Se ha denunciado esta presentación.
Utilizamos tu perfil de LinkedIn y tus datos de actividad para personalizar los anuncios y mostrarte publicidad más relevante. Puedes cambiar tus preferencias de publicidad en cualquier momento.

Enfermedad de Crohn

2.075 visualizaciones

Publicado el

Revisión completa de la Enfermedad de Crohn

Publicado en: Salud y medicina
  • Inicia sesión para ver los comentarios

Enfermedad de Crohn

  1. 1. Javier Humberto Riveros Vega Fellow Gastroenterología Universidad Nacional de Colombia ENFERMEDAD DE CROHN
  2. 2. INTRODUCCIÓN • Inflamación focal, asimétrica y transmural del Tracto gastrointestinal • Dolor abdominal, diarrea, síntomas sistémicos • Etiología incierta • Curso impredecible • Tratamiento varia de acuerdo a la severidad • Curso crónico, caracterizado por recaídas frecuentes • Progresión a complicaciones locales o sistémicas Curr Gastroenterol Rep (2011) 13:465–474
  3. 3. EPIDEMIOLOGÍA • Aumento del diagnóstico temprano • Incidencia varia de acuerdo a la región • Estudio Danes 1997 aumento de incidencia para hombres de 3,3 X 100.000 en 80s a 4,1 en los 90s. Para mujeres 4,6 a 6,2 • Tasa de incidencia pico entre los 15 – 29 años • Finlandia (2000 – 2007) incidencia de 9,2 X 100.000 World J Gastroenterol 2012 April 21; 18(15): 1723-1731
  4. 4. • Prevalencia en Europa varia de menos de 10 a 150 X 100.000 • Corea del Sur prevalencia de 11,2 X 100.000 • Estudio prospectivo Dinamarca 54% muejeres con edad media de 31 años • IBSEN (Noruega) predomino de mujeres radio 0,95, edad media 30 años • Tabaquismo aumenta el riesgo EPIDEMIOLOGÍA World J Gastroenterol 2012 April 21; 18(15): 1723-1731
  5. 5. • Revisión sistemática 2009 apendicetomía: RR 6,69% IC 5,42 – 8,25 • Incremento del riesgo con apendicetomía 1- 4 años • Estudio de 1996 incidencia mayor en el norte de Europa y USA • Tasas de incidencia 80% mas altas World J Gastroenterol 2012 April 21; 18(15): 1723-1731 EPIDEMIOLOGÍA
  6. 6. • Brasil, Puerto Rico, Argentina incidencia de 1,2 a 4 X 100.000 • Protección hispana • Baja incidencia de la mutación del gen NOD2 en la población hispana comparada con blancos: 4,4 vs 9,1 • Factor de higiene EPIDEMIOLOGÍA Vargas RD. Epidemiology of inflammatory bowel disease (IBD): Why are there differences between North America and Latin America? Rev Col Gastroenterol 2010; 25: 103-104
  7. 7. Factores de riesgo de recaída y cirugía: • Edad < 40 años a diagnóstico • Localización en el íleon terminal con enfermedad estenosante o penetrante • Enfermedad perianal • Requerimiento inicial de esteroides en la primera recaída • PCR EPIDEMIOLOGÍA World J Gastroenterol 2012 April 21; 18(15): 1723-1731
  8. 8. World J Gastroenterol 2012 April 21; 18(15): 1723-1731
  9. 9. World J Gastroenterol 2012 April 21; 18(15): 1723-1731
  10. 10. Manifestaciones extraintestinales: • 25 – 45% de pacientes • CEP más seria • 60 – 70% hobres • Artritis periférica 14% • Espondilitis anquilosante 6% • Artritis psoriasica 1% • Fractura de cadera IRR 1,59 IC 1,27 – 2.00 EPIDEMIOLOGÍA World J Gastroenterol 2012 April 21; 18(15): 1723-1731
  11. 11. • Metanálisis 2007 mortalidad 50% • 2010 SMR 1,39 IC 1,30 – 1,50 EPIDEMIOLOGÍA World J Gastroenterol 2012 April 21; 18(15): 1723-1731
  12. 12. GENÉTICA • Estudio alemán 35% en gemelos monocigotos, 3% en dicigotos • 70% de los monocigotos el primogénito presento la enfermedad • Mayor prevalencia en judíos askenazi • 71 locus de susceptibilidad a enfermedad de Crohn • Cromosoma 17 • Mayor susceptibilidad genética a las manifestaciones extraintestinales • Factores epigenéticos y ambientales • ERGM1 autofagia Lancet 2012; 380: 1590–1605
  13. 13. FACTORES AMBIENTALES • Industrialización • Tabaco • Mycobacterias • Asociación con infección por virus, Listeria y Yersinia • Apendicetomía Lancet 2012; 380: 1590–1605
  14. 14. MICROFLORA Lancet 2012; 380: 1590–1605 Bacterioides Firmicutes Actinobacterias Proteobacterias
  15. 15. BARRERA INTESTINAL • Disminución de la expresión del gen MUC1, MUC19 • Alteración de las uniones estrechas entre células epiteliales • Incremento en la permeabilidad a antígenos • Miosina quinasa de cadena ligera • Células T activadas • Interferon gamma, TNF alfa • Mutación NOD2 • Disfunción de células de Panet • Autofagia Lancet 2012; 380: 1590–1605
  16. 16. INMUNIDAD INNATA Y AUTOFAGIA • Receptores de reconocimiento de patrón • TLR, NOD2, NLR • Células dendríticas • Incremento en la expresión de TLR 2 y 4 • Respuesta exagerada a lipopolisacaridos • Disminución de la tolerancia inmunológica • Deterioro de la autofagia Lancet 2012; 380: 1590–1605
  17. 17. INMUNIDAD ADAPTATIVA Y MIGRACIÓN LEUCOCITARIA • Disbalance en las células T efectoras • Predominio de respuesta Th1 o Th17 • Interferon gamma, TFN alfa, IL 17 y 22 • Migración de leucocitos es mediada por selectinas, integrinas • ICAM – 1, MAdCAM - 1 Lancet 2012; 380: 1590–1605
  18. 18. Lancet 2012; 380: 1590–1605
  19. 19. Lancet 2012; 380: 1590–1605
  20. 20. DEFINICIONES Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 7–27 • Términos usados con frecuencia • Pueden representar decisiones clínicas
  21. 21. JAMA, May 22/29, 2013—Vol 309, No. 20
  22. 22. Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 7–27 Remisión CDAI < 150 después de 12 meses de terapia
  23. 23. RECAÍDA • Parámetros de laboratorio, imágenes y endoscopia • CDAI > 150 con un incremento mayor a 100 puntos sobre el previo • Temprana < 3 meses Patrón de recaída: • Infrecuente < 1/año • Frecuente 2/año Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 7–27
  24. 24. ESTEROIDES Enfermedad refractaria: enfermedad activa a pesar de venir en tto con prednisolona 0,75 mg/Kg por más de 4 semanas Enfermedad dependiente de esteroides: • No puede reducir prednisolona 10 mg/día o budesonida 3 mg/día luego de 3 meses sin recurrencia de la enfermedad • Recaída a los 3 meses de parar esteroides Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 7–27
  25. 25. RECURRENCIA Morfológica: aparición de lesiones luego de resección endoscópica completa Endoscópica por criterios de Rutgeerts • 0: no lesiones • 1: menos de 5 lesiones aftosas • 2: 5 o más lesiones con mucosa normal entre las lesiones p confinadas a la anastomosis íleo – colónica (<1 cm) • 3: ileitis difusa • 4: ileitis difusa con ulceras grandes u nódulos Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 7–27 Recurrencia clínica: aparición de síntomas luego de resección macroscópica
  26. 26. EXTENSIÓN Localizada: afecta < 30 cm de extensión Extensa: afecta > 100 cm en cualquier localización Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 7–27
  27. 27. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS • Diarrea crónica (> 6 semanas) • Dolor abdominal 70% • Pérdida de peso 60% • Sangre y moco en las heces 40 a 50% • Anemia no explicada Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 7–27
  28. 28. HISTORIA Y EXAMEN FÍSICO • Inicio de los síntomas • Viajes recientes • Medicamentos (AINES, antibióticos) • Historia de apendicectomía • Historia familiar o de tabaquismo • Sintomas extraintestinales • Inspección perineal y oral • Tacto rectal Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 7–27
  29. 29. American Family Physician Volume 84, Number 12 December 15, 2011
  30. 30. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL American Family Physician Volume 84, Number 12 December 15, 2011
  31. 31. JAMA, May 22/29, 2013—Vol 309, No. 20
  32. 32. LABORATORIOS INICIALES • Hemograma: anemia, trombocitosis • PCR- VSG elevados • Calprotectina fecal VPP 85 – 90% para distinguir EII vs SII • ASCA, p ANCA • Anti ompC Y CBir1 • Toxina para C difficilie Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 7–27
  33. 33. American Family Physician Volume 84, Number 12 December 15, 2011
  34. 34. PROCEDIMIENTOS PARA ESTABLECER EL DX • Primera línea: colonoscopia con toma de múltiples biopsias • Ileoscópia • Compromiso segmentario, lesiones anales, mucosa en empedrado • Criterio de severidad: ulceras profundas, erosión de la capa muscular • Riesgo de perforación en enfermedad severa • Radiografía abdominal Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 7–27
  35. 35. ACTIVIDAD ENDOSCOPICA World J Gastroenterol 2012 March 7; 18(9): 872-881
  36. 36. ACTIVIDAD ENDOSCOPICA • Pacientes con lesiones severas necesitan mas reseccion colonica • RR 5,43 IC 2,64 – 11,8 • Sub estudio ACCENT : pacientes tratados con infliximab 68% respuesta endoscópica • Score de Rutggeerts de recaida Abdom Imaging (2012) 37:927–932
  37. 37. Abdom Imaging (2012) 37:927–932
  38. 38. PROCEDIMIENTOS PARA ESTABLECER EL DX • Radiografía de abdomen: evaluación inicial • Dilatación colónica • Cálculos calcificados • Sacroileítis • Masa en fosa iliaca derecha Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 7–27
  39. 39. PROCEDIMIENTOS PARA ESTABLECER LA EXTENSIÓN • Afectación del íleon fuera del alcance del endoscopio • Intestino delgado proximal 10% • Al dx 15,5% tienen lesiones penetrantes • TAC y RM • Adelgazamiento de la pared, incremento del contraste • Complicaciones extramurales • Requiere enteroclisis para contraste intraluminal Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 7–27
  40. 40. World J Gastroenterol 2012 March 7; 18(9): 872-881
  41. 41. JAMA, May 22/29, 2013—Vol 309, No. 20
  42. 42. • Ecografía abdominal • Enfermedad limitada al íleon • Contraste y el doppler incrementan la sensibilidad y especificidad • Variabilidad interobservador • Dificultad para visualizar segmentos profundos • Sensibilidad de 85% especificidad 91% PROCEDIMIENTOS PARA ESTABLECER LA EXTENSIÓN Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 7–27 Abdom Imaging (2012) 37:927–932
  43. 43. American Family Physician Volume 84, Number 12 December 15, 2011
  44. 44. • Gammagrafía con leucocitos marcados • Segura, no invasiva • Evalúa la extensión y la actividad • Cápsula endoscópica: alta sensibilidad • Lesiones pequeñas y superficiales • Enteroscopia de doble balón PROCEDIMIENTOS PARA ESTABLECER LA EXTENSIÓN Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 7–27 Abdom Imaging (2012) 37:927–932
  45. 45. CÁPSULA ENDOSCÓCPICA • Sensible para detectar anomalías de la mucosa en el intestino delgado • Contraindicada en obstrucción intestinal • Estenosis o fístulas • Marcapasos u otros dispositivos electro – médicos • Desordenes de la deglución • Examen normal alto VPN
  46. 46. American Family Physician Volume 84, Number 12 December 15, 2011
  47. 47. • Ileocolonoscópia • RM y TAC • Enteroclisis es superior para demostrar estenosis de bajo grado • US dilatación pre estenótica PROCEDIMIENTOS PARA ESTABLECER ESTENOSIS Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 7–27
  48. 48. EVDA • Biopsias gástricas pueden ser útiles en pacientes con colitis inespecífica • Gastritis activa focal en presencia de ulceración Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 7–27
  49. 49. CRITERIOS HISTOLÓGICOS • Biopsias de áreas comprometidas y no comprometidas • Post quirúrgico biopsias del neo íleon terminal • Tomar biopsias de 5 sitios diferentes • Dos muestras por cada sitio Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 7–27
  50. 50. CRITERIOS HISTOLÓGICOS • Acompañar las bx con información clínica • Fijadas con formol • Secciones múltiples de cada muestra examinada Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 7–27
  51. 51. CARACTERÍSTICAS MICROSCÓPICAS • A través de la lamina propia • Incremento anormal de la celularidad con intensidad variable Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 7–27
  52. 52. CARÁCTERÍSTICAS MICROSCOPIAS • Irregularidad criptica en mas del 10% Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 7–27
  53. 53. • Granulomas no caseificantes • Colección de histiocitos CARÁCTERÍSTICAS MICROSCOPIAS Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 7–27
  54. 54. Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 7–27
  55. 55. • Toma entre 6 a 10 muestras • Diferentes sitios del colon • Intervalos de 10 cm • Requieren 33 biopsias para tener un 90% de precisión • Cromoendoscopia DISPLASIA Y NEOPLASIA INTRAEPITELIAL Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 7–27
  56. 56. CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD • Clasificación de Montréal • CDAI • Respuesta a la terapia Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 7–27
  57. 57. CLASIFICACIÓN DE MONTRÉAL • Revisión de 2005 de la clasificación de Vienna • Localización • Comportamiento Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 7–27
  58. 58. Lancet 2012; 380: 1590–1605
  59. 59. CLASIFICACIÓN POR PCR Y MARCADORES FECALES • Niveles de PCR • Calciprotectina • Lactoferrina • VPP 90% para enfermedad endoscópica Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 7–27
  60. 60. MANEJO MÉDICO DE LA ENFERMEDAD ACTIVA
  61. 61. ENFERMEDAD ILEOCECAL CON ACTIVIDAD LEVE • IBSEN: 843 pacientes 1990 – 1994 un cuarto con inmunomoduladores • 4% con anti TNF • Minnesota 43% tratados con esteroides • Budesonida 9 mg día • RR 1,96 IC 1,19 – 3,23 • Menos efectos adversos comparada con prednisolona • RR 0,64 IC 0,54 – 0,76 • Es menos efectiva para inducir la remisión en paciente con enfermedad severa • Mesalazina no tiene utilidad • No se recomiendan antibioticos Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 28–62
  62. 62. ENFERMEDAD ILEOCECAL CON ACTIVIDAD MODERADA • Cochrane: esteroides fueron más efectivos que el placebo RR 1,99 IC 1,51 – 2,64 • Prednisolona es mas barata pero con más efectos adversos • Reducción rápida de la dosis se asocia con recaída temprana • Introducción temprana de anti TNF • Refractarios a esteroides, dependientes a esteroides • Más efectivo el tto ifliximab + azatioprina Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 28–62
  63. 63. ENFERMEDAD ILEOCECAL CON ACTIVIDAD SEVERA • Prednisolona o hidrocortisona endovenosa • Infliximab y adalimumab recude la cirugía y hospitalización • Combinar terapia con azatioprina Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 28–62
  64. 64. ENFERMEDAD COLÓNICA • Esteroides sistémicos en especial la prednisolona • Inmunosupresores en recaída • Anti TNF • Sulfasalazina Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 28–62
  65. 65. ENFERMEDAD EXTENSA DEL INTESTINO DELGADO • Extensión mayor a 100 cm • Tratamiento con esteroides • Introducción temprana de inmunosupresores • Paciente con pobre pronostico introducción temprana de anti TNF • CHARM trial: adalimumab tasa de remisión del 60% < 2 años Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 28–62
  66. 66. ENFERMEDAD ESOFÁGICA Y GASTRODUODENAL • Inhibidor de bomba de protones • Terapia convencional • Esteroides e inmunosupresores • En casos severos anti TNF Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 28–62
  67. 67. PREDICTORES DE INTRODUCCIÓN TEMPRANA DE TERAPIA BIOLÓGICA • Tabaquismo • Pacientes jóvenes (<40 años) con enfermedad extensa del intestino delgado • Terapia con esteroides (mas de 2 ciclos) • Enfermedad perianal • Forma estenosante • Pérdida de mas de 5 Kg antes del diagnóstico • Recaída temprana Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 28–62
  68. 68. ENFERMEDAD REFRACTARIA A LOS ESTEROIDES • Excluir otras causas de síntomas persistentes • Inicio de terapia biológica • Cirugía Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 28–62
  69. 69. AMINOSALICILATOS • Sulfasalazina 3 – 6 g /día es útil para la enfermedad colónica solamente • Metaanálisis de 3 estudios mesalazina 4 g día por 16 semanas • Reducción del CDAI de 63 puntos vs 45 del placebo • No pueden ser considerados más efectivos que el placebo Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 28–62
  70. 70. ANTIBIÓTICOS • Metronidazol no es mejor que placebo en inducir remisión • Ciprofloxacina tiene eficacia similar a mesalazina • Complicaciones infecciosas • Terapia antimicobacteriana no puede ser recomendada Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 28–62
  71. 71. CORTICOSTEROIDES Am J Gastroenterol 2011; 106:590–599
  72. 72. Am J Gastroenterol 2011; 106:590–599
  73. 73. Am J Gastroenterol 2011; 106:590–599
  74. 74. Glucocorticoides estándar vs placebo en inducir remisión en enfermedad activa RR falla para inducir la remisión 0,46 IC 0,17 – 1,28 NNT 3 Budesonida vs placebo en inducir remisión en enfermedad activa RR falla para inducir remisión 0,73 IC 0,63 – 0,84 NNT 5 Glucorticoides estándar vs budesonida en inducir remisión Diferencia significativa a favor de los glucocorticoides RR falla para inducir remisión 0,82 IC 0,68 – 0,98 Más efectos adversos en el grupo de glucocorticoides Am J Gastroenterol 2011; 106:590–599
  75. 75. Am J Gastroenterol 2011; 106:590–599
  76. 76. Eficacia de budesonida vs placebo en prevenir la recaída de la enfermedad quiescente RR 0,93 IC 0,83 – 1,04 Incluir metaanálisis RR 0,88 IC 0,78 – 1.00 NNT 11 6 mg vs 3 mg RR 0,91 IC 0,71 – 1,15 Am J Gastroenterol 2011; 106:590–599
  77. 77. Am J Gastroenterol 2011; 106:590–599
  78. 78. TERAPIA BIOLÓGICA Am J Gastroenterol 2011; 106:644–659
  79. 79. Am J Gastroenterol 2011; 106:644–659
  80. 80. Am J Gastroenterol 2011; 106:644–659 Eficacia de anti TNF vs placebo en inducir remisión RR para falla de tratamiento 0,87 IC 0,80 – 0,94 NNT 8 SONIC: poco impacto RR 0,89 IC 0,83 – 0,96 Infliximab NNT 4 Adalimumab NNT 7 Anticuerpos anti alfa 4 integrina vs placebo en remisión Natalizumab RR 0,88 IC 0,83 – 0,94 NNT 11
  81. 81. Am J Gastroenterol 2011; 106:644–659
  82. 82. Am J Gastroenterol 2011; 106:644–659
  83. 83. Efectos adversos con terapia biológica vs placebo RR 0,99 IC 0,90 – 1,08 Natalizumab cefalea RR 1,23 IC 1,03 – 1,47 Infecciones RR 1,12 IC 0,97 – 1,30 NNH 17 Am J Gastroenterol 2011; 106:644–659
  84. 84. Am J Gastroenterol 2011; 106:644–659
  85. 85. Am J Gastroenterol 2011; 106:644–659
  86. 86. Am J Gastroenterol 2011; 106:644–659 Eficacia de anti TNF vs placebo en prevenir recaída RR 0,71 IC 0,65 – 0,76 NNT 4 Infliximab y certolizumab superiores a placebo Eficacia de anti alfa 4 integrina vs placebo en prevenir recaída Natalizumab RR 0,71 IC 0,61 – 0,84
  87. 87. Am J Gastroenterol 2011; 106:644–659
  88. 88. Am J Gastroenterol 2011; 106:644–659 Eficacia y seguridad de terapia biológica vs placebo en curar enfermedad fistulizante Anti TNF RR 0,88 IC 0,73 – 1,05 Infliximab RR 0,62 IC 0,48 – 0,81 Eficacia de terapia biológica vs placebo en prevenir recaída de enfermedad fistulizante ACCENT II: Infliximab RR 0,81 IC 0,68 – 0,96
  89. 89. Am J Gastroenterol 2011; 106:644–659
  90. 90. TIOPURINAS • Azatioprina 1,5 – 2,5 mg/kg/dia • Inicio de acción lento • Inhibe la síntesis de ribonucleótidos • Modula la apoptosis de las células T • Cochrane OR 2,36 IC 1,57 – 3,53 • NNT 5 • NNH 14 Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 28–62
  91. 91. METOTREXATE • Metotrexate 25 mg/semanal • Oral, SC o IM • Inhibe la dihidrofolato reductasa • Efectos anti inflamatorios • Inhibe la síntesis de citoquinas y eicosanoides • Pacientes con intolerancia a las tiopurinas o anti TNF Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 28–62
  92. 92. TERAPIA NUTRICIONAL • No hay estudios controlados con placebo • Dietas elementales y poliméricas son menos efectivas que los esteroides • Cochrane comparo terapia enteral vs esteroides • Esteroides más efectivos OR 0,3 IC 0,17 – 0,52 • NNT 4 Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 28–62
  93. 93. DURACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL TRATAMIENTO • Recaída a los 1, 3 y 5 años • 14%, 53% y 63% • Azatioprina mejora la calidad de vida y la expectativa de vida • 4 años Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 28–62
  94. 94. ÁCIDOS GRASOS OMEGA 3 • Ácido eicosapentanoico EPA • Ácido decosahexanoico DHA • Reducción de LT B4 • No hay evidencia significativa Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 28–62
  95. 95. PROBIÓTICOS • No hay evidencia significativa • Respuesta en roedores • No se puede recomendar de forma rutinaria • Requieren más estudios J Clin Gastroenterol Volume 45, Supp. 3, November/December 2011
  96. 96. CIRUGÍA Enfermedad ileal o ileocecal Síntomas obstructivos, después de tratamiento médico Absceso concomitante Tratamiento antibiótico Drenaje Plastia de estenosis Es una alternativa a la resección yeyuno – ileal Estenosis < 10 cm Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 28–62
  97. 97. RECURRENCIA POST OPERATORIA • El 80% de pacientes requieren cirugía en algún momento • No es curativa • Recurrencia POP 65 – 92% a los 12 meses • 80 – 100% a los 3 años • Sin tratamiento médico 20 – 25% / año Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 63–101
  98. 98. PREDICTORES DE RECURRENCIA POP • Tabaquismo • Cirugía intestinal previa • Enfermedad penetrante • Localización perianal • Resección de segmento intestinal grande • Ausencia de tratamiento profiláctico Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 63–101
  99. 99. DIAGNÓSTICO DE RECURRENCIA POP • Reactantes de fase aguda • CDAI no ha sido validado para enfermedad POP S 30% E 89% • Lactoferrina y calprotectina • Ileocolonoscópia al primer año de la cirugía Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 63–101
  100. 100. PROFILAXIS MÉDICA • Tiopurinas son mas efectivas que 5 ASA • Más efectivos que antibióticos imidazoles • Duración de 2 años • Iniciar 2 semanas antes Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 63–101
  101. 101. MANEJO DE ENFERMEDAD FISTULIZANTE • Localizar el origen y la anatomía de la fístula • Evaluar el asa intestinal de la que se origina • Determinar que órganos están afectados • Evaluar el estado nutricional del paciente Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 63–101
  102. 102. DIAGNÓSTICO DE FÍSTULA PERIANAL • RM pélvica • Examen directo bajo anestesia • Ultrasonografía anorectal • rectosigmoidoscopia Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 63–101
  103. 103. TRATAMIENTO FÍSTULAS SIMPLES • Absceso drenaje quirúrgico • Sedal • Metronidazol 750 – 1500 mg/día • Ciprofloxacina 1000 mg/día • Azatioprina • Tercera opción infliximab Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 63–101
  104. 104. TRATAMIENTO FÍSTULAS COMPLEJAS • Tratamiento para la fístula simple • Antibióticos terapia de primera línea • Acompañados por terapia quirúrgica y AZA • Anti TNF Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 63–101
  105. 105. GESTACIÓN • No afecta la fertilidad • Sulfasalazina causa infertilidad • El riesgo de recaída es el mismo que en no gestantes • La terapia médica excepto el metotrexate debe continuar • El beneficio sobrepasa el riesgo Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 63–101
  106. 106. MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES Lancet 2012; 380: 1590–1605
  107. 107. • 35% de pacientes • Reportes retrospectivos y de archivos de pacientes • Relacionan con la actividad de la enfermedad • Otras tienen curso independiente MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 63–101
  108. 108. Artropatía Periférica Tipo 1 Tipo 2 Axial Sacroileitis Espondilitis Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 63–101
  109. 109. ARTROPATÍA PERIFÉRICA Tipo 1 Es relacionada con la actividad de la enfermedad intestinal Pauciarticular Afecta grandes articulaciones Aguda, autolimitada y asimétrica 4 – 17% de pacientes Tipo II Poliarticular Afecta articulaciones pequeñas Independiente de la actividad de la enfermedad Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 63–101
  110. 110. ARTROPATÍA AXIAL • Sacroileitis y espondilitis • Dolor dorsal inflamatorio • Sacroileitis 25 – 50% Espondilitis anquilosante (criterios de Roma) Dolor dorsal inflamatorio Rigidez matutina Flexión lumbar limitada Reducción de la expansión del tórax Espina de bambú HLA B27 25 – 75% Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 63–101
  111. 111. TRATAMIENTO • Artritis periférica: AINES • Sulfasalazina • Anti TNF espondilitis anquilosante Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 63–101
  112. 112. ENFERMEDAD OSEA METABÓLICA • 20 – 50% de pacientes con enfermedad de Crohn • T score < 2,5 en mayores de 50 años • Z score < 2,0 en menores de 50 años • Calcio 500 – 100 mg/día • Vitamina D 800 – 1000 UI/día • Bifosfonatos Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 63–101
  113. 113. Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 63–101 Manifestaciones cutáneas Eritema nodoso Pioderma gangrenoso Síndrome de Sweet
  114. 114. ERITEMA NODOSO • Nódulos subcutáneos • 1 – 5 cm de diametro • Color rojo o violeta • Afecta las superficies extensoras • Actividad de la enfermedad • Prevalencia 4,7 a 7,5% • Casos resistentes AZA y / o infliximab Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 63–101
  115. 115. PIODERMA GANGRENOSO • Lesiones son precedidas por trauma • Todo el cuerpo incluyendo genitales • Necrosis de la dermis • Ulceraciones profundas con material purulento • 0,6 a 2,1% de pacientes • Es paralelo a la actividad de la enfermedad • Corticosteroides primera línea • infliximab Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 63–101
  116. 116. SÍNDROME DE SWEET • Pápulas o nódulos • Edema y friabilidad • Miembros superiores, cara y cuello • Dermatosis neutrofílica aguda • Predomino en mujeres • Corticosteroides sistémicos Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 63–101
  117. 117. MANIFESTACIONES OCULARES • Epiescleritis • Uveítis • Tratamiento con esteroides tópicos • Terapia inmunomoduladora en casos resistentes Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 63–101
  118. 118. ENFERMEDAD HEPATOBILIAR • Pruebas hepáticas anormales • Colangitis esclerosante primaria • Colelitiasis • Cirrosis • Hepatotoxicidad por medicamentos Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 63–101
  119. 119. TROMBOEMBOLISMO VENOSO • Profilaxis antiembolica en hospitalizados • Prevalencia entre 1,2 y 6,7% • Riesgo 3,5 veces mayor que la población general • Tratamiento con antagonistas de la vitamina K • Profilaxis con HBPM, HNF, fondaparinux Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 63–101

×