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Marcapasos

  • 1. Reunión Clínica Cardiológica Core Curriculum PUC Marcapasos Dr. Alejandro Paredes C. Residente Cardiología PUC
  • 2. Temario  Definiciones  MP / Tipos / Electrodos  Nomenclatura  Programación  Indicaciones  Problemas / Complicaciones  Evaluación  Manejo perioperatorio
  • 8. Definiciones  Marcapasos (MP) son dispositivos capaces de generar estímulos eléctricos lo suficientemente intensos como para favorecer la despolarización del miocardio cercano a su electrodo.  Usado para el manejo de las bradiarritmias sintomáticas por más de 50 años  utilidad en Insuficiencia Cardiaca (CRT)  Primeros marcapasos estimulaban a frecuencia fija, regular Asincrónicos  MP “de demanda” se inhiben al detectar despolarización espontánea.  Más de 200.000 MP son implantados anualmente en USA.
  • 9. Los Componentes del Marcapasos  Generador de pulso: fuente de poder o batería.  Electrodos o cables. Electrodo  Cátodo (electrodo negativo). IPG  Ánodo (electrodo positivo). Anodo  Tejidos corporales. Cátodo
  • 15. Electrodos endocavitarios Definitivos  Fijación activa  Fijación pasiva Transitorios
  • 17. Circuito unipolar El polo negativo está en contacto con el corazón y el polo positivo (tierra) está a nivel del generador
  • 19. Electrodos bipolares Los polos negativo y positivo están en contacto con el corazón.
  • 25. Modos de estimulación más habituales Unicamerales:  AAI: de demanda auricular. Útil en ENS con conducción AV intacta.  VVI: Útil en arritmias auriculares con frecuencia ventricular lenta.
  • 26. Modos de estimulación más habituales Bicamerales:  VDD: Útil en el bloqueo AV con función sinusal normal  DVI: Útil en taquicardias mediadas por marcapasos VDD o DDD.  DDD: Útil en bloqueos AV y en ENS, en ausencia de arritmias auriculares crónicas.
  • 29. Parámetros de Programación Marcapaso unicameral:  Frecuencia de estimulación  Output de estimulación  Sensibilidad Marcapaso bicameral:  Frecuencia básica de estimulación (frecuencia a la que el MP estimula cuando no detecta actividad eléctrica intrínseca)  Frecuencia máxima de estimulación (frecuencia máxima de sincronización AV permitida en los MP bicamerales, evita conducción 1:1 ante frecuencia atrial excesivamente alta)  Output de estimulación  Sensibilidad  Intervalo AV  PRAVP (período refractario auricular post-ventricular)
  • 30. Intervalos de Tiempo Funcionamiento del MP DDD se basa en 4 intervalos de tiempo:  1.VV (intervalo de frecuencia inferior): Comienza con un evento ventricular (espontáneo o estimulado) y termina con el siguiente evento ventricular.  2.VA (intervalo de escape auricular): Comienza con un evento ventricular (espontáneo o estimulado) y termina con el estímulo auricular inducido por el MP.  3. AV (intervalo AV): Comienza con un evento auricular (espontáneo o estimulado) y termina con el estímulo ventricular inducido por el MP.  4.VRP (período refractario ventricular): Comienza con un evento ventricular (espontáneo o estimulado) y es el período durante el cual el electrodo ventricular no sensa (evita el sensado de la onda T).
  • 33. Conteo A - A v/s V - V A - A = 1000 ms A - A = 1000 ms Contadores AV = 200 AV = 150 V-A = 800 V-A = 850 A-A La frecuencia auricular se mantiene a 60 ppm A-A = 1000 ms A-A = 950 ms Contadores AV = 200 AV = 150 V-A = 800 V-A = 800 V-V La frecuencia auricular varia con conducción intrínseca auricular
  • 34. Límite Inferior de Frecuencia (LRL)  Es la frecuencia mínima a la cual el dispositivo marcapasea, a menos que sea inhibido por un latido intrínseco de mayor frecuencia (habitualmente 60 x’). La FC puede caer por debajo del LRL por 2 razones:  1. Histéresis: Función que permite a la FC caer por debajo del LRL. Ej; si el LRL es 60 y la histéresis es 50 el MP permite a la FC caer hasta 50 y en este punto comienza a marcapasear a una FC de 60x’*.  2. Función de sueño: Función que permite marcapasear a una frecuencia más lenta durante el período de tiempo en que se espera que el paciente esté dormido.  * Útil en pacientes con MP ventriculares que tienen poca necesidad del MP minimizando la pérdida de la sincronía AV
  • 35. Límite Superior de Frecuencia (URL)  Es la frecuencia máxima de tracking (habitualmente 120 lpm).  Si la frecuencia auricular supera el límite superior de frecuencia ocurre BAV tipo Wenckebach o BAV 2:1
  • 36. Sensibilidad  Amplitud mínima que debe tener una despolarización auricular o ventricular para ser sensada por el electrodo auricular o ventricular.  Se mide aumentando progresivamente la sensibilidad hasta que el MP deja de inhibirse y se gatilla una espiga. Se mide en AAI para aurícula (DDD si no tiene escape ventricular) y VVI para ventrículo a una frecuencia baja, de aprox. 30 lpm).  La amplitud de los eventos sensados debe ser al menos el doble del valor estándar para el dispositivo implantado ó p > 2.0 mV y R > 5.0 mV.
  • 38. Umbral de estimulación  Cantidad mínima de energía necesaria para generar una depolarización.  Se mide disminuyendo progresivamente el output hasta perder captura en aurículas o ventrículos (espiga auricular o ventricular no seguido de una onda p o QRS respectivamente). Se mide en AAI para aurícula (DDD si no tiene escape ventricular) y VVI para ventrículo a una frecuencia mayor a la basal, de aprox. 80 lpm).  Output se programa al valor doble del umbral (en general no < 2.0 V a 0.4 ms, y si el paciente no tiene escape ventricular dejar el output ventricular en 2.5 V). Durante los primeros 3 m se mantiene en 4.0 V. Al implante es aceptable un umbral < 1.0 V.
  • 39. 3 mV 2 mV 1 mV Captura No Captura
  • 40. Impedancia  Resistencia al flujo de corriente en cada uno de los electrodos (es una combinación de la resistencia en el cable y la resistencia en los tejidos).  Impedancia muy alta (> 2.000 Ω) indica fractura del cable o desplazamiento del electrodo, mientras que una resistencia muy baja (< 250 Ω) puede indicar pérdida del aislamiento.  Cambios abruptos en la impedancia, incluso dentro de rangos normales, habitualmente indican un problema con el electrodo.
  • 41. Respuesta de frecuencia  Capacidad del MP de ajustar la frecuencia de marcapaseo según la actividad del paciente.  Responde a sensores de movimiento, temperatura, respiración, etc.  Habitualmente se deja activa cuando los histogramas muestran altas tasas de pacing atrial (> 50%, enfermedad del nodo).
  • 42. Intervalo AV Se distinguen 2 intervalos AV: a. Intervalo AV estimulado: Intervalo entre la emisión de un estímulo auricular y la emisión de un estímulo ventricular. b. Intervalo AV sensado: Intervalo entre un evento auricular sensado y la emisión de un estímulo ventricular.  El AVI estimulado (habitualmente 200 ms) es más largo que el AVI sensado (ej. 170 ms) ya que el MP demora unos 25-50 ms en sensar la p espontánea.
  • 43. Cambio de modo  Capacidad de cambiar de modo automáticamente en respuesta a frecuencias auriculares excesivamente altas (útil pacientes con taquiarritmias auriculares paroxísticas).  En un paciente con modo DDD una FA rápida o taquicardia auricular producirá tracking por MP a la FC máxima programada. Lo anterior es válido para pacientes con BAVC, en pacientes con conducción AV normal la FA se conducirá a través del nodo AV.  Cuando la frecuencia auricular sensada aumenta por sobre cierto límite (habitualmente 170 lpm) el modo cambia de DDD (o DDDR) a VVI (o VVIR), es decir un modo que no hace tracking del ritmo auricular intrínseco.
  • 44. Función antitaquicardia (PMT)  Taquicardia mediada por MP se inicia cuando una depolarización ventricular sensada o estimulada es conducida retrógradamente a las aurículas, gatillando una nueva estimulación ventricular.  Puede prevenirse mediante el PVARP, que es el intervalo de tiempo después de un evento ventricular sensado o estimulado en que el electrodo auricular no sensa (el circuito de sensado auricular es refractario). * En general se deja activa.
  • 46. Enfermedad del nodo sinusal  Causa más común de implante de MP definitivos.  ECG: bradicardia sinusal, bloqueo sinoatrial, paro sinusal, Bradicardia-taquicardia.  Incompetencia cronótropa.  Generalmente por degeneración idiopática y fibrosis del NS.  Otros: Infecciones, medicamentos, amiloidosis, enfermedades neurológicas, endocrinas o hepáticas.  Síntomas: mareos, confusión, fatiga, síncope e insuficiencia cardiaca crónica.
  • 47. Enfermedad del nodo sinusal  Curso natural de la enfermedad asintomática es benigno.  MP sólo se recomienda ante la presencia de síntomas.  Modo de MP puede afectar los resultados clínicos.  “Estimulación fisiológica”  reducción FA, Sd. de MP e IC  Reducción de FA, stroke, IC y muerte con pacing atrial (Estudio Danés).  Efecto deletéreo del pacingVD  pérdida de la sincronía AV (DAVID, MOST, SAVE-PACe).
  • 49. Trastornos de la conducción y BAV  Anormalidades a diferentes niveles del sistema de conducción.  Progresión de enfermedad  bradicardia severa, asistolía y MS.  Pacing bicameral restauraría sincronía AV y cronotropía.  No diferencias en FA , stroke,TEP e IC entre MP uni y bicameral (UKPACE*)  Idem en pacientes mayores seguidos por 3-5 años (PASE, CTOPP)  Mejoras en calidad de vida y menor incidencia de Sd. de MP con pacing bicameral (PASE, MOST).
  • 52. Síndrome neurocardiogénico  Desbalance transitorio en la regulación autonómica cardiovascular Vasodilatación con o sin bradicardia inapropiada.  Síncope vasovagal / Hipersensibilidad del seno carotídeo.  MP sólo debería ser usado en pacientes selectos que no se benefician de otras medidas y con importante respuesta cardioinhibitoria (predom. Bradicardia) en el tilt test.  Pacing ventricular es obligatorio debido a frecuente asociación con BAV.  Consenso de expertos sugieren: pacing bicameral.  SAFE PACE: MP disminuyó el riesgo de caídas y daños secundarios en un 70%, en pacientes mayores con hipersensibilidad s. carotídeo
  • 55. Infarto agudo al miocardio
  • 56. Problemas / Complicaciones De dos tipos:  Relacionada al implante del dispositivo  Relacionada a falla de alguno de los componentes del sistema de estimulación.
  • 57. Complicaciones relacionadas al implante  Relacionadas al acceso vascular Complicaciones a largo plazo  Punción arterial inadvertida  Hematoma  Mecánicas  Embolia aérea  Exteriorización de dispositivo  Neumotórax  Fractura de electrodo  Posicionamiento de electrodo en  Falla del dispositivo circulación sistémica  Perforación  Otras  Otras  Infección  Erosiones/Infecciones  Dolor en sitio de implante  TVP/Oclusión venosa  Desplazamiento de electrodo  Migración del electrodo  Perforación cardiaca  Síndrome del marcapaso  Perforación del seno coronario  Arritmias  Estimulación extracardiaca  Arritmias
  • 61. Disfunción del MP  Sensado  Subsensado: cambio en relación al electrodo (desplazamiento, fractura) o cambios en interfase electrodo-miocardio (nuevo bloqueo de rama, extrasístoles, alteraciones electrolíticas, fármacos, fibrosis, infarto)  Sobresensado: artefactos, miopotenciales, interferencia electromagnética, disfunción del generador o del electrodo.  Captura  Electrodo: desplazamiento o fractura  Generador: bateria, pérdida de contacto  Interfase dispositivo-tejido: fibrosis alteraciones electrolíticas, fármacos, infarto.
  • 62. Falla de captura  El estímulo eléctrico entregado por el MP no inicia una despolarización auricular o ventricular.  Causas incluyen fractura/desplazamiento del electrodo, agotamiento de la batería, umbrales elevados (aumentar output).
  • 65. Falla de salida  El MP falla en emitir el estímulo a los intervalos programados.  Causas incluyen fractura/desplazamiento del electrodo, agotamiento de la batería, sobresensado ya sea por IEM o miopotenciales (disminuir la sensibilidad).
  • 67. Cross-talking  Evento eléctrico en una cámara es sensado en la otra cámara, con inhibición inapropiada del estímulo de marcapaso en la segunda cámara. Ej: Un estímulo atrial (espiga) es sensado por el electrodo ventricular como un evento ventricular, con la consiguiente inhibición del output ventricular y asistolía ventricular.  Se corrige aumentando el VBP (ventricular blanking period), que es el período que comienza con el estímulo atrial durante el cual el electrodo ventricular no sensa (el circuito de sensado está apagado).  Otras soluciones son reducir el output auricular o reducir la sensibilidad del cable ventricular. * Era más frecuente en los MP unipolares (espigas más grandes).
  • 69. Subsensibilidad  Falla del MP para sensar (y por tanto inhibirse) onda R y/o p intrínsecas.  Causas incluyen fractura/desplazamiento del electrodo, agotamiento de la batería, programación inapropiada de la sensibilidad (aumentar), voltaje del QRS disminuido, latidos de fusión, etc.
  • 71. Sobresensibilidad  Inhibición del MP por eventos que el generador debería ignorar (IEM, miopotenciales, ondas T)  Causas incluyen fractura/desplazamiento del electrodo, programación inapropiada de la sensibilidad (reducir), miopotenciales, IEM, sensado de la onda T (onda T fuera del período refractario).
  • 74. Taquicardia mediada por MP (PMT)  Sólo ocurre en MP bicamerales con sensado auricular.  Causas: • Tracking de una taquiarritmia auricular, FA o flutter atrial. • Conducción AV retrógrada (endless loop tachycardia). La conducción AV intacta resulta en ondas p retrógradas, que gatillan otra estimulación ventricular, generando un loop. Generalmente es desencadenada por un EV.  Se trata alargando el PVARP, que es el intervalo de tiempo después de un evento ventricular sensado o estimulado en que el electrodo auricular no sensa.
  • 75. PMT
  • 76. Conducción Retrógrada Pérdida del sincronismo AV debido a un extrasístole ventricular (EV) Activación del sensado retró- grado Intérvalo A-V iniciado Prolongación del intervalo A-V Estimulación ventricular sincronizada a las ondas P retrógradas
  • 77. Síndrome del Marcapaso  Consecuencia de la pérdida de sincronía AV debido al uso de MCP unicamerales VVI.  Síntomas se deben a disminución del GC y a contracción auricular contra una válvula AV cerrada.  Fatiga, mareos, presíncope, síncope y pulsaciones desagradables en el cuello.  Examen físico puede mostrar “ondas a en cañón”.  Manejo requiere el implante de un MCP bicameral.
  • 81. Efectos potenciales de IEM  Temporales  Cambio de modo por interferencia  Inhibición-detección  Cambio de programación  Permanentes  Daño del generador  Daño tisular en la interfase electrodo-miocardio  Aumento del umbral de captura  Aumento del umbral de detección  Daño del electrodo  Traumatismo del paciente
  • 83. Evaluación del Marcapaso  Historia clínica, ECG y Rx de tórax.  Interrogación del MP.  Seguimiento según necesidades individuales del paciente.  Al ECG la presencia de espigas de MCP seguidas de capturas 1:1 sugiere un funcionamiento normal.  Si la FC intrínseca es suficientemente alta para suprimir el MCP no aparecerán espigas en el ECG. En este caso el acercamiento de un imán sobre el MCP eliminará la función de sensado y la frecuencia de las espigas puede ser determinada.
  • 85. Manejo perioperatorio  Interacciones relacionadas a IEM.  Obtener información del dispositivo.  Identificar pacientes dependientes de MP  monitorización invasiva, uso de imán, modo asincrónico previo a cirugía.  Contar con MP transitorio en caso de emergencia.  Uso de baja energía en electrocauterio y por pulsos cortos. Preferir configuración bipolar.  Evitar electrocauterio cerca del dispositivo o usar almohadillas alrededor de éste.  Desactivar el programa de modulación de frecuencia durante procedimiento.  Interrogar y reprogramar el MP postcirugía.
  • 87. Reunión Clínica Cardiológica Core Curriculum PUC Marcapasos Dr. Alejandro Paredes C. Residente Cardiología PUC