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Hemorragia En El 1er
Trimestre De Embarazo
Arellano Lizbeth
Cruz Nancy
Lozano Josué
Piñon Gladys
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
HOSPITAL GRAL. TACUBA ISSSTE
ASERORA: DRA. MARGARITA SALAZAR
Hemorragia en el 1er
trimestre de embarazo
TABLA DE CONTENIDOS
03
Hemorragia en el 1er
trimestre de embarazo
Hemorragia en el 1er
trimestre de embarazo
Hemorragia en el 1er
trimestre de embarazo
Aborto
Enfermedad
Trofoblástica
Embarazo Ectópico Bibliografía
02 04
01
Aborto
01
➔ Interrupción espontánea o inducida del
embarazo antes de la viabilidad fetal.
➔ Es la terminación espontánea o
provocada de la gestación antes de la
vigésima semana, contando desde el
primer dia de la última menstruación
normal, o expulsión de producto de la
gestación con peso menor a 500 gramos
DEFINICIÓN
Hemorragia +/-
Contractilidad uterina
SIN modificaciones
cervicales.
CON FCF
Expulsión TOTAL del
producto en concepción.
No requiere evacuación
complementaria
Amenaza de
aborto
Completo Incompleto
Expulsión de parte del
producto en concepción,
resto persiste en la
cavidad uterina.
Hemorragia + Dolor +
Modificaciones cervicales
Contracciones/dolor,
sangrado transvaginal,
CON modificaciones
cervicales (borramiento y
dilatación
Ruptura de membranas +
hemorragia
+/ - contracciones/
modificaciones cervicales
En evolución Inevitable Diferido
Ausencia de FCF
Sin expulsión de los
productos de la
concepción, sin dilatación
cervical
+/- sangrado transvaginal
Cualquiera de los
anteriores con datos de
infección intrauterina o
pélvica
Pérdida gestacional en 2
o más ocasiones en
forma consecutiva o
alterna
Séptico Recurrente
EPIDEMIOLOGÍA
➔ Sangrado en 1° trimestre: 20-40% de todos los
embarazos.
➔ Amenazas de aborto: 20-25%
◆ 1 de cada 5: 3-16% evolucionara en aborto
➔ 8-20% de los embarazos clinicamente
reconocidos terminaran en aborto
➔ 25% de las mujeres experimentaran un aborto
a lo largo de su vida reproductiva
EPIDEMIOLOGÍA
FACTORES DE RIESGO
FACTORES MATERNOS
Infecciones, trastornos
médicos, cáncer,
procedimientos quirúrgicos,
nutrición.
FACTORES FETALES
Anomalia cromosomica
FACTORES
OCUPACIONALES
Toxinas: bisfenol A, ftalatos,
bifenilos policlorados y
diclorodifeniltricloroetano
FACTORES SOCIALES
Uso crónico de sustancias
legales e ilegales.
FACTORES
PATERNOS
Edad Paterna
05
01
02 03
04
Sangrado
Transvaginal
AMENAZA DE ABORTO
CON O SIN Dolor
abdominal
<22 SDG
➔ SIN dilatación cervical
➔ SIN Expulsión de
productos de la
concepción
➔ FCF presente
➔ Persistencia de
síntomas del
embarazo
DIAGNOSTICO
Edad Materna
Antecedentes
Historia Clínica Visualizar el Cervix,
detectar las
lesiones.
(Polipos, CaCu)
Especuloscopia
Dx diferencial con
aborto en evolución
Tacto Vaginal
Saco Gestacional:
● Transvaginal
● Transabdominal: 5SDG
● FCF: 7 SDG
USG
Positiva 25 UI/L
B-GCH
01 02
03
04
05
Viabilidad Fetal:
LCR ≥7mm → Embrion con FCF presente
❌Aborto Diferido
LCR <7mm → Segunda exploración 7-10
días
Saco Gestacional:
>25mm → Embrión Presente.
❌Embarazo anembrionico
<25mm → Revaloración 14 días
Ultrasonido
Estable (hemodinamicamente):
● Monitorización de B-GCH y USG.
● Reposo absoluto SOLO 48 horas.
● Evitar esfuerzo fisico y relaciones
sexules.
Tratamiento Farmacológico:
● Progesterona Vaginal
● Butilhioscina (Hioscina) o Terbutalina
(Beta-agonistas)
● Ácido Fólico
● Inmunoglobulina anti-D*
Tratamiento
Tratamiento Quirúrgico:
Cerclaje (12-14 SDG):
Incompetencia Cervical
Cuello corto
Ant. de pérdidas gestacionales
Ant. de cirugía cervical
ABORTO- MANEJO
<10 SDG → Ambulatorio ≥10 SDG → Hospitalización
Manejo Expectante.
Saco Gestacional Intacto
Pacientes que no desean tratamiento médico ó quirurgico
Resolución completa en semanas
Efectividad:
82-96% → Aborto incompleto
28% → Aborto diferido
DATOS DE ALARMA → URGENCIAS
ABORTO- MANEJO
Incompleto, diferido,
inevitable, evolución
Tratamiento Médico
<9 SDG o <24mm → No hay diferencia con el tratamiento Médico
≥12 SDG → Uso de Prostaglandinas (inducción del trabajo de parto)
MISOPROSTOL
Expulsión del producto en
las primeras 24 hrs.
Demora hasta 48-72 hrs
Misoprostol 800mcg
(SOLO)
3 dosis, sublingual 3-4 hrs
3 dosis, vaginal 6-12 hrs
COMBINACIONES
≤6SDG
Mifeprostona 600 mg - 48
hrs Misoprotol 800 mg
COMBINACIONES
9-11 SDG
Mifeprostona 200mg -48h
Misoprostol 800mg
-MTX+Misoprostol
CITA a las 24 hrs → SIGNOS DE ALARMA
CITA a los 7 días → USG
Ante restos y complicaciones →
Revisión de cavidad
Datos de Alarma:
Sangrado Excesivo ( 1
toalla en menos de 1h
por 2 hrs
Dolor abdominal intenso
Oxitocina: 6hrs despues de Misoprostol
ABORTO- MANEJO
Tratamiento Quirúrgico
Indicaciones:
COMPLICACIONES → Sangrado excesivo y persistente, inestabilidad
hemodinámica, infección, Enf. Trofoblastica, DIU, Enf. cardiovascular.
Valorar las primeras 24 hrs con tratamiento médico
Preparación cervical con prostaglandinas: >9SDG en nulíparas y
mujeres <18 años
ABORTO - MANEJO
AMEU LUI (incompleto/diferido)
Indicaciones:
Alt. uterina: ≤ 11cm
Dilatacion cervical:
≤ 1 cm
A. Séptico: 6-8h desp.
De antibiotico
Indicaciones:
Alt. uterina: ≥ 12cm
Dilatacion cervical:
> 1 cm
A. Séptico: 6-8h desp.
De antibiotico
>
● Hemolisis
● Bacilos Gram + → Poli Bacteriano
● Clostridium Perfringens → Gas
endometrial
ABORTO SÉPTICO
TRATAMIENTO: Toxoide Tetáica
➔ Ampicilina + Gentamicina ó
➔ Clindamicina + Gentamicina ó
➔ Ampicilina + Gentamicina +
Metronidazol
Etapa 1: Endometrio y Miometrio
Etapa 2: Anexos
Etapa 3: Peritonitis generalizada
ABORTO ≤ 11 SDG
ABORTO ≤ 11 SDG
EMBARAZO ECTÓPICO
02
El embarazo ectópico (EP) o embarazo extra uterino,
aceptado del griego “ektopos” que significa fuera de
lugar, se refiere a la implantación del blastocisto
fuera del endometrio de la cavidad uterina
Definición
Epidemiología
Mexico 1/200-500
-1.6 a 2 EP por cada 100
nacimientos
5 Months
RU 10.000 EP
anualmente
Incidencia de
11-1/1000
embarazos
Noruega
14.9/1000
Australia
16.2/1000
Mortalidad
● 75% en el 1er
trimestre
● 9% de todas
95% Trompa
Ovario
3.2%
1.3% Sitios
abdominales
1.3%
TIPOS
Trompa de Falopio 75-80%
70%
Trompa de Falopio
● Ampula 75-80%
● Istmo 10-15%
● Fimbria 5%
●
Cervical
● Raro
● Representa el
0.15%
Ovarico
● Mas raro
● Del 0.15 al 3%
Intersticial EI
● Constituye el
2.5%
● El dx es difícil y
requiere
interpretación
USG precisa
En una cicatriz
de cesárea
● 1:1800
● El saco
gestacional se
implanta en el
miometrio en el
sitio de una
incisión previa
de una cesárea.
Por topografia
1) Intrauterinos: cornual y cervical
2) Extrauterinos: Trompa, ovario, cavidad abdominal
TIPOS
Trompa de Falopio 75-80%
70%
Cornual
● Se desarrolla en
el cuerno
rudimentario de
un útero
unicornado.
● Forma mas
insolita
Abdominal
● 1.3% de los
casos
● 1:10,000
● Gestacion
extremadament
e rara
Primario : El huevo
prosigue su evolución
en el sitio de
implantación original
Secundario: la
evolución continúa en
el sitio de reimplante
ovular,
Heterotopico
● Cualquiera de
las formas
mencionadas +
un embarazo
intrauterino
● Ocurrre 1:
30,000
embarazos
naturales y
1:100 parejas
que reciben
reproducción
asistida
FACTORES DE RIESGO
ALTO RIESGO
● Patologia tubarica
● Alteración en anatomia
tubarica
● Infeccion previa
● Anomalias congenitas
endometriosis, salpingitis
istmica nodosa SIN
● Endometriosis tubárica y
miomas uterinos
● Esterilizacion fallida
● DIU (progesterona)
● Terapia de
reproducción asistida
● Utilización regular de
duchas vaginales
● Enfermedad pélvica
inflamatoria
● Edad de 35 a 44 años
● infección por
● Chlamydia trachomatis o
por Neisseria gonorrhoeae
● Apendicitis
● NPS >1 riesgo moderado,
primera pS antes de los 18
● Tabaquismo -Motilidad de
las trompas, ovulación
retrasada
● +Progestreona-motilidad
BAJO RIESGO
MODERADO RIESGO
01 02 03
MECANISMOS QUE SUBYACEN
1) Obstrucción
anatómica
2) Anormalidades en
la motilidad tubaria o
función ciliar
3) Producto de la
concepción anormal
4) Factores
quimiotácticos que
estimulan implantacion
tubaria
CUADRO CLINICO
● Invasion vascular: Hemorragia y dolor
● Debut con shock y sintomas previos
● Dolor abdominal brusco, intenso en
hemiabdomen inferior (90%)
● Clinica gravidica
● Sincope
Ruptura de EP
● Distension abdominal
● Dolor
● Peritonitis
● Shock hemorragico
Dolor
Sangrado vaginal
Amenorrea
01
02
03
Diagnóstico TRES PRINCIPALES
FORMAS
Examen Físico
Dolor brusco
Amenorrea
Sangrado Vaginal
Signo de Cullen: Sangre libre en la
cavidad abdominal por dif causas
Masa Pélvica: Aprox en el 20% de
las mujeres
Temperatura: Desp de hemorragia
puede ser normal o baja
Shock: Hipovolemia Grave
Laboratorio
Analisis de B-HCG
Producidas por células del
trofoblasto y en las 2 primeras
semanas
Se duplica cada 2 días
Su escasez sugiere EE
Se acompaña de ecografía
Ecografía + B-HCG = 96%-97% de
efectividad
Ecografía
Iniciando con sonda abdominal y
complementar con sonda
vaginal.
Se analiza principalmente toda
la cavidad endometrial y las
zonas anexiales
Entre un 15% a 35% no se
logra ver por ecografía
Presencia de un útero vacío,
especialmente si el endometrio es
grueso.
Presencia de un seudosaco
intraútero.
Signo del «doble halo» en la
trompa.
Tratamiento
Antagonista del Ácido Fólico que inhibe la
síntesis de las purinas y la pirimidinas
interfiriendo en la síntesis de DNA y
multiplicación celular .
DATOS DE EXCLUSIÓN
Enfermedad previa grave,
especialmente enfermedad renal o
hepática.
Contraindicación del metotrexato.
En tratamiento con antiinflamatorios
no esteroideos (AINE) o diuréticos.
El tratamiento con mono-dosis consiste
en una inyección de 50 mg/m2 en el
primer día
de tratamiento y una segunda inyección
de la misma dosis en el séptimo día de
tratamiento si la β-HCG no disminuye
más de un 15% entre los días 4 y 7.
La laparoscopia es la
principal técnica para
eliminar quirúrgicamente la
zona afectada por un
embarazo ectópico.
En una salpingostomía, se remueve el embarazo ectópico y
se deja que la trompa se sane sola. En una salpingectomía,
se remueven el embarazo ectópico y la trompa.
Dx Diferencial
● Amenaza de aborto o aborto incopleto
● Quistes de Ovario ( Torsión o ruptura)
● Ruptura del quiste folicular
● Hemorragia disfuncional
● Apendicitis aguda
● Infección de vías urinarias
● Endometrioma
● Enfermedad inflamatoria aguda o
crónica
● Miomas
Pronóstico
El embarazo ectópico es fatal para el embrión, pero si el tratamiento se inicia antes de la
rotura, la muerte materna es rara. En los Estados Unidos, el embarazo ectópico
probablemente es responsable del 9% de las muertes relacionadas con el embarazo
ectópico.
Enfermedad
Trofoblástica
03
DEFINICIÓN
● Incluyen varias condiciones benignas o malignas,
en las cuales existe degeneración del tejido
derivado del corion con abundante producción de
hCG
● comprende un grupo de neoplasias que derivan de
la proliferación anormal del tejido trofoblástico
placentario
El término neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) se ha aplicado colectivamente para
lo que es: mola invasiva, coriocarcinoma, PSTT y ETT
● Extremos de edad reproductiva
● Multiparidad
● Antecedente patológico de aborto
espontáneo
● Estrógenos endógenos
● Dieta alta en beta carotenos
● Dieta alta en grasa anima
● Etnia
● Grupo sanguíneo
● Toxinas ambientales
● Tabaco
● Consumo de alcohol
● Estatus socioeconómico
● Exposición a hierbicidas.
FACTORES DE
RIESGO
EPIDEMIOLOGIA
● 80% de los casos → son benignos e
involucionan espontáneamente
● 15 a 20% → persistentes
● 2 a 3% → coriocarcinoma.
Mola Hidatidiforme
ETIOLOGIA
01 03
02
Embarazo Molar
● mola completa
● mola parcial
Neoplasia Trofoblástica
Gestacional
CUADRO CLINICO
● Hemorragia uterina anormal
● Crecimiento uterino mayor al
esperado por EG
● Ausencia de frecuencia cardiaca
fetal
● Presencia de quistes
tecaluteínicos
● Hiperémesis gravidica
● Hipertensión gestacional en las
primeras 20 SDG
● Niveles elevado de Hormona
gonadotropina coriónica
DIAGNOSTICO
V
e
s
t
i
b
u
l
u
m
c
o
n
g
u
e
Vestibulum congue
V
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C
a
r
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f
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a
l
Ultrasonografia
H
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s
t
o
p
a
t
o
l
o
g
i
c
o
❖ BH con diferencial y cuenta de plaquetas
❖ Tiempos de coagulación
❖ Pruebas de funcionamiento renal y hepático
❖ Grupo y RH
❖ Niveles de hGC
❖ Tele de torax
❖ Ultrasonido obstetrico
VIGILANCIA POST EVACUACIÓN DE LA PACIENTE
1. Que los lvl de βhGc se mantengan con fluctuaciones ±10%
en cuatro mediciones en los días 1, 7, 14 y 21 pos
evacuacion
2. Que los lvl de βhGc presenten incrementos mayores a
10%en tres mediciones los dias 1, 7 y 14 post evacuación
VIGILANCIA POST EVACUACIÓN DE LA PACIENTE
CRITERIOS DE SOSPECHA
DE MALIGNIDAD
TRATAMIENTO
Mola
hidatidiforme
PROFILÁCTICO POST EVACUACIÓN
● En toda paciente con MH de alto riesgo para desarrollar NTG
se debe indicar quimioterapia profiláctica → Actinomicina
(dosis unica)
● Utilizar los criterios de Berkowtz→ beneficio de la profilaxis
TRATAMIENTO
Mola
hidatidiforme
TRATAMIENTO
NTG
TRATAMIENTO
NTG
INDICACIONES PARA HISTERECTOMÍA:
❖ Tumor del sitio placentario
❖ Hemorragia uterina severa o sepsis
❖ Persistencia endouterina de la NTG a pesar de la quimioterapia
❖ Pacientes con paridad satisfecha con NTG confinada al útero
❖ Antes o despues de la quimioterapia en aquellas pacientes consideradas
de alto riesgo
Enfermedad metastásica
❖ Toracotomia
❖ Resección hepática→ indicada en el control de metástasis hemorrágicas
❖ Craneotomia
TRATAMIENTO
NTG
Esquemas de
quimioterapia para el
manejo de NTG con
base a la clasificación
de FIGO/OMS 2000
A) Actinomicina: 1.25 mg/m2 SC via EV→ pulsos cada dos semanas
B) Metotrexate: 0.4mg/kg/dia via IM → del dia uno al dia cinco, repetir
cada 2 semanas y 2 ciclos posteriores a su remision
A) PACIENTES CON
BAJO RIESGO
1ra LINEA
2da LINEA
Actinomicina-etoposido(AE)
● Actinomicina 0.5 mg/dia IV x3
● Etoposido 100 mg/m2/diax3 con intervalos de 7 dias entre los cinco
B) PACIENTES CON
ALTO RIESGO
1ra LINEA
EMACO
DIAS FARMACO DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION
1
Etopósido
100 mg/m2, EV, infusion/30 min (en 200 ml de
solución salina)
Metotrexato
100 mg/m2, EV, bolo seguido por 200 mg/m2, EV,
infusion/12 hr
2
Actinomicina 350ug/m2, EV, bolo
Etopósido 100 mg/m2, EV infusion/30 min
Actinomicina 350 ug/m2, EV bolo
Acido folinico
15 mg, IM o VO/12 por 4 dosis iniciando 24 hrs
despues de metotrexato
7
Ciclofosfamida 600 mg/m2, EV infusión (en solución salina)
Vincristina 1.0 mg/m2, EV bolo
15 Iniciar el siguiente ciclo
B) PACIENTES CON
ALTO RIESGO
2da LINEA
MAC
DIAS FARMACO DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION
1-5
Metotrexate 15mg EV o IM
Actinomicina 0.5 mg EV
Ciclofosfamida 3 mg/kg/ IV
Repetir cada 14 a 21 días
B) PACIENTES CON
ALTO RIESGO
3ra LINEA
CHAMOMA
DIAS FARMACO DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN
1
Hidroxiurea 500 mg tid
Actinomicina 0.2mg, (dia 1-5)
Vincristina 1mg/m2
Metotrexato 100mg/m2, EV, bolo
2
Actinomicina 350ug/m2, EV, bolo
Metotrexato 200 mg/m2, EV, infusion/ 12 h
3
Ciclofosfamida 600 mg/m2, EV, infusion
Actinomicina 350ug/m2, EV bolo
B) PACIENTES CON
ALTO RIESGO
3ra LINEA
CHAMOMA
DIAS FARMACO DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION
4
Ácido folinico 15 mg,(15 mg, IM/12hrs x 4 dosis)
Actinomicina 350um/m2,EV bolo
5 Actinomicina 350ug/m2, EV bolo
6,7 Descanso
8
Doxorrubicina 30mg/m2
Melfalán 6mg/m2 VO
Iniciar otro ciclo en 21 dias
¡GRACIAS POR SU ATENCIÓN!
BIBLIOGRAFÍA:
Capmas P Bouyer J Fernandez H. Treatment of ectopic pregnancies in 2014: new answers to some
old questions. Fertility and Sterility. 2014; 101(3): 615-620.
Prevención, diagnóstico, tratamiento y referencia de la paciente con amenaza de aborto en el
primer y segundo nivel de atención. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones.
México, CENETEC; 2020. Disponible en:
http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-SS-026-20/ER.pdf
Williams Obstetricia. Cunningham FG et al. MCGRAW-HILL INTERAMERICANA
Esther Santamaría y Manuel Fernández-Sánchez. (2013). EMBARAZO ECTÓPICO Y TRATAMIENTOS D
REPRODUCCIÓN ASISTIDA. 2013, de Sociedad española de fertilidad Sitio web:
https://www.sefertilidad.net/docs/biblioteca/guiasPracticaClinicas/guia31.pdf
Progresos de Obstetricia y Ginecología. (2013). Embarazo ectópico. 2013, de Progresos de
Obstetricia y Ginecología Sitio web:
https://www.elsevier.es/es-revista-progresos-obstetricia-ginecologia-151-articulo-emba
razo-ectopico-13106416
Dr Carlos Alberto Valera Valero; Dra. Yoandra Sánchez Casas; Dra. Norma González Lucas, Dr
Francisco Fernández Rodríguez. (2003). Diagnóstico del embarazo ectópico . 2003, de Hospital
Ginecobstétrico Docente Provincial. Ana Josefa Betancourt de Mora. Camagüey, Cuba. Sitio web:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025-02552003000300013
Rombauts L, McMaster R, Motteram C, Fernando S. Risk of ectopic pregnancy is linked to
endometrial thickness in a retrospective cohort study of 8120 assisted reproduction technology
cycles. Hum Reprod. 2015; 30(12):2846-52.
Protocolos SEGO. Embarazo ectópico. Prog Obstet Ginecol. 2007;50(6):377-85.

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Hemorragia En El Primer Trimestre De Embarazo

  • 1. Hemorragia En El 1er Trimestre De Embarazo Arellano Lizbeth Cruz Nancy Lozano Josué Piñon Gladys UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO HOSPITAL GRAL. TACUBA ISSSTE ASERORA: DRA. MARGARITA SALAZAR
  • 2. Hemorragia en el 1er trimestre de embarazo TABLA DE CONTENIDOS 03 Hemorragia en el 1er trimestre de embarazo Hemorragia en el 1er trimestre de embarazo Hemorragia en el 1er trimestre de embarazo Aborto Enfermedad Trofoblástica Embarazo Ectópico Bibliografía 02 04 01
  • 4. ➔ Interrupción espontánea o inducida del embarazo antes de la viabilidad fetal. ➔ Es la terminación espontánea o provocada de la gestación antes de la vigésima semana, contando desde el primer dia de la última menstruación normal, o expulsión de producto de la gestación con peso menor a 500 gramos DEFINICIÓN
  • 5. Hemorragia +/- Contractilidad uterina SIN modificaciones cervicales. CON FCF Expulsión TOTAL del producto en concepción. No requiere evacuación complementaria Amenaza de aborto Completo Incompleto Expulsión de parte del producto en concepción, resto persiste en la cavidad uterina. Hemorragia + Dolor + Modificaciones cervicales
  • 6. Contracciones/dolor, sangrado transvaginal, CON modificaciones cervicales (borramiento y dilatación Ruptura de membranas + hemorragia +/ - contracciones/ modificaciones cervicales En evolución Inevitable Diferido Ausencia de FCF Sin expulsión de los productos de la concepción, sin dilatación cervical +/- sangrado transvaginal
  • 7. Cualquiera de los anteriores con datos de infección intrauterina o pélvica Pérdida gestacional en 2 o más ocasiones en forma consecutiva o alterna Séptico Recurrente
  • 9. ➔ Sangrado en 1° trimestre: 20-40% de todos los embarazos. ➔ Amenazas de aborto: 20-25% ◆ 1 de cada 5: 3-16% evolucionara en aborto ➔ 8-20% de los embarazos clinicamente reconocidos terminaran en aborto ➔ 25% de las mujeres experimentaran un aborto a lo largo de su vida reproductiva EPIDEMIOLOGÍA
  • 10. FACTORES DE RIESGO FACTORES MATERNOS Infecciones, trastornos médicos, cáncer, procedimientos quirúrgicos, nutrición. FACTORES FETALES Anomalia cromosomica FACTORES OCUPACIONALES Toxinas: bisfenol A, ftalatos, bifenilos policlorados y diclorodifeniltricloroetano FACTORES SOCIALES Uso crónico de sustancias legales e ilegales. FACTORES PATERNOS Edad Paterna 05 01 02 03 04
  • 11. Sangrado Transvaginal AMENAZA DE ABORTO CON O SIN Dolor abdominal <22 SDG ➔ SIN dilatación cervical ➔ SIN Expulsión de productos de la concepción ➔ FCF presente ➔ Persistencia de síntomas del embarazo
  • 12. DIAGNOSTICO Edad Materna Antecedentes Historia Clínica Visualizar el Cervix, detectar las lesiones. (Polipos, CaCu) Especuloscopia Dx diferencial con aborto en evolución Tacto Vaginal Saco Gestacional: ● Transvaginal ● Transabdominal: 5SDG ● FCF: 7 SDG USG Positiva 25 UI/L B-GCH 01 02 03 04 05
  • 13. Viabilidad Fetal: LCR ≥7mm → Embrion con FCF presente ❌Aborto Diferido LCR <7mm → Segunda exploración 7-10 días Saco Gestacional: >25mm → Embrión Presente. ❌Embarazo anembrionico <25mm → Revaloración 14 días Ultrasonido
  • 14. Estable (hemodinamicamente): ● Monitorización de B-GCH y USG. ● Reposo absoluto SOLO 48 horas. ● Evitar esfuerzo fisico y relaciones sexules. Tratamiento Farmacológico: ● Progesterona Vaginal ● Butilhioscina (Hioscina) o Terbutalina (Beta-agonistas) ● Ácido Fólico ● Inmunoglobulina anti-D* Tratamiento Tratamiento Quirúrgico: Cerclaje (12-14 SDG): Incompetencia Cervical Cuello corto Ant. de pérdidas gestacionales Ant. de cirugía cervical
  • 15. ABORTO- MANEJO <10 SDG → Ambulatorio ≥10 SDG → Hospitalización Manejo Expectante. Saco Gestacional Intacto Pacientes que no desean tratamiento médico ó quirurgico Resolución completa en semanas Efectividad: 82-96% → Aborto incompleto 28% → Aborto diferido DATOS DE ALARMA → URGENCIAS
  • 16. ABORTO- MANEJO Incompleto, diferido, inevitable, evolución Tratamiento Médico <9 SDG o <24mm → No hay diferencia con el tratamiento Médico ≥12 SDG → Uso de Prostaglandinas (inducción del trabajo de parto) MISOPROSTOL Expulsión del producto en las primeras 24 hrs. Demora hasta 48-72 hrs Misoprostol 800mcg (SOLO) 3 dosis, sublingual 3-4 hrs 3 dosis, vaginal 6-12 hrs COMBINACIONES ≤6SDG Mifeprostona 600 mg - 48 hrs Misoprotol 800 mg COMBINACIONES 9-11 SDG Mifeprostona 200mg -48h Misoprostol 800mg -MTX+Misoprostol CITA a las 24 hrs → SIGNOS DE ALARMA CITA a los 7 días → USG Ante restos y complicaciones → Revisión de cavidad Datos de Alarma: Sangrado Excesivo ( 1 toalla en menos de 1h por 2 hrs Dolor abdominal intenso Oxitocina: 6hrs despues de Misoprostol
  • 17. ABORTO- MANEJO Tratamiento Quirúrgico Indicaciones: COMPLICACIONES → Sangrado excesivo y persistente, inestabilidad hemodinámica, infección, Enf. Trofoblastica, DIU, Enf. cardiovascular. Valorar las primeras 24 hrs con tratamiento médico Preparación cervical con prostaglandinas: >9SDG en nulíparas y mujeres <18 años
  • 18. ABORTO - MANEJO AMEU LUI (incompleto/diferido) Indicaciones: Alt. uterina: ≤ 11cm Dilatacion cervical: ≤ 1 cm A. Séptico: 6-8h desp. De antibiotico Indicaciones: Alt. uterina: ≥ 12cm Dilatacion cervical: > 1 cm A. Séptico: 6-8h desp. De antibiotico >
  • 19. ● Hemolisis ● Bacilos Gram + → Poli Bacteriano ● Clostridium Perfringens → Gas endometrial ABORTO SÉPTICO TRATAMIENTO: Toxoide Tetáica ➔ Ampicilina + Gentamicina ó ➔ Clindamicina + Gentamicina ó ➔ Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol Etapa 1: Endometrio y Miometrio Etapa 2: Anexos Etapa 3: Peritonitis generalizada
  • 23. El embarazo ectópico (EP) o embarazo extra uterino, aceptado del griego “ektopos” que significa fuera de lugar, se refiere a la implantación del blastocisto fuera del endometrio de la cavidad uterina Definición
  • 24.
  • 25. Epidemiología Mexico 1/200-500 -1.6 a 2 EP por cada 100 nacimientos 5 Months RU 10.000 EP anualmente Incidencia de 11-1/1000 embarazos Noruega 14.9/1000 Australia 16.2/1000 Mortalidad ● 75% en el 1er trimestre ● 9% de todas 95% Trompa Ovario 3.2% 1.3% Sitios abdominales 1.3%
  • 26. TIPOS Trompa de Falopio 75-80% 70% Trompa de Falopio ● Ampula 75-80% ● Istmo 10-15% ● Fimbria 5% ● Cervical ● Raro ● Representa el 0.15% Ovarico ● Mas raro ● Del 0.15 al 3% Intersticial EI ● Constituye el 2.5% ● El dx es difícil y requiere interpretación USG precisa En una cicatriz de cesárea ● 1:1800 ● El saco gestacional se implanta en el miometrio en el sitio de una incisión previa de una cesárea. Por topografia 1) Intrauterinos: cornual y cervical 2) Extrauterinos: Trompa, ovario, cavidad abdominal
  • 27. TIPOS Trompa de Falopio 75-80% 70% Cornual ● Se desarrolla en el cuerno rudimentario de un útero unicornado. ● Forma mas insolita Abdominal ● 1.3% de los casos ● 1:10,000 ● Gestacion extremadament e rara Primario : El huevo prosigue su evolución en el sitio de implantación original Secundario: la evolución continúa en el sitio de reimplante ovular, Heterotopico ● Cualquiera de las formas mencionadas + un embarazo intrauterino ● Ocurrre 1: 30,000 embarazos naturales y 1:100 parejas que reciben reproducción asistida
  • 28. FACTORES DE RIESGO ALTO RIESGO ● Patologia tubarica ● Alteración en anatomia tubarica ● Infeccion previa ● Anomalias congenitas endometriosis, salpingitis istmica nodosa SIN ● Endometriosis tubárica y miomas uterinos ● Esterilizacion fallida ● DIU (progesterona) ● Terapia de reproducción asistida ● Utilización regular de duchas vaginales ● Enfermedad pélvica inflamatoria ● Edad de 35 a 44 años ● infección por ● Chlamydia trachomatis o por Neisseria gonorrhoeae ● Apendicitis ● NPS >1 riesgo moderado, primera pS antes de los 18 ● Tabaquismo -Motilidad de las trompas, ovulación retrasada ● +Progestreona-motilidad BAJO RIESGO MODERADO RIESGO 01 02 03
  • 29. MECANISMOS QUE SUBYACEN 1) Obstrucción anatómica 2) Anormalidades en la motilidad tubaria o función ciliar 3) Producto de la concepción anormal 4) Factores quimiotácticos que estimulan implantacion tubaria
  • 30. CUADRO CLINICO ● Invasion vascular: Hemorragia y dolor ● Debut con shock y sintomas previos ● Dolor abdominal brusco, intenso en hemiabdomen inferior (90%) ● Clinica gravidica ● Sincope Ruptura de EP ● Distension abdominal ● Dolor ● Peritonitis ● Shock hemorragico Dolor Sangrado vaginal Amenorrea 01 02 03
  • 31. Diagnóstico TRES PRINCIPALES FORMAS Examen Físico Dolor brusco Amenorrea Sangrado Vaginal Signo de Cullen: Sangre libre en la cavidad abdominal por dif causas Masa Pélvica: Aprox en el 20% de las mujeres Temperatura: Desp de hemorragia puede ser normal o baja Shock: Hipovolemia Grave Laboratorio Analisis de B-HCG Producidas por células del trofoblasto y en las 2 primeras semanas Se duplica cada 2 días Su escasez sugiere EE Se acompaña de ecografía Ecografía + B-HCG = 96%-97% de efectividad Ecografía Iniciando con sonda abdominal y complementar con sonda vaginal. Se analiza principalmente toda la cavidad endometrial y las zonas anexiales Entre un 15% a 35% no se logra ver por ecografía Presencia de un útero vacío, especialmente si el endometrio es grueso. Presencia de un seudosaco intraútero. Signo del «doble halo» en la trompa.
  • 32. Tratamiento Antagonista del Ácido Fólico que inhibe la síntesis de las purinas y la pirimidinas interfiriendo en la síntesis de DNA y multiplicación celular . DATOS DE EXCLUSIÓN Enfermedad previa grave, especialmente enfermedad renal o hepática. Contraindicación del metotrexato. En tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o diuréticos. El tratamiento con mono-dosis consiste en una inyección de 50 mg/m2 en el primer día de tratamiento y una segunda inyección de la misma dosis en el séptimo día de tratamiento si la β-HCG no disminuye más de un 15% entre los días 4 y 7.
  • 33. La laparoscopia es la principal técnica para eliminar quirúrgicamente la zona afectada por un embarazo ectópico. En una salpingostomía, se remueve el embarazo ectópico y se deja que la trompa se sane sola. En una salpingectomía, se remueven el embarazo ectópico y la trompa.
  • 34. Dx Diferencial ● Amenaza de aborto o aborto incopleto ● Quistes de Ovario ( Torsión o ruptura) ● Ruptura del quiste folicular ● Hemorragia disfuncional ● Apendicitis aguda ● Infección de vías urinarias ● Endometrioma ● Enfermedad inflamatoria aguda o crónica ● Miomas
  • 35. Pronóstico El embarazo ectópico es fatal para el embrión, pero si el tratamiento se inicia antes de la rotura, la muerte materna es rara. En los Estados Unidos, el embarazo ectópico probablemente es responsable del 9% de las muertes relacionadas con el embarazo ectópico.
  • 37. DEFINICIÓN ● Incluyen varias condiciones benignas o malignas, en las cuales existe degeneración del tejido derivado del corion con abundante producción de hCG ● comprende un grupo de neoplasias que derivan de la proliferación anormal del tejido trofoblástico placentario El término neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) se ha aplicado colectivamente para lo que es: mola invasiva, coriocarcinoma, PSTT y ETT
  • 38. ● Extremos de edad reproductiva ● Multiparidad ● Antecedente patológico de aborto espontáneo ● Estrógenos endógenos ● Dieta alta en beta carotenos ● Dieta alta en grasa anima ● Etnia ● Grupo sanguíneo ● Toxinas ambientales ● Tabaco ● Consumo de alcohol ● Estatus socioeconómico ● Exposición a hierbicidas. FACTORES DE RIESGO
  • 39. EPIDEMIOLOGIA ● 80% de los casos → son benignos e involucionan espontáneamente ● 15 a 20% → persistentes ● 2 a 3% → coriocarcinoma.
  • 40. Mola Hidatidiforme ETIOLOGIA 01 03 02 Embarazo Molar ● mola completa ● mola parcial Neoplasia Trofoblástica Gestacional
  • 41. CUADRO CLINICO ● Hemorragia uterina anormal ● Crecimiento uterino mayor al esperado por EG ● Ausencia de frecuencia cardiaca fetal ● Presencia de quistes tecaluteínicos ● Hiperémesis gravidica ● Hipertensión gestacional en las primeras 20 SDG ● Niveles elevado de Hormona gonadotropina coriónica
  • 43. ❖ BH con diferencial y cuenta de plaquetas ❖ Tiempos de coagulación ❖ Pruebas de funcionamiento renal y hepático ❖ Grupo y RH ❖ Niveles de hGC ❖ Tele de torax ❖ Ultrasonido obstetrico VIGILANCIA POST EVACUACIÓN DE LA PACIENTE
  • 44. 1. Que los lvl de βhGc se mantengan con fluctuaciones ±10% en cuatro mediciones en los días 1, 7, 14 y 21 pos evacuacion 2. Que los lvl de βhGc presenten incrementos mayores a 10%en tres mediciones los dias 1, 7 y 14 post evacuación VIGILANCIA POST EVACUACIÓN DE LA PACIENTE CRITERIOS DE SOSPECHA DE MALIGNIDAD
  • 46. PROFILÁCTICO POST EVACUACIÓN ● En toda paciente con MH de alto riesgo para desarrollar NTG se debe indicar quimioterapia profiláctica → Actinomicina (dosis unica) ● Utilizar los criterios de Berkowtz→ beneficio de la profilaxis TRATAMIENTO Mola hidatidiforme
  • 49. INDICACIONES PARA HISTERECTOMÍA: ❖ Tumor del sitio placentario ❖ Hemorragia uterina severa o sepsis ❖ Persistencia endouterina de la NTG a pesar de la quimioterapia ❖ Pacientes con paridad satisfecha con NTG confinada al útero ❖ Antes o despues de la quimioterapia en aquellas pacientes consideradas de alto riesgo Enfermedad metastásica ❖ Toracotomia ❖ Resección hepática→ indicada en el control de metástasis hemorrágicas ❖ Craneotomia TRATAMIENTO NTG
  • 50. Esquemas de quimioterapia para el manejo de NTG con base a la clasificación de FIGO/OMS 2000
  • 51. A) Actinomicina: 1.25 mg/m2 SC via EV→ pulsos cada dos semanas B) Metotrexate: 0.4mg/kg/dia via IM → del dia uno al dia cinco, repetir cada 2 semanas y 2 ciclos posteriores a su remision A) PACIENTES CON BAJO RIESGO 1ra LINEA 2da LINEA Actinomicina-etoposido(AE) ● Actinomicina 0.5 mg/dia IV x3 ● Etoposido 100 mg/m2/diax3 con intervalos de 7 dias entre los cinco
  • 52. B) PACIENTES CON ALTO RIESGO 1ra LINEA EMACO DIAS FARMACO DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION 1 Etopósido 100 mg/m2, EV, infusion/30 min (en 200 ml de solución salina) Metotrexato 100 mg/m2, EV, bolo seguido por 200 mg/m2, EV, infusion/12 hr 2 Actinomicina 350ug/m2, EV, bolo Etopósido 100 mg/m2, EV infusion/30 min Actinomicina 350 ug/m2, EV bolo Acido folinico 15 mg, IM o VO/12 por 4 dosis iniciando 24 hrs despues de metotrexato 7 Ciclofosfamida 600 mg/m2, EV infusión (en solución salina) Vincristina 1.0 mg/m2, EV bolo 15 Iniciar el siguiente ciclo
  • 53. B) PACIENTES CON ALTO RIESGO 2da LINEA MAC DIAS FARMACO DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION 1-5 Metotrexate 15mg EV o IM Actinomicina 0.5 mg EV Ciclofosfamida 3 mg/kg/ IV Repetir cada 14 a 21 días
  • 54. B) PACIENTES CON ALTO RIESGO 3ra LINEA CHAMOMA DIAS FARMACO DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN 1 Hidroxiurea 500 mg tid Actinomicina 0.2mg, (dia 1-5) Vincristina 1mg/m2 Metotrexato 100mg/m2, EV, bolo 2 Actinomicina 350ug/m2, EV, bolo Metotrexato 200 mg/m2, EV, infusion/ 12 h 3 Ciclofosfamida 600 mg/m2, EV, infusion Actinomicina 350ug/m2, EV bolo
  • 55. B) PACIENTES CON ALTO RIESGO 3ra LINEA CHAMOMA DIAS FARMACO DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION 4 Ácido folinico 15 mg,(15 mg, IM/12hrs x 4 dosis) Actinomicina 350um/m2,EV bolo 5 Actinomicina 350ug/m2, EV bolo 6,7 Descanso 8 Doxorrubicina 30mg/m2 Melfalán 6mg/m2 VO Iniciar otro ciclo en 21 dias
  • 56. ¡GRACIAS POR SU ATENCIÓN! BIBLIOGRAFÍA: Capmas P Bouyer J Fernandez H. Treatment of ectopic pregnancies in 2014: new answers to some old questions. Fertility and Sterility. 2014; 101(3): 615-620. Prevención, diagnóstico, tratamiento y referencia de la paciente con amenaza de aborto en el primer y segundo nivel de atención. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México, CENETEC; 2020. Disponible en: http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-SS-026-20/ER.pdf Williams Obstetricia. Cunningham FG et al. MCGRAW-HILL INTERAMERICANA Esther Santamaría y Manuel Fernández-Sánchez. (2013). EMBARAZO ECTÓPICO Y TRATAMIENTOS D REPRODUCCIÓN ASISTIDA. 2013, de Sociedad española de fertilidad Sitio web: https://www.sefertilidad.net/docs/biblioteca/guiasPracticaClinicas/guia31.pdf
  • 57. Progresos de Obstetricia y Ginecología. (2013). Embarazo ectópico. 2013, de Progresos de Obstetricia y Ginecología Sitio web: https://www.elsevier.es/es-revista-progresos-obstetricia-ginecologia-151-articulo-emba razo-ectopico-13106416 Dr Carlos Alberto Valera Valero; Dra. Yoandra Sánchez Casas; Dra. Norma González Lucas, Dr Francisco Fernández Rodríguez. (2003). Diagnóstico del embarazo ectópico . 2003, de Hospital Ginecobstétrico Docente Provincial. Ana Josefa Betancourt de Mora. Camagüey, Cuba. Sitio web: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025-02552003000300013 Rombauts L, McMaster R, Motteram C, Fernando S. Risk of ectopic pregnancy is linked to endometrial thickness in a retrospective cohort study of 8120 assisted reproduction technology cycles. Hum Reprod. 2015; 30(12):2846-52. Protocolos SEGO. Embarazo ectópico. Prog Obstet Ginecol. 2007;50(6):377-85.