analisis de gases arteriale diagnostico tratamiento enfoque conclusiones

1. AGA Y
ELECTROLITOS
MR2 MEDICINA INTERNA
AMES ROJAS JUAN CARLOS

2. GASES ARTERIALES
Definición:
 ES UNA PRUEBA QUE MIDE:
 LA TENSIÓN DE OXÍGENO (PAO 2 )
 LA TENSIÓN DE DIÓXIDO DE CARBONO (PACO 2 )
 LA ACIDEZ (PH)
 LA SATURACIÓN DE OXIHEMOGLOBINA (SATO 2 )
 LA CONCENTRACIÓN DE BICARBONATO (HCO 3 )

3. VALORES A NIVEL DEL MAR:
 PRESIÓN PARCIAL DE OXÍGENO (PAO 2 ): 80- 100
MMHG
 PRESIÓN PARCIAL DE DIÓXIDO DE CARBONO (PACO 2
): 35- 45 MMHG
 PH DE SANGRE ARTERIAL DE 7.35 - 7.45
 SATURACIÓN DE OXÍGENO (SATO 2 ): 94 - 100%
 BICARBONATO (HCO 3 ): 21- 27 MEQ/L

4.  EL EFECTO DE LA TEMPERATURA EN LAS MEDICIONES DE GASES
EN SANGRE
 LA TEMPERATURA PH P CO2 PO 2
 ºC ºF
 20 68 7.65 19 27
 30 86 7.50 30 51
 35 95 7.43 37 70
 36 97 7.41 38 75
 37 98 7.40 40 80
 38 100 7.39 42 85
 40 104 7.36 45 97

5.  Los gases arteriales son claves para la evaluación
o seguimiento del estado de un paciente
 El primer eje es la oxigenación-ventilación que
representa el compromiso pulmonar o lo descarta
 El segundo eje es el equilibrio ácido-base
 Finalmente, el eje de la perfusión, que muestra el
estado cardiovascular y perfusión tisular, y es un
apoyo sobre todo en cuidado intensivo.

6. Abordaje inicial de los Gases
Arteriales
 Para evaluar la oxigenación en los gases arteriales lo
más aconsejable es utilizar la presión arterial de
oxígeno (PaO2) y la saturación de oxígeno . Sin
embargo, también se han creado índices especiales
para ayudar a clasificar las alteraciones de la
oxigenación dando información pronóstica o sugiriendo
etiologías como lo son la PaFI (PaO2/ FIO2) y la D(A-
a)O2 (diferencia alveolo-arterial de oxígenogeno)

7. Saturación de oxígeno (SO2)
 Es el porcentaje de oxígeno que puede estar
en una muestra de sangre (unido a
Hemoglobina). Los valores normales para
una adecuada presión alveolar de oxígeno
son 94 a 97% a nivel del mar.

8. Presión arterial de oxígeno
(PaO2)
 En los gases arteriales utilizamos la PaO2 como una
medición directa del oxígeno en la sangre. Este
representa el 5% del oxígeno que hay en la sangre.
Cuando está por debajo de 60 mmHg (80 mmHg a
nivel del mar) es una indicación de que el paciente
requiere un apoyo para mejorar la saturación.
Una vez establecida una alteración debe clasificarse en
normoxia, hipoxia, hiperoxia o hipoxemia, dependiendo
de los criterios que se reúnan

9. PaFI (Índice de Kirby)
 Es la relación entre la PaO2 y la FIO2,
denotando la eficiencia del pulmón para
oxigenar la sangre. Nos muestra si existe
alteración entre el intercambio gaseoso y
evalúa la gravedad de la falla ventilatoria . A
nivel del mar se considera como normal
superior a 300.
 <300: INJURIA PULMONAR AGUDA
 <200: SDRA

10. Diferencia alveolo-arterial
a) O2
 Nos muestra la uniformidad entre la ventilación y la
perfusión. La diferencia o el gradiente alveolo-arterial
tiene un rango de normalidad entre 5 y 20 mmHg. Esta se
incrementa con la edad, tabaquismo y, con requerimiento
de FIO2 altas, podría sobrestimarse. Se puede calcular de
la siguiente forma:
 P(A-a) O2 esperada = 3 + (0,21 x edad)
 Cuando es superior a 20, el posible origen de la falla
respiratoria es pulmonar o si es menor a este valor, el
origen es extrapulmonar

12. Presión arterial de Dióxido de
Carbono (PaCO2)
 Es un producto del metabolismo celular en la mitocondria.
Nos muestra el estado de la ventilación alveolar en
relación con el espacio muerto y el volumen corriente, la
expansión de la caja torácica y los niveles sanguíneos de la
PaCO2 (100 mL de plasma), y refleja la concentración de
éste en los tejidos, gracias a su gran capacidad de difusión
 Existen estados o fenómenos que pueden aumentar el
PaCO2 como lo son: fiebre, sepsis, convulsiones, aumento
del gasto cardíaco, intubación orotraqueal
 Disminuye con la hipotermia, hipotensión, hipovolemia,
disminución del gasto cardiaco, paro cardio-respiratorio,
extubación

13. Lactato sérico
 Es un predictor de mortalidad dependiendo del valor y
el tiempo de elevación con sensibilidad de 87% y
especificidad del 80%.
 Las causas de aumento de lactato sérico son: choque
hipovolémico, isquemia, incremento de glicolisis
anaerobia, incremento del catabolismo de las proteínas
y malignidades hematológicas, falla hepática y choque
hemodinámico (por disminución de depuración de
lactato), deficiencia de tiamina y actividad inflamatoria

14. Base exceso (BE)
 Nos muestra el balance metabólico en los gases y se
define como la cantidad de ácido requerido para llevar
un litro de sangre a un pH y PaCO2 a valores normales.
Esta incrementa en la alcalosis metabólica y disminuye
en la acidosis metabólica en general.
 BE esperada = HCO3 + 10 (PH – 7,4) – 24
 En el trauma, aumenta la mortalidad cuando es superior
a –15 y en pacientes menores de 55 años. La hipocapnia,
hipotermia, enfermedad renal, cetoacidosis, enfisema,
acidosis hiperclorémica e intoxicaciones, pueden causar
alteraciones en el déficit de base

15. Brecha Aniónica (ANION GAP)
 Es la diferencia entre aniones medidos y el
incremento de cationes con deshidratación e
hipoalbuminemia, por lo cual nos puede
sugerir la causa de la acidosis metabólica
 Un aumento del anión GAP en una acidosis
metabólica indica incremento de la
concentración de lactato, cetonas o ácidos
renales

17. Equilibrio Ácido - Base
Concentraciones Electrolíticas Séricas
Na+ 140 mmol/l
Cl+ 95 mmol/l
HCO3
-
24 mmol/l
K+
4.5 mmol/l
Ca2+
2.5 mmol/l
Mg2+
1 mmol/l
H+
0.0000000398 mmol/l

18. Equilibrio Ácido - Base
 Consiste en mantener estable la concentración de los
iones H+ en los fluidos corporales:


40 nmol/l en el espacio extracelular.
100 nmol/l espacio intracelular.
 ¿Por qué es importante mantener estable la concentración
de hidrogeniones?:
 Los H+ son altamente reactivos y reaccionan con los enlaces
intramoleculares de las proteínas alterando su función y llevando a
muerte celular.

19. Trastornos Ácido - Base
pH = 7.36 – 7.44
pCO2 = 36 – 44 mmHg
HCO3
- = 22 – 26 mmol/l
Anion Gap = 8 – 12

20. Trastornos Ácido - Base
 Según el valor del pH, identificaremos 2 tipos de estados
ácido – base: ACIDEMIA y ALCALEMIA.
 Hay ACIDOSIS:


Cuando BAJA el HCO3
-
Cuando SUBE el pCO2
 Hay ALCALOSIS:


Cuando SUBE el HCO3
-
Cuando BAJA el pCO2

21. Trastornos Primarios
 Los trastornos primarios pueden ser de dos tipos:


Metabólicos.
Respiratorios.
 Metabólicos:Relacionados con el HCO3
-
 Respiratorios:Relacionados con el pCO2

22. Trastornos Primarios
<7.36
ACIDEMIA
pH 7.36 – 7.44
EUDREMIA
↓ HCO3
- ↑ PCO2
> 7.44
ALCALEMIA
ACIDOSIS
RESPIRATORIA
↑ HCO3 ↓ PCO2
-
ACIDOSIS
METABÓLICA
ALCALOSIS
RESPIRATORIA
ALCALOSIS
METABÓLICA

23. Trastornos Primarios: Compensación

 Ante un trastorno respiratorio, el organismo compensa
este estado por la vía metabólica.
 ↑ pCO2 (Acidosis respiratoria)
 ↓ pCO2 (Alcalosis respiratoria)
Ante un trastorno metabólico, el organismo compensa este
estado por la vía respiratoria.
 ↓ HCO3
- (Acidosis metabólica)
→ ↓ pCO 2
 ↑ HCO3
- (Alcalosis metabólica)
→ ↑ pCO2
3
→ ↓ HCO -
3
→ ↑ HCO -

24. Trastornos Primarios: Compensación
Trastorno pH
Cambio
Primario
Cambio
Secundario
Acidosis
Metabólica ↓ ↓ HCO3
- ↓ pCO2
Alcalosis
Metabólica ↑ ↑ HCO3
- ↑ pCO2
Acidosis
Respiratoria ↓ ↑ pCO2
↑ HCO -
3
Alcalosis
Respiratoria ↑ ↓ pCO2
↓ HCO -
3

25. Trastornos Secundarios
 La compensación del trastorno primario puede ser algo
“exagerada” y producir un “trastorno adicional”.
 ↓ HCO3
- (Acidosis)
 ↑ HCO3
- (Alcalosis)
 ↑ pCO2 (Acidosis)
 ↓ pCO2 (Alcalosis)
→ ↓↓↓ pCO2 (Alcalosis)
→ ↑↑↑ pCO2 (Acidosis)
→ ↑↑↑ HCO3
- (Alcalosis)
→ ↓↓↓ HCO3
- (Acidosis)

26. Trastorno Por cada… Compensa con…
Acidosis
Metabólica
↓ 1 mEq/l HCO3
- ↓ 1.2 mmHg pCO2
Alcalosis
Metabólica
↑ 1 mEq/l HCO3
- ↑ 0.7 mmHg pCO2
Acidosis
Respiratoria
↑ 10 mmHg pCO2
Aguda: ↑ 1 mEq/l HCO3
-
Crónica: ↑ 3.5 mEq/l HCO3
-
Alcalosis
Respiratoria
↓ 10 mmHg pCO2
Aguda: ↓ 2 mEq/l HCO3
-
Crónica: ↓ 5 mEq/l HCO3
-
Trastornos Primarios: Compensación

28. ¿Como leo un AGA?
1er Paso:
¿Cómo está el pH?
pH
<7.36
ACIDEMIA
7.36 – 7.44
EUDREMIA
GPO
> 7.44
ALCALEMIA
7.4

29. ¿Como leo un AGA?
↓ HCO -
3
<7.36
ACIDEMIA
↑ pCO2
↑ HCO -
3
>7.44
ALCALEMIA
↓ pCO2
¿Qué trastorno primario me explica este pH?
Acidosis Metabólica
Acidosis Respiratoria
Alcalosis Metabólica
Alcalosis Respiratoria

30. 3er Paso
¿Hay una compensación secundaria adecuada?
Trastorno Por cada… Compensa con…
Acidosis Metabólica ↓ 1 mEq/l HCO3
- ↓ 1.2 mmHg pCO2
Alcalosis Metabólica ↑ 1 mEq/l HCO3
- ↑ 0.7 mmHg pCO2
Acidosis Respiratoria ↑ 10 mmHg pCO2
Aguda: ↑ 1 mEq/l HCO -
3
Crónica: ↑ 3.5 mEq/l HCO -
3
Alcalosis Respiratoria ↓ 10 mmHg pCO2
Aguda: ↓ 2 mEq/l HCO -
3
Crónica: ↓ 5 mEq/l HCO3
-

31. 4to Paso: En acidosis metabólica…
¿Cómo esta el Anion Gap?
-
Anion Gap = Na+ – (Cl- + HCO3 )
VN = 10 ± 2 mEq/l
 Corregir en HIPOALBUMINEMIA:
AG ↓2.5 mEq/l por cada 1 g/dl que disminuye la
albúmina por debajo de 4 g/dl.

32. 5to Paso: En acidosis metabólica AG alto…
¿Hay otro trastorno metabólico asociado?
Hallamos el BICARBONATO CORREGIDO…
-
HCO3 corregido = HCO3
- + (AG - 12)
-
HCO3 c > 26 mEq/l
Acidosis Metabólica
AG Normal
HCO - < 22 mEq/l
3 c
Alcalosis Metabólica

33. Caso 01
pH 7.22
pCO2 25mmHg
HCO - 14mEq/l
3
Na+ 144mEq/l
Cl- 113mEq/l
1er Paso: ¿Cómo esta el pH?
pH
<7.36
ACIDEMIA
7.36 – 7.44
EUDREMIA
> 7.44
ALCALEMIA

34. Caso 01
pH 7.22
pCO2 25mmHg
HCO3
- 14mEq/l
Na+ 144mEq/l
Cl- 113mEq/l
2do Paso: ¿Cuál es el
trastorno primario que me
explica este pH?
Acidosis Metabólica
↓ HCO -
3
7.22
ACIDEMIA
↑ pCO2

35. Caso 01
pH 7.22
pCO2 25mmHg
HCO3
- 14mEq/l
Na+ 144mEq/l
Cl- 113mEq/l
Acidosis
Metabólica 3
↓ 1 mEq/l HCO - ↓ 1.2 mmHg pCO2
3er Paso: ¿Hay una
compensación secundaria
adecuada?
pCO2 = 40 – 12 = 28±2 mmHg
X
-
3
2
-
3


10HCO

 1.2 pCO
 1HCO
12 mEq/l
HCO3
- = 24 – 14 = 10 mEq/l
Alcalosis
Respiratoria

36. Caso 01
pH 7.22
pCO2 25mmHg
HCO3
- 14mEq/l
Na+ 144mEq/l
Cl- 113mEq/l
4to Paso: ¿Cómo esta el Anion Gap?
Acidosis Metabólica
Anion Gap Alto
-
Anion Gap = Na+ – (Cl- + HCO3 )
Anion Gap = 17 mEq/l

37. Caso 01
pH 7.22
pCO2 25mmHg
HCO3
- 14mEq/l
Na+ 144mEq/l
Cl- 113mEq/l
AG 17mEq/l
5to Paso: ¿Hay otro trastorno
metabólico asociado?
Acidosis
Metabólica
Anion Gap
Normal
-
HCO3 corregido = HCO3
- + (AG - 12)
-
HCO3 corregido = 19 mEq/l
HCO3
-
c > 26 mEq/l
HCO3
-
c < 22 mEq/l Acidosis Metabólica
AG Normal
Alcalosis Metabólica

38. Caso 01
pH 7.22
pCO2 25mmHg
HCO3
- 14mEq/l
Na+ 144mEq/l
Cl- 113mEq/l
AG 17mEq/l
Acidosis Metabólica
Anion Gap Alto
+
Alcalosis Respiratoria
+
Acidosis Metabólica
Anion Gap Normal

40. Caso 02
pH 7.22
pCO2 25mmHg
HCO - 10mEq/l
3
Na+ 130mEq/l
Cl- 80mEq/l
1er Paso: ¿Cómo esta el pH?
pH
<7.36
ACIDEMIA
7.36 – 7.44
EUDREMIA
> 7.44
ALCALEMIA

41. Caso 02
pH 7.22
pCO2 25mmHg
HCO3
- 10mEq/l
Na+ 130mEq/l
Cl- 80mEq/l
2do Paso: ¿Cuál es el
trastorno primario que me
explica este pH?
Acidosis Metabólica
↓ HCO -
3
7.22
ACIDEMIA
↑ pCO2

42. Caso 02
pH 7.22
pCO2 25mmHg
HCO3
- 10mEq/l
Na+ 130mEq/l
Cl- 80mEq/l
Acidosis
Metabólica 3
↓ 1 mEq/l HCO - ↓ 1.2 mmHg pCO2
3er Paso: ¿Hay una
compensación secundaria
adecuada?
pCO2 = 40 – 17 = 23±2 mmHg
X
-
3
2
-
3


14HCO

 1.2 pCO
 1HCO
17 mEq/l
HCO3
- = 24 – 10 = 14 mEq/l
Trastorno
Compensado
ALCALOSIS
RESPIRATORIA

43. Caso 02
pH 7.22
pCO2 25mmHg
HCO3
- 10mEq/l
Na+ 130mEq/l
Cl- 80mEq/l
4to Paso: ¿Cómo esta el Anion Gap?
Acidosis Metabólica
Anion Gap Alto
-
Anion Gap = Na+ – (Cl- + HCO3 )
Anion Gap = 40 mEq/l

44. Caso 02
pH 7.22
pCO2 25mmHg
HCO3
- 10mEq/l
Na+ 130mEq/l
Cl- 80mEq/l
AG 40mEq/l
5to Paso: ¿Hay otro trastorno
metabólico asociado?
Alcalosis
Metabólica
-
HCO3 corregido = HCO3
- + (AG - 12)
-
HCO3 corregido = 38 mEq/l
HCO3
-
c > 26 mEq/l
HCO3
-
c < 22 mEq/l Acidosis Metabólica
AG Normal
Alcalosis Metabólica

45. Caso 02
pH 7.22
pCO2 25mmHg
-
HCO3 10mEq/l
Na+ 130mEq/l
Cl- 80mEq/l
AG 40mEq/l
Acidosis
Metabólica
Anion Gap Alto
+
Alcalosis
Metabólica

47. Caso 03
pH 7.51
pCO2 46mmHg
HCO - 38mEq/l
3
Na+ 135mEq/l
Cl- 86mEq/l
1er Paso: ¿Cómo esta el pH?
pH
<7.36
ACIDEMIA
7.36 – 7.44
EUDREMIA
> 7.44
ALCALEMIA

48. Caso 03
pH 7.51
pCO2 46mmHg
HCO3
- 38mEq/l
Na+ 135mEq/l
Cl- 86mEq/l
2do Paso: ¿Cuál es el
trastorno primario que me
explica este pH?
Alcalosis Metabólica
↑ HCO -
3
7.51
ALCALEMIA
↓ pCO2

49. Caso 03
pH 7.51
pCO2 46mmHg
HCO3
- 38mEq/l
Na+ 135mEq/l
Cl- 86mEq/l
Alcalosis
Metabólica 3
↑ 1 mEq/l HCO - ↑ 0.7 mmHg pCO2
3er Paso: ¿Hay una
compensación secundaria
adecuada?
pCO2 = 40 + 10 = 50±2 mmHg
X
-
3
2
-
3


14HCO

  0.7 pCO
 1HCO
10 mEq/l
HCO3
- = 38 - 24 = 14 mEq/l
Alcalosis
Respiratoria

50. Caso 03
GPO
pH 7.51
pCO2 46mmHg
HCO3
- 38mEq/l
Na+ 135mEq/l
Cl- 86mEq/l
Alcalosis
Metabólica
+
Alcalosis
Respiratoria

51. CAUSAS ALCALOSIS RESPIRATORIA
SNC Dolor
síndrome de hiperventilación
Trastornos de ansiedad y pánico
Psicosis
Fiebre
Patología intracraneal (p. ej., accidente cerebrovascular, meningitis, encefalitis, tumores,
lesión traumática)
Despachador de drogas
DROGAS Y TOXINAS Sobredosis de salicilato, metilxantina, catecolaminas, nicotina
Progesterona y medroxiprogesterona
doxapram
Choque tóxico
PULMONAR Hipoxemia Neumotórax Neumonía
Edema pulmonar
Embolia pulmonar Aspiración
Enfermedad pulmonar intersticial
MISCELANEAS Alta altitud
Derivaciones de derecha a izquierda
El embarazo
Hipertiroidismo
Anemia severa
Hiperventilación en ventilación mecánica
Acidosis metabólica en fase de recuperación
Enfermedad cronica del higado
parálisis prolongada

52. EL PULMON Y EL RIÑON TRABAJAN
CONJUNTAMENTE PARA REDUCIR AL
MINIMO LOS CAMBIOS DE PH Y
PUEDEN COMPENSAR CUANDO SE
PRODUCEN PROBLEMAS