Se ha denunciado esta presentación.
Se está descargando tu SlideShare. ×

Prótesis valvular aórtica percutánea -Transcatheter Aortic-Valve Implantation (TAVI)

Anuncio
Anuncio
Anuncio
Anuncio
Anuncio
Anuncio
Anuncio
Anuncio
Anuncio
Anuncio
Anuncio
Anuncio
Cargando en…3
×

Eche un vistazo a continuación

1 de 39 Anuncio
Anuncio

Más Contenido Relacionado

Presentaciones para usted (20)

A los espectadores también les gustó (20)

Anuncio

Similares a Prótesis valvular aórtica percutánea -Transcatheter Aortic-Valve Implantation (TAVI) (20)

Más de Alejandro Paredes C. (20)

Anuncio

Más reciente (20)

Prótesis valvular aórtica percutánea -Transcatheter Aortic-Valve Implantation (TAVI)

  1. 1. Transcatheter Aortic-Valve Implantation (TAVI) Alejandro Paredes C. Residente Programa de Formación en Cardiología Pontificia Universidad Católica de Chile Santiago, 20 de Diciembre, 2011.
  2. 2. Estenosis aórtica
  3. 3. Estenosis aórtica • Enfermedad insidiosa con un largo periodo de latencia… • …Rápida progresión posterior al inicio de síntomas. • Mortalidad de 50% a 2 años, sin tratamiento específico. • RVAo quirúrgico mejora los síntomas y aumenta la sobrevida. • 30% de los pacientes con EAo sintomática no son “buenos” candidatos quirúrgicos.
  4. 4. Introducción • La cirugía de recambio valvular aórtico es el pilar del tratamiento de la estenosis aórtica severa. • Cirugía implica riesgos importantes para algunos pacientes con comorbilidades asociadas  pacientes “altamente riesgosos” • Limitaciones técnicas (ej: Aorta en porcelana) pueden contraindicar la cirugía. • Valvulotomía aórtica percutánea presenta importante limitaciones. • Desarrollo de dispositivos valvulares de implante percutáneo.
  5. 5. TAVI • Emerge como tratamiento estándar en determinado subgrupo de pacientes y como alternativa para otros. • Indicado en EAo severa sintomática con muy alto riesgo quirúrgico o en aquellos que presentan dificultades técnicas para el recambio quirúrgico. • Importancia de la estimación precisa del riesgo quirúrgico en estos pacientes. • Calculadoras de riesgo pueden ser subjetivas e imprecisas, y no incluir características clínicas que pueden impactar en la mortalidad. • Scores de riesgo: modelo de Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS)* EuroSCORE, Ambler risk score
  6. 6. “Estos sistemas de puntuación son sólo aplicables a los pacientes asignados a cirugía de recambio valvular y no han sido validados o pueden ser poco precisos en el subgrupo de pacientes candidatos a TAVI”
  7. 7. Técnicas de implante Transeptal anterógrada Retrógrada • Beneficio clínicos descrito en • Dispositivos diseñados para pequeñas series. reducir limitaciones de vía • Complejidad del proceso y anterógrada. riesgos asociados (ej: • Dos dispositivos de válvula- insuficiencia mitral) han stent han sido utilizados limitado su uso. exitosamente: – Balón expansibles: Edwards SAPIEN – Autoexpansible: CoreValve • Medtronic CoreValve ha sido utilizado vía subclavia/axilar y aórtica directa.
  8. 8. Implante anterógrado de TAVI • TAVI NEJM
  9. 9. Mediciones básicas • Diámetro de Ao ascendente • Diámetro de unión sinotubular • Diámetro del arco Ao a nivel medio sinusal • Diámetro del arco Ao a nivel de la unión basal de los velos Ao • Diámetro del tracto de salida del VI • Altura y ancho de los senos de Valsalva • Altura de los ostium coronarios en relación al implante basal de los velos aórticos • Grosor del septum ventricular  Diámetro mínimo a. femoral 7-8 mm
  10. 10. PARTNER B • Ensayo clínico randomizado, multicéntrico (21 centros, 17 en EEUU). • Total de 358 pacientes con estenosis aórtica quienes no fueron considerados ser candidatos óptimos para cirugía. • Comparación entre uso de TAVI transfemoral (prótesis balón-expansible) y tratamiento médico estandar que incluía valvuloplastía aórtica con balón. • EAo severa: Área valvular Ao <0.8 cm2 Gradiente medio Ao >40 mm Hg Velocidad del jet Ao (peak) > 4.0 m/s • Alto riesgo: STS >10%, condiciones existentes que incrementan el riesgo de muerte a 30 días sobre 15% • Seguimiento de al menos 1 año (mediana 1.6 /máximo de 2.8 años)
  11. 11. Comparación con terapia médica • A un año, la tasa de muerte fue reducida con TAVI en comparación a terapia estandar (HR: 0.44, 95% IC 0.40 a 0.74) • Objetivo compuesto de muerte y rehospitalización también se redujo (42.5% v/s 72.6%) • A 30 días, el grupo TAVI presentó mayores complicaciones vasculares (16% v/s 1%) y ACV (5% v/s 1%, p=0.06)
  12. 12. Comparación con terapia médica • En el grupo TAVI a 30 días, el área valvular se incrementó de 0.6±0.2 cm2 a 1.5±0.5 cm2 y el gradiente valvular aórtico promedio disminuyó de 44.5±15.7 a 11.1±6.9 mm Hg. Resultados se mantuvieron a un año de seguimiento. • Insuficiencia aórtica paravalvular moderada a severa fue encontrada en 11.8% a 30 días y en 10.5% a un año. • Insuficiencia aórtica transvalvular moderada a severa fue observada en 1.3% a 30 días y en 4.2% a un año. • En el grupo estandar la insuficiencia aórtica transvalvular moderada a severa fue observada en 16.9% a 30 días y 15.2% a un año.
  13. 13. PARTNER A • Ensayo clínico randomizado, multicéntrico (25 centros). No inferioridad. • Total de 699 pacientes con estenosis aórtica severa sintomática considerados de alto riesgo. • Comparación entre TAVI (n:348) con prótesis balón-expansible vía TF o TA y tratamiento quirúrgico (n:351). • Objetivo primario fue mortalidad por cualquier causa a 1 año. • Criterios de severidad y alto riesgo similar a PARTNER B. • Seguimiento de al menos 1 año (mediana 1.4 / máximo de 3.3 años)
  14. 14. PARTNER A
  15. 15. Comparación con terapia quirúrgica • Tasas de mortalidad en el grupo TAVI y en el quirúrgico fueron similares a 30 días (3.4% y 6.5%, p=0.07) y a un año (24.2% y 26.8%). • Tasas de ACV mayor fueron similares en ambos grupos a 30 días (3.8% y 2.1%) y a un año (5.1% y 2.4%, p=0.07). • Mayor cantidad de pacientes asignados al grupo TAVI reportaron mejoría de síntomas a 30 días, pero a un año la mejoría sintomática fue similar en ambos grupos. • Diferencia en efectos adversos: •TAVI fue asociada con complicaciones vasculares mayores más frecuentes (11% v/s 3.2%) • RVAo quirúrgico fue asociado con sangrado mayor más frecuente (19.5% v/s 9.3%) y a FA de reciente inicio (16% v/s 8.6%)
  16. 16. Predictores de mortalidad • Mortalidad: • Intraprocedimiento: 0.9% • A 30 días: 5.4% • A 1 año: 15% • Predictores independientes: • A 30 días: complicaciones asociadas al procedimiento (conversión a cirugía abierta, taponamiento cardiaco, complicaciones mayores en sitio de acceso) y características basales (FE <40%, valvuloplastía con balón previa y DM) • Entre 30 días y 1 año: ACV previo, leak paravalvular postprocedimiento ≥2+, edema pulmonar agudo previo y enfermedad renal crónica.
  17. 17. Injuria cerebral subclínica • Más frecuente que los episodios de ACV detectados. • Estudios con RNM cerebral: • Nuevo foco cerebral silente o restricción en la difusión fue significativamente más frecuente en pacientes asignados a TAVI que a cirugía de RVAo (TAVI 32 pctes y 21 controles. 84% v/s 48%). • Tasas similares de lesiones cerebrales isquémicas nuevas comparando la vía transfemoral con la transapical (19/29 y 22/31). • Lesiones fueron clínicamente silente en ambos grupos, excepto en un paciente que presentó manifestaciones clínicas a las 24 hrs.
  18. 18. “Valve-in-valve” • Implante de un dispositivo valvular dentro de una válvula bioprotésica implantada previamente. • Alternativa al reemplazo de una prótesis quirúrgica degenerada o como medida de salvataje al implante subóptimo de una TAVI previa. • Factibilidad del posicionamiento de una válvula protésica al interior de una válvula degenerada. • Serie inicial de 24 pacientes de alto riesgo portadores de bioprótesis: • Ao:10 / Mi:7 / Pulm:6 / Tr:1 • Implante no exitoso en 1 caso. • No hubo muertes durante el procedimiento. • Hubo 1 ACV y 1 muerte a los 30 días • 88% presentaron cambio de CF III-IV a I-II
  19. 19. “Valve-in-valve” en TAVI • Corrección al implante inicial subóptimo de una TAVI previa e insuficiencia aórtica paravalvular significativa. • Serie con Edwards SAPIEN: • ViV fue realizado en 0.6% de 463 procedimientos vía retrógrada y en 3.3% de 575 procedimientos anterógrados transapicales • Serie CoreValve (646 procedimientos retrógrados): • Insuficiencia aórtica moderada-severa tratada con redilatación del balón en 21.2% de los casos • ViV se realizó en 2.6%
  20. 20. Resultados tempranos • 463 pacientes con alto riesgo quirúrgico (EuSc prom. 26), Nov.2007 y Enero 2009, con implante retrógrado de Edwards SAPIEN. • Procedimiento exitoso en 95% de los casos. • Conversión a cirugía de RVAo en 1.7% y ViV en 0.6% de los casos. • Insuficiencia aórtica más que moderada en 1.6%, obstrucción coronaria en 0.7% y necesidad de transfusión en 9.9% de los casos. • Complicaciones mayores: muerte (6.3%), ACV (2.4%), falla renal que requirió HD (1.3%), BAV que requirió MP definitivo (6.7%). • Complicaciones vasculares: relacionadas al acceso (17.9%), disección aórtica (1.9%) y complicaciones no relacionadas al sitio de acceso (1.1%).
  21. 21. Resultados tempranos • Seguimiento ecocardiográfico: • Caída del gradiente transaórtico desde 39±14 a 9±3 mm Hg un día posterior a procedimiento y a 11±4 dos años después. •Experiencia con dispositivos autoexpansibles (646 pacientes): • Procedimiento exitoso en 97% de los casos • Caída del gradiente promedio de 49 a 3 mm Hg • Muerte (1.5%), conversión a cirugía (0.5%), ViV (2.6%) • Insuficiencia paravalvular común aunque generalmente leve o no más que moderada. • Mortalidad a 30 días fue de 8%, BAV que requirió MPD en 9.3%, IAM en 0.6% y ACV en 1.9%.
  22. 22. Resultados a 2 años • Cohorte multicéntrica de 126 pacientes con implante de CoreValve entre 2006 y 2008. EuroSCORE promedio fue de 23. • Moderado riesgo (n:54), alto riesgo operable (n:51) y alto riesgo inoperable (n:21) • Tasa de éxito en 83.1% de los casos. • Mortalidad: • 30 días: 15.2%, sin diferencia en los subgrupos. • 2 años: 38.1% significativamente más alta en el grupo de alto riesgo. • Mejoría de la clase funcional a 2 años: 80% • Gradiente valvular Ao promedio no sufrió cambios (8.5 a 30d y 9 a 2á).
  23. 23. Guías Clínicas • Dispositivos para TAVI se encuentran aprobados en Europa y en estudio en USA. • Recomendaciones de la European Association of Cardio-Thoracic Surgery and the European Society of Cardiology (2008) • Procedimiento recomendado sólo en pacientes con EAo severa sintomática que tiene un alto riesgo o contraindicación para el reemplazo valvular aórtico quirúrgico. • Estudio previo debe incluir coronariografía, mediciones del anillo aórtico y evaluación de las arterias periféricas.
  24. 24. Contraindicaciones para TAVI • Anillo aórtico <18 ó >25 mm para prótesis balón expansibles y, <20 ó >27 mm para dispositivos autoexpansibles. • Aorta bicúspide debido al riesgo de expansión incompleta de la prótesis (* resultados clínicos satisfactorios se han reportado para CoreValve en aorta bicúspide con expansión no óptima) • Presencia de calcificación valvular aórtica altamente asimétrica la cual puede comprimir algún vaso coronario durante el prodecimiento. • Arco aórtico de dimensión >45 mm a la unión sinotubular, para prótesis autoexpansibles. • Presencia de trombo apical en VI.
  25. 25. Contraindicaciones para acceso transfemoral • Arterias iliacas con severas calcificaciones, tortuosidad, diamétro pequeño (<6 a 9 mm dependiendo del dispositivo) o by pass aorto- femoral previo. • Aorta con severa angulación, ateroma severo (arco y aorta asdendente), coartación, aneurisma de aorta abdominal con trombo mural protruyente. • Aorta ascendente transversa  para dispositivos expansibles con balón.
  26. 26. Contraindicaciones para acceso transapical • Cirugía ventricular izquierda previa con uso de parche (ej: Procedimiento de Dor) • Pericardio calcificado. • Insuficiencia respiratoria severa. • Ápex ventricular izquierdo inaccesible.
  27. 27. Conclusiones • TAVI ha sido desarrollada para el tratamiento de aquellos pacientes con estenosis aórtica severa sintomática con un alto riesgo quirúrgico para reemplazo valvular. • TAVI presenta mejores resultados clínicos, superiores al tratamiento médico estándar incluyendo valvulotomía percutánea. • TAVI y RV aórtico quirúrgico presentan similares tasas de sobrevida a un año de seguimiento. • Complicaciones vasculares mayores son más frecuentes con TAVI. • Sangrado mayor y FA son más comunes despúes del recambio valvular quirúrgico.
  28. 28. Reunión Clínica Hemodinamia Alejandro Paredes C. Residente Programa de Formación en Cardiología Pontificia Universidad Católica de Chile Santiago, 20 de Diciembre, 2011.

×