1.
ELEMENTOS PARA UNA
PROPUESTA DE OTRO
CONCEPTO DE SALUD
Víctor Manuel Pacheco
Academia Ecuatoriana de Medicina
Sociedad Ecuatoriana de Bioética
Red Bioética –UNESCO
Comisión Nacional de Bioética en Salud

2.
EL CONCEPTO DE SALUD:
RAZONESPARA UN DEBATE
 Juicio al carácter científico de la Medicina
¿una base objetiva?
 Necesidad de limitar el fin último de la
medicina
 Defensa social frente a la medicalización
 Identificación de los agentes sanitarios y de
los “prestadores de salud”
 Definición las prestaciones sanitarias a las que
se tiene derecho
vmpacheco 2016

3.
EL CONCEPTO DE SALUD:
vmpacheco 2016
RAZONESPARA UN DEBATE
 La definición que se dé a “salud”
determinará las responsabilidades del
Estado
 Constitucionalmente se establece la salud
como derecho garantizado por el Estado
(art. 32) y en especial para personas y grupos
de atención prioritaria (37 y sgs.), así como la
gratuidad y universalidad en todos los
niveles de atención y en todo el proceso
asistencial (362 y 363)

4.
LOSCONCEPTOSDE SALUD Y ENFERMEDAD
 Niveles de definición
 Lenguaje
 Lo que significa la
palabra
 Realidad
 Propiedades que posee
lo que se designa
 Del deber ser
 Lo que debe
entenderse
 No hay observaciones
sensoriales directas de los
conceptos o de los
principios teóricos
 Las definiciones
operacionales son
inconsistentes porque
solo vinculan unas
palabras o símbolos con
otros y no con la realidad
(Popper, 1969)
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5.
¿SALUD VS. ENFERMEDAD?
El concepto de “salud” es inseparable del de
“enfermedad”, al punto que se puede afirmar
que un valor negativo, la enfermedad, dota de
contenido a un valor positivo: el de salud.
Los humanos adquieren a través de la
enfermedad conciencia de la salud como “algo
que experimenta y percibe el sujeto dentro de
sí”
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6.
UNA PROPUESTA DE EVOLUCIÓN SOCIAL

 Sociedad primitiva
 (cazador-recolector)
 Sociedad tributaria
 (autoridad = dios)
 Sociedad esclavista
 (equilibrio)
 Sociedad feudal
 (derecho divino)
 Sociedad capitalista
Sociedad solidaria
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7.
ENFERM EDAD (Y SALUD)
vmpacheco 2016
 La percepción de estar enfermo (y el sentido
de enfermedad) responde a una estructura
irrepetible de poder, saberes, conocimientos,
técnicas, valores, creencias, costumbres y
normas
 La enfermedad (y la salud) es una
construcción social: “un hecho social que
puede ser tratado como cosa y es externo y
coercitivo al individuo… normas y valores
culturales que no necesariamente se
exteriorizan y materializan” (Durkheim)

8.
¿QUÉ ESLA ENFERMEDAD?
Sociedad Primitiva (Características)
 Comunidades con desarrollo social inicial
 Adquisición progresiva, a base de la
observación y descripción, del
“conocimiento empírico” que explica los
pequeños males pasajeros
 La falta de respuestas objetivas para
fenómenos complejos obligó a recurrir a
lo sobrenatural y a la explicación
mágico-religiosa de ellos.
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9.
LOSCONCEPTOSDE ENFERM EDAD
SOCIEDAD PRIM ITIVA
 Daño o mal a la persona provocada por
otra o por una "entidad fuerza" -
generalmente inasible- superior al hombre,
que introducía en su cuerpo, o le quitaba,
algo esencial para su vida (biológica y
espiritual); o también como la pérdida de
la gracia de los dioses o des-gracia
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10.
LOSCONCEPTOSDE ENFERM EDAD
SOCIEDAD PRIM ITIVA
 “Tantas haré tus fatigas cuántos sean tus
embarazos: con trabajo parirás tus hijos”
[Jehová al expulsar a Eva del Paraíso] Génesis
3, 17 ss..
 “Muy bien dijo el señor… tú, Eva, además de
sufrir todas las incomodidades del embarazo,
incluyendo las náuseas, también parirás con
dolor, y, pese a todo, sentirás atracción por tu
hombre… Pobre Eva, comienzas mal, triste
destino va a ser el tuyo..” J Saramago, Caín.
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11.
¿QUÉ ESLA ENFERMEDAD?
Sociedad Tributaria (Características)
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 Sociedades con modelos económicos
tributarios y estructura social piramidal
política y teológica (El rey como Dios o hijo
de Dios)
 La buena disposición del rey divinizado, la
relación empática con la naturaleza y el
favor de los dioses proporcionan la salud a
los individuos
 La enfermedad es el incumplimiento de las
normas y preceptos que establece la
sociedad

12.
LOSCONCEPTOSDE ENFERM EDAD
SOCIEDAD TRIBUTARIA
 En modelos económicos tributarios y
estructura social piramidal política y
teológica (el rey como Dios o hijo de
Dios), la enfermedad se conceptúa como
“no-cumplimiento” de las normas y
preceptos que establece la sociedad, es
decir como in-cumplimiento.
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13.
LOSCONCEPTOSDE ENFERM EDAD
SOCIEDAD TRIBUTARIA
 “
Aquellos que
infringen las normas
serán castigados... con
pocos días de vida,...
años de hambre...
con la enfermedad
más grave...” Código
de Hamurabi.
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14.
¿QUÉ ESLA ENFERMEDAD?
vmpacheco 2016
Sociedad Esclavista (Características)
 Los conceptos parten de la consideración de la
naturaleza (physis) como entidad normativa. La
naturaleza es orden (kósmos), contraria al desorden
(khaos). La sociedad se estructura de una manera
"natural", no equitativa, admitiendo la pràctica de
la esclavitud.
 La enfermedad es una desviación de la norma, en
tanto que el tratamiento es un esfuerzo para
retornar al equilibrio
 El ideal griego es la salud, es decir el orden.

15.
LOSCONCEPTOSDE ENFERM EDAD
SOCIEDAD ESCLAVISTA
 La enfermedad es una
desviación de la norma, o
des-orden, en las
sociedades esclavistas
como la griega, en tanto
que el tratamiento es un
esfuerzo para retornar al
equilibrio, y la salud un
ideal que representa el
orden.
vmpacheco 2016

16.
LOSCONCEPTOSDE ENFERM EDAD
SOCIEDAD ESCLAVISTA
 “El mantenimiento de
la salud se debe al
equilibrio de las
fuerzas... en cambio el
predominio de una
sola produce la
enfermedad” Alcmeón
deCrotona
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17.
LOSCONCEPTOSDE ENFERM EDAD
SOCIEDAD TRIBUTARIA ANDINA
 En las sociedades aborígenes norteandinas era
sano aquel individuo que podría cumplir con
sus deberes y demostraba alegría y
satisfacción en sus tareas, para lo que era
necesaria una relación armónica con la
naturaleza, la estructura social y las personas;
satisfacer necesidades materiales; y solicitar y
aceptar la protección divina.
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18.
 “… ... a alguno se le morían los hijos, creían ser
muy grandes sus pecados, fundados en que según
el orden natural... los padres han de morir antes
que los hijos... Y no solo los trabajos de cada uno
juzgaban venirle por sus pecados propios, sino
también tenían entendido que cuando el rey
enfermaba o padecía otra adversidad, era causa
de los pecados de sus súbditos y no los del rey;
por lo cual en sabiendo que estaba enfermo, se
confesaban todas las provincias y hacían grandes
sacrificios por su salud...” B Cobo, Historia del Nuevo
Mundo (1563)
LOSCONCEPTOSDE ENFERM EDAD
SOCIEDAD TRIBUTARIA ANDINA
vmpacheco 2016

19.
LOSCONCEPTOSDE ENFERM EDAD
SOCIEDAD FEUDAL
 Salud y enfermedad se definen bajo la influencia
de la religión, al igual que la estructura de la
sociedad.
 La salud es un bien de Dios y la enfermedad un
estado especial, un “estar en gracia de Dios” o un
“castigo divino” que purifica al individuo, la
enfermedad adquiere así un sentido salvífico
(de salvación).
 No interesa el bienestar en este mundo, sino la
salvación o perdición eterna, en el otro mundo.
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20.
LOSCONCEPTOSDE ENFERM EDAD
SOCIEDAD FEUDAL
 “Dios en Su infinita sabiduría nos ha señalado entre todas
las aldeas del condado para recibir la peste… Por el gran
amor que nos tiene, nos da la oportunidad que ofrece a
muy pocos en este mundo. Las nobles almas de esta aldea
podrán emular a Nuestro Señor. ¿Quién de nosotros no
aprovecharía tal oportunidad? Queridos amigos, creo que
debemos aceptar su regalo. ¡Es un cofre de oro! … así está
Dios entre nosotros, más cerca quizá de lo que haya
estado nunca.. ¡Pues llegarán tiempos mejores tras la
peste, si confiamos en Dios y en Sus maravillas!...
Aceptemos esta cruz. ¡Llevémosla en el santo nombre de
Dios!... recordad las palabras del profeta Isaías <Si os
volvéis y estáis quietos, seréis salvos>…” Mompellion, el
sacerdote anglicano ante la peste en la aldea Eyam. G
Brooks. El año de la peste, 1666.
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21.
 “Es sin duda amado de
Dios quien haya sido
hallado digno de sus
ojos y haya sido
purificado con el
castigo divino
mientras realizaba su
trabajo..”
 Regula Benedicti.
¿QUÉ ESLA ENFERMEDAD?
Sociedad Feudal
vmpacheco 2016

22.
¿QUÉ ESLA ENFERMEDAD?
vmpacheco 2016
SociedadCapitalista (Características)
 La Medicina se correlaciona directamente con el proceso de
producción económica, que define la estructura social con el
desarrollo de clases y roles sociales.
 Las acciones de salud, más en sectores marginados,
propenden a la legitimación del orden social (demostrarían
la preocupación del Estado por la “dicha” de sus cuidadanos)
 La medicina puede entonces:
 producir directamente riqueza, a través del consumo de atención,
medicamentos y tecnología (y recuperación y mantenimiento de la
fuerza de trabajo); y,
 puede hacernos dueños y poseedores de la naturaleza, aún hasta
proporcionarnos la completa y perfecta dicha.

23.
LOSCONCEPTOSDE ENFERM EDAD
SOCIEDAD CAPITALISTA
 La salud tiene el significado de condición óptima de
la fuerza de trabajo (capacidad óptima); o bien,
posibilidad máxima de goce de la vida (sea de
carácter inmanente o trascendente).
 La enfermedad es entonces el déficit o in-
capacidad temporal o permanente de la fuerza de
trabajo, o bien es el obstáculo para la consecución del
máximo bienestar
. Así, en estas sociedades la salud
constituye un deseo para unos, una necesidad para
otros y un lucro para algunos.
vmpacheco 2016

24.
 Salud = condición óptima
de fuerza de trabajo o
posibilidad máxima de goce
 La enfermedad es déficit, in-
capacidad o des-dicha
 En estas sociedades la salud
constituye deseo, necesidad
y lucro
¿QUÉ ESLA ENFERM EDAD?
Sociedad Capitalista
vmpacheco 2016

25.
 “ ... salud... un estado de
completo bienestar físico,
mental y social, y no
solamente la ausencia de
afecciones o
enfermedades…”
 Preámbulo de laConstitución de laOrganización
Mundial de la Salud, adoptada por laConferencia
Sanitaria Internacional, NuevaYork 19 de junio al
22 de julio de 1946, firmada el 22 de julio de 1946
por los representantes de 61 Estados, entró en
vigor el 7 de abril de 1948
¿QUÉ ESLA ENFERM EDAD?
Sociedad Capitalista
WORLD HEALTH ORGANIZATION
WHO
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26.
¿QUÉ ESLA ENFERM EDAD?
SociedadCapitalista (Características)
vmpacheco 2016
 La salud como proceso mensurable: El “estado de
salud” puede conceptuarse como un estado
psicobiológico de un individuo que presente parámetros
de fenómenos o elementos observables y mensurables
por la ciencia médica, dentro de rangos que la evidencia
ha definido como correspondientes a lo “sano”.
 Dificultad para establecer el límite preciso entre lo
“sano” y lo “enfermo” aún con procedimientos
tecnológicos avanzados.
 “El sano es (o podría ser) un paciente no
suficientemente explorado” L.A. M urphy.

27.
¿QUÉ ESLA ENFERMEDAD?
SociedadCapitalista (Características)
 La salud como criterio moral
último y único: es bueno lo que
produce salud y bienestar, es
decir dicha, y malo lo contrario.
 Cuando la dicha se convierte en
una obsesión se sufre la
desdicha de la dicha, así como
la búsqueda de la salud es una
enfermedad, la enfermedad de
la salud o Némesis Médica de
Illich
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28.
Eduardo Kingman. Ecuador
vmpacheco 2016

29.
Lenguaje: Diccionario RAE
 (Del lat. salus, -ūtis).
 1. f. Estado en que el ser
orgánico ejerce
normalmente todas sus
funciones.
 2. f.Condiciones físicas en
que se encuentra un
organismo en un momento
determinado.
vmpacheco 2016

30.
SENTIRSE SALUDABLE
Percepción de (la realidad de sentirse sano):
vmpacheco 2016
 Integridad
 Bienestar psicosomático y social
 Libertad de acción
 Capacidad de comunicación
 Suficiencia y talento para diseñar y
cumplir un plan vital

31.
SENTIRSE SALUDABLE
Percepción de (la realidad de sentirse sano):
vmpacheco 2016
 Integridad
 De la totalidad de su integridad (física,
genética, psicológica, social y cultural) y de la
permanencia de su ser, sin miedo a su pérdida,
a la desintegración o a la muerte
 Bienestar psicosomático y social
 ¿Realmente es la ausencia de percepción, una
experiencia negativa de equilibrio entre el yo y
mi entorno?

32.
SENTIRSE SALUDABLE
Percepción de (la realidad de sentirse sano):
vmpacheco 2016
 Libertad de acción
 Posibilidad de elección y acción, o de intentarlo
 Capacidad de comunicación
 La falta de esa capacidad o la observación de
esta incapacidad causa sufrimiento
 Suficiencia y talento para diseñar y cumplir
un plan vital
 La salud como elemento necesario para vivir,
pero no la vida para lograr la salud

33.
Losconceptosde salud y enfermedad
Perspectivaspara entenderlos
 Biomédica
 Enfermedad objetiva
 Cultural
 Enfermedad = Dolencia de acuerdo a sus valores
 Sociológica
 Salud = Capacidad para la realización de roles
 Económica y política
 Salud como bien económico o como fundamento de
la libertad
 Antropológica y filosófica
 Salud = estilo de vida autónomo y responsable o
capacidad de realización de valores humanos
vmpacheco 2016

34.
PERSPECTIVAS DEL CONCEPTO “SALUD”
 Restringidas a lo estrictamente corporal
 Estado de bienestar físico y silencio de los
órganos
 Inclusivas de factores psíquicos
 Más bienestar psicológico y conducta adecuada
 Que incorporan aspectos sociales
 Capacidad de desarrollar un rol social
 Ideales y utópicas
vmpacheco 2016

35.
Losconceptosde salud y enfermedad
¿Identificación objetiva?
 Definiciones neutralistas
 Sin recurrir a juicios de valor (datos objetivos)
 “la salud comprende aquellas características que
hacen a un individuo apto para los intentos de
propagarse a sí mismo o a la propia cultura, cuando
se juzgan contra una variedad de fuerzas de
selección, y enfermedad todo lo que interfiere” Bechtel
 Definiciones normativistas
 Valoración de lo deseable, útil o bueno
 “Lo que la medicina trata es un manojo de problemas
basados en la fisiología o en la psicología…
identificados como problemas porque impiden la
realización de ciertas finalidades humanas
particulares” Engelhardt
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36.
PERSPECTIVASUTÓPICASE IDEALISTASDE
LA “SALUD”
 Filosóficas:
 Seedhouse “estado capacitante para el logro de
algún potencial humano”
 Nordenfelt “capacidad para conseguir los
objetivos vitales propios”
 Humanistas y transpersonales
 Maslow: satisfacción de necesidades
progresivamente superiores
 Grof: desarrollo de estados de conciencia,
experiencias culminantes y trascendencia
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37.
PERSPECTIVASUTÓPICASE IDEALISTASDE
LA “SALUD”
 Heterodoxas: Estado maximalista de
integración armoniosa de todas las
dimensiones humanas
 Elementos mítico-mágicos
 Puede incrementarse indefinidamente
 Lleva a una transformación completa
 Es la felicidad integral
 Es una gracia de la naturaleza o de Dios
 Nos pertenece
 Seguridad de no estar enfermo ni en riesgo
 Necesidad de purificar nuestra naturaleza vmpacheco 2016

38.
 “ ... salud... un estado de
completo bienestar físico,
mental y social, y no
solamente la ausencia de
afecciones o
enfermedades…”
 Preámbulo de laConstitución de laOrganización
Mundial de la Salud, adoptada por laConferencia
Sanitaria Internacional, NuevaYork 19 de junio al
22 de julio de 1946, firmada el 22 de julio de 1946
por los representantes de 61 Estados, entró en
vigor el 7 de abril de 1948
¿QUÉ ESLA ENFERM EDAD?
Sociedad Capitalista
WORLD HEALTH ORGANIZATION
WHO
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39.
CONCEPTO DE SALUD OM S
vmpacheco 2016
LA CRÍTICA
 Inexistencia de un consenso universal
sobre el significado de “bienestar” y su
cualificación como “completo”
 “Completo” no es operativo ni
mensurable.
 Lo absoluto de la palabra “completo”
en relación con el bienestar

40.
CONCEPTO DE SALUD OM S
vmpacheco 2016
LA CRÍTICA
 Hablar de completo bienestar es subjetivo y
funcional por la dificultad para establecer
indicadores adecuados
 La exigencia de completo bienestar dejaría a
la mayoría casi siempre con mala salud.
 La identificación de la salud con el bienestar
plantea dificultades para delimitar las
responsabilidades en el sector salud (pero
establece la responsabilidad de otros sectores)

41.
CONCEPTO DE SALUD OM S
vmpacheco 2016
LA CRÍTICA
 En una interpretación literal, también
podría resultar utópico y la aplicación del
concepto expuesto, imposible.
 Realmente lo que puede llegar a ofrecer –y
eventualmente garantizar- el Estado
(cualquier Estado) es ciertos mínimos
consensuados (ideológica y políticamente)
de esas necesidades.

42.
CONCEPTO DE SALUD OM S
LA CRÍTICA
 Desde 1948 la demografía de las poblaciones
y la naturaleza de las enfermedades han
sufrido cambios considerables
 Reduce al mínimo la importancia de la
capacidad humana para afrontar de manera
autónoma los desafíos físicos, emocionales y
sociales de la vida y para funcionar con
sentido de realización y bienestar
vmpacheco 2016

43.
CONCEPTO DE SALUD OM S
LA CRÍTICA
 Contribuye involuntariamente a la
medicalización
 Apoya la redefinición de las enfermedades y
amplía las posibilidades del sistema sanitario
 Los umbrales para intervenir tienden a
descender
vmpacheco 2016

44.
CONCEPTO DE SALUD OM S
vmpacheco 2016
LA CRÍTICA
 Si bien el concepto OMS habla solamente
de salud está asociado al de enfermedad,
como parte de un proceso binomial
gradual
 Considera enfermas a las personas con
discapacidades crónicas a más de aquellas
con enfermedades (¿y con riesgo de
estarlo?)

45.
CONCEPTO DE SALUD OM S
LA CRÍTICA
vmpacheco 2016
 La definición puede ser utilizada de manera
subjetiva para legitimar la ideología de
cualquier grupo de presión, partido político,
movimiento social, régimen político, actor
económico y ONG

46.
CONCEPTO DE SALUD OM S
vmpacheco 2016
LA CRÍTICA
 Delimitación homogénea de alcance global
para el concepto de salud
 Superación del enfoque asistencialista
sanitario
 Definición holística como fenómeno social y
no solo somático o psicológico
 Propósito normativo y carácter institucional
como punto de partida de proyectos y
políticas de salud a partir del “deber ser”

47.
CONCEPTO DE SALUD OM S
¿EL FUTURO INM EDIATO?
 Operacionalización de la definición
 Cambiar la definición actual a una más
dinámica basada sobre la resiliencia o la
capacidad de enfrentamiento y de mantener y
restablecer la propia integridad, equilibrio y
sentido de bienestar. La formulación preferida
de salud fue “la capacidad de adaptación y de
autogestión.”
vmpacheco 2016

48.
OTROSCONCEPTOSDE SALUD
PROPUESTAS
 La salud como la capacidad de adaptación y
autogestión. Éste podría ser el punto de
partida para un nuevo modo de
conceptualizar la salud humana con un
conjunto de características y dimensiones
dinámicas que se pueden medir. El análisis de
esta temática debe continuar e involucrar a
otros participantes, como los pacientes y la
población general.
BMJ 2011; 343 : d4163
vmpacheco 2016

49.
OTROSCONCEPTOSDE SALUD
CONTEXTO FILOSÓFICO-ANTROPOLÓGICO
 Laín Entralgo: “Hábito psico-orgánico al servicio
de la vida y de la libertad de la persona; y consiste
tanto en la posesión de esa normalidad como en la
capacidad física para realizar los proyectos vitales
de la persona en cuestión”
 Gracia: “Salud es capacidad de posesión y
apropiación del cuerpo..Que es lo contrario de
esclavitud y servicio.Sano no está quien mayor
bienestar siente, sino quien más plenamente es
capaz de apropiarse y cultivar su propio cuerpo”
vmpacheco 2016

50.
LA PROPUESTA PARA LOSCONCEPTOSDE SALUD Y
ENFERMEDAD EN SOCIEDADESDEMOCRÁTICAS,
PLURALESY SOLIDARIAS
 Se debe entender por salud la capacidad de
transformación de determinadas condiciones
personales y ambientales en valores positivos, de
tal forma que el ser humano, tanto individual
como colectivamente, viva una existencia digna
en la que su libertad de elección determine sus
acciones; y la enfermedad, en cuanto valor
negativo, como una situación de inmovilismo
social o de in-dignidad en cuanto al ejercicio de la
libertad.
vmpacheco 2016

51.
vmpacheco 2016

52.
¿QUÉ ESLA ENFERMEDAD?
SOCIEDADESDEMOCRÁTICAS, PLURALES Y SOLIDARIAS
 "Yo no vivo para
estar sano, vivo
para estar vivo, y
estoy sano para
vivir"
vmpacheco 2016

53.
¿QUÉ ESLA SALUD?
Ley Orgánica de la Salud, 2006 (Art. 3)
 La salud es el completo estado de bienestar
físico, mental y social y no solamente la
ausencia de afecciones o enfermedades. Es un
derecho humano inalienable, indivisible,
irrenunciable e intransigible, cuya protección y
garantía es responsabilidad primordial del
Estado y el resultado de un proceso colectivo
de interacción donde Estado, sociedad, familia
e individuos convergen para la construcción de
ambientes, entornos y estilos de vida saludables
vmpacheco 2016

54.
¿QUÉ ESLA SALUD?
Propuesta borrador del COIS (Primerdebate)
vmpacheco 2016
 Artículo 4.- Salud.- La Salud es el estado de
completo bienestar
, mental, emocional, físico
y social, y no solamente la ausencia de
afecciones o enfermedades. La salud implica
que todas las necesidades fundamentales de
las personas estén cubiertas como son sus
necesidades afectivas, sanitarias, nutricionales,
sociales y culturales.

55.
¿QUÉ ESLA SALUD?
Propuesta borrador del COIS (Primerdebate)
vmpacheco 2016
 Art. 4. (continuación)… La salud debe ser
entendida en una doble dimensión: como
producto de los determinantes biológicos
económicos, sociales, políticos, culturales y
ambientales; y, a la vez, como productor de
condiciones que permiten el desarrollo
integral a nivel individual y colectivo.