en psicoanálisis). Se trata de pasar de lo real intrascendente al mito, de lo físico a lo fisiológico, del mundo externo al mundo interno. Nos muestra que el contexto psicológico de la enfermedad juega un papel fundamental para la cura no solo por lo que representa este aspecto para el individuo enfermo, sino también para la comunidad. Levi Strauss, Claude. 1968 (1958). Antropología estructural. Buenos Aires: Eudeba. Eficacia simbólica
Ernesto de Martino (1908-1965) antropólogo y folklorista italiano, historiador de las religiones, de Martino contribuyó en forma original al estudio de la cultura popular, en especial de la llamada “cuestión meridional”. Un trabajo clásico es La tierra de remordimiento (1959) donde explora con un equipo interdisciplinario la dinámica del tarantismo, mal recurrente y colectivo para que el existían diversos antídotos en Apulia, pero el mejor de todos era la música. Al escuchar la tarantella la víctima empezaba a bailar, efectuando movimientos característicos conocidos como la danza de la tarántula. El baile duraba generalmente 3 o 4 días, con intervalos de descanso cada tres o cuatro horas El resultado de la incursión etnográfica confirmó las expectativas: la crisis ritualizada respondía claramente a un condicionamiento cultural. Una serie de indicios indicaban que las crisis no podían deberse a la picadura del arácnido venenoso (Latrodectus) ni responder a un cuadro psicótico claro reducible a categorías de la psiquiatria clásica occidental.
Víctor Turner (1920-1983), antropólogo cultural escocés, estudioso de símbolos y ritos en culturas tribales y contemporáneas. A partir de sus investigaciones con los ndembu de noroeste de Zambia entre 1950 y 1954, desarrolló un modelo donde los símbolos rituales poseen tres propiedades: 1) condensación (muchas cosas y acciones representadas en una sola formación; 2) unificación de significados dispares en una única formación simbólica, mediante analogías o asociaciones mentales; 3) polarización de sentido (dos polos claramente distinguibles, uno ideológico, relacionado con el orden social y moral, las normas y los valores de la sociedad; y otro sensorial, relacionado con procesos y fenómenos naturales y fisiológicos). Considera diferentes aspectos simbólicos (mutivocidad semántica, unificación, condensación y polarización de sentidos) que permiten abordar la vida social desde varias alternativas. Los símbolos rituales tienen una dimensión emotiva y otra social y cultural; son, según Turner, entidades dinámicas que impulsan a las personas y a los grupos a la acción.
Laurence J. Kirmayer propone una perspectiva multinivel para comprender el placebo y la curación ritual, donde la metáfora juega un papel central. Las variedades de respuesta ocurren de acuerdo con diferentes niveles de organización: fisiológicos (s.n. autónomo, endocrino, sistemas inmunológicos), psicológicos (emociones, atribuciones, significado) y sociales (familia, comunidad, sistemas médicos, rituales religiosos ). Conecta elementos sensoriales, afectivos y conceptuales de la experiencia, produciendo un espacio representacional que estimula nuevas interpretaciones de la enfermedad ("Metáforas de sanación“), que utilizan narrativas míticas e imágenes sagradas del contexto cultural, con el fin de producir diferentes cambios en la experiencia y cognición del paciente. Pero esto no significa que la curación sea solo un fenómeno localizado dentro del cerebro. Kirmayer considera los efectos curativos rituales en términos de identidad social, el efecto del ritual sobre el "papel enfermo" del individuo dentro de una comunidad. Kirmayer, Laurence. 2004. The cultural diversity of healing: meaning, metaphor and mechanism. British Medical Bulletin 69 (1): 33–48. Kirmayer, Laurence. 2011. Unpacking the placebo response: insights from ethnographic studies of healing. The Journal of Mind-Body Regulation 1 (3): 112–124.
Lluis Duch (2008), en sus trabajos sobre simbolismo y salud, acentúa lo vital que resultan las distintas formas de “empalabramiento de la realidad”, y los estragos de su actual reducción al síntoma, con una limitación interna del concepto de tratamiento, que ignora el compromiso ético de la noción heideggeriana de “la escucha”. Ted Kaptchuk (2011) y Thomas Csordas (1988), han explorado el papel de lo ritual en la curación, señalando la relevancia de la predisposición subjetiva, los aspectos de empoderamiento, y la percepción concreta de transformación, que sugieren que la curación es un proceso performativo que va acompañado de una serie de estados internos cambiantes, como se estudia en procesos de curación navajos, biomédicos y de acupuntura, donde las “ceremonias” son el mecanismo de autodefinición de la curación y su ejecución correcta el principal vehículo. Múltiples investigaciones han descubierto que el efecto placebo es un fenómeno psicobiológico que está ligado al contexto terapéutico. El concepto de embodiment, de Csordas (1990), provee una base muy sólida para demostrar como las ideas y las relaciones sociales se encarnan en modos de salud y enfermedad.
En antropología médica, la distinción entre enfermedad (disease) y padecimiento (illness), efectuada desde la etnopsiquiatria, fue precursora de la noción de modelo explicativo de enfermedad. Explora lo que un paciente piensa sobre la etiología, la nomenclatura, el pronóstico, los impactos y la terapéutica de una patología, siendo crucial su indagación para asegurar la eficacia clínica y la salud pública. • El concepto de illness es fundamentalmente semántico. • La transformación de la enfermedad en experiencia humana y en un objeto de atención médica ocurre a través de un proceso de atribución de significado. • No solamente illness sino también disease constituyen un constructo cultural. • Incluye los llamados síndromes de filiación cultural. Kleinman, A, L. Eisenberg y B. Good. 1978. Culture, illness, and care. Clinical lessons from anthropologic and cross- cultural research. Annals of Internal Medicine 88: 251-258.
Cómo explorar un Modelo Explicativo de Enfermedad • ¿Qué es lo que se define como problema? • ¿Cuáles considera que son sus causas? • ¿Qué es lo que se piensa sobre las consecuencias del problema? • ¿Qué piensa sobre el curso natural de la enfermedad? • ¿Qué es lo que atemoriza del problema? • ¿Cómo piensa que el problema debe ser tratado? • ¿Cómo quisiera ser ayudado? • ¿Quién debe involucrarse en la toma de decisiones? Kleinman A. 1978. Culture, illness and cure: Clinical lesions from anthropologic and cross-cultural research. Annals Int Med 88: 251- 258. Arthur Kleinman define los modelos explicativos como las nociones sobre un episodio de enfermedad y su tratamiento que es empleado por aquéllos que se ocupan del proceso clínico. El modelo explicativo de enfermedad está compuesto por cinco áreas : diagnóstico médico, etiología, fisiopatología, sintomatología, tratamiento y evolución. Kleinman, A. 1981. Patients and healers in the context of culture. Berkeley: University of California Press.
Allan Young (1992) propone una definición conceptual de sickness (dolencia, malestar, afección), basada en el análisis de las relaciones sociales, que agrega al constructo disease (enfermedad)/illness (padecimiento), planteado por autores como Leon Eisenberg, Horacio Fábrega, Fernando Cortes, Arthur Kleinman y Byron Good y su esposa Mary Jo. Propone reemplazar el esquema Kleinman-Good), con una tríada de categoriás (el complejo disease- illness-sickness).Implica incorporar los usos sociales de las patologías, en el sentido de como expresan relaciones sociales, que van desde el ámbito de lo micro, donde hay ganancias secundarias en la figura del paciente, hasta los factores que inciden en la socialización de modelos explicativos y trayectorias de enfermedad, incluyendo los roles sociales. En esta dimensión, a nivel macro se insertan los intereses económicos y políticos ligados a las patologías, en términos no solo mercantiles sino también de control poblacional. Young, A. 1992. The anthropologies of illness and sickness. Annual Review of Anthropology 11: 257–285.
La investigación epidemiológica sobre las relaciones entre religión, espiritualidad y salud proponen que las experiencias espirituales y los efectos intrapersonales que son facilitados por la práctica espiritual regular podrían ser fundamentales para comprender la salutogénesis. En las últimas décadas, Harold G. Koenig, Kenneth I. Pargament, Pamela G. Reed, David B. Larson y Jeffrey S. Levin, aparecen como algunos de los pioneros en la investigación científica sobre religión, espiritualidad y salud, que hace referencia a las experiencias y formas de participación religiosa, creencias y prácticas espiritual- religiosas, afrontamiento religioso, conversión y fe. La espiritualidad es la búsqueda personal para entender las respuestas a las últimas preguntas sobre la vida, su significado, y la relación con lo sagrado o lo transcendente; puede o no conducir al desarrollo de rituales religiosos y la formación de una comunidad; la religión es un sistema organizado de creencias, prácticas, rituales, y símbolos diseñados para facilitar la cercanía a lo sagrado. Koenig, H. G. y H. J. Cohen. 2002. The link between religion and health: Psychoneuroimmunology and the faith factor. New York: Oxford University Press.
Se mencionan no solo los efectos sociales –apoyo social y cambios conductuales-, sino los impactos intrapersonales de prácticas como el rezo y la meditación, el sentido de protección, el uso de varios símbolos y rituales, vinculados a movimientos religiosos y espirituales que ofrecen una matriz de significado y de ritualidad que reestructuran el sentido de la enfermedad. La relevancia de la espiritualidad en la salud ha permitido identificarla como un factor predictor del efecto placebo. Kohls, N. et al. 2011. Spirituality: an overlooked predictor of placebo effects? Philosophical transactions of the Royal Society of London 366 Masters, K. S.,2008. Mechanisms in the relation between religion and health with emphasis on cardiovascular reactivity to stress. Research in the Social Scientific Study of Religion 19: 5.
La religiosidad y la espiritualidad, como estrategias de afrontamiento, parecen estar asociadas a una mejor salud mental y a una rápida adaptación al estrés, particularmente, al prolongado. No hay diferencias significativas entre las distintas terapias (terapia convencional versus terapia convencional + abordaje espiritual/ religioso). En depresión mayor y enfermedades crónicas la religión puede fomentar sentimientos positivos. En ancianos con enfermedades crónicas, menor nivel de fatiga; en cáncer mejora el bienestar emocional y mejora la calidad de vida. En esquizofrenia puede incrementar la asistencia a controles médicos. Si bien no altera el curso de una enfermedad puede brindar optimismo, sentido de propósito en la vida, generosidad y gratitud, colaborando finalmente con la disminución del sufrimiento. Prestes, C. 2017. Religión como tratamiento complementario, posibles consecuencias en la terapéutica. Revisión. Humanidades: Revista de la Universidad de Montevideo (1): 135- 153.
II.3 Estudios en ciencias de la salud Algunos ejemplos tempranos de ensayos clínicos con placebos como control se realizaron para comparar la eficacia de la homeopatía y de píldoras inertes hechas con miga de pan. En 1834 Armand Trousseau (1801- 1867) utilizó placebos en un hospital francés, denotando una efectividad similar a las píldoras homeopáticas. En Estados Unidos, el médico Austin Flint (1812-1886), uno de los primeros presidentes de la American Medical Association (AMA), condujo en 1863 un ensayo clínico en 13 pacientes reumáticos, a quienes administró una tintura de quassia muy diluida como “remedio placebóico” por tiempo prolongado, concluyendo que la mejora que observó en 90% de los casos fue debida al curso natural de la enfermedad y no al “remedio”. De acuerdo con el dogma imperante, para Flint el placebo era solo un camuflaje, un engaño que tenía el "efecto moral de un remedio administrado especialmente para la enfermedad", pero que no afectaba el curso normal de la enfermedad. En su texto A Treatise on the Principles and Practice of Medicine (1886) asentó; “El progreso favorable de los casos fue tal como para asegurar la entera confianza de los pacientes”. También pensaba que las neurosis eran afecciones puramente funcionales, síntomas de enfermedades que involucran inflamación o lesiones de estructura.
Como señala Michel Foucault (1926-1984) en El nacimiento de la clínica (1963), la práctica y la investigación médica se fue transformando entre los siglos XVIII y XIX desde un enfoque taxonómico hacia el método anatomo-clínico centrado en la demostración de lesiones tisulares para cada entidad nosológica.
En el siglo XVIII los médicos empiezan a hacer un estudio natural de las enfermedades. Thomas Sydenham, quien demostró la eficacia de la quinina, señala que la especie morbosa sería un conjunto de síntomas que se repiten, idénticamente y de igual modo ordenados, a lo largo del tiempo, en una serie indefinida de enfermos. En el modo de ver naturalizado de la enfermedad, como objeto independiente del individuo, el hecho científico dado a priori se refleja en las matrices curriculares, donde la formación comienza siempre por el reconocimiento de las partes, de las piezas anatómicas, las estructuras histológicas y organismos celulares. La enfermedad es entendida como alteración anatomo-histológica. El individuo es reducido a un campo quirúrgico, o farmacéutico, al que le corresponde un conjunto de estructuras, un complejo de receptores y mediadores químicos. El sujeto es marginalizado del devenir histórico. Semeja ser una víctima pasiva del poder disciplinario y un nuevo objeto constituido para las nacientes ciencias.
“Creo que ese nuevo arte de gobernar se caracteriza en esencia por la introducción de mecanismos a la vez internos, numerosos, complejos, pero cuya función a diferencia de la razón de Estado no consiste tanto en asegurar un aumento de la fuerza, la riqueza y el poder del Estado (…), como en limitar desde adentro el ejercicio del poder de gobernar. Me parece que ese arte de gobernar es, desde luego, nuevo en sus mecanismos, nuevo en sus efectos, nuevo en su principio (…) es un principio para su mantenimiento, para su desarrollo más exhaustivo, para su perfeccionamiento.” Foucault, M. 2007. Nacimiento de la biopolítica. Curso en el Collège de France 1978-1979. Buenos Aires: FCE. Introduce conceptos como episteme, medicalización, biopolítica, microfísica del poder, que son fundamentales para analizar el poder de la persuasión consumista y los mecanismos del poder económico y político en el neoliberalismo tardocapitalista.
Lo que no analizó Foucault es que la mirada médica (que fue instituyéndose paulativamente en la medicina occidental) adquirió un enfoque que soslaya el papel de las emociones y del contexto psicosocial, incluyendo la relación médico-paciente. Hubo varios hitos en este proceso de descontextualización de la mirada médica, aportes a su reduccionismo y fragmentación tecnificada y mercantilizada. De acuerdo a Nicholas Jewson (1974), la medicina se desplazó de la cama y el hogar del enfermo hacia el hospital y luego al laboratorio. La tendencia a localizar las enfermedades condujo a abandonar la teoría del balance humoral, el vitalismo, el psicoanálisis, etcétera, y la consiguiente interrelación de la psique como modelo explicativo de enfermedad. Jewson, Nicholas D. 1974. Medical knowledge and the patronage system in 18th Century England. Sociology 8 (3): 369–385.
A pesar de que estas consideraciones fueron consolidándose en la profesión médica, en el siglo XIX hubo posiciones contrarias, tanto en Europa como en el continente americano. Destacan, por ejemplo, los textos de Benjamin Rush, An Inquiry into the Effects of Ardent Spirits upon the Human Body and Mind, with an Account of the Means of Preventing and of the Remedies for Curing Them (1811), Daniel Hack Tuke, Illustrations of the Influence of the Mind Upon the Body In Health and Disease, Designed to Elucidate the Action of the Imagination (1872), Julia Anderson, Root's Healing Power of the Mind (1884), y varios trabajos del filósofo pragmatista William James. El médico canadiense William Osler (1849-1919), en su libro The Principles and Practice of Medicine (1892) afirmaba: “La fe en los dioses o en los santos cura a uno, la fe en las pequeñas píldoras a otro, la sugestión hipnótica a un tercero, la fe en un afable doctor a un cuarto... la fe en nosotros, la fe en nuestros métodos y drogas (es) el gran capital de la profesión... la piedra de toque del éxito en Medicina”.
El interés por lo psicosomático en medicina tuvo un hito importante en la doctora Helen Flanders Dunbar (1863-1933), quien fundó en Nueva York la American Psychosomatic Society en 1942 y publicó varios textos afines, como Emotions and Bodily Changes (1935) y Mind and Body: Psychosomatic Medicine (1947), donde expone sobre los tipos de personalidad. Sus trabajos tuvieron como antecedente las contribuciones del psiquiatra alemán Johann Christian August Heinroth (1773-1843), quien fue el primero en usar el término psicosomático; el psiquiatra inglés Henry Maudsley (1835-1918), quien publicó Body and Mind (1870) y el médico alemán Georg Groddeck (1866-1934), investigador de las causas inconscientes de enfermedad. El médico alemán Thure von Uexküll (1908-2004) fue otro pionero de la medicina psicosomática, con enfoque de biosemiótica, que reformuló el concepto de umwelt elaborado por su padre, el biólogo Jakob Johann von Uexküll (1864-1944). Medicina psicosomática
Según el historiador de la medicina Charles Rosenberg (1979), a mediados del siglo XIX, “los médicos dudaban de la eficacia del placebo”. La palabra se refería a cualquier medicamento diseñado más para agradar que beneficiar al paciente. En consecuencia, a mediados del mismo siglo era común que la gente se refiriera a estos tratamientos no solo como "placebos" sino como "meros placebos", aludiendo a su ineficacia. No obstante, Richard Cabot (1903) apuntaba a comienzos del siglo XX: “fui educado, como supongo todo médico, en utilizar píldoras de pan, agua subcutánea y otros dispositivos que actúan sobre un paciente, controlando los síntomas a través de su mente que el efecto placebo es directamente proporcional al nivel de ignorancia del paciente”. Asociaba la utilización de medicamentos placebo con la medicina no científica y en general con la «charlatanería», señalando que no impactaban la patofisiología. A mediados del siglo XX, el ‘efecto placebo’ se convirtió en un foco de discusión dentro de la comunidad científica. En 1949, Eugene F. Dubois, profesor de medicina en la Universidad Cornell ya había declarado en una conferencia que “los placebos se usaban con más frecuencia que cualquier otra droga”.
Frederich Sertürner (1783-1841), farmacéutico alemán, fue el primero en aislar un ingrediente activo asociado con una planta. Usando amoníaco aisló la morfina del opio, que se inyectó a sí mismo y a tres amigos en alta dosis (100 mg), sufriendo una intoxicación aguda. En 1818 el químico alemán Wilhelm Meissner introdujo el término alcaloide para denominar a las sustancias alcalinas extraídas de plantas. En 1898 se comercializó por Bayer. “Un importante cambio (…) surgió en 1805, cuando un farmacéutico alemán de veintitres años, Friederich Sertürner, describió la extracción de morfina del opio bruto. Este fue el primer aislamiento de un agente medicinal puro y poderoso.” M. Silvermann y P. R. Lee: Píldoras, ganancias y política Siglo XXI, México, 1983: 17.
1803 Se aisla la morfina 1819 Se aisla estrictina, de la nuez vómica (Strychnos nux vomica); cafeína del café (Coffea) 1820 Quinina, de la quina roja (Cinchona pubescens) 1832 Codeína, del opio 1835 Digitalina, de la dedalera (Digitalis purpurea);estrofantina de las semillas del estrofanto (Strophanthus gratus);atropina de la belladona (Atropa belladonna) 1844 Oxido nitroso 1856 Éter 1847 Cloroformo 1852 Salicina, del sauce 1867 Nitrito de amilo 1869 Cloral 1877 Paracetamol 1879 Nitroglicerina 1883 Antipirina 1885 Efedrina 1890 Benzocaína 1893 Metanfetamina 1899 Bayer modifica salicilina en ácido acetilsalicílico, aspirina Fue Bayer la empresa que comercializó el primer fármaco sintético, acetofenidina, precursor del analgésico paracetamol, en 1885; seguido del ácido acetilsalicílico o aspirina. En la década de 1950, la IQF inundó al mundo con nuevos medicamentos, antibióticos, antihistamínicos, neurolépticos, somníferos y anestésicos, entre otros, que lograron establecer la supuesta eficacia de la medicina alopática. Las reacciones adversas a los medicamentos (RAM), capaces de producir daños a la salud e incluso la muerte, se comenzaron a evidenciar a raíz del desastre de la talidomida, fármaco comercializado desde 1956 para síntomas del embarazo y que pocos años después fue prohibido debido a que provoca malformaciones congénitas. El siglo XIX marcó los primeros hitos en el descubrimiento y aislamiento de los componentes vegetales. De forma gradual, se aislaron muchos principios activos, se explicaron sus estructuras y se demostró la estructura química de las sustancias naturales, comenzando su fabricación sintética dentro de un laboratorio. Con la iatroquímica –el paso de la alquimia a la química para curar enfermedades- comenzó la época en que la industria se dio cuenta que podía sintetizar un numero prácticamente infinito de nuevas substancias farmacológicas. Las plantas dejaron de ser el proveedor
Claude Bernard (1813-1878), biólogo teórico, médico y fisiólogo francés. Fundador de la medicina experimental, entre sus aportaciones a la medicina, destaca su estudio del síndrome de Claude Bernard-Horner, el papel glucogénico del hígado, los conceptos de homeostasis y secreción interna. Sostiene que la unidad funcional del organismo es la célula, y no los órganos o los tejidos. Postuló que el estado patológico es un desorden cuantitativo y medible de un mecanismo o funcionamiento. Confiaba en la determinación de lo normal por medio de la estadística, partiendo del supuesto de que todas las variables biológicas siguen una distribución en campana de Gauss. Propuso valores límite (claramente identificables) entre lo normal y lo patológico. 1843. Recherches anatomiques et phisiologiques sur la corde du tympan, pour servir à l´histoire de l´hémiplégie faciale. 1855-1856. Leçons de physiologie expérimentale appliquée à la médecine. 1858. Leçons sur les effets des substances toxiques et médicamenteuses. 1858. Leçons sur la physiologie et la pathologie du système nerveux. 1865. Introduction a la medicine expérimentale. 1866. Leçons sur les propriétes des tissus vivants. 1872. De la physiologie générale. 1878. La Science Expérimentale. “Ciertamente uno tiene que creer en los hechos, pero no debe creer en ellos ciegamente. Disponemos del razonamiento para dar luz a los hechos, y de los hechos para moderar la imaginación y detener el razonamiento.
Avances en endocrinología En 1856 se descubrieron en hormonas en las glándulas adrenales y en sangre. Baumann describió la yodo- tironina como el principio activo de la tiroides, mientras que 1895 Takamine y Aldrich aislaron independientemente la adrenalina; posteriormente se aisló la secretina a partir de extractos duodenales. La última fase en la historia de la fisiología de glándulas endócrinas llegó con el descubrimiento de la integración de estas glándulas y su rol regulatorio en el funcionamiento del cuerpo, a través del trabajo de Cushing y Langdon-Brown, que estableció que las glándulas endócrinas son parte de un sistema integrado y comandado por la glándula pituitaria. Trabajos experimentales demostraron que este sistema regula el metabolismo y que todas las células del cuerpo poseen funciones metabólicas específicas.
Robert Koch (1843-1910), médico prusiano, descubrió el bacilo del antrax (1876) desarrollando técnicas de tinción (con Gram) que le permitieron descubrir al Mycobacterium tuberculosis (1882) y al Vibrion del cólera (1883). Sus trabajos establecieron la demostración de la teoría microbiana, formulando sus postulados: 1º, el agente debe encontrarse en cada caso de enfermedad; 2º, no debe encontrarse en casos de otras enfermedades 3º, debe ser aislado; 4º, debe ser cultivado; 5º, al ser inoculado debe producir la misma enfermedad; 6º debe ser aislado de nuevo del animal inoculado Revolución microbiológica
1884 Nicholaier: Clostridium tetani 1885 Pasteur: Vacuna contra rabia 1886 Fraenkel: Streptococo neumoniae 1887 Se crea The Hygienic Laboratory, antecesor de los U.S. National Institutes of Health. 1887 Weischselbaum: Neisseria meningitidis 1888 Se crea el Institute Pasteur 1889 Charles Louis Alphonse Laveran identifica el parásito de la malaria, al igual que Nikolai A. Sakharov, Ettore Marchiafava y Angelo Cellini. 1890 Fourth International Sanitary Conference en Vienna. 1890 Emil von Behring descubre antitoxinas, las usa para desarrollar vacunas cntra tétanos y difteria. 1894 Yersin: Yersinia pestis 1895 Wilhelm Conrad Röntgen descubre Rayos X 1898 Shiga: Shigella dysenteriae 1901 Karl Landsteiner: diferentes tipos humanos de sangre 1901 Alois Alzheimer identifica el primer caso de su enfermedad 1903 Giovanni Batista Grassi prueba que el Anopheles transmite la malaria. 1903 Schaudinn: Treponema pallidum Viruela 1798 Rabia 1885 Tifo 1896 Cólera 1896 Peste 1897 Difteria 1923 Tosferina 1926 Tetanos 1927 Tuberculosis 1927 Influenza 1945 Fiebre amarilla 1953 Poliomyelitis 1955 Sarampión 1963 Paperas 1967 Rubeola 1969 Microbiología e inmunizaciones La “revolución bacteriológica” surgida con las investigaciones microbiológicas, como también el descubrimiento de los anticuerpos y las hormonas, entre otros avances, tuvo como correlato el auge de los modelos explicativos monocausales y también el prestigio progresivo del método experimental en medicina, configurando un modo de hacer ciencia y de entender la salud centrado en la dimensión individual y biológica.
Gregor Johann Mendel (1822-1884), fraile agustino católico y naturalista checo, fundador de la genética, que descubrió a partir de experimentos con diferentes variedades de chícharos (Pisum sativum). Mendel asumió la conveniencia de recurrir a formulación matemática y al análisis estadístico –gracias a las enseñanzas de uno de sus maestros, el físico Doppler- lo cual era infrecuente en la biología del siglo XIX- Sus hallazgos contradecían al fijismo y al transformismo. Propuso que existen unidades invisibles de información que transmiten “caracteres” (los genes) de generación en generación. Distinguió caracteres dominantes y recesivos, demostrando proporciones de homocigotos y heterocigotos. Desarrolló la ley de segregación de los alelos y de la combinación independiente de los alelos de cada locus. En 1865 presentó sus leyes de herencia en la Sociedad de Ciencia Natural, donde fue ignorado. En 1900 fue reivindicado por los biólogos Correns, de Vries y Tschermmack.
Infectología e inmunología Emil Adolf von Behring (1854-1917), médico militar y bacteriólogo alemán (pupilo de Koch), que -con Shibasaburo Kitasato (1852-1931), médico japonés codescubridor de la yersinia, agente causal de la peste bubónica-, descubrió en 1890 las antitoxinas, sustancias que eliminan las toxinas segregadas por las bacterias. Su teoría humoral de la inmunidad –que antagonizaba con los postulados de Metchinikoff, fue utilizada con éxito para desarrollar las vacunas antitetánica y antififtérica. Elie Metchnikoff (1845-1916), biólogo ruso, descubrió en 1883 el mecanismo inmune de la fagocitosis: “…la reacción inflamatoria es la expresión de una función muy primitiva del reino animal basada en el aparato nutritivo de animales unicelulares y de metazoarios inferiores”.
El proceso de biologización se consolidó a principios del Siglo XX con el proyecto destinado a la reformulación de la medicina moderna en los EE.UU., qué influyó decisivamente en el desarrollo de la biomedicina en América Latina y Europa. Dicho proyecto privilegió la medicina experimental y la estructuración por especialidades, desplazando al saber clínico y al enfoque integrador hipocrático (Starr 1982). Abraham Flexner publicó en 1910 La Educación Médica en los Estados Unidos y Canadá. Un Informe a la Fundación Carnegie para el Avance de la Enseñanza, demostrando que de las 155 facultades de medicina existentes, 120 mostraban pésimas condiciones de funcionamiento. Su informe fue decisivo para la transformación de la educación médica, donde se excluyeron varias alternativas que no convenían a los intereses de la naciente industria químico-farmacéutica. Preconizó por un tipo de medicina descontextualizada, que comenzó por excluir no solamente todos aquellos saberes supuestamente contrarios a los resultados de la experimentación en laboratorio y en seres humanos, sino que fue expropiando progresivamente a los propios médicos de su experiencia clínica y terapéutica, para culminar en el modelo actual de medicina, donde tanto la investigación como la práctica médica están regidas por los intereses empresariales, con efectos iatrogénicos muy graves para la salud individual y pública.
A inicios del siglo XIX se renovó el interés por los aspectos psicosomáticos, incluyendo el efecto placebo. David I. Macht y colaboradores (1916) realizaron uno de los primeros ensayos clínicos, comparando los efectos analgésicos de la morfina con solución salina. Macht, D. I., N. B Herman y C. S Levy. 1916. A quantitative study of the analgesia produced by opium alkaloids, individually and in combination with each other, in normal man. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics 8 (1): 1-37. En Alemania, Adolf Bingel (1879-1953) efectuó un ensayo clínico -doble ciego- desde 1918, en 937 pacientes con diagnóstico de difteria, a quienes administró alternadamente suero antidiftérico y suero de caballo, sin encontrar diferencias en el curso clínico. El estudio fue repetido en 2 ocasiones después de la segunda guerra, con resultados similares (mortalidad del 6-11% de los casos, independientemente del suero administrado). Al analizar los tres ensayos comparativos, Bingel concluyó una respuesta para la pregunta que había planteado 30 años antes: “La antitoxina no fue el agente activo en la terapia sérica de la difteria humana; los sueros actuaron de forma no específica como un estimulante que activa las fuerzas de defensa del cuerpo". Tröhler, U. 2011. Adolf Bingel's blinded, controlled comparison of different anti-diphtheritic sera in 1918. Journal of the Royal Society of Medicine 104 (7): 302–305.
1920 Spengler: La decadencia de Occidente. Albert Einstein: The Meaning of Relativity. August Krogh: fisiología respiratoria y capilar. Murray: extracto de tiroides en mixoedema. 1921 Edward Sapir: El lenguaje. Ludwig Wittgenstein: Tractatus Logico Philsophicus. Calmette y Guerin vacuna vs Tb. Sir Edward Mellanby: Vitamina D. Westergren: VSG (velocidad de sedimentación globular). Haberland: modelo para anticoncepción hormonal. Evans y Long: hormona del crecimiento. Carl Prausnitz y Heinz Kustner: reacciones cutáneas. Loewi: neurotransmisores son químicos. Roschard: Psicodiagnósticos. Melanie Klein: psicoanálisis infantil 1922 Fleming: lisozimas. Mc Lean, Evans y Bishop: Vitamina E. Banting, Collip y Macleod aislan insulina. Carrel descubre leucocitos. Warbug, bioquimico, estudia metabolismo células cancerosas. Koffka: Perception: An Introduction to the Gestalt Theory. 1923 Murlin: glucagón. Allen y Doisy aíslan estrógenos. 1924 Positivismo lógico en Viena. Toxoide tetánico. KH Bauer: teoria de mutación cancerígena. Ludwig Aschoff: sistema reticuloendotelial. Se introduce efedrina en Occidente. La hegemonía del positivismo conllevó que los saberes tradicionales y alternativos fueran considerados poco científicos, así como la experiencia de los practicantes de estas artes y de los propios sujetos en estudio. Rechazando todo dato que no estuviese basado en hechos observados rigurosa y objetivamente, el método científico positivista negó el valor de la intuición, así como la reflexión por los orígenes primarios de los fenómenos observados, sacrificando muy pronto el interés por las causas de lo observado para centrarse en un interés pragmático, dirigido a servirse de los conocimientos con el fin de afianzar el dominio sobre la naturaleza y sobre los grupos subalternos.
1925. Strong: The Psychology of Selling and Advertising. 1926 Vacuna tosferina. Adicción a la morfina problema de salud pública en Europa. Navratil: acetilcolina es neurotransmisor del vago. Foster: hipofisectomía causa atrofia adrenal. Sumner: ureasa es proteina. Phencyclidine (PCP, angel dust). Reich: Die Funktion des Orgasmus. 1927 Heidegger: Sein und Zeit. Comienzan estudios Hawthorne de la Western Electric Company. Harington sintetiza tiroxina. Szent-Györgyi: vitamina C. Windaus y Fabian: vitamina D en rayos ultravioleta. Werner Heisenberg: Principio de Incertidumbre. Pavlov: "Conditioned reflexes". 1928 Papanicolau descubre celulas malignas en un frotis citológico. Dnker y Agassiz: pulmón de acero. Gräfenberg: dispositivo intrauterino. J Piaget: Judgment and Reasoning in the Child. Havelock Ellis: Psychology of Sex. Fleming: Penicilina. Knaus/Ogino: método Ogino en anticoncepción natural. Dale y Dudley: transmisión química de impulsos nerviosos. Butenandt: estrógenos en orina de embarazadas. Heymans: regulación parasimpática de presión arterial y oxigenación. Forssmann: cateterismo cardiaco pionero. Vygotsky funda psicología histórico-cultural. Se configuró un modo de hacer “ciencia” basado en la descontextualización del conocimiento, a partir del predominio de estudios basados en la estadística, con distintos diseños epidemiológicos, especialmente los llamados ensayos clínicos controlados, considerados los de mayor rigurosidad y certeza, con la adopción de procedimientos rígidos de muestreo que tienden a soslayar la diversidad biológica, humana y sociocultural para imponer un modelo único de lo que se considera ciencia, progreso y desarrollo, no solo en medicina sino en todas las disciplinas consideradas “científicas”.
1930 Houssay/Cushing: papel de la hipófisis. John Howard Northrop: pepsina es proteina. Van Slike y Petersen: Clinical Chemistry, medicina en el laboratorio. Otto Heinrich Warburg: citocromo, enzima respiratoria. Butenandt: androsterona. Ernst Ruska: microscopio electrónico. Gordon Allport et al: Study of Values (define 6 tipos de valores). 1932 Karrer aisla vit A . Walter B. Cannon: "homeostasis“. Clark L. Hull: Hypnosis and Suggestibility. 1933 Durkheim: La division du travaille. Mietzch y Klarer: sulfonamidas. Hans Adolf Krebs: ciclo de la urea. Dale: subdvide SN en autónomo (parasimpático) y simpático). Sherrington: actividad refleja de médula espinal. Wilhelm Reich: Character Analysis Manfred Sakel: terapia de choque con insulina. 1934 Butenandt: progesterona. 1935. Se aisla testosterona. Ludwig Fleck: Génesis y desarrollo de un hecho científico. Greenwood: Epidemics and Crowd-Diseases. Meredith aisla virus del mosaico del tabacoa. Caetano de Adreu: lobotomías. Aislan cortisona en Clínica Mayo. Koffka: Principles of Gestalt Psychology. Helen Flanders: Emotions and Bodily Changes: A Survey of Literature on Psychosomatic Interrelationships.
En la década de 1930 se llevaron a cabo numerosos estudios con placebos bajo la égida de desarrollar el método científico y su aplicación en medicina. En Alemania, Paul Martini, professor of medicine at the University of Bonn, fue uno de los primeros farmacólogos y epidemiólogos clínicos en prescribir píldoras de placebo y en desarrollar técnicas de doble ciego (Methodenlehre der therapeutischen Untersuchung, 1932). Según Ted J. Kaptchuk (1998), su texto, que recibió escasa atención, fue la primera monografía destinada a describir meticulosamente una metodología para ensayos clínicos controlados en farmacología (Kaptchuk, T. J. 1998. Intentional ignorance: a history of blind assessment and placebo controls in medicine. Bulletin of the History of Medicine 72 (3): 389–433). En Inglaterra, William Evans y Clifford Hoyle experimentaron en el Royal London Hospital con 90 pacientes de angor pectoris en un ensayo. Por 2 años y medio usaron medicamentos variados y solamente placebo (en 66 pacientes), concluyendo que no hubo diferencias significativas entre el tratamiento con medicamentos y el tratamiento con placebo (Evans, W. y C. Hoyle. 1933. The comparative value of drugs used in the continuous treatment of angina pectoris. Quarterly Journal of Medicine. QJM: An International Journal of Medicine 2 (3): 311–338). Varios estudios conducidos por Harold Wolff, James Hardy y Helen Goodell entre las décadas de 1930 y 1950 mostraron que el efecto analgésico e hiperalgésico parecía estar influenciado por el efecto placebo, al denotar diferencias entre pacientes sugestionables y no sugestionables (Wolff, H. G., J. D. Hardy y H. Goodell. 1940. Studies on pain. measurement of the effect of morphine, codeine, and other opiates on the pain threshold and an analysis of their relation to the pain experience. J Clin Invest. 19 (4): 659–680).
Harry Gold, Nathaniel Kwit y Harold Otto llevaron a cabo un experimento similar en 1937, con el uso de 100 sujetos a quienes administraron en etapas alternas xantinas y un placebo, para concluir que no hubo diferencias significativas al comparar las etapas, señalando que en las “etapas inertes” la mejoría pudo deberse a las expectativas (confianza en la terapéutica) y en los cambios de médico tratante. Otro elemento relevante de este trabajo fue advertir el efecto relevante de que un estudio sea “doble ciego” y no “simple ciego”. Al usar la técnica «simple ciego», en la que los sujetos no pueden diferenciar la sustancia inerte de la droga activa pero sí el médico prescriptor, consiguieron mejores resultados con la droga activa que con el placebo, pero al repetir la experiencia con una estrategia «doble ciego» -donde ni el paciente ni el médico saben lo que se administra, los resultados obtenidos con ambos fueron similares. Gold, H., N.T. Kwit y H. Otto. 1937. The xanthines (Theobromine and Aminophyllin) in the treatment of cardiac pain. JAMA: The Journal of the American Medical Association 108 (26): 2173.
El estrés devendría en un importante campo de estudio con la publicación del texto de endocrinología The Physiology and Pathology of Exposure to Stress (1950) del médico y fisiólogo austrohúngaro Hans Selye (1907-1892), quien expuso su teoría del Síndrome de Adaptación General, acerca del impacto de varios estresores (físicos, químicos, psicológicos) en el organismo, al producir una respuesta estereotípica que moviliza defensas, pero que en una fase tardía puede conducir a lesiones por la acción prolongada de cortisol y catecolaminas. El síndrome consiste en un agrandamiento de la glándula suprarrenal; atrofia del timo, bazo y otros tejidos linfoides; y ulceraciones gástricas.
La Segunda Guerra Mundial fue un parteaguas en el desarrollo subsecuente de la medicina. Aunque aceleró por un lado las investigaciones sobre los aspectos psicosomáticos de interés sanitario, con la reaparición de las neurosis de guerra y la puesta en evidencia de las respuestas culturales al dolor, por el otro, significó la consolidación de lo que se denomina como “medicalización” y “farmacologización” del campo de la salud, donde el interés de la Industria Químico-Farmacéutica (IQF) -y del resto de empresas que hoy controlan la Industria de la Salud- terminó por imponerse a la facultad médica, denotando su hegemonía en las políticas públicas y la vida de las personas.
1940 Se aisla virus influenza B. Landsteiner y Solomon: factor Rhesus. Rene Dubos: gramicidin y tyrocidina. Viktor Weizsäcker: Der Gestalkreis, medicina psicosomática. Huggins: hormonas en cancer testicular. Vittorio Erspamer: serotonina como neurotrasmisor intestinal y vascular. Braun- Menendez: renina produce angiotensina 1941 Oxímetro. George Davis Snell: genes de histocompatibilidad (transplantes) Aparecen computadoras. Skinner y Estes: paradigma de la respuesta condicionada emocional y por miedo. 1942 Beveridge: Report on Social Security. Curare. Vacuna pertussis. Landsteiner y Chase: inmunidad celular. Ludwig Binswanger: Terapia Existencial 1943 Merleau-Ponty: Phénoménologie de la perception. Horkheimer: Crítica de la razón instrumental. Henrik Dam: Vitamina K. Waksman: Estreptomicina. Hofmann: experimentos con LSD. Cloroquina en malaria. Sayers aisla ACTH. Diálisis. 1945 Fritz Albert Lipmann: coenzima A. Estreptomicina en TB. Metadona. Kinsey: escala heterosexual. Willem Kolff (left) with his 'kidney boys' team and a dialysis unit built from a washing machine. Source: Willem Kolff Stichting via Telegraph (https://www.telegra ph.co.uk/news/obitu aries/4604625/Wille m-Kolff.html)
Algunas contribuciones relevantes para las investigaciones sobre el estrés comenzaron a elaborarse especialmente a mediados del siglo XX. Destacan las del fisiólogo de Harvard, Walter B. Cannon (1942), quien formuló el concepto de “lucha-huida” (fight-flight) para ilustrar como el ser humano se enfrenta al estrés dentro de un modelo de estímulo/respuesta, que surge de una situación social, así como en su trabajo sobre las muertes por vudú, donde relacionó este fenómenos como una respuesta fisiológica ante el miedo, como la contracción de los vasos sanguíneos o la liberación de adrenalina, que producía arritmias cardiacas y un colapso vascular que causaba la muerte. Realiza la primera relación entre la respuesta adaptativa al estrés y la secreción y acción de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina).
“En los registros de antropólogos y otras personas que han vivido con personas primitivas en partes muy dispersas del mundo está el testimonio de que cuando se les somete a hechizos o hechicería o al uso de la“ magia negra ”, los hombres pueden morir. Entre los nativos de América del Sur y África, Australia, Nueva Zelanda y las islas del Pacífico, así como entre los negros de la cercana Haití, observadores aparentemente competentes han informado de muertes "vudú". El fenómeno es tan extraordinario y tan ajeno a la experiencia de la gente civilizada que parece increíble; ciertamente, si es auténtico, merece una cuidadosa consideración. Propongo retomar ejemplos de este modo de muerte, indagar si los informes del fenómeno son confiables y examinar una posible explicación del mismo si resultara ser real”. Cannon, Walter Bradford. 1942. “Voodoo” Death. American Anthropologist 44 (2): 169–181. Phillips has shown that “Chinese Americans, but not whites, die significantly earlier than normal (1.3 to 4.9 y) if they have a combination of disease and birth year which Chinese astrology and medicine consider ill fated” (72).
Durante los siguientes años del siglo XX, el papel del placebo se transformó con la aportación fundamental del epidemiólogo y estadístico inglés Sir Austin Bradford Hill (1897-1991) Su artículo “The Clinical Trial” (1952) en el New England Journal of Medicine, sentó las bases metodológicas para efectuar ensayos clínicos aleatorizados (Randomized Clinical Trials), los cuales consolidaron la experimentación clínica como requisito indispensable para la aprobación de nuevos fármacos y procedimientos médicos. Los placebos fueron considerados como herramientas metodológicas que se utilizan en el contexto restringido de los ensayos clínicos. Junto con Richard Doll, fue el primero en demostrar la conexión entre el tabaquismo y el cáncer de pulmón. Conocido por plantear los llamados «criterios de Bradford Hill» para determinar una relación causal.
Pierre-Simon Laplace: teoría del error, predicción demográfica (1801). Carl Friedrich Gauss (1777-1855): teoría de números cuadrados, divergencia, distribución normal. Pierre Charles Alexandre Louis (1787–1872): método numérico en medicina. Adolphe Quetelet (1796-1874): regularidad estadística. Poisson: Distribución de poisson (1837) Antoine Cournot: «mediana»(1843) Karl Pearson (1857- 1936): estadística matemática. Anders Nicolai: muestreo estratificado (1895). Kurt Pearson: chi cuadrada (1895) Ronald Fisher (1890-1962): matemática en selección natural. La estadística se desarrolló en el XIX bajo la influencia de grandes matemáticos que trabajaron probabilidad. Dieron paso de la estadística deductiva a la inductiva. El desarrollo de métodos estadísticos permitió a la naciente epidemiología reducir sus criterios de veracidad a la significación estadística. La década de 1970 trajo técnicas estadísticas más sofisticadas gracias al apoyo de la informática, que permitieron efectuar estudios epidemiológicos en medicina psicosomática. Solo que el concepto fundamental ya no fue tipos de personalidad, sino estilos de vida y sus riesgos para la salud.
El médico austrohúngaro Franz Alexander (1891-1964) desarrolló en la Universidad de Chicago el enfoque de la medicina psicosomática, al describir siete padecimientos (“Holy seven”) en cuyo origen y pronóstico son determinantes los aspectos psíquicos: úlcera péptica, colitis ulcerativa, neurodermatitis, asma, artritis reumatoide, hipertensión e hipertiroidismo, consideradas en su enfoque como “neurosis orgánicas”, trastornos ocasionados por el sistema nervioso autónomo, definidos por la falta de procesos simbólicos inconscientes. La adopción de métodos de investigación rigurosos ha permitido corroborar la asociación entre los estresores vitales y numerosas enfermedades médicas endocrinas, cardiovasculares, respiratorias, gastrointestinales, inmunológicas, oncológicas y dermatológicas (McEwen, B.S. y E. Stellar. 1993. Stress and the individual. Mechanisms leading to disease. Arch Intern Med 153: 2093–2101).
Henri Laborit (1914-1995), biólogo, médico cirujano militar, etólogo y psicólogo francés, uno de los fundadores de la neuropsicofarmacología moderna. En la década de 1970 demostró que la enfermedad se presenta rápidamente cuando hay inhibición de la acción en ratas. Propuso que las enfermedades psicosomáticas en los seres humanos tienen en gran parte su origen en las limitaciones que la sociedad impone a los individuos para mantener estructuras jerárquicas de dominio. Para Laborit la conciencia no es más que un dispositivo que "explica" (racionaliza) las conductas instintivas- inconscientes; ya que cada individuo recibe un "aprendizaje" mediante premios e inhibiciones. Conocido por su trabajo en clorpromazina, molécula de Rhône-Poulenc, sintetizada a fines de 1950 y comercializada como Largactil® en 1952. Reacción orgánica a la agresión y al shock (1952) Prácticas de hibernoterapia en cirugía y en medicina (1954) Resistencia y sumisión en fisiología: hibernación artificial (1959) Neurofisiología: Aspectos metabólicos y farmacológicos (1969) La agresividad desviada: Introducción a una biología del comportamiento social (1970) Los comportamientos: Biología, fisiología, farmacología (1973) La inhibición de la acción (1979) Los receptores centrales y la transducción de señales (1990)
Posteriormente, el modelo del estrés sería ampliado por George L. Engel (1913- 1999) y sus colaboradores del Medical Center de la University of Rochester, quienes desarrollaron un enfoque que terminaron por llamar “conservación- depleción”, que, al igual que Selye, destaca los riesgos psicobiológicos que enfrenta el bienestar de un individuo. En vez de considerar estos riesgos solo como “estresores”, que implican conductas defensivas y protectoras por parte de un organismo hiperreactivo, define estas respuestas en términos de “pérdidas” y “deprivaciones”, que ocasionan que un organismo se repliegue y entre en fases depresivas, cuando lo agudo se torna crónico. Estas reflexiones le conducirían a plantear un enfoque multifactorial llamado biopsicosocial (Engel 1977), donde la enfermedad es considerada como resultado de la interacción de niveles celulares, tisulares, orgánicos, interpersonales y ambientales. Todas las enfermedades tienen componentes biológicos, psicológicos y sociales.
El anestesiólogo y teniente coronel estadounidense Henry Knowles Beecher (1904–1976), quien influyó notablemente para incluir el consentimiento informado en la práctica clínica, observó durante la Segunda Guerra Mundial que los soldados gravemente heridos demandaban mucho menor medicación con morfina (25%) que los civiles recluidos en hospitales (80%). En 1955 publicó un influyente artículo (“The powerful placebo”) donde afirmó que los “placebos tienen un alto grado de eficacia terapéutica –estimada en 30%- en el tratamiento de respuestas subjetivas”; y que también que pueden ocasionar “efectos tóxicos” (sequedad de boca, náuseas, somnolencia, dificultad de concentración). Beecher, H. K. 1955. The powerful placebo. JAMA: The Journal of the American Medical Association 159: 1602–1606. A pesar de que su texto fue posteriormente criticado (Kienle, G.S. y H. Kiene. 1997. The powerful placebo effect: fact or fiction? Journal of Clinical Epidemiology 50: 1311–1318) por no considerar el efecto estadístico de regresión a la media, ni la fluctuación sintomatológica usual, puede considerarse que sus aportes fueron clave para la inclusión de grupos de control en los ensayos clínicos. Varios de sus hallazgos resultaron ser relevantes para identificar que hay sujetos que son más proclives al efecto placebo (placebo responders), y que las dosis subsecuentes de placebo en experimentos manifiestan en la mayoría de los casos una respuesta favorable de tendencia decreciente. En un estudio de cirugía cardiovascular encontró que la actitud médica es importante en los resultados obtenidos (Beecher, H. K. 1961. Surgery as placebo. A quantitative study of bias. JAMA: The Journal of the American Medical Association 176 (13): 1102–1107).
El descubrimento de la estructura en doble hélice del DNA (James Watson y Francis Crick, 1953) tuvo como resultado el desarrollo explosivo de la investigación genética y molecular. En 1990 se puso en marcha el proyecto del Genoma Humano: conocer el mapa cromosómico y la secuencia de bases de los genes normales del hombre, estimados inicialmente en 100.000.
En neuroquímica, el psiquiatra y neurocientífico estadounidense Solomon Snyder (1938-) identificó el papel de las llamadas endorfinas, moléculas parecidas a los opiáceos con abundantes receptores cerebrales que median la respuesta al dolor, mientras que otros investigadores demostraron el rol de otros neurotransmisores, como dopamina, oxitocina, serotonina, endocannabinoides, colecistokinina, lipotrofinas, ácido y-aminobutírico y otros neuropéptidos. La inmunología en el siglo XX avanzó considerablemente con el descubrimiento de los “linfocitos de estrés”, que anticiparon el descubrimiento de las células naturales “killer” así como el eje hipotalámico-pituitario-adrenal HPA, con sus vías simpático-adrenérgica y vagal- colinérgica, y sus funciones implicadas en la inmunidad humoral y celular, implicando neurotransmisores, neuropéptidos, factores de crecimiento, hormonas y citoquinas neuroendócrinas. La endocrinología tendría avances muy relevantes en el siglo XX.
Para 1960 las compañías farmacéuticas fabricaban ya presentaciones comerciales de sustancias inertes, no solamente para la investigación (los estudios “doble-ciego”), sino también con fines terapéuticos. En 1965 L. C. Park y L. Covi obtuvieron un sorprendente hallazgo en un estudio realizado con 15 pacientes neuróticos en el Johns Hopkins Hospital de Baltimore: la mejora de síntomas, aunque se dijera explícitamente a los pacientes que se les administraba un placebo.
Según Edgar Morin (1983: 31), el “paradigma de la simplificación” es característico de la ciencia moderna, el cual “determina un tipo de pensamiento que separa el objeto de su medio, separa lo físico de lo biológico, separa lo biológico de lo humano, separa las categorías, las disciplinas... Por eso, las operaciones dirigidas por este paradigma son principalmente disyuntivas, principalmente reductoras y fundamentalmente unidimensionales”.
III. Algunos hitos relevantes en la investigación con placebos y nocebos El estudio sobre los efectos placebo y nocebo ha atraído la atención de numerosos investigadores más allá del campo de los ensayos clínicos controlados, de tal modo que estas indagaciones han contribuido a conformar un campo propio de estudio, especialmente desde la segunda mitad del siglo XX Guess, H.A., A. Kleinman, J.W. Kusek, y L.W. Engel (eds.) 2002. The science of the placebo: towards an interdisciplinary research agenda. London: BMJ Publishing Group.
La terminología que rodea al famoso placebo es extremadamente ambigua, porque parece que el efecto placebo ya no está vinculado al objeto placebo y que esta nueva definición requiere que distingamos "el efecto placebo" del grupo placebo ”y del“ efecto de un placebo. Son muy diferentes las condiciones entre estudios en la práctica clínica y los hechos en ensayos clínicos controlados Parece natural, en el estado actual de las cosas, distinguir dos situaciones. En el contexto de un estudio clínico controlado, lo que importa es determinar el efecto específico del tratamiento. Todo lo demás, que se puede llamar "efectos no específicos", consta de elementos complejos y no es de interés para el patrocinador del estudio que busca evaluar la eficacia específica de una molécula determinada (Di Blasi et al. 2003, Miller and Kaptchuk 2008). https://sciencebasedmedicine.org/placebo-are-you-there/
El efecto placebo ha sido una fuente de fascinación, irritación y confusión dentro de la medicina durante los últimos 60 años. Miller, Franklin G., Luana Colloca y Ted J. Kaptchuk. 2009. The placebo effect: illness and interpersonal healing. Perspectives in biology and medicine 52 (4): 518–539.
Investigaciones recientes demuestran que los efectos del placebo son un fenómeno psicobiológico genuino atribuible al contexto terapéutico general, y que los efectos del placebo pueden ser sólidos tanto en el laboratorio como en el entorno clínico. Finniss, D. G., T. J. Kaptchuk, F. Miller y F. Benedetti. 2010. Biological, clinical, and ethical advances of placebo effects. Lancet 375 (9715): 686–695.
El 44% de los jefes de enfermería encuestados en Connecticut, en los últimos seis meses. Goldberg, R.J., H. Leigh y D. Quinlan. 1979.The current status of placebo in hospital practice. General Hospital Psychiatry 1 (3): 196-201. El 78% de los médicos y el 82% de las enfermeras habían prescrito/administrado al menos un placebo como analgésico. Goodwin, J.S., J.M. Goodwin y A.V. Vogel. 1979. Knowledge and use of placebos by house officers and nurses. Annals of Internal Medicine 91 (1): 106. En Canadá, 80% de las enfermeras y médicos informaron haber administrado un placebo durante su estadía en el Victoria General Hospital en Halifax . Gray, G. y F.P. Flynn. 1981. A survey of placebo use in a general hospital. General Hospital Psychiatry 3 (3): 199-203. En tres escuelas médicas de Chicago, cerca de 50% de 477 doctores reconocen haber utilizado y confiar en la administración de placebos (Raz, Amir, Eugene Raikhel y Ran D. Anbar. 2008. Placebos in medicine: knowledge, beliefs, and patterns of use. McGill journal of medicine: MJM: an international forum for the advancement of medical sciences by students 11 (2): 206–211). Diversos estudios evidencian el uso frecuente de placebos en contextos clínicos. En Dinamarca, una encuesta de 772 médicos encontró que entre los 503 encuestados, el 86% de los médicos generales, el 54% de los médicos del hospital y el 41% de los especialistas privados informaron haber usado intervenciones con placebo al menos una vez durante el último año Hrobjartsson A. y M. Norup. 2003. The use of placebo interventions in medical practice--a national questionnaire survey of danish clinicians. Eval Health Prof. 26 (2):153-165.
Ferentzi, Eszter, Ferenc Koteles y Gyorgy Bardos. 2011. The therapeutic use of placebos among hungarian gps: a preliminary research report. Clinical and Experimental Medical Journal 5: 21–25. Un trabajo en Hungría denotó el uso amplio y diferenciado de placebos en condiciones patológicas variadas por parte de ´médicos prácticos. “A pesar del desacuerdo entre el sentido científico común y las consideraciones éticas mencionadas anteriormente, casi todos los médicos que respondieron habían percibido y aceptado el valor terapéutico de los tratamientos con placebo, lo consideró permisible si es para beneficio del paciente”.
Un hallazgo crucial es que su impacto en los sujetos estudiados es casi siempre heterogéneo, el cual varía en las condiciones en las que se ha investigado el efecto placebo. Estudios del dolor (Wolff, Hardy y Goodell, 1940, Elsenbruch y Labrenz, 2018, Kleine-Borgmann y Bingel, 2018) Depresión (Walsh et al, 2002, Sonawalla y Rosenbaum, 2002). Asma (Luparello et al., 1968, Kemeny et al., 2007, Dutile, Kaptchuk y Wevhsler, 2014), Tos, náuseas (Quinn y Colagiuri 2018, Wolters et al.2019) Colon irritable (Enck y Klosterhalfen 2005, Patel 2005) Migraña (Macedo et al. 2008) Dispepsia (Kleveland et al.1985) Úlcera péptica (Moerman 1983) Trastorno bipolar (Sysko y Walsh 2007) Dermatitis atópica (Klinger et al. 2007 No suelen ser efectivos en síndromes hereditarios (Oh, 1994, Verdugo, 2018).
Se estima que el efecto placebo tiene una eficacia de 41,4% en pacientes con colon irritable (Flik, C.E. et al 2017. Systematic review: The placebo effect of psychological interventions in the treatment of irritable bowel syndrome. World J. Gastroenterol. 23 (12): 2223-2233), reducción del dolor en un 75% en pacientes con osteoartritis (Fu, Y., et al. 2016. Identifying placebo responders and predictors of response in osteoarthritis: a protocol for individual patient data meta-analysis. Systematic Reviews. BMC Syst Rev. 5: 183); 35,2% +/- 2,2% en el alivio de los síntomas generales (Beecher, H.K. 1955. The powerful placebo. JAMA 159 (17): 1602-1606); 12% en pacientes con reflujo gastroesofágico (Liu, C., H. Wang y K. Liu. 2016. Meta-analysis of the efficacy of proton pump inhibitors for the symptoms of laryngopharyngeal reflux. Braz J Med Biol Res 49 (7): e5149). Ha mostrado superioridad en el control del dolor a corto, mediano y largo plazo en pacientes con estenosis espinal (Chou, R. et al. 2016;epidural steroid not better than placebo injection for sciatica and spinal stenosis pain and function. Am Fam Physician. 93 (4):3 1531-6); eficacia en el control glicémico de pacientes con diabetes mellitus tipo II, con disminución del peso corporal (De Wit, H. et al. 2016 The placebo response of injectable GLP-1 receptor agonists vs. oral DPP-4 inhibitors and SGLT-2 inhibitors: a systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 82 (1): 301-314).
Uno de los aportes fundamentales ha sido la identificación de que no solamente existen varios tipos de placebo y nocebo, con la expansión del concepto de la sustancia al efecto. Esto incluye no solo a los (pseudo) medicamentos, sino también a una serie de procedimientos terapéuticos y rituales, donde se agregan aspectos lingüísticos, comunicacionales, interaccionales, implícitos en la relación personal de salud-pacientes; y también en mensajes y relaciones socioculturales, de carácter institucional y social que forman parte del entorno de la interacción. Benedetti, F., A. Piedimonte y E. Frisaldi. 2018. How do placebos work? European journal of psychotraumatology 9 (3): 1-3. Velásquez-Paz, Arturo y José Francisco Téllez-Zenteno. 2011. El efecto placebo. Revista de Evidencia e Investigación Clínica 4 (1): 21-35.
Existen sujetos que son más proclives a manifestar los beneficios del placebo (placebo responders); otros que responden menos, o que son refractarios, incluso con reacciones adversas a la aplicación de un placebo, cuando deviene nocebo. Brain morphology predicts long-term placebo response in multiple sclerosis patients

Los efectos placebo y nocebo

Check these out next

Los efectos placebo y nocebo

Recomendados

Más contenido relacionado

Presentaciones para ti(20)

Similar a Los efectos placebo y nocebo(20)

Más de JESUSARMANDOHARO(20)

Último(20)

Los efectos placebo y nocebo