JENNIFER CAROLINA RAMIREZ MUÑOZRESIDENTE ANESTESIOLOGIA PRIMER AÑOUNIVERSIDAD DEL SINU - CARTAGENA
HIGADO                                                                Ronald Miller, Anestesia 7° edición, 2010  • 2 % pes...
ANATOMIA HEPATICARonald Miller, Anestesia 7° edición, 2010
1. Izquierdo                                                 Ronald Miller, Anestesia 7° edición, 2010                    ...
Ronald Miller, Anestesia 7° edición, 2010
25-30% flujo sanguíneo                                      40-50% O2 que consume                                         ...
Acino                                                      Ronald Miller, Anestesia 7° edición, 2010 • Unidad microvascula...
Ronald Miller, Anestesia 7° edición, 2010 Sinusoides: p/ples conductos que perfunden los hepatocitos               • célu...
REGULACIÓN DEL FLUJOSANGUÍNEO                                                        Ronald Miller, Anestesia 7° edición, ...
FUNCIONES METABÓLICASDEL HÍGADO                            Ronald Miller, Anestesia 7° edición, 2010 Metabolismo de Proteí...
Metabolismo de Proteínas                                                                             Ronald Miller, Aneste...
Albumina                                                                  Ronald Miller, Anestesia 7° edición, 2010• 60% d...
Proteínas de la coagulación                                                                     Ronald Miller, Anestesia 7...
Vitamina K                                                                   Ronald Miller, Anestesia 7° edición, 2010• Vi...
Nueva cascada decoagulación                                                                   Rev Esp Cardiol. 2007;60(12)...
Rev Esp Cardiol. 2007;60(12):1217-9La nueva cascada de la coagulación y su posible influencia en el difícil equilibrio ent...
Tiempo de protombina                                                                 Ronald Miller, Anestesia 7° edición, ...
Metabolismo de CH                                                                             Ronald Miller, Anestesia 7° ...
• Reservas de Glucogeno hepatico: 24 horas• Sintesis de Glucosa apartir de otros productos:  • Lactato                    ...
Metabolismo de los Lípidos                  PRODUCE/LIBERA /CAPTA                        A. GRASOS
Glicerol Esterificación                      Ácidos grasos                                                                ...
Metabolismo de Fármacos                                                                  Ronald Miller, Anestesia 7° edici...
Reacciones de Fase I• Convierten los fármacos en sustancias mas polares insertando                                        ...
CITOCROMO P-450                                                             Ronald Miller, Anestesia 7° edición, 2010Prod...
Reacciones de Fase II                                                               Druker Rene, Fisiología Medica, 2007• ...
Eliminación Fase III                                                                      Druker Rene, Fisiología Medica, ...
Farmacocinética                                                                   Ronald Miller, Anestesia 7° edición, 201...
Ronald Miller, Anestesia 7° edición, 2010
Metabolismo de labilirrubina                                                                 Ronald Miller, Anestesia 7° e...
Pruebas hepáticas / trastornoshepatobiliares                                 Ronald Miller, Anestesia 7° edición, 2010
EFECTOS DE LAANESTESIASOBRE LAFUNCIÓNHEPÁTICA
Flujo sanguíneo hepático                                                                    Morgan Edward, Anestesiología ...
Funciones metabólicas                                                               Morgan Edward, Anestesiología Clínica,...
Gases inhalatorios• Todos los volátiles pueden producir inflamación o muerte de                                           ...
Ajustes de fármacos anestésicos                                                                      Morgan Edward, Aneste...
ANESTESIA ENPACIENTES CONENFERMEDADESHEPÁTICAS
Hepatitis                                                                         Morgan Edward, Anestesiología Clínica, 2...
• Preferiblemente anestesicos volatiles a intravenosos                                                              Morgan...
Cirrosis                                                                  Morgan Edward, Anestesiología Clínica, 2007• Det...
• Reduccion del FSH portal, conservar el FSH arterial  • Regional en pacientes sin trombocitopenia ni coagulopatias       ...
Fisiología hepatica
Fisiología hepatica
Próxima SlideShare
Cargando en…5
×

Fisiología hepatica

16.605 visualizaciones

Publicado el

FISIOLOGIA HEPATICA APLICADA A LA ANESTESIA

Publicado en: Salud y medicina

Fisiología hepatica

  1. 1. JENNIFER CAROLINA RAMIREZ MUÑOZRESIDENTE ANESTESIOLOGIA PRIMER AÑOUNIVERSIDAD DEL SINU - CARTAGENA
  2. 2. HIGADO Ronald Miller, Anestesia 7° edición, 2010 • 2 % peso en adultos (1,5 kg) • 5% en recién Nacidos• Recibe 25% GC y contiene de un 10-15% del volumen del flujo sanguíneo total• Vasos de órganos esplénicos, Reservorio sanguíneo: • Arterias: 20% • Capilares: 10% HOMEOSTASIS • Venas: 70% HIDRICA• Circulación venosa hepática INTRAVASCULAR• Pequeños incrementos en la PVH puede desplazar volúmenes grandes de plasma a vasos linfáticos o cavidad peritoneal
  3. 3. ANATOMIA HEPATICARonald Miller, Anestesia 7° edición, 2010
  4. 4. 1. Izquierdo Ronald Miller, Anestesia 7° edición, 2010 2. Derecho 3. Cuadrado 4. CaudadoANATOMIA FISIOLOGICA CONJUNTO DE SISTEMA FRANCES (COUINAUD) 8 SEGMENTOS  Propio flujo vascular  Propio drenaje biliar
  5. 5. Ronald Miller, Anestesia 7° edición, 2010
  6. 6. 25-30% flujo sanguíneo 40-50% O2 que consume Ronald Miller, Anestesia 7° edición, 201070-75% del flujo sanguíneo hepático50-55% O2 que consume
  7. 7. Acino Ronald Miller, Anestesia 7° edición, 2010 • Unidad microvascular funcional del hígado • Se forma alrededor de un conducto Portal consta: • Arteriola hepática • Vénula porta • Conductillo biliar • Vasos linfáticos • Nervios ZONAS CIRCULATORIAS:  PERIPORTAL  REGION MEDIOZONAL  : PERICENTRALDiversidad circulatoria: Uso y eliminacióneficiente de productos metabólicos
  8. 8. Ronald Miller, Anestesia 7° edición, 2010 Sinusoides: p/ples conductos que perfunden los hepatocitos • células endoteliales - macrófagos
  9. 9. REGULACIÓN DEL FLUJOSANGUÍNEO Ronald Miller, Anestesia 7° edición, 2010 Respuesta hepática arterial amortiguadora Control metabolico Autorregulación Presión-Flujo Control neural Control humoral
  10. 10. FUNCIONES METABÓLICASDEL HÍGADO Ronald Miller, Anestesia 7° edición, 2010 Metabolismo de Proteínas Metabolismo de CH Metabolismo de Grasas Metabolismo Fármacos
  11. 11. Metabolismo de Proteínas Ronald Miller, Anestesia 7° edición, 2010• Capacidad sintética del hígado capacidad de sintetizar Proteínas• Proteínas de coagulación y de transporte (albumina)• Sintetiza proteínas consideradas reactantes de fase agua• Los hepatocitos se encargan de desaminar los aa en cetocidos, glutamina y amoniaco• Ciclo de Krebs-Henseleit: P/pal vía de eliminación del amoniaco y otras moléculas nitrogenadas• Separan el grupo NH2 que después entra en el ciclo de la urea para ser excretado por la orina• Pseudocolinesterasa• AlfaFetoproteina: Regeneración hepática • Al año de vida la mayor parte de AFP albumina
  12. 12. Albumina Ronald Miller, Anestesia 7° edición, 2010• 60% de las proteínas • Transporta: circulantes • Ácidos grasos libres• 15% de las proteínas • Bilirrubina no conjugada sintetizadas por el hígado • Hormonas• Adulto sano: 12-15 gr diario • Xenobioticos• Reserva: 500 gr • Metales• Semivida de casi 3 • Traduce el volumen de semanas distribución y la fuerza osmótica del plasma que• Factores que modulan su se opone a la presión síntesis: hidrostática • Presión oncotica del • Retroalimentación negativa plasma • Aminoácidos de la dieta Fuerza oncotica • Hormonas síntesis albumina
  13. 13. Proteínas de la coagulación Ronald Miller, Anestesia 7° edición, 2010• Hepatocitos sintetizan mayoría de procoagulantes excepto: • III (tromboplastina tisular), IV y VIII (VW)• También sintetiza proteínas que regulan las vías de coagulación y fibrinólisis • Activador del plasminogeno (PAI): inhibidor de la fibrinolisis • Antitrombina III • Proteína C • Proteína S: cofactor de Proteína C activada que inactiva los complejos factor VIIIa-Va • Proteína Z: facilita la degradación del factor Xa
  14. 14. Vitamina K Ronald Miller, Anestesia 7° edición, 2010• Vitamina K dependientes Modificación pos • II (protrombina) traducción k- • Factores VII, IX, X • Proteína C y S dependiente• Carboxilacion γ : carboxilacion de la posición γ del glutamato en el amino terminal y produce el carboxiglutamato• Hace posible que los procoagulantes formen complejos con el Ca y otros cationesHabilitados para: Activar serina-proteasas Participar de la cascada de coagulación
  15. 15. Nueva cascada decoagulación Rev Esp Cardiol. 2007;60(12):1217-9• Task Force de la Sociedad Europea de Cardiología. Las aportaciones a la cascada clásica son las siguientes: El complejo formado por el factor tisular y el factor VII participa en la activación del factor IX, por lo que las dos vías de la coagulación, intrínseca y extrínseca, van unidas casi desde el inicio del proceso El proceso completo no se realiza de forma continua, sino que son precisas tres fases consecutivas; inicial, de amplificación y de propagación. En las dos últimas participan activamente la plaqueta y la trombina
  16. 16. Rev Esp Cardiol. 2007;60(12):1217-9La nueva cascada de la coagulación y su posible influencia en el difícil equilibrio entre trombosis y hemorragia
  17. 17. Tiempo de protombina Ronald Miller, Anestesia 7° edición, 2010• Semivida corta: 4 horas factor VII a 4 días para fibrinógeno• TP o INR: evaluar y vigilar disfunción hepática aguda• TP prolongado: [ ] sanguínea baja de factor VIIaAminotransferasas • AST – ALT: LESION HEPATO-CELULAR • Participan en la gluconeogenesis • ALT: enzima hepática citoplasmática • AST: tejidos extrahepaticos
  18. 18. Metabolismo de CH Ronald Miller, Anestesia 7° edición, 2010 • Regulador homeostatico importante de la glucosa sanguinea • [ ] glucosa en sangre determinara si el higado es utilizador o productor de la misma siendo el responsable de la formacion, almacenamiento (glucogeno) y liberacion de la glucosa • Productos finales de la digestion de CH: • Glucosa • Fructuosa Si CH Producción de Glucosa: • Galactosa Ayuno Glucosa fosforilasa Glucogenolisis Glucosa Glucogenesis Glucógeno Glucosa sintetasaComida
  19. 19. • Reservas de Glucogeno hepatico: 24 horas• Sintesis de Glucosa apartir de otros productos: • Lactato Ronald Miller, Anestesia 7° edición, 2010 • Aminoacidos (alanina, glutamina) • Glicerol• ESTIMULADO: Glucagon, catecolaminas• INHIBIDO: Insulina
  20. 20. Metabolismo de los Lípidos PRODUCE/LIBERA /CAPTA A. GRASOS
  21. 21. Glicerol Esterificación Ácidos grasos Ronald Miller, Anestesia 7° edición, 2010 Oxidación β Lipoproteínas catabolismo de Acetil-CoA VLDL ácidos grasos OXIDA INSULINA: Modera la cetogenesis al inhibir la lipolisis en los adipocitos EXAGERADA PRODUCCIONCUERPOS CETONICOS Cetoacidosis diabética Acetoacetato Cetoacil-CoA- Acetona transferasa Β hidroxibutirato
  22. 22. Metabolismo de Fármacos Ronald Miller, Anestesia 7° edición, 2010 Lipofilicas (absorción) Hidrofilicas (excreción) Hepatocitos: 3 fases o categorías para eliminar los fármacos Fase 1: CYP y oxidasas de función mixta para la polaridad. Fase 2: polaridad de fármacos y metabolitos conjugándolos con sustancias hidrosolubles endógenas.  Fase 3: eliminación (transporte activo)
  23. 23. Reacciones de Fase I• Convierten los fármacos en sustancias mas polares insertando Druker Rene, Fisiología Medica, 2007 grupos polares (OH, NH2,SH) o eliminando grupos no polares• Mas faciles de excretar por orina o bilis que sus precursoresREACCIONES DE OXIDACION CITOCROMO P-45090% biotransformacion MONOOXIGENASA QUE CONTIENE FLAVIN MICROSOMAL (FMO) PROSTAGLANDIN-ENDOPEROXIDO- SINTETASA ALCOHOL-DESHIDROGENASAREACCIONES DE HIDROLISIS ESTEREASAS Y AMIDASAS EPOXIDO-HIDROLASASREACCIONES DE REDUCCION DE GRUPO AZO Y NITROREDUCCION GRUPO CARBONILO SULFOXIDOS Y N-OXIDOS QUINONAS
  24. 24. CITOCROMO P-450 Ronald Miller, Anestesia 7° edición, 2010Producto de familia de multigenesLas enzimas del Citocromo P-450 son determinantes en el metabolismo oxidativo, peroxidativo y reductor de agentes xenobioticos y compuestos endogenos como esteroides, bilis y acidos grasos.Catalizador biologico mas versatil conocidoLas familia del citocromo P-450 1-3 son las isoformas mas involucradas en la biotransformacion de agentes xenobioticosZona 3: mayor contenido de CYPCYP: genera metabolitos muy reactivos y potencialmente toxicos
  25. 25. Reacciones de Fase II Druker Rene, Fisiología Medica, 2007• Conjugan xenobioticos o sus metabolitos con moleculas hidrofilicas endogenas como el acido glucoronico, acetato, sulfatos, aa y glutation.• Los xenobioticos conjugados suelen ser menos eficaces, menos toxicos, mas hidrofilicos y mas faciles de excretar.GLUCORONIDACION URIDIN DIFOSFATO- GLUCORONILTRANSFERASASULFONACION SULFOTRANSFERASAMETILACION METILTRANSFERASAACETILACION ACETILTRANSFERASACONJUGACION DE AA ACILTRANSFERASASCONJUGACION DE GLUTATION-S-TRANSFERASAGLUTATION
  26. 26. Eliminación Fase III Druker Rene, Fisiología Medica, 2007• Moléculas de transporte especificas • PROTEINAS TRANSPORTADORAS DEL CASETE DE UNION AL ATP (ABC) EXCRECION DE XENOBIOTICOS Y COMPUESTOS ENDOGENOS• Transporte activo: APT• PRINCIPALES PROTEINAS DEL ABC: • Regulador de conductancia transmembranario de la fibrosis quistica • Transportadores canaliculares de cobre • Proteina de resistencia a multiples farmacos• Transportan La bilis, una disfunción de la proteína puede reducir el flujo de la bilis e inducir hepatopatía colestasica.
  27. 27. Farmacocinética Ronald Miller, Anestesia 7° edición, 2010• Modelos de Perfusión de eliminación de fármacos: 1. Depuración hepática intrínseca (DH) 2. Flujo sanguíneo hepático (FSH) 3. Unión a proteínas• Cociente de extracción de un fármaco (CE): DH/FSH• CE: medida de la eficacia relativa con la que el hígado extrae o elimina un fármaco dado
  28. 28. Ronald Miller, Anestesia 7° edición, 2010
  29. 29. Metabolismo de labilirrubina Ronald Miller, Anestesia 7° edición, 2010• Principal fuente de bilirrubina Metabolismo del HEMO• 80%: fagocitosis hematíes viejas por MФ del bazo, hígado y medula ósea.• Producción de bilis: 600-800 ml/dia• Ácidos biliares son detergentes iónicos naturales con función clave en la absorción, transporte, solubilizacion y secreción de lípidos • Sustancias endocrinas: angiotensinogeno, trombopoyetina, factor de crecimiento insulinico, tiroxina (T4)
  30. 30. Pruebas hepáticas / trastornoshepatobiliares Ronald Miller, Anestesia 7° edición, 2010
  31. 31. EFECTOS DE LAANESTESIASOBRE LAFUNCIÓNHEPÁTICA
  32. 32. Flujo sanguíneo hepático Morgan Edward, Anestesiología Clínica, 2007• FSH anestesia general y regional • Directos o indirectos de los anestesicos • Tipo de ventilacion • Tipo de Cx• Anestesicos volatiles: FSH Portal (Halotano vs Isofluorano)• Raquidea y Epidural: FSH PA (activacion simpatica)• General: FSH GC y PA y Act. simpatica• Ventilacion: presion positiva y presiones medias altas en las vias respiratorias RV – GC FSH• Hipoxemia/Hipovolemia: FSH• Cx cercanas al higado 60% FSH (simpatica, reflejos locales, compresion directa de los vasos)
  33. 33. Funciones metabólicas Morgan Edward, Anestesiología Clínica, 2007• Respuesta de estrés endocrino secundario al ayuno y traumatismo quirurgico • catecolaminas, glucagon y cortisol• Movilización de reservas de CH y proteínas produce hiperglucemia y equilibrio negativo del nitrógeno.Función biliar• Opiodes: espasmo esfinter de Oddi e incrementar la presion biliar • Colico biliar y colangiogramas falsos positivos• Naloxona y glucagon mejoran el espamo inducido por opiodes
  34. 34. Gases inhalatorios• Todos los volátiles pueden producir inflamación o muerte de Duke James, secretos Anestesia, 2011 los hepatocitos por toxicidad directa• Halotano mas alto grado de metabolismo hepático • Disfunción hepática leve 30% • Elevación transitoria de las transaminasasHALOTANO SEVOFLUORANO ENFLUORANO ISOFLUORANO DESFLUORANO
  35. 35. Ajustes de fármacos anestésicos Morgan Edward, Anestesiología Clínica, 2007• Induccion propofol, etomidato, ketamina: CE • Farmacocinetica conservada en cirrosis leve a moderada• Tiopental: hipoalbuminemia respuesta exagerada• Pseudocolinesterasa: prolongacion de Quelicin no es significativa• RM no despolarizantes: vecuronio y rocuronio: efecto prolongado en ptes con cirrosis• Atracurio y cisatracurio no se ven afectados• Benzodiacepina metabolizadas por reacciones oxidativas de fase I (midazolam-diazepam) duracion prolongada• Opioides metabolizados por el higado • Morfina-meperidina VM prolongada/ precipitar encefalopatia • Fentanilo metabolizado en higado pero no tiene efecto clinico • Remifentanilo no se metaboliza en higado
  36. 36. ANESTESIA ENPACIENTES CONENFERMEDADESHEPÁTICAS
  37. 37. Hepatitis Morgan Edward, Anestesiología Clínica, 2007Cx electiva: posponer hasta que se resuelva caso de H. aguda  Mortalidad 10% (laparotomia)  Morbilidad 12 %Hepatitis alcohólica: mortalidad 50% (supresion de OH)  Cx de urgencia AbsolutaDeterioro de funcion hepatica, insuficiencia hepatica, encefalopatia, coagulopatia, sx hepatorrenalBUN, electrolitos, creatinina, glicemia, transaminasas, bilirrubina, fosfatasa alcalina, albumina, TP, plaquetas.H. viral: aumento sensibilidad del SNC anestesicosH. alcoholica: Tolerancia Cruzada (IV, volatiles)  Efectos depresivos cardiacos del OH son aditivos a los anestesicos
  38. 38. • Preferiblemente anestesicos volatiles a intravenosos Morgan Edward, Anestesiología Clínica, 2007 • Evitar metabolismo o eliminacion hepatica• Isofluorano: agente volatil preferido, menor efecto en el flujo sanguineo hepatico• Debe evitarse: • Disminucion flujo hepatico • Hipotension • Activacion simpatica excesiva • Presiones elevadas en vias respiratorias• En ausencia de coagulopatia puede emplearse anestesia regional siempre que se evite hipotension.
  39. 39. Cirrosis Morgan Edward, Anestesiología Clínica, 2007• Deterioro de función hepática: reservas funcionales limitadas• Respuesta impredecible de los anestesicos en los cirroticos• Cambios en la sensibilizacion del SNC, fijacion de proteinas, metabolismo y eliminacion de farmacos• Resistencia a BNM: volumen de distribucion de los farmacos, expansion del compartimiento de liquido extracelular. Dosis de induccion altas• BNM metabolizan o eliminan por higado: dosis menores • Pacuronio, rocuronio, vecuronio• Prolongacion del Quelicin por pseudocolinesterasa
  40. 40. • Reduccion del FSH portal, conservar el FSH arterial • Regional en pacientes sin trombocitopenia ni coagulopatias Morgan Edward, Anestesiología Clínica, 2007 • Evitar hipotension • General: induccion con barbituricos, isofluorano • Evitar halotano (alteracion de pruebas hepaticas) • Opiode reduce dosis requerida de agente volatil, pero su vida media puede prolongarse• Cisatracurio: BNM preferido por su metabolismo no hepatico• Pacientes inestables, con hemorragia activa: intubacion con paciente despierto o secuencia de intubacion rapida • Ketamina o etomidato y succinilcolina

×