Se ha denunciado esta presentación.
Se está descargando tu SlideShare. ×
Anuncio
Anuncio
Anuncio
Anuncio
Anuncio
Anuncio
Anuncio
Anuncio
Anuncio
Anuncio
Anuncio
Anuncio
Cargando en…3
×

Eche un vistazo a continuación

1 de 74 Anuncio

Más Contenido Relacionado

Más reciente (20)

Anuncio

TPE.pptx

  1. 1. SOHO Intercambio Plasmático Terapéutico, Dr. Sergio O. Hernández Ordóñez Asuntos Médicos
  2. 2. SOHO Introducción Terapias Extracorpóreas
  3. 3. SOHO Terapias extracorpóreas • Procedimiento en el que la sangre es conducida a través de un circuito artificial para fines de: + intercambio gaseoso,  oxigenación con membrana + purificación sanguínea,  terapia de reemplazo renal - eliminación de substancia externa  hemoperfusión + corrección de anomalías metabólicas  aféresis de LDL + extracción de uno o varios componentes  aféresis células / proteínas Stegmayr B, Ramlow W, Balogun RA. Beyond dialysis: current and emerging blood purification techniques. Seminars in dialysis. 2012 Mar-Apr;25(2):207-13.
  4. 4. SOHO Terapias extracorpóreas • Procedimiento en el que la sangre es conducida a través de un circuito artificial para fines de: + intercambio gaseoso, + purificación sanguínea, - eliminación de substancia externa + corrección de anomalías metabólicas + extracción de uno o varios componentes Stegmayr B, Ramlow W, Balogun RA. Beyond dialysis: current and emerging blood purification techniques. Seminars in dialysis. 2012 Mar-Apr;25(2):207-13. Herramienta terapéutica Terapia / Donación
  5. 5. SOHO Terapias extracorpóreas Purificación sanguínea Intercambio gaseoso Ouellet G, et al. Seminars in dialysis. 2014 Jul-Aug;27(4):342-9. Stegmayr B, et al. Seminars in dialysis. 2012 Mar-Apr;25(2):207-13. Ghannoum M, et al. Seminars in dialysis. 2014 Jul-Aug;27(4):350-61. Leckie P, Davenport A, Jalan R. Blood purification. 2012;34(2):158-63. Del Sorbo L, Cypel M, Fan E. The Lancet Respiratory medicine. 2014 Feb;2(2):154-64. EC MO EC CO2R Hemo diálisis / filtración Hemoperfusión Finalidad Procedimiento H e p á t i c o Tipo de soporte Separación y remoción fraccionada de componentes sanguíneos A f é r e s i s Trastornos hematológicos / autoinmunes o Banco de sangre Renal Pulmonar Soporte multiorgánico en el paciente crítico
  6. 6. SOHO Principios Básicos Intercambio Plasmático Terapéutico
  7. 7. SOHO La sangre y sus componentes • Plasma  55% + H2O  91% + Otros  2% - Electrolitos (Na, K, Cl, Ca, P, Mg, Cu) - Aminoácidos - Carbohidratos (glucosa) - Productos de desecho (urea, amonio) - Fármacos - Toxinas exógenas + Proteínas  7% - Albúmina - Inmunoglobulinas - Factores de la coagulación - Cascada del complemento - Lipoproteínas - Citoquinas Elementos formes (45%) Fase sólida Fase acuosa
  8. 8. SOHO Solutos: transporte y categorización Agua Glyoxal Urea Metilglyoxal Creatinina 3-desoxi-glucosona Acido úrico Nε–(carboximetil) lisina Fructosilisina Pentosidina Vitamina B12 b 2 microglobulina Interleucina 8 Factor inhibidor de macrófagos Mioglobina Interleucina 18 Interleucina 10 Cadenas ligeras κ Interleucina 6 TNF-a Interleucina 1b Cadenas ligeras λ Albúmina Inmunoglobulina “G” Inmunoglobulina “M” 18 58 60 72 113 162 168 204 308 342 1,355 11,800 14,000 14,000 17,000 20,000 20,516 22,500 24,500 26,000 32,000 45,000 67,000 160,000 950,000 Pequeño Mediano Difusión Convección PM Mec Convección Mayor Elementos formes Plaquetas Eritrocitos Leucocitos Centrifugación Soluto Da Células Fase acuosa Fase sólida Leucocyte
  9. 9. SOHO Solutos: transporte y categorización Agua Glyoxal Urea Metilglyoxal Creatinina 3-desoxi-glucosona Acido úrico Nε–(carboximetil) lisina Fructosilisina Pentosidina Vitamina B12 b 2 microglobulina Interleucina 8 Factor inhibidor de macrófagos Mioglobina Interleucina 18 Interleucina 10 Cadenas ligeras κ Interleucina 6 TNF-a Interleucina 1b Cadenas ligeras λ Albúmina Inmunoglobulina “G” Inmunoglobulina “M” 18 58 60 72 113 162 168 204 308 342 1,355 11,800 14,000 14,000 17,000 20,000 20,516 22,500 24,500 26,000 32,000 45,000 67,000 160,000 950,000 Pequeño Mediano Difusión Convección PM Mec Convección Mayor Elementos formes Plaquetas Eritrocitos Leucocitos Centrifugación Soluto Da Células Densidad / gravedad específica 1.025 – 1.029 Lipoproteínas Linfocitos Monocitos Granulocitos
  10. 10. SOHO Terapias extracorpóreas y remoción de solutos Agua Glyoxal Urea Metilglyoxal Creatinina 3-desoxi-glucosona Acido úrico Nε–(carboximetil) lisina Fructosilisina Pentosidina Vitamina B12 b 2 microglobulina Interleucina 8 Factor inhibidor de macrófagos Mioglobina Interleucina 18 Interleucina 10 Cadenas ligeras κ Interleucina 6 TNF-a Interleucina 1b Cadenas ligeras λ Albúmina Inmunoglobulina “G” Inmunoglobulina “M” 18 58 60 72 113 162 168 204 308 342 1,355 11,800 14,000 14,000 17,000 20,000 20,516 22,500 24,500 26,000 32,000 45,000 67,000 160,000 950,000 Pequeño Mediano Difusión Convección PM Mec Convección Mayor Centrifugación Soluto Da Células U F Elementos formes Plaquetas Eritrocitos Leucocitos Densidad / gravedad específica 1.025 – 1.029 Lipoproteínas Linfocitos Monocitos Granulocitos
  11. 11. SOHO Terapias extracorpóreas y remoción de solutos Agua Glyoxal Urea Metilglyoxal Creatinina 3-desoxi-glucosona Acido úrico Nε–(carboximetil) lisina Fructosilisina Pentosidina Vitamina B12 b 2 microglobulina Interleucina 8 Factor inhibidor de macrófagos Mioglobina Interleucina 18 Interleucina 10 Cadenas ligeras κ Interleucina 6 TNF-a Interleucina 1b Cadenas ligeras λ Albúmina Inmunoglobulina “G” Inmunoglobulina “M” 18 58 60 72 113 162 168 204 308 342 1,355 11,800 14,000 14,000 17,000 20,000 20,516 22,500 24,500 26,000 32,000 45,000 67,000 160,000 950,000 Pequeño Mediano Difusión Convección PM Mec Convección Mayor Centrifugación Soluto Da Células Hemo diálisis U F Elementos formes Plaquetas Eritrocitos Leucocitos Densidad / gravedad específica 1.025 – 1.029 Lipoproteínas Linfocitos Monocitos Granulocitos
  12. 12. SOHO 1.025 – 1.029 Terapias extracorpóreas y remoción de solutos Agua Glyoxal Urea Metilglyoxal Creatinina 3-desoxi-glucosona Acido úrico Nε–(carboximetil) lisina Fructosilisina Pentosidina Vitamina B12 b 2 microglobulina Interleucina 8 Factor inhibidor de macrófagos Mioglobina Interleucina 18 Interleucina 10 Cadenas ligeras κ Interleucina 6 TNF-a Interleucina 1b Cadenas ligeras λ Albúmina Inmunoglobulina “G” Inmunoglobulina “M” 18 58 60 72 113 162 168 204 308 342 1,355 11,800 14,000 14,000 17,000 20,000 20,516 22,500 24,500 26,000 32,000 45,000 67,000 160,000 950,000 Pequeño Mediano Difusión Convección PM Mec Convección Mayor Centrifugación Soluto Da Células Hemo filtración Hemo diálisis U F Elementos formes Plaquetas Eritrocitos Leucocitos Densidad / gravedad específica Lipoproteínas Linfocitos Monocitos Granulocitos
  13. 13. SOHO Terapias extracorpóreas y remoción de solutos Agua Glyoxal Urea Metilglyoxal Creatinina 3-desoxi-glucosona Acido úrico Nε–(carboximetil) lisina Fructosilisina Pentosidina Vitamina B12 b 2 microglobulina Interleucina 8 Factor inhibidor de macrófagos Mioglobina Interleucina 18 Interleucina 10 Cadenas ligeras κ Interleucina 6 TNF-a Interleucina 1b Cadenas ligeras λ Albúmina Inmunoglobulina “G” Inmunoglobulina “M” 18 58 60 72 113 162 168 204 308 342 1,355 11,800 14,000 14,000 17,000 20,000 20,516 22,500 24,500 26,000 32,000 45,000 67,000 160,000 950,000 Pequeño Mediano Difusión Convección 15,000 Da PM Mec Convección Mayor Centrifugación Soluto Da Células Hemo diálisis U F Elementos formes Plaquetas Eritrocitos Leucocitos Densidad / gravedad específica 1.025 – 1.029 Hemo filtración Lipoproteínas Linfocitos Monocitos Granulocitos A f é r e s i s
  14. 14. SOHO Elementos formes Plaquetas Eritrocitos Leucocitos Lipoproteínas Linfocitos Monocitos Granulocitos Terapias extracorpóreas y remoción de solutos Agua Glyoxal Urea Metilglyoxal Creatinina 3-desoxi-glucosona Acido úrico Nε–(carboximetil) lisina Fructosilisina Pentosidina Vitamina B12 b 2 microglobulina Interleucina 8 Factor inhibidor de macrófagos Mioglobina Interleucina 18 Interleucina 10 Cadenas ligeras κ Interleucina 6 TNF-a Interleucina 1b Cadenas ligeras λ Albúmina Inmunoglobulina “G” Inmunoglobulina “M” 18 58 60 72 113 162 168 204 308 342 1,355 11,800 14,000 14,000 17,000 20,000 20,516 22,500 24,500 26,000 32,000 45,000 67,000 160,000 950,000 Pequeño Mediano Difusión Convección 15,000 Da PM Mec Convección Mayor Centrifugación Soluto Da Células Aféresis Hemo filtración Hemo diálisis U F  Membrana Centrífuga 
  15. 15. SOHO Aféresis • Definición: + Del griego ἀφαίρεσις – aphaíresis: eliminación, escisión, separación. - Fonética: supresión de algún sonido al principio de un vocablo. - Medicina: procedimiento en el cual la sangre del paciente o donador, pasa a través de un dispositivo médico que separa uno o más componentes de la sangre y retorna el resto al paciente con o sin la reposición del respectivo componente separado. • Tipos + Terapéutica: remoción de un componente sanguíneo anómalo para su desecho y respectiva reposición. + Donación / banco de sangre: remoción de un componente para su almacenamiento y donación sin su respectiva reposición. Schwartz J, et al. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice-Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The 7th Special Issue. J Clin Apheresis. 2016 Jun;31(3):149-62. Stegmayr B, et al., Seminars in dialysis. 2012 Mar-Apr;25(2):207-13.
  16. 16. SOHO Schwartz J, et al. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice-Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The 7th Special Issue. J Clin Apheresis. 2016 Jun;31(3):149-62. Distintos procedimientos de aféresis Método Componente Método Nota Plasmáféresis Plasma Filtro / Centrífuga Remoción de plasma (<15% del volumen plasmático) sin reposición, sólo para banco de sangre. Intercambio plasmático terapéutico (TPE) Plasma Filtro / Centrífuga Separación del plasma de la sangre para remover un componente anómalo con la posterior reposición con solución o albúmina. TPE de alto volumen Plasma Filtro / Centrífuga Remoción de plasma >15% del peso corporal ideal (tasa de remoción de 1-2L /h, reposición con plasma 1:1). Rheoféresis Plasma Filtro / Columna Separación del plasma de moléculas de elevado peso molecular (fibrinógeno, a2mglobulina, LDL, IGM) para reducir la viscosidad sanguínea y agregación de eritrocitos. Requiere de dos filtros. Remoción selectiva por filtración Plasma Filtro Remoción selectiva de diferentes componentes de la sangre según su tamaño o peso molecular. Columna de b2 m globulina Plasma Columna Columna con cuentas o abalorios de celulosa selectivos para adsorción de b2m globulina Inmunoadsorción Plasma Columna Extracción selectiva de las inmunoglobulinas contenidas en el plasma del paciente. Aféresis de LDL Plasma Múltiples Remoción de LDL por membrana, precipitación o inmunoadsorción con anticuerpos versus apoB. Citoaféresis Celular Filtro / Centrífuga Separación selectiva de eritrocitos (eritrocitoaféresis), leucocitos (leucoaferesis) o plaquetas (plaquetoféresis), de la sangre de un donador / paciente para preparación de productos sanguíneos o remoción de componentes anómalos. Citoaféresis adsortiva Celular Filtro / Columna Remoción selectiva de monocitos y granulocitos activados mediante el uso de un filtro o columna. Intercambio de células rojas Celular Centrífuga Separación y remoción de eritrocitos de un paciente, para su posterior reposición con células rojas de un donador y coloides. Fotoféresis extracorpórea Celular Centrífuga Separación de las células blancas de la sangre, éstas son tratadas con un compuesto fotoactivo (psoralenos) y expuestas radiación UV A para ser reinfundidas nuevamente a la sangre.
  17. 17. SOHO Schwartz J, et al. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice-Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The 7th Special Issue. J Clin Apheresis. 2016 Jun;31(3):149-62. Distintos procedimientos de aféresis Método Componente Método Nota Plasmáféresis Plasma Filtro / Centrífuga Remoción de plasma (<15% del volumen plasmático) sin reposición, sólo para banco de sangre. Intercambio plasmático terapéutico (TPE) Plasma Filtro / Centrífuga Separación del plasma de la sangre para remover un componente anómalo con la posterior reposición con solución o albúmina. TPE de alto volumen Plasma Filtro / Centrífuga Remoción de plasma >15% del peso corporal ideal (tasa de remoción de 1-2L /h, reposición con plasma 1:1). Rheoféresis Plasma Filtro / Columna Separación del plasma de moléculas de elevado peso molecular (fibrinógeno, a2mglobulina, LDL, IGM) para reducir la viscosidad sanguínea y agregación de eritrocitos. Requiere de dos filtros. Remoción selectiva por filtración Plasma Filtro Remoción selectiva de diferentes componentes de la sangre según su tamaño o peso molecular. Columna de b2 m globulina Plasma Columna Columna con cuentas o abalorios de celulosa selectivos para adsorción de b2m globulina Inmunoadsorción Plasma Columna Extracción selectiva de las inmunoglobulinas contenidas en el plasma del paciente. Aféresis de LDL Plasma Múltiples Remoción de LDL por membrana, precipitación o inmunoadsorción con anticuerpos versus apoB. Citoaféresis Celular Filtro / Centrífuga Separación selectiva de eritrocitos (eritrocitoaféresis), leucocitos (leucoaferesis) o plaquetas (plaquetoféresis), de la sangre de un donador / paciente para preparación de productos sanguíneos o remoción de componentes anómalos. Citoaféresis adsortiva Celular Filtro / Columna Remoción selectiva de monocitos y granulocitos activados mediante el uso de un filtro o columna. Intercambio de células rojas Celular Centrífuga Separación y remoción de eritrocitos de un paciente, para su posterior reposición con células rojas de un donador y coloides. Fotoféresis extracorpórea Celular Centrífuga Separación de las células blancas de la sangre, éstas son tratadas con un compuesto fotoactivo (psoralenos) y expuestas radiación UV A para ser reinfundidas nuevamente a la sangre.
  18. 18. SOHO TPE y plasmaféresis no son equivalentes • Plasmaféresis: Procedimiento en el que la sangre del paciente o donador, pasa a través de un dispositivo médico que separa el plasma de los otros componentes de la sangre y el plasma es removido (menos del 15% del volumen total plasmático) sin el uso de coloides como solución de reemplazo. Este procedimiento es empleado para recolectar plasma y utilizarlo para su uso con otros componentes sanguíneos o elaborar derivados del mismo plasma. • Intercambio plasmático terapéutico (TPE): Procedimiento terapéutico en el cual la sangre del paciente pasa a través de un dispositivo médico que separa el plasma de otros componentes de la sangre. El plasma es removido y reemplazado con solución de reemplazo como puede ser un coloide (v. gr. albúmina y/o plasma) o una solución combinada de coloide/cristaloide). + Intercambio plasmático de alto volumen: Procedimiento en el cual se remueve el 15% del plasma (representando el 15% del peso corporal ideal), aproximadamente 1 – 2 L por hora con reemplazo con un volumen semejante de plasma. Schwartz J, et al. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice-Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The 7th Special Issue. J Clin Apheresis. 2016 Jun;31(3):149-62.
  19. 19. SOHO TPE: principios básicos • Enfermedades cuya patogenia se asocie con la circulación dentro del plasma, de solutos de elevado peso molecular: + Inmunoglobulinas circulantes - Autoanticuerpos patogénicos - Aloanticuerpos - Complejos antígeno – anticuerpo + Proteínas no inmunoglobulinas - Citoquinas - Paraproteínas + Toxinas endógenas o exógenas - Unión a proteínas - Fármacos / venenos Peso molecular >15,000 Da Baja tasa de producción Vida media prolongada Bajo volumen de distribución Kaplan AA. American journal of kidney diseases. 2008 Dec;52(6):1180-96. Williams ME, Balogun RA. CJASN. 2014 Jan;9(1):181-90.
  20. 20. SOHO TPE: principios básicos • Enfermedades cuya patogenia se asocie con la circulación dentro del plasma de solutos de elevado peso molecular: + Remoción durante un tratamiento limitada - Cantidad de soluto confinado al espacio intravascular • Lento desplazamiento (extra  intravascular) • Equilibrio ~1 – 3% por hora - Volumen plasmático por remover y reponer: dilución Kaplan AA. American journal of kidney diseases. 2008 Dec;52(6):1180-96. Williams ME, Balogun RA. CJASN. 2014 Jan;9(1):181-90. Peso molecular >15,000 Da Baja tasa de producción Vida media prolongada Bajo volumen de distribución
  21. 21. SOHO TPE: principios básicos • Enfermedades cuya patogenia se asocie con la circulación dentro del plasma de solutos de elevado peso molecular: + Remoción durante un tratamiento limitada - Cantidad de soluto confinado al espacio intravascular • Lento desplazamiento (extra  intravascular) • Equilibrio ~1 – 3% por hora - Volumen plasmático por remover y reponer: dilución Kaplan AA. American journal of kidney diseases. 2008 Dec;52(6):1180-96. Williams ME, Balogun RA. CJASN. 2014 Jan;9(1):181-90. Volumen Plasmático Total % remoción 0.5 39 1.0 63 1.5 78 2.0 86 2.5 92 3.0 95
  22. 22. SOHO TPE: principios básicos • Enfermedades cuya patogenia se asocie con la circulación dentro del plasma de solutos de elevado peso molecular: + Remoción durante un tratamiento limitada - Cantidad de soluto confinado al espacio intravascular • Lento desplazamiento (extra  intravascular) • Equilibrio ~1 – 3% por hora - Volumen plasmático por remover y reponer: dilución Kaplan AA. American journal of kidney diseases. 2008 Dec;52(6):1180-96. Williams ME, Balogun RA. CJASN. 2014 Jan;9(1):181-90. Volumen Plasmático Total % remoción 0.5 39 1.0 63 1.5 78 2.0 86 2.5 92 3.0 95 23% 9%
  23. 23. SOHO TPE: principios básicos • Enfermedades cuya patogenia se asocie con la circulación dentro del plasma de solutos de elevado peso molecular: + Remoción durante un tratamiento limitada - Cantidad de soluto confinado al espacio intravascular • Lento desplazamiento (extra  intravascular) • Equilibrio ~1 – 3% por hora - Volumen plasmático por remover y reponer: dilución Kaplan AA. American journal of kidney diseases. 2008 Dec;52(6):1180-96. Williams ME, Balogun RA. CJASN. 2014 Jan;9(1):181-90. Volumen Plasmático Total % remoción 0.5 39 1.0 63 1.5 78  2.0 86 2.5 92 3.0 95 Coagulopatía por reducción (60% factores de coagulación), pérdida de oligoelementos y otros eventos adversos. 23% 9%
  24. 24. SOHO TPE: principios básicos • Enfermedades cuya patogenia se asocie con la circulación dentro del plasma de solutos de elevado peso molecular: + Remoción durante un tratamiento limitada - Cantidad de soluto confinado al espacio intravascular • Lento desplazamiento (extra  intravascular) • Equilibrio ~1 – 3% por hora • Intervalos de “espera” de 24 – 48h  • Varias sesiones - Volumen plasmático por remover y reponer: dilución Kaplan AA. American journal of kidney diseases. 2008 Dec;52(6):1180-96. Williams ME, Balogun RA. CJASN. 2014 Jan;9(1):181-90. Peso molecular >15,000 Da Baja tasa de producción Vida media prolongada Bajo volumen de distribución
  25. 25. SOHO TPE: principios básicos • Enfermedades cuya patogenia se asocie con la circulación dentro del plasma de solutos de elevado peso molecular: + Remoción durante un tratamiento limitada - Cantidad de soluto confinado al espacio intravascular • Lento desplazamiento (extra  intravascular) • Equilibrio ~1 – 3% por hora • Intervalos de “espera” de 24 – 48h  • Varias sesiones - Volumen plasmático por remover y reponer: dilución Kaplan AA. American journal of kidney diseases. 2008 Dec;52(6):1180-96. Williams ME, Balogun RA. CJASN. 2014 Jan;9(1):181-90. Un paciente que recibió tres sesiones consecutivas de TPE (1 por día). Cada una con remoción del equivalente a 1 Volumen Plasmático Total.
  26. 26. SOHO TPE: principios básicos • Enfermedades cuya patogenia se asocie con la circulación dentro del plasma de solutos de elevado peso molecular: + Remoción durante un tratamiento limitada - Cantidad de soluto confinado al espacio intravascular • Lento desplazamiento (extra  intravascular) • Equilibrio ~1 – 3% por hora • Intervalos de “espera” de 24 – 48h  • Varias sesiones - Volumen plasmático por remover y reponer: dilución Kaplan AA. American journal of kidney diseases. 2008 Dec;52(6):1180-96. Williams ME, Balogun RA. CJASN. 2014 Jan;9(1):181-90. Un paciente que recibió tres sesiones consecutivas de TPE (1 por día). Cada una con remoción del equivalente a 1 Volumen Plasmático Total. Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Proporción restante del nivel inicial en plasma ~ 47% 100% Síntesis Redistribución Metabolismo
  27. 27. SOHO TPE: principios básicos • Enfermedades cuya patogenia se asocie con la circulación dentro del plasma de solutos de elevado peso molecular: + Remoción durante un tratamiento limitada - Cantidad de soluto confinado al espacio intravascular • Lento desplazamiento (extra  intravascular) • Equilibrio ~1 – 3% por hora • Intervalos de “espera” de 24 – 48h  • Varias sesiones - Volumen plasmático por remover y reponer: dilución Kaplan AA. American journal of kidney diseases. 2008 Dec;52(6):1180-96. Williams ME, Balogun RA. CJASN. 2014 Jan;9(1):181-90. Un paciente que recibió tres sesiones consecutivas de TPE (1 por día). Cada una con remoción del equivalente a 1 Volumen Plasmático Total. Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 ~55% 100% Proporción restante del nivel inicial en plasma
  28. 28. SOHO TPE: principios básicos • Enfermedades cuya patogenia se asocie con la circulación dentro del plasma de solutos de elevado peso molecular: + Remoción durante un tratamiento limitada - Cantidad de soluto confinado al espacio intravascular • Lento desplazamiento (extra  intravascular) • Equilibrio ~1 – 3% por hora • Intervalos de “espera” de 24 – 48h  • Varias sesiones - Volumen plasmático por remover y reponer: dilución Kaplan AA. American journal of kidney diseases. 2008 Dec;52(6):1180-96. Williams ME, Balogun RA. CJASN. 2014 Jan;9(1):181-90. Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 ~70% 100% Un paciente que recibió tres sesiones consecutivas de TPE (1 por día). Cada una con remoción del equivalente a 1 Volumen Plasmático Total. Proporción restante del nivel inicial en plasma
  29. 29. SOHO TPE: “dosis” mínima • Enfermedades cuya patogenia se asocie con la circulación dentro del plasma de solutos de elevado peso molecular: + Remoción durante un tratamiento limitada - Cantidad de soluto confinado al espacio intravascular • Lento desplazamiento (extra  intravascular) • Equilibrio ~1 – 3% por hora • Intervalos de “espera” de 24 – 48h  • Varias sesiones - Volumen plasmático por remover y reponer: dilución Kaplan AA. American journal of kidney diseases. 2008 Dec;52(6):1180-96. Williams ME, Balogun RA. CJASN. 2014 Jan;9(1):181-90. Un tratamiento eficaz requerirá por lo menos de 3 sesiones de TPE, con un volumen intercambiado entre 1 y 1.5 veces el volumen plasmático total del paciente. Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 ~70% 100% Proporción restante del nivel inicial en plasma
  30. 30. SOHO TPE: “dosis” mínima • Enfermedades cuya patogenia se asocie con la circulación dentro del plasma de solutos de elevado peso molecular: + Remoción durante un tratamiento limitada - Cantidad de soluto confinado al espacio intravascular • Lento desplazamiento (extra  intravascular) • Equilibrio ~1 – 3% por hora • Intervalos de “espera” de 24 – 48h  • Varias sesiones - Volumen plasmático por remover y reponer: dilución Kaplan AA. American journal of kidney diseases. 2008 Dec;52(6):1180-96. Williams ME, Balogun RA. CJASN. 2014 Jan;9(1):181-90. La tasa de producción del soluto, su peso molecular y su distribución en el espacio intravascular puede modificar los requerimientos mínimos Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 ~70% 100% Proporción restante del nivel inicial en plasma
  31. 31. SOHO TPE: “dosis” mínima Kaplan AA. American journal of kidney diseases. 2008 Dec;52(6):1180-96. Williams ME, Balogun RA. CJASN. 2014 Jan;9(1):181-90. La tasa de producción del soluto, su peso molecular y su distribución en el espacio intravascular puede modificar los requerimientos mínimos
  32. 32. SOHO Tecnologías Intercambio Plasmático Terapéutico
  33. 33. SOHO Aféresis: columna, membrana, centrífuga Ouellet G, et al. Seminars in dialysis. 2014 Jul-Aug;27(4):342-9. Stegmayr B, et al. Seminars in dialysis. 2012 Mar-Apr;25(2):207-13. Ghannoum M, et al. Seminars in dialysis. 2014 Jul-Aug;27(4):350-61. Leckie P, Davenport A, Jalan R. Blood purification. 2012;34(2):158-63. Del Sorbo L, Cypel M, Fan E. The Lancet Respiratory medicine. 2014 Feb;2(2):154-64. Separación y remoción fraccionada de componentes sanguíneos Células sanguíneas (leucocitos, eritrocitos y plaquetas) A f é r e s i s Dispositivo Centrífuga Columna Finalidad Procedimiento Mecanismo Objetivo Adsorción Solutos de peso molecular elevado y muy elevado Convección Centrifugación Trastornos hematológicos / autoinmunes / banco de sangre Membrana Tipo de soporte
  34. 34. SOHO Elementos formes Plaquetas Eritrocitos Leucocitos Lipoproteínas Linfocitos Monocitos Granulocitos Remoción de solutos en aféresis Agua Glyoxal Urea Metilglyoxal Creatinina 3-desoxi-glucosona Acido úrico Nε–(carboximetil) lisina Fructosilisina Pentosidina Vitamina B12 b 2 microglobulina Interleucina 8 Factor inhibidor de macrófagos Mioglobina Interleucina 18 Interleucina 10 Cadenas ligeras κ Interleucina 6 TNF-a Interleucina 1b Cadenas ligeras λ Albúmina Crioglobulinas Inmunoglobulina “G” Inmunoglobulina “M” 18 58 60 72 113 162 168 204 308 342 1,355 11,800 14,000 14,000 17,000 20,000 20,516 22,500 24,500 26,000 32,000 45,000 67,000 200,000 160,000 950,000 Pequeño Mediano Difusión Convección PM Mec Convección Mayor Centrifugación Soluto Da Células Hemo filtración Hemo diálisis SCU F 15,000 Da A f é r e s i s   Membrana Centrífuga 
  35. 35. SOHO Centrífuga Plasma y células
  36. 36. SOHO Membrana Heparina Línea de sangre Plasma extraído Sol. de reposición Membrana (plasma filtro)
  37. 37. SOHO Aféresis membrana o centrífuga Williams ME, et al. CJASN. 2014 Jan;9(1):181-90.
  38. 38. SOHO Indicaciones médicas Intercambio Plasmático Terapéutico
  39. 39. SOHO TPE: indicaciones • Enfermedades cuya patogenia se asocie con la circulación dentro del plasma, de solutos de elevado peso molecular: + Inmunoglobulinas circulantes - Autoanticuerpos patogénicos - Aloanticuerpos - Complejos antígeno – anticuerpo + Proteínas no inmunoglobulinas - Citoquinas - Paraproteínas + Toxinas endógenas o exógenas - Unión a proteínas - Fármacos / venenos Schwartz J, et al. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice-Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The 7th Special Issue. J Clin Apheresis. 2016 Jun;31(3):149-62. Kaplan AA. American journal of kidney diseases. 2008 Dec;52(6):1180-96. Williams ME, Balogun RA. CJASN. 2014 Jan;9(1):181-90.
  40. 40. SOHO TPE: indicaciones • Enfermedades cuya patogenia se asocie con la circulación dentro del plasma, de solutos de elevado peso molecular: + Inmunoglobulinas circulantes - Autoanticuerpos patogénicos - Aloanticuerpos - Complejos antígeno – anticuerpo + Proteínas no inmunoglobulinas - Citoquinas - Paraproteínas + Toxinas endógenas o exógenas - Unión a proteínas - Fármacos / venenos Conseguir y mantener concentración mínima en le plasma del paciente  Abatir síntomas Contener daño tisular Schwartz J, et al. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice-Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The 7th Special Issue. J Clin Apheresis. 2016 Jun;31(3):149-62. Kaplan AA. American journal of kidney diseases. 2008 Dec;52(6):1180-96. Williams ME, Balogun RA. CJASN. 2014 Jan;9(1):181-90.
  41. 41. SOHO TPE: indicaciones
  42. 42. SOHO TPE: indicaciones (ASFA 2016) • Enfermedades cuya patogenia se asocie con la circulación dentro del plasma, de solutos de elevado peso molecular (n 117): + Inmunoglobulinas circulantes - Autoanticuerpos patogénicos - Aloanticuerpos - Complejos antígeno – anticuerpo + Proteínas no inmunoglobulinas - Citoquinas - Paraproteínas + Toxinas endógenas o exógenas - Unión a proteínas - Fármacos / venenos • Hematología  25.6% • Neurología  22.2% • Nefro/ Reuma  12.8% • Transplante  11.1% • Nefrología  4.3% • Reumatología  4.3% • Medicina crítica  4.3% Schwartz J, et al. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice-Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The 7th Special Issue. J Clin Apheresis. 2016 Jun;31(3):149-62. Kaplan AA. American journal of kidney diseases. 2008 Dec;52(6):1180-96. Williams ME, Balogun RA. CJASN. 2014 Jan;9(1):181-90.
  43. 43. SOHO ASFA 2016: Indicaciones de TPE I II III IV 1A 4 1B 9 5 1 3 1C 9 2 3 2 2A 1 2B 1 2 10 1 2C 1 10 47 6 Fuerte Débil Buena, ECC Regular, ECC Baja, ECC/ Obs. Calidad de la evidencia Buena, Observ. Regular, Observ. Baja, Observ. Schwartz J, et al. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice-Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The 7th Special Issue. J Clin Apheresis. 2016 Jun;31(3):149-62. • Neurología (11)  37.93% • Transplante (6)  20.69% • Nefro/ Reuma (4)  13.79% • Hematología (4)  13.79% • Hepatología (2)  6.90% • Nefrología (1)  3.45% • Endocrinología (1) 3.45% Condiciones clínicas susceptibles de atenderse mediante intercambio plasmático terapéutico: 29.
  44. 44. SOHO Endocrinología Hipercolesterolemia familiar Hepatología Falla Hepática Aguda Enfermedad de Wilson Hematología TMO ABO incompatible Gamopatía monoclonal con hiperviscosidad Gamopatía monoclonal profilaxix con rituximab Púrpura trombótica trombocitopenica Nefrología / Reumatología Glomerulonefritis rápidamente progresiva dependiente de diálisis asociada con ANCAs Glomerulonefritis rápidamente progresiva y hemorragia alveolar difusa asociada con ANCAs Enfermedad anti membrana basal glomerular con hemorragia alveolar difusa Enfermedad anti membrana basal glomerular dependiente de diálisis Glomeruloesclerosis focal y segmentaria recurrente en transplante renal Neurología Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (Guillain-Barré) Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica Esclerosis múltiple, demielinización inflamatoria aguda del SNC Miastenia gravis (moderada a grave) Miastenia gravis (pre-timectomía) Neuromielitis óptica Encefalitis por anticuerpos contra receptores N-metil D-aspartato Neuropatías desmielinizantes paraproteinémicas o polineuropatías desmielinizantes crónicas, adquiridas causadas por IgG / IgA Neuropatías desmielinizantes paraproteinémicas o polineuropatías desmielinizantes crónicas, adquiridas causadas por IgM Trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes asociados con infecciones estreptocócicas, Corea de Sydenham (PANDAS) Leucoencefalopatía multifocal progresiva asociada con natalizumab Transplante Desensibilización en transplante cardíaco Desensibilización en transplante hepático de donador vivo ABO incompatible Rechazo mediado por anticuerpos en transplante renal de donador vivo ABO compatible Desensibilización en transplante renal de donador vivo ABO compatible Rechazo mediado por anticuerpos en transplante renal de donador vivo ABO incompatible Desensibilización en transplante renal de donador vivo ABO incompatible
  45. 45. SOHO TPE: indicaciones • Enfermedades cuya patogenia se asocie con la circulación dentro del plasma, de solutos de elevado peso molecular: + Inmunoglobulinas circulantes - Autoanticuerpos patogénicos - Aloanticuerpos - Complejos antígeno – anticuerpo + Proteínas no inmunoglobulinas - Citoquinas - Paraproteínas + Toxinas endógenas o exógenas - Unión a proteínas - Fármacos / venenos Schwartz J, et al. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice-Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The 7th Special Issue. J Clin Apheresis. 2016 Jun;31(3):149-62. Kaplan AA. American journal of kidney diseases. 2008 Dec;52(6):1180-96. Williams ME, Balogun RA. CJASN. 2014 Jan;9(1):181-90. Neurología Reumatología Nefrología Hematológia Intoxicaciones Medicina Crítica
  46. 46. SOHO TPE: indicaciones en UCI • Síndromes clínicos graves + Autoanticuerpos - Vasculitis sistémicas (Lupus, Anticuerpo antimembrana Basal, ANCA’s) • Glomerulonefritis rápidamente progresiva / hemorragia pulmonar - Poliradiculopatía desmielinisante inflamatoria aguda (Guillain Barré) - Miastenia Gravis (moderada – grave) + Púrpura trombótica trombocitopénica / microangiopatía trombótica + Otras inmunoglobulinas - Hiperviscosisdad / paraproteinemias / crioglobulinemia + Intoxicaciones / envenenamientos + Aloanticuerpos, transplante - Rechazo humoral / desensibilización  riñón, pulmón, hígado Schwartz J, et al. J Clin Apheresis. 2016 Jun;31(3):149-62. Williams ME, Balogun RA. CJASN. 2014 Jan;9(1):181-90.
  47. 47. SOHO Schwartz J, et al. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice-Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The 7th Special Issue. J Clin Apheresis. 2016 Jun;31(3):149-62.
  48. 48. SOHO Schwartz J, et al. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice-Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The 7th Special Issue. J Clin Apheresis. 2016 Jun;31(3):149-62.
  49. 49. SOHO Prescripción Intercambio Plasmático Terapéutico
  50. 50. SOHO TPE: prescripción • La cantidad de plasma a intercambiar requiere de la estimación del volumen plasmático total (VPT): + VPT = (1 – Hto) x VST VST: volumen sanguíneo total - VST = • Kaplan: Volumen sanguíneo total = 0.065 x Kg • Kellum: Volumen sanguíneo total = 70 mL/kg • Daugirdas: Volumen sanguíneo total = (b + [cKg]) • b= ♂1,530 ó ♀864 • c= ♂41 ó ♀47.2 + VPT “simplificado” - Hto >40% = 35 mL/Kg - Hto <40% = 40 mL/kg Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS. Handbook of Dialysis: Wolters Kluwer Health; 2014. Bellomo R, Kellum JA, Ronco C. Continuous Renal Replacement Therapy: Oxford University Press; 2016. Kaplan AA. American journal of kidney diseases. 2008 Dec;52(6):1180-96.  Empleada en el manual
  51. 51. SOHO TPE: prescripción • La cantidad de plasma a intercambiar requiere de la estimación del volumen plasmático total (VPT): + VPT = (1 – Hto) x VST VST: volumen sanguíneo total - VST = • Kaplan: Volumen sanguíneo total = 0.65 x Kg • Kellum: Volumen sanguíneo total = 70 mL/kg • Daugirdas: Volumen sanguíneo total = (b + [cKg]) ó 35 – 40 mL/kg* • b= ♂1,530 ó ♀864 • c= ♂41 ó ♀47.2 *Cálculo práctico, si Hto normal: 35 mL/Kg, si Hto < normal 40 mL/kg. Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS. Handbook of Dialysis: Wolters Kluwer Health; 2014. Bellomo R, Kellum JA, Ronco C. Continuous Renal Replacement Therapy: Oxford University Press; 2016. Kaplan AA. American journal of kidney diseases. 2008 Dec;52(6):1180-96. Volumen Plasmático Total (VPT) % remoción 0.5 39 1.0 63 1.5 78 2.0 86 2.5 92 3.0 95
  52. 52. SOHO TPE: ejemplo de prescripción (♂90Kg, Hto 37%) • La cantidad de plasma a intercambiar requiere de la estimación del volumen plasmático total (VPT): + VPT = (1 – 0.37) = 0.63 x VST VST: volumen sanguíneo total - VST = VST VPT • Kaplan: Volumen sanguíneo total = 0.065 x 90 Kg =5,850 x 0.63 =3,686 • Kellum: Volumen sanguíneo total = 70 mL x 90 Kg =6,300 x 0.63 =3,969 • Daugirdas: Volumen sanguíneo total = (1530 + [41x90]) =5,220 x 0.63 =3,289 • b= ♂1,530 • c= ♂41 + VPT “simplificado” - Hto >40% = 35 mL/Kg - Hto <40% = 40 mL/kg, 40 mL x 90 Kg =3,600 Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS. Handbook of Dialysis: Wolters Kluwer Health; 2014. Bellomo R, Kellum JA, Ronco C. Continuous Renal Replacement Therapy: Oxford University Press; 2016. Kaplan AA. American journal of kidney diseases. 2008 Dec;52(6):1180-96.
  53. 53. SOHO TPE: ejemplo de prescripción (♂90Kg, Hto 37%) • La cantidad de plasma a intercambiar requiere de la estimación del volumen plasmático total (VPT): + VPT = (1 – 0.37) = 0.63 x VST VST: volumen sanguíneo total - VST = VST VPT • Kaplan: Volumen sanguíneo total = 0.065 x 90 Kg = 5,850 x 0.63 =3,686 • Kellum: Volumen sanguíneo total = 70 mL x 90 Kg = 6,300 x 0.63 =3,969 • Daugirdas: Volumen sanguíneo total = (1530 + [41x90]) = 5,220 x 0.63 =3,289 • b= ♂1,530 • c= ♂41 + VPT “simplificado” - Hto >40% = 35 mL/Kg - Hto <40% = 40 mL/kg, 40 mL x 90 Kg =3,600 Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS. Handbook of Dialysis: Wolters Kluwer Health; 2014. Bellomo R, Kellum JA, Ronco C. Continuous Renal Replacement Therapy: Oxford University Press; 2016. Kaplan AA. American journal of kidney diseases. 2008 Dec;52(6):1180-96. Volumen Plasmático Total (VPT) % remoción 0.5 39 1.0 63 1.5 78 2.0 86 2.5 92 3.0 95
  54. 54. SOHO TPE: ejemplo de prescripción (♂90Kg, Hto 37%) • La cantidad de plasma a intercambiar requiere de la estimación del volumen plasmático total (VPT): + VPT = (1 – 0.37) = 0.63 x VST VST: volumen sanguíneo total - VST = VST x1.0 • Kaplan: Volumen sanguíneo total = 0.065 x 90 Kg = 5,850 x 0.63 =3,686 • Kellum: Volumen sanguíneo total = 70 mL x 90 Kg = 6,300 x 0.63 =3,969 • Daugirdas: Volumen sanguíneo total = (1530 + [41x90]) = 5,220 x 0.63 =3,289 • b= ♂1,530 • c= ♂41 + VPT “simplificado” - Hto >40% = 35 mL/Kg - Hto <40% = 40 mL/kg, 40 mL x 90 Kg =3,600 Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS. Handbook of Dialysis: Wolters Kluwer Health; 2014. Bellomo R, Kellum JA, Ronco C. Continuous Renal Replacement Therapy: Oxford University Press; 2016. Kaplan AA. American journal of kidney diseases. 2008 Dec;52(6):1180-96. Volumen Plasmático Total (VPT) % remoción 0.5 39 1.0 63 1.5 78 2.0 86 2.5 92 3.0 95
  55. 55. SOHO TPE: ejemplo de prescripción (♂90Kg, Hto 37%) • La cantidad de plasma a intercambiar requiere de la estimación del volumen plasmático total (VPT): + VPT = (1 – 0.37) = 0.63 x VST VST: volumen sanguíneo total - VST = VST x1.0 x1.5 • Kaplan: Volumen sanguíneo total = 0.065 x 90 Kg = 5,850 x 0.63 =3,686 5,528 • Kellum: Volumen sanguíneo total = 70 mL x 90 Kg = 6,300 x 0.63 =3,969 5,954 • Daugirdas: Volumen sanguíneo total = (1530 + [41x90]) = 5,220 x 0.63 =3,289 4,933 • b= ♂1,530 • c= ♂41 + VPT “simplificado” - Hto >40% = 35 mL/Kg - Hto <40% = 40 mL/kg, 40 mL x 90 Kg =3,600 5,400 Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS. Handbook of Dialysis: Wolters Kluwer Health; 2014. Bellomo R, Kellum JA, Ronco C. Continuous Renal Replacement Therapy: Oxford University Press; 2016. Kaplan AA. American journal of kidney diseases. 2008 Dec;52(6):1180-96. Volumen Plasmático Total (VPT) % remoción 0.5 39 1.0 63 1.5 78 2.0 86 2.5 92 3.0 95
  56. 56. SOHO TPE: ejemplo de prescripción (♂90Kg, Hto 37%) • La cantidad de plasma a intercambiar requiere de la estimación del volumen plasmático total (VPT): + VPT = (1 – 0.37) = 0.63 x VST VST: volumen sanguíneo total - VST = VST x1.0 x1.5 x2.0 • Kaplan: Volumen sanguíneo total = 0.065 x 90 Kg = 5,850 x 0.63 =3,686 5,528 7,371 • Kellum: Volumen sanguíneo total = 70 mL x 90 Kg = 6,300 x 0.63 =3,969 5,954 7,938 • Daugirdas: Volumen sanguíneo total = (1530 + [41x90]) = 5,220 x 0.63 =3,289 4,933 6,577 • b= ♂1,530 • c= ♂41 + VPT “simplificado” - Hto >40% = 35 mL/Kg - Hto <40% = 40 mL/kg, 40 mL x 90 Kg =3,600 5,400 7,200 Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS. Handbook of Dialysis: Wolters Kluwer Health; 2014. Bellomo R, Kellum JA, Ronco C. Continuous Renal Replacement Therapy: Oxford University Press; 2016. Kaplan AA. American journal of kidney diseases. 2008 Dec;52(6):1180-96. Volumen Plasmático Total (VPT) % remoción 0.5 39 1.0 63 1.5 78 2.0 86 2.5 92 3.0 95
  57. 57. SOHO Schwartz J, et al. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice-Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The 7th Special Issue. J Clin Apheresis. 2016 Jun;31(3):149-62.
  58. 58. SOHO Schwartz J, et al. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice-Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The 7th Special Issue. J Clin Apheresis. 2016 Jun;31(3):149-62.
  59. 59. SOHO TPE: prescripción de líquido de reemplazo • REPOSICIÓN del volumen removido. + Remoción de plasma = pérdida de presión oncótica + Reposición con soluciones coloides  estabilidad hemodinámica - Plasma fresco congelado (reposición de factores de coagulación) - Albúmina - Solución salina isotónica (0.9%) Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS. Handbook of Dialysis: Wolters Kluwer Health; 2014. Bellomo R, Kellum JA, Ronco C. Continuous Renal Replacement Therapy: Oxford University Press; 2016. Kaplan AA. American journal of kidney diseases. 2008 Dec;52(6):1180-96.
  60. 60. SOHO TPE: ejemplo de prescripción (♂90Kg, Hto 37%) • La cantidad de plasma a intercambiar requiere de la estimación del volumen plasmático total (VPT): + VPT = (1 – 0.37) = 0.63 x VST VST: volumen sanguíneo total - VST = VST x1.0 x1.5 x2.0 • Kaplan: Volumen sanguíneo total = 0.065 x 90 Kg = 5,850 x 0.63 =3,686 5,528 7,371 • Kellum: Volumen sanguíneo total = 70 mL x 90 Kg = 6,300 x 0.63 =3,969 5,954 7,938 • Daugirdas: Volumen sanguíneo total = (1530 + [41x90]) = 5,220 x 0.63 =3,289 4,933 6,577 • b= ♂1,530 • c= ♂41 + VPT “simplificado” - Hto >40% = 35 mL/Kg - Hto <40% = 40 mL/kg, 40 mL x 90 Kg =3,600 5,400 7,200 Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS. Handbook of Dialysis: Wolters Kluwer Health; 2014. Bellomo R, Kellum JA, Ronco C. Continuous Renal Replacement Therapy: Oxford University Press; 2016. Kaplan AA. American journal of kidney diseases. 2008 Dec;52(6):1180-96. Volumen Plasmático Total (VPT) % remoción 0.5 39 1.0 63 1.5 78 2.0 86 2.5 92 3.0 95
  61. 61. SOHO ¿cómo preparo 1L de albúmina al 5% • Solución al 5%: el 5% del litro corresponde a albúmina, 50g + En 5 frascos de albúmina hay 50g y 250 mL. - Albúmina 50 g: 10 + 10 + 10 + 10 + 10 - Solución 250 mL: 50 + 50 + 50 + 50 + 50 + Aforar los 250 mL de albúmina con 750 mL de SSI = 1L de Sol al 5%. + Si quiero reponer UN VOLUMEN 3,686 mL de plasma que removí, entonces: - Preparar por separado 4 Litros de Sol al 5% y administrar en bloque de 1L hasta concluir el TPE. Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS. Handbook of Dialysis: Wolters Kluwer Health; 2014. Bellomo R, Kellum JA, Ronco C. Continuous Renal Replacement Therapy: Oxford University Press; 2016. Kaplan AA. American journal of kidney diseases. 2008 Dec;52(6):1180-96.
  62. 62. SOHO TPE: ejemplo de reposición (♂90Kg, Hto 37%) • REPOSICIÓN del volumen removido. + Albúmina al 5% - Albúmina sérica humana al 20%: Frasco 50 mL • Albúmina sérica humana 10 g • Sodio 130 – 160 mEq/L • Potasio ≤ 1 mEq/L + Cálculos: - Un recambio plasmático: VPT  3,686 mL = 100% (3,686 x 5)/100 = 184 mL o g de Alb = 5% Un frasco de albúmina al 20% contiene 10g de albúmina y 50 mL de solución salina, por tanto: se requieren [184 / 10] = 18.4 frascos de albúmina, en total [18.4 fco. x 50 mL] = 921 mL de sol al 20%. Si el VPT = 3,686 mL, 3,686 – 921 = 2,764 mL Aforar los 921 mL (18.4 frascos de albúmina al 20%) a 3,686 mL añadiendo 2,764 mL de SSI. Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS. Handbook of Dialysis: Wolters Kluwer Health; 2014. Bellomo R, Kellum JA, Ronco C. Continuous Renal Replacement Therapy: Oxford University Press; 2016. Kaplan AA. American journal of kidney diseases. 2008 Dec;52(6):1180-96. Los frascos comerciales con albúmina contienen • Al 20%  0.20 g/mL • Al 25%  0.25 g/mL
  63. 63. SOHO TPE: ejemplo de reposición (♂90Kg, Hto 37%) • REPOSICIÓN del volumen removido. + Albúmina al 5% - Albúmina sérica humana al 20%: Frasco 50 mL • Albúmina sérica humana 10 g • Sodio 130 – 160 mEq/L • Potasio ≤ 1 mEq/L + Cálculos: - Un recambio plasmático: VPT  3,686 mL = 100% (3,686 x 5)/100 = 184 mL o g de Alb = 5% - Un frasco de albúmina al 20% contiene 10g de albúmina y 50 mL de solución salina, por tanto: • se requieren [184 / 10] = 18.4 frascos de albúmina, en total [18.4 fco. x 50 mL] = 921 mL de sol al 20%. Si el VPT = 3,686 mL, 3,686 – 921 = 2,764 mL Aforar los 921 mL (18.4 frascos de albúmina al 20%) a 3,686 mL añadiendo 2,764 mL de SSI. Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS. Handbook of Dialysis: Wolters Kluwer Health; 2014. Bellomo R, Kellum JA, Ronco C. Continuous Renal Replacement Therapy: Oxford University Press; 2016. Kaplan AA. American journal of kidney diseases. 2008 Dec;52(6):1180-96. Los frascos comerciales con albúmina contienen • Al 20%  0.20 g/mL • Al 25%  0.25 g/mL
  64. 64. SOHO TPE: ejemplo de reposición (♂90Kg, Hto 37%) • REPOSICIÓN del volumen removido. + Albúmina al 5% - Albúmina sérica humana al 20%: Frasco 50 mL • Albúmina sérica humana 10 g • Sodio 130 – 160 mEq/L • Potasio ≤ 1 mEq/L + Cálculos: - Un recambio plasmático: VPT  3,686 mL = 100% (3,686 x 5)/100 = 184 mL o g de Alb = 5% - Un frasco de albúmina al 20% contiene 10g de albúmina y 50 mL de solución salina, por tanto: • se requieren [184 / 10] = 18.4 frascos de albúmina, en total [18.4 fco. x 50 mL] = 921 mL de sol al 20%. - Si el VPT = 3,686 mL, 3,686 – 921 = 2,764 mL Aforar los 921 mL (18.4 frascos de albúmina al 20%) a 3,686 mL añadiendo 2,764 mL de SSI. Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS. Handbook of Dialysis: Wolters Kluwer Health; 2014. Bellomo R, Kellum JA, Ronco C. Continuous Renal Replacement Therapy: Oxford University Press; 2016. Kaplan AA. American journal of kidney diseases. 2008 Dec;52(6):1180-96. Los frascos comerciales con albúmina contienen • Al 20%  0.20 g/mL • Al 25%  0.25 g/mL
  65. 65. SOHO TPE: ejemplo de reposición (♂90Kg, Hto 37%) • REPOSICIÓN del volumen removido. + Albúmina al 5% - Albúmina sérica humana al 20%: Frasco 50 mL • Albúmina sérica humana 10 g • Sodio 130 – 160 mEq/L • Potasio ≤ 1 mEq/L + Cálculos: - Un recambio plasmático: VPT  3,686 mL = 100% (3,686 x 5)/100 = 184 mL o g de Alb = 5% - Un frasco de albúmina al 20% contiene 10g de albúmina y 50 mL de solución salina, por tanto: • se requieren [184 / 10] = 18.4 frascos de albúmina, en total [18.4 fco. x 50 mL] = 921 mL de sol al 20%. - Si el VPT = 3,686 mL, 3,686 – 921 = 2,764 mL - Aforar los 921 mL (18.4 frascos de albúmina al 20%) a 3,686 mL, añadiendo 2,764 mL de SSI. Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS. Handbook of Dialysis: Wolters Kluwer Health; 2014. Bellomo R, Kellum JA, Ronco C. Continuous Renal Replacement Therapy: Oxford University Press; 2016. Kaplan AA. American journal of kidney diseases. 2008 Dec;52(6):1180-96. Los frascos comerciales con albúmina contienen • Al 20%  0.20 g/mL • Al 25%  0.25 g/mL
  66. 66. SOHO ¿y si uso albúmina al 25%? • Las presentación comerciales de albúmina contienen + Al 20%  0.20 g/mL + Al 25%  0.25 g/mL • Si el volumen reponer es 3,686 mL y se requiere albúmina al 5%. + El 5% de este volumen (3,686 mL) debe se de albúmina: + Si requiero 184 g de albúmina, ¿cuántos mL de sol al 25% (0.25 g/mL) requiero? - Ecuación: 184g / 0.25g/mL = 737 mL de solución de albúmina al 25% • Frascos de 50 mL: 737 mL / 50 mL por frasco = 14.7 frascos • Frascos de 100 mL: 737 mL / 100 mL por frasco = 7.37 frascos + Aforar los 737 mL de albúmina con 3,686 – 737 = 2,948 mL de SSI 3,686mL  100% 184 g  5%
  67. 67. SOHO Anticoagulación • Heparina (coeficiente de cribado 1.0  mayor dosis) + Impregnación: 75 – 100 UI / Kg - Bolos intermitentes - Infusión continua
  68. 68. SOHO Seguimiento y vigilancia Intercambio Plasmático Terapéutico
  69. 69. SOHO Seguimiento y vigilancia • Medir antes del tercer procedimiento y después de los subsecuentes. + Tiempo de protrombina (TP) + Tiempo de tromboplastina parcial (TTP) + Si el TP y el TTP están más de 1.5 veces por encima del testigo, administrar al menos 2 ó 3 unidades PFC como parte de la solución de reemplazo. + Después de 6 – 8 sesiones, utilizar PFC para reponer los factores de coagulación perdidos.
  70. 70. SOHO Complicaciones Intercambio Plasmático Terapéutico
  71. 71. SOHO Complicaciones • Más frecuentes + Parestesias (hipocalcemia secundaria la uso de citrato) + Calambres musculares + Urticaria (reacción anafiláctica con el uso de plasma fresco congelado) • Menos frecuentes + Coagulopatías (riesgo a partir de 2 recambios plasmáticos seguidos y reposición con albúmina) - Pérdida de factores de coagulación  hemorragia - Pérdida de AT-III  trombosis - Trombocitopenia (reducción de 25-30%) + Susceptibilidad a infecciones + Trastornos electrolíticos (hipocalemia, hipernatremia) + Alcalosis metabólica • Complicaciones hemodinámicas + Hipotensión (reducción del volumen intravascular y presión oncótica)
  72. 72. SOHO Complicaciones
  73. 73. SOHO Conclusiones Intercambio Plasmático Terapéutico
  74. 74. SOHO Conclusiones • El TPE está indicado para remover proteínas patógenas + Auto / alo anticuerpos  enfermedades autoinmunes / rechazo humoral + Inmunoglobulinas anómalas  disproteinemias (mieloma, amiloidosis) + Toxinas / venenos / fármacos  intoxicaciones / sobredosis • La remoción efectiva de proteínas patógenas se ve modificada por + Peso Molecular (>15,000 Da) + Tasa de producción (baja) + Vida media (prolongada) + Volumen de distribución (bajo, confinado al espacio intravascular) • La remoción del volumen superior a 1.5 – 2.0 veces el volumen plasmático total ofrece más riesgos que beneficios • La realización de TPE con intervalos de 24 a 48 horas permite la redistribución (refilling) de proteínas patógenas y contribuye a la eficacia de la terapia.

×