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XXV FERIA ESCOLAR NACIONAL DE CIENCIA,
TECNOLOGÍA E INNOVACIÓN
CLUB DE CIENCIA “LOUIS PASTEUR”
FICHA DE INSCRIPCIÓN
I. INS...
OTROS ALUMNOS (AS):
NOMBRES APELLIDOS DIRECCIÓN TELÉFONO
3.
4.
Grado de Estudios: 1º 2º 3º 4º 5º Otros: _________
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05 ficha de inscripcion al club

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  1. 1. XXV FERIA ESCOLAR NACIONAL DE CIENCIA, TECNOLOGÍA E INNOVACIÓN CLUB DE CIENCIA “LOUIS PASTEUR” FICHA DE INSCRIPCIÓN I. INSTITUCIÓN EDUCATIVA Nombre: ______________________________________________________________________________ Dirección:______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Lugar Distrito Provincia Departamento Región: ____________ Teléfono: _________ Fax: ____________ E-mail:________________ I.E. Pública I.E. Privada Director: ______________________________________________________________________________ Nombres / Apellido Paterno / Apellido Materno II. INVESTIGACIÓN Título: ________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Categorías: A B C Área: ________________________________________________________________________________ III. ALUMNOS (AS) Alumno (a)-1: __________________________________________________________________________ Nombres / Apellido paterno / Apellido materno Dirección: _____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Lugar Distrito Provincia Departamento Región: ____________ Teléfono: _________ Fax: ____________ E-mail:________________ Fecha de Nacimiento: ____/____/____ Día Mes Año Alumno (a)-2: __________________________________________________________________________ Nombres / Apellido paterno / Apellido materno Dirección: _____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Lugar Distrito Provincia Departamento Región: ____________ Teléfono: _________ Fax: ____________ E-mail:________________ Fecha de Nacimiento: ____/____/____ Día Mes Año INSTITUCIÓN EDUCATIVA “SAN JUAN” CONCYTEC F4 GERENCIA REGIONAL DE EDUCACIÓN UGEL Nº 3-TRUJILLO NOR OESTE
  2. 2. OTROS ALUMNOS (AS): NOMBRES APELLIDOS DIRECCIÓN TELÉFONO 3. 4. Grado de Estudios: 1º 2º 3º 4º 5º Otros: _________ IV. ASESOR (A): ______________________________________________________________________________________ Nombres / Apellido Paterno / Apellido Materno Dirección: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Lugar Distrito Provincia Departamento Región: ____________ Teléfono: _________ Fax: ____________ E-mail:________________ Fecha de Nacimiento: ____/____/____ Día Mes Año Especialidad: _____________________ Cursos que dicta: ____________________________________ Estudios realizados: Instituto Pedagógico Universidad Privada Universidad Nacional Bachiller y/o Licenciado Maestría Doctorado V. DECLARACIÓN ÉTICA Declaro tener conocimiento de toda la información y normas generales para la inscripción y participación en la XXV Feria Escolar nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación –Ugel3-TNO, organizada por el Club de Ciencia “Louis Pasteur” de la I.E.P.E “San Juan”. Igualmente declaro que el trabajo que se presenta corresponde a la investigación realizada por el grupo que represento y no corresponde a la investigación o trabajo realizado por otra persona. Además los datos contenidos en el trabajo no son falsos sino producto de la investigación y no es copia de otra investigación que se haya presentado en ediciones anteriores de la FENCTEI. Firma del Alumno Titular (a) Firma del Alumno Titular (a) Firma del Prof. Asesor Tutor (a) VI. SE ADJUNTA: (01) Ejemplar del Informe Escrito del Trabajo de Investigación (IETI) (01) Ejemplar del Cuaderno de Campo perteneciente al (IECC) (01) Ejemplar del Tríptico representativo del (IET) (01) CD que guarda el Informe de la Investigación y Tríptico de difusión

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