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Síncope: Enfrentamiento inicial en el Servicio de Urgencias

Síncope: Enfrentamiento inicial en el Servicio de Urgencias.

Presentación para el Curso online de Arritmias de la Sociedad Chilena de Cardiología (SOCHICAR) 2020

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Síncope: Enfrentamiento inicial en el Servicio de Urgencias

  1. 1. SÍNCOPE ENFRENTAMIENTO EN URGENCIAS D R . A L E J A N D R O PA R E D E S C . C A R D I Ó L O G O – E L E C T R O F I S I Ó L O G O P R O F E S O R A S I S T E N T E A D J U N T O S A N T I A G O , 0 5 D E O C T U B R E 2 0 2 0 .
  2. 2. HOJA DE RUTA • Definición & Consideraciones generales • Etiología • Evaluación inicial & Estratificación de riesgo • Estudio complementario
  3. 3. CASO CLÍNICO • Hombre 68 años • HTA (2000) • Ex-TBQ • Nefrectomía izquierda por cáncer (2015) • Ca gástrico etapa IV (2017) en control y QT en CECA • C. Coronaria con PCI a ACD 2013 • Fármacos: Amlodipino 5 mg/día Valsartán/HCT 160/12.5 mg/día Carvedilol 12.5 mg cada 12 hr AAS 100 mg/día Atorvastatina 20 mg/noche • Otros: Esomeprazol, Eutirox, Sertralina, Pembrolizumab + Lenvatinib
  4. 4. CUADRO CLÍNICO • CF 1-2 previa • Refiere disnea progresiva hace 6 meses. • 3-4 episodios de dolor centroesternal asociado a síntomas NV y algunas “lipotimias”, durante verano o al levantarse. • Niega compromiso de conciencia!... Al examen físico: • FC: 76 lpm PA:90/58 mmHg • Cardiopulmonar: sin hallazgos patológicos • Abdomen: aumento de volumen epigástrico. • Hcto: 43.5% Crea: 1.39
  5. 5. DEFINICIÓN “Pérdida transitoria de conciencia asociada a una pérdida del tono postural, debido a una hipoperfusión cerebral global transitoria. Se caracteriza por ser de rápido inicio, corta duración y recuperación espontánea completa”.Paredes A. et al. Fisiopatología de las Enfermedades Cardiovasculares. Editorial UC, 2016
  6. 6. CONSIDERACIONES GENERALES • Motivo frecuente de consulta en los Servicios de Urgencia. • Prevalencia: 19-41% Recurrencia: 13.5% Consulta en los SU: 0.6-1.7% • Conceptos de presíncope – lipotimia – compromiso transitorio de conciencia (PTC o TLOC). • La enfermedad cardiaca estructural es el principal factor de riesgo de muerte súbita. • Objetivo de la evaluación inicial (anamnesis + EF) sumado a estudios complementarios es determinar la causa, tratamiento y pronóstico de los pacientes.
  7. 7. CLASIFICACIÓN 1. Síncope neuromediado 1. Vasovagal 2. Hipersensibilidad del seno carotídeo 3. Situacional 2. Hipotensión ortostática 1. Neurogénica 2. Depleción de volumen 3. Inducida por drogas o fármacos 3. Arritmias Bradi y taquiarritmias, TV/FV, LQT, SQT, Sd. de Brugada, repolarización precoz maligna, CPVT 4. Cardiopatía estructural MCH, MCD, DAVD, cardiopatía isquémica/no isquémica, valvulopatías, derrame pericárdico/taponamiento, tumores 5. Otros: TEP, SAA, HTP
  8. 8. TLOC no sincopal o inexplicado (17-33%) Síncope cardiogénico (8-29%) Hipotensión ortostática (4-24%) Síncope reflejo (35- 48%)
  9. 9. NEUROMEDIADO • Historia de síncope recurrente, especialmente si ocurre antes de los 40 años. • Después de una visión, un sonido o un olor desagradable o por dolor. • Tras largo tiempo de pie. • Durante las comidas. • En lugares muy concurridos o calurosos. • Activación autonómica antes del síncope: palidez, sudoración, náusea/vómitos. • Al rotar la cabeza o presionar el seno carotídeo.
  10. 10. HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA • Al ponerse de pie o tras largo tiempo de pie. • Permanecer de pie después de un esfuerzo físico. • Hipotensión posprandial. • Relación temporal con el inicio o la modificación de las dosis de fármacos vasodepresores o diuréticos que producen hipotensión. • Presencia de neuropatía autonómica o parkinsonismo.
  11. 11. ARRITMIAS • Bloqueo bifascicular (BCRI o BCRD combinado con HBIA o HBIP). • Otros trastornos intraventriculares de la conducción (duración del QRS ≥ 0,12 s). • BAV de segundo grado Mobitz I y BAV de primer grado con prolongación marcada del intervalo PR. • Bradicardia sinusal asintomática leve (40-50 lpm) o FA lenta (40-50 lpm) en ausencia de medicación cronotrópica negativa. • TV no sostenida. • Complejos QRS preexcitados. • Intervalos QT largos o cortos. • Repolarización precoz. • Elevación del segmento ST con morfología de tipo 1 en las derivaciones V1-V3 (patrón de Brugada). • Ondas T negativas en derivaciones precordiales derechas, ondas Épsilon compatibles con MCAVD.
  12. 12. CARDIOGÉNICO • Durante el esfuerzo o en supinación. • Palpitación de inicio rápido seguida inmediatamente de síncope. • Historia familiar de muerte súbita prematura de causa desconocida. • Presencia de cardiopatía estructural o enfermedad arterial coronaria.
  13. 13. CUADRO CLÍNICO • ECG (2020): RS 57 lpm. PR 190 ms. QRS 100 ms. QT normal. • ETT (2019): HVI concéntrica. FEVI conservada. IM ligera. • TdeE (2014): negativo IRC • MIBI (2013): leve isquemia inferobasal
  14. 14. Paredes A. et al. Fisiopatología de las Enfermedades Cardiovasculares. Editorial UC, 2016
  15. 15. EVALUACIÓN INICIAL …pruebas diagnósticas adicionales y/o evaluaciones por (sub)especialistas… Anamnesis detallada Examen físico ECG
  16. 16. ALTORIESGO
  17. 17. BAJORIESGO
  18. 18. RIESGOINTERMEDIO • Pacientes ≥50 años, historia previa de enfermedad cardiaca estable, dispositivos de estimulación cardiaca sin evidencia de disfunción, ECG sin hallazgos significativos, AFMS no temprana, sin elementos de síncope neuromediado. • Pruebas diagnósticas adicionales y/o evaluaciones por
  19. 19. PUNTOS CLAVES • SÍNCOPE es un síntoma que puede ser la presentación de una amplia variedad de condiciones. • BENIGNAS  RIESGO VITAL • El síncope reflejo es la causa más frecuente de síncope en cualquier contexto y a todas las edades. • El síncope de origen cardiaco es la segunda causa más común. • En servicios de urgencias: sujetos de más edad y contextos clínicos orientados a la cardiología.
  20. 20. PUNTOS CLAVES • EVALUACIÓN INICIAL + estudios complementarios son para determinar la etiología, tratamiento y pronóstico de los pacientes. • Sistemas de estratificación de riesgo NO reemplazan el juicio clínico! • Síncope puede ser un MARCADOR de enfermedad cardiaca subyacente. • El predictor más fuerte para síncope no cardiogénico
  21. 21. REFERENCIAS • Brignole M, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. European Heart Journal (2018) 39, 1883–1948. • Shen W-K, et al. 2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients With Syncope. Circulation. 2017;136:e25–e59. • Guarda E, Fajuri A, Paredes A. Fisiopatología de las Enfermedades Cardiovasculares. Ediciones UC, 2016. • Reed M. Approach to syncope in the emergency department. Emergency Medicine Journal 2019;36:108- 116. • Sandhu R, Sheldon R. Syncope in the Emergency Department. Front. Cardiovasc. Med. 2019. 6:180. • Albassam O. et al. Did This Patient Have Cardiac Syncope?. The Rational Clinical Examination Systematic Review. JAMA. 2019;321(24):2448-2457. • ACCSAP 9 (Cardiology & Arrhythmias). Syncope. American Collegue of Cardiology.
  22. 22. SÍNCOPE ENFRENTAMIENTO EN URGENCIAS ALEJANDRO PAREDES C. FAPA R E D E S @ U C . C L W W W. S L I D E S H AR E . N E T / J A N O M D

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