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Angina de pecho y fármacos antianginosos

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Angina de pecho y fármacos antianginosos

  1. 1. Antianginosos :) Jesús Manuel Maríñez Rentería
  2. 2. Temas • Aspectos generales, términos y cosas • Clasificaciones • Antianginosos • Nitratos – Aspectos generales – Prototipo – Comparaciones • Bloqueadores de canales de Ca++ – Aspectos generales – Ejemplos – Comparaciones • β-antagonistas – Aspectos generales – Prototipo – Comparaciones • Tratamiento farmacológico
  3. 3. Angina de pecho • Síndrome que se produce debido a un déficit de riego sanguíneo coronario (isquemia miocárdica)  Dolor.. •Síntoma •1768 •Hipoxia, trabajo •calicreina
  4. 4. Dolor.. Esfuerzo :O Tensión física Tensión emocional Beber Comer Cambios de T° •3 a 5, 30,antiang •Dismea •Area precordial •epigastrio
  5. 5. Irrigación del miocárdio •Cavidades •Marginal der •Inf anteroceptal
  6. 6. Isquemia miocárdica • Frecuencia cardíaca • Contractibilidad del miocardio • Tensión de la pared ventricular
  7. 7. Infarto agudo al miocardio
  8. 8. ECG
  9. 9. Normal: 65-75 % ↑ trabajo cardíaco ↑ requerimien tos miocárdicos de O2 ↑ riego coronario 4 a 6 veces si es necesario + región subendocárdica - región subepicárdica Relativa isquemia subendocárdic a Auto- rregulación en diástole Vasodilatación coronaria subendocárdica
  10. 10. Clasificaciones Típica Atípica • Carácter opresivo • Irradiado a hombros, cuello o espalda • Duración de 5 a 10 minutos • Desencademaniento con el esfuerzo • Aliviado con nitratos
  11. 11. Clasificaciones Estable Inestable •Dolor cede con el reposo •Duración relativamente corta •Dolor no cede con el reposo •Duración prolongada Cambios en el mes Ateroma
  12. 12. Clasificaciones • Ejercicio físico, emociones u otras circunstancias que aumenten la demanda de oxigeno por el miocardio. • Se diferencia: 1 (extenuante) - 4 (mínimo) • Aterosclerosis coronaria oclusiva Angina de reposo Angina mixta Angina de esfuerzo
  13. 13. Clasificaciones • Espontanea sin relación con esfuerzo • Vasoespasmo coronario • Angina de Prinzmetal • Elevación transitoria del segmento ST del ECG durante la crisis • En noches o primeras horas de la mañana Angina de reposo Angina mixta Angina de esfuerzo
  14. 14. Clasificaciones • Angina de esfuerzo y de reposo sin predominio claro de ninguna de ellas Angina de reposo Angina mixta Angina de esfuerzo
  15. 15. Nitratos y nitritos β -bloqueadores Bloqueadores del Ca++ Otros •Nitroglicerina •Propranolol •Nifedipina •Verapamil •Molsidomina •Aspirina •Nicorandil •Ranolazina Antianginosos :D
  16. 16. Antianginosos Vasodilatadores Depresores cardíacos Nitratos Bloqueadores del Ca β -bloqueadores
  17. 17. Antianginosos Consumo de oxigeno Aporte de oxigeno Flujo coronario Anti- anginoso Presión arterial Retorno venoso Frecuencia cardiaca Contractilid ad Total Área isquémica Vasoespas mo coronario Nitratos =↓ ↓↓ =↑ =↑ =↑ ↑↑ ↓ β- bloqueadores =↓ =↑ ↓↓ ↓↓ =↓ =↓ =↑ Antagonistas del calcio ↓ =↓ ↑=↓ =↓ ↑ ↑ ↓↓ Molsidomin a =↓ ↓↓ =↑ = =↑ ↑ ↓
  18. 18. Nitratos • Ésteres del ácido nítrico – Trinitrato de glicerilo (nitroglicerina) – Dinitrato de isosorbida – 5-mononitrato de isosorbida – Tetranitrato de pentaeritritol C-O-NO2
  19. 19. Nitritos • Ésteres del ácido nitroso – Nitrito de amilo C-O-NO
  20. 20. Mecanismo :o
  21. 21. Efectos farmacológicos • Vasodilatación • Reducción de la demanda de O2 • Relajación de musculatura bronquial, aparato gastrointestinal, del tracto biliar, los uréteres y útero Circ. sistémica Reducción del retorno venoso, de la presión y del volumen telediastolico ventriculares, disminución de la precarga Redistribución del flujo sanguíneo cardiaco desde la zona subepicárdica a la subendocárdica. Disminuye la tensión sistólica de la pared vascular y la poscarga
  22. 22. Nitroglicerina Nombre comercial: Nitrostat Precio: $194 Laboratorio: Pfizer •Sublingual •Oral •Cutánea •IV •Spray • Farmacocinética – Biodisponibilidad: 30-40% – Vidamedia: 2-3 min. – Metabolismo: Glutation-nitrato reductasa – Eliminación: Mononitratos 0.4-0.8 mg 1879
  23. 23. Nitroglicerina • Efectos secundarios – Digestivos. Naúseas y vómitos. Pirosis. – Cardiovasculares. Hipotensión, taquicardia, colapso. Metahemoglobinemia . – Respiratorios. Disnea y taquipnea. – Neurológicos. Cefalea (el efecto secundario más común), vértigos, somnolencia, sensación de debilidad. – Dermatológicos. Cianosis, rash cutáneo, ruborización – Vascular. Flebitis si se administra en venas periféricas. Dependencia
  24. 24. Nitroglicerina • Interacciones – Efecto aditivo con: papaverina, ergotamina, vincamina. – Efecto disminuido por: AAS, AINE. – Hipotensión potenciada por: sildenafilo (contraindicado), antagonistas del Ca, IECA, ß- bloqueantes, diuréticos, antihipertensivos, antidepresivos tricíclicos y tranquilizantes mayores, alcohol. C
  25. 25. Nitroglicerina Biodisponi bilidad (%) T 1/2 Comienzo de acción (min) Acción máxima (min) Duración de acción Dosis recomenda da habitual IV 100 2-3 min < 1 5-200 μg/min Sublingual 30-40 2-5 4-8 10-30 min 0,4-0,8 mg Oral 1-20 20-45 45-120 2-6 h 2,5-13 mg/8-12 ha Ungüento (2%) 15-60 30-120 3-8 h 1,2-5 cm/4- 8 h Parche transtermico 75-90 30-60 60-180 12-24 h 5-15 mg/24 h
  26. 26. Tolerancia y dependencia • Tolerancia a efectos hemodinámicos – Inicio: 24-48 horas – Reduce: 8-12 horas • Ataques anginosos, IAM • Posibles causas: a) Depleción de grupos sulfhidrilo b) Menor activación de guanililciclasa c) NA, renina, vasopresina No es común por via SL Parche Retirarlo por 6 a 10 horas B-bloqueantes o antagonistas Ca++
  27. 27. Dinitrato de isosorbida Absorción: sublingual, oral y cutánea Metabolización: hepática y vascular Variabilidad interindividual $162 Lab. Armstrong
  28. 28. Dinitrato de isosorbida Biodisponi bilidad (%) T 1/2 Comienzo de acción (min) Acción máxima (min) Duración de acción Dosis recomend ada habitual Sublingual 30-60 30-50 min 5-20 15-60 45-120 min 2,5-10 mg Oral 20-25 1-10 hb 15-45 45-120 2-8 h 10-60 mg/8-12 ha
  29. 29. 5-mononitrato de isosorbida Administración: oral Biodisponibilidad: 100% Variabilidad pequeña Metabolizacion: hepático 95% excretada por vía renal Semivida plasmática: 4- 5 horas $177 Lab. Astra Zéneca
  30. 30. 5-mononitrato de isosorbida Biodisponi bilidad (%) T 1/2 Comienzo de acción (min) Acción máxima (min) Duración de acción Dosis recomend ada habitual Oral 90-100 4-5 h 15-45 60-120 4-10 h 20-40 mg/8-12 h Oral retard 90-100 60-90 180-240 10-14 h 20-40 mg/24 h
  31. 31. Nitratos
  32. 32. Bloqueadores del Ca++ Bencilalquilaminas Benzotiazepina Dihidropiridinas •Verapamil •Gallopamil •Diltiazem •Amlodipina •Felodipina •Isradipina •Nicardipina •Nifedipina •Nimodipina •Nisoldipina •Nitrendipina
  33. 33. Mecanismo Bloqueo de canales de calcio “tipo L” voltaje- dependientes
  34. 34. Efectos farmacológicos •Bloqueo de la entrada de calcio a las células cardíacas y las de la musculatura vascular lisa coronaria y sistémica Vasodilatación mayormente arterial, no aumentan capacitancia venosa ni reducen retorno venoso Vasodilatación arterial coronaria, redistribución de flujo a zonas isquémicas Reducción de poscarga, contractibilidad cardíaca y frecuencia  (nodos)
  35. 35. Nifedipina Nombre comercial: Adalat Precio: $490 Laboratorio: Bayer • Farmacocinética – Biodisponibilidad: 50% – Vida media: 2-5 horas – Proteínas plasmáticas: 96% – Inicio: 30 minutos – Duración: -8 horas 10-30 mg , cada 6 u 8 CYP2D6, CYP3A4 Dosis: 3-10 μg/kg por vía IV; 20-40 mg, ingeridos cada 8 h
  36. 36. • Indicaciones: Hipertensión arterial ,cardiomiopatía hipertrófica ,terapia vasodilatadora en displasia broncopulmonar. • Efectos adversos: Rubor, cefaleas, vértigos, náuseas, edema periférico, hipotensión, palpitaciones, síncope. • Interacciones: Puede aumentar los niveles de digoxina y fenobarbital. Nifedipina C β
  37. 37. • Contrandicaciones: Bradicardia grave, insuficiencia cardiaca congestiva, shock cardiogénico o el infarto de miocardio. • No se recomienda la administración sublingual de la nifedipina por varias razones: en primer lugar, sus efectos son impredecibles y su absorción puede ser errática. Se han comunicado casos de graves hipotensiones, infartos de miocardio, incluso fatales cuando se ha utilizado la nifedipina sublingual para tratar crisis hipertensivas. Nifedipina
  38. 38. • Biodisponibilidad: 65-90% • Vida media (h): 30-50 • Indicaciones: Agina, hipertensión • Dosis: 5-10 mg, ingeridos una vez al día Amlodipína
  39. 39. • Biodisponibilidad: 15-20% • Vida media (h): 11-16 • Indicaciones: Hipertensión, fenómeno de Raynaud • Dosis: 5-10 mg, ingeridos una vez al día Felodipina
  40. 40. • Biodisponibilidad: 35% • Vida media (h): 2-4 • Indicaciones: angina, hipertensión • Dosis:20-40 mg, ingeridos cada 8 h + Frec. cardíaca Nicardipina
  41. 41. Dihidropiridinas
  42. 42. Dihidropiridinas… C
  43. 43. Nombre comercial: Angiotrofin Precio: $261 Laboratorio: Armstrong Diltiazem 60-120 mg cada 8h 180 mg y 240 mg cada 12 – Biodisponibilidad: 44% – Vida media: 34 horas – Enfermedades oclusivas periféricas, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, angina de Prinzmetal, estable – Vasodilatación coronaria y periférica, inotropismo, cronotropismo, dronotropismo CYP3A4
  44. 44. Diltiazem • Efectos adversos: Hipotensión, bradicardia y mareos. • Contraindicaciones: Insuficiencia cardíaca, trastornos de conducción, presión baja (90mmHg), embarazo. • Interacciones: Anestésicos, betabloqueadores, benzodiazepinas. D
  45. 45. Verapamil Papaverinaanálogos más activos Nombre comercial: Verapamil Precio: $286 Laboratorio: Sabe 40, 80, 120, cada 8h – Biodisponibilidad: Oral: 22%; SL:35% – Vida media: 6 horas – Unión a proteínas: 78% – Indicaciones: angina, hipertensión, arritmias, migrañas – Mayor efecto cardíaco, mayor disminución de contractibilidad y frecuencia  !Bbloq
  46. 46. Bloqueadores del Ca++
  47. 47. Bloqueadores del Ca++ Nifedipina Diltiazem Verapamil Vasodilatación coronaria +++ +++ ++ Vasodilatación periférica +++ + ++ Contractibilidad ↓ (Ref ↑) ↓↓ ↓↓ FC ↑↑ ↓ ↓↓ Conducción AV --- ↓ ↓
  48. 48. Bloqueadores del Ca++
  49. 49. Mecanismo Unirse de forma reversible al receptor beta
  50. 50. Efectos farmacológicos •Inhibir actividad simpática  disminuir actividad cardíaca Reduccción de la frecuencia, conducción y contractibilidad cardíaca. Reducción de la demanda del O2 Disminución de presión arterial
  51. 51. β -bloqueadores • No selectivos, selectivos β1, selectivos β2
  52. 52. Propranolol Nombre comercial: Inderalici Laboratorio: AstraZeneca Precio: 10mg (42): $73.90 40mg (30): $145.41 80mg (20): $133.49 • Farmacocinética – Biodisponibilidad: 100% – Concentraciones pico: 1-2 h – Metabolismo: 90% hepático – Niveles máximos en pulmón, hígado, riñón, cerebro y corazón – Unión a proteínas: 80-95% 4 a 6 horas
  53. 53. Propranolol • Interacciones farmacéuticas – Bloqueadores de los canales de calcio con efectos inotrópicos negativos (verapamil, diltiazem) una exageración en el mismo. – Simpaticomiméticos (adrenalina) puede contrarrestar el efecto. – Inhibidores de sintetasa de prostaglandina, (ibuprofeno , indometacina) pueden disminuir los efectos hipotensores. • Contraindicaciones – Pacientes con asma o broncoespasmo. – Hipersensibilidad conocida a la sustancia. – Bradicardia. – Hipotensión – Insuficiencia cardiaca no controlada C
  54. 54. Acebutolol Antagonista selectivo β 1 Cardioselectivo •Frecuencia •Velocidad •Extensión de la contracción Ap. yuxtaglomerular - Renina •Disminuir demanda de O2  antianginoso •Disminuye gasto cardíaco  antihipertensivo •Disminuye actividad cardíaca  antiarrítmico •200 hasta 300 mg dos veces al día Contraindicaciones •Bradicardia, fallo conducción AV, fallo cardíaco congestivo, shock cardiogénico, algunos antestésicos
  55. 55. Antianginosos Vasodilatadores Depresores cardíacos Nitratos Bloqueadores del Ca++ β -bloqueadores Vasodilatadores rápidos, usados más para crisis Disminuyen casi toda actividad, profilaxis, hipertensión, usado para efectos secundarios de los otros Disminución de actividad, vasoespasmos, flujo coronario
  56. 56. Angina de esfuerzo • Menor oferta que demanda de O2 en caso de actividad física  ateroesclerosis – Reposo Ataque anginoso ya instaurado Nitroglicerina sublingual, 0.4 cada 5 min Prevención antes del ataque Nitroglicerina SL, dinitrato de isosorbida SL, verapamil Nitratos orales, NO transdérmico, acebutolol, diltiazem, antag ca++ Dihidropiridinas y B-bloqueantes •Hipetensión v •Asma epoc p •34h, insuf, emb, d •Duraderos a
  57. 57. Angina en reposo • Menor oferta que demanda de O2 repentina  vasoespasmo coronario Nitroglicerina o dn isosorbide SL, nifedipina B-bloqueantes no NO de acción prolongada, antagonistas del calcio
  58. 58. Angina mixta • Angina en reposo y también con ejercicio β –bloqueadores Nitratos LP Antagonistas Ca++
  59. 59. Infarto agudo al miocardio • Riego sanguíneo insuficiente, con daño tisular, en una parte del corazón. » Comienzo de acción < 1 min. Nitroglicerina IV 5-200 μg/min
  60. 60. Bibliografía consultada Gracias 

Notas del editor

  • La angina es un síntoma, y no una enfermedad. Es el resultado directo de la falta de sangre (oxígeno) en el músculo cardíaco (isquemia). 

    El carácter constrictivo del dolor fue lo que impulsó a Heberden en 1768 a denominarlo "angina", que deriva del latín “angor pectoris” y que significa estrangulación. Aunque la angina es solo un síntoma, por sí sola define a una enfermedad: la enfermedad coronaria.

    La angina de pecho se atribuye a la hipoxia del músculo cardiaco. Puede producirse cuando el corazón se ve obligado a realizar mayor trabajo y el enfermo es incapaz de aumentar el riego sanguíneo del miocardio.

    Un menor aporte de oxígeno ocurre en el curso de una hipoxemia, durante el shock o una disminución del riego coronario. Probablamente la angina se desarrolla a consecuencia del estrechamiento provocado por el "espasmo" de una arteria coronaria enferma. El dolor se atribuye a la liberación de sustancias como la calicreína o bradicinina y la acumulación de metabolitos.

    Este dolor opresivo, presión fuerte o dolor constrictivo es causado por muchas cosas.

  • El paciente experimenta dolor o sensación de opresión retroesternal, dolor precordial, con duración usualmente de 3 a 5 minutos y sin exceder más allá de 30 minutos desaparece con el reposo o con antianginosos, luego los digo. Usualmente se acompaña de disnea, nauseas o diaforesis. Puede mantenerse sin irradiaciones en el sitio original, o bien, irradiarse al cuello, maxilar inferior, a los hombros o a ambos brazos, muñecas.
    El dolor no se limita necesariamente al área precordial ya que puede aparecer en cualquier zona del tórax, desde el epigastrio hasta la base del cuello. Puede irradiarse a uno o ambos brazos y en ocasiones a la espalda  La angina de esfuerzo clásica, se presenta en momentos de tensión física o emocional y aparece al caminar, con el frío o después de comer, puede ser desencadenada por la ingesta de bebidas heladas, caminar contra el viento o salir de una habitación caliente a un lugar frío. 
  • Esta es la irrigación del músculo cardíaco o miocardio. La irrigación no se da por difusión de la sangre que circula por sus cavidades, si no por las arteriitas que lo rodean y penetran el miocardio. Es la descendente anterior la que irriga 2/3 anteriores del tabique, así como el ápice. La coronaria derecha camina por el surco auriculoventricular, suministra a la marginal derecha, la descendente posterior, y así. Una obstrucción de la descendente anterior izq se correlaciona clínicamente con un infarto anteroceptal, la forma más común de isquemia.

    Una de las características mas sorprendentes del circuito coronario es la independencia casi completa de su flujo sanguíneo respecto de cambios de la presión en los vasos coronarios. Los valores del equilibrio dinámico de este flujo son notablemente constantes si permanecen constantes la función cardiaca y la composición de la sangre arterial en condiciones normales de perfusión coronaria es igual a la aórtica y ésta conserva limites estrechos a consecuencia de reflejos de barorreceptores poderosos.
    La circulación coronaria autorregula su flujo sanguíneo a condición de que la obstrucción se limite a los vasos de gran calibre .
    Es probable que el mecanismo que permite que el flujo sanguíneo coronario ser independiente de la presión de perfusión, sea idéntico al que ajusta el tono de los vasos coronarios en relación con las necesidades metabólicas del miocardio. La relación precisa del flujo sanguíneo coronario con el metabolismo miocárdico hace suponer que en el mecanismo de autorregulación coronaria participa un metabolito.
    El modelo documentado con mas cuidado de esta retroacción negativa de al regulación coronaria es la hipótesis que planearon Berne y cols de que la adenosina es el mediador de la regulación metabólica del tono coronario. En esta hipótesis se propone que la adenosina vasodilatador coronario potente, se libera continuamente en el liquido intersticial desde las fibras del miocardio, liberación que aumenta en respuesta al incremento del metabolismo del miocardio o la disminución del flujo sanguíneo arterial .el aumento de la concentración de adenosina en el líquido intersticial disminuye la resistencia de los vasos coronarios, aumenta el flujo sanguíneo y, de tal suerte restaura el equilibrio entre aporte y demanda.
  • Esto es un corazón latiendo. Obviamente, las células para efectuar su función, necesitan oxígeno.

    La cardiopatía isquémica es el resultado del desequilibrio entre la oferta y el consumo de oxígeno en el miocardio, por obstrucción o un vaso espasmo,  obliteración.

    El consumo miocárdico de oxígeno depende directamente de 3 factores: fecuencia cardíaca, contractibilidad del miocardio, tensión de la pared ventricular.

    Existen numerosas patologías coronarias capaces de producir trastornos de la circulación coronaria. La más frecuente es la ateroesclerosis, pero también otras causas pueden afectar la circulación coronaria, tales como embolías, arteritis, disección, estenosis ostiales, etc.
    La lesión ateroesclerótica característica es la placa de ateroma. Los fenómenos que dan inicio a la placa no están completamente establecidos, pero se relacionan con la penetración y acumulación subendotelial de Colesterol, lo que estaría facilitado por daño de la íntima arterial, producido por factores como la hipertensión arterial, la diabetes, el tabaquismo, el estrés, etc.
    Adicionalmente se observan los siguientes fenómenos:
    Acumulación sub-intimal de macrófagos;
    Infiltración y diferenciación de células musculares lisas, responsables de un aumento del tejido conectivo;
    Daño endotelial y formación de trombos plaquetarios;

    Todo lo anterior produce una placa ateroesclerótica, que disminuye las propiedades antitrombogénicas y vasodilatadoras del endotelio y que produce estenosis luminales, con disminución de la reserva coronaria.
    En general, el grado de isquemia y la intensidad de los síntomas isquémicos se relacionan con la magnitud de las estenosis coronarias. Sin embargo, el grado de estenosis coronaria no predice la ocurrencia de episodios de oclusión total o sub-total del lumen coronario, los que pueden presentarse en la evolución de pacientes con lesiones coronarias leves.

  • La isquemia miocárdica puede tener 3 resultados, primero el dolor o angina, luego el infarto agudo al miocardio y peor, la muerte súbita…

    El bajo aporte de oxígeno ante la demanda, origina anaerobiosis en los miocitos, lo que da origen ps a la necrosis tisular, por lo que se “muere” un pedazo de corazón, esto es el infarto.
  • El electrocardiograma permite valorar una serie de cambios eléctricos en el corazón, que orientan sobre la naturaleza y localización del proceso. Al mismo tiempo, la liberación de enzimas como la troponina (pasadas unas horas) detectadas en la analítica de sangre u orina, permiten confirmar la afectación del miocardio.
    El temprano reconocimiento de una situación isquémica aguda, puede generar el manejo profiláctico para evitar una catástrofe. La monitorización de la isquemia de miocardio, enfatiza el uso de las 12 derivaciones de electrocardiografía, monitoreo del segmento ST, cateterización arterial pulmonar y ecocardiografía transesofágica bidimensional, algunas variables pueden ser cuando se decide el mejor monitoreo para la práctica clínica particular.
    El rápido desarrollo de la cascada de isquemia incluye disminución de la elasticidad (compliance) ventricular izquierda acompañada por incremento de la presión diastólica del ventrículo izquierdo debida a disfunción diastólica y reducción del acortamiento regional del segmento miocárdico (un movimiento anormal de la pared regional o segmentario) y alteración en la fracción de eyección regional debido a la disfunción sistólica, las posteriores manifestaciones incluyen cambios en el ST seguidos por el dolor anginoso. Una reducción global en la función ventricular y gasto cardiaco también pueden ocurrir si los mecanismos compensadores del miocardio no isquémico son inadecuados.

    T positiva, isquemia subendocárdica.  esfuerzo
    T negativa, isquemia subepicárdica.  reposo

    Depresión del segmento ST, lesión subendocárdica
    Elevación del segmento ST,lesión subepicárdica.

    El grado de circulación coronaria colateral influye en la extensión final del infarto. Durante cirugía y anestesia, ocurren cambios hemodinámicos que pueden disminuir el flujo sanguíneo coronario o bien incrementar el consumo de oxígeno miocárdico pudiendo precipitar la isquémia miocárdica, como serian:
    1. Decrece el flujo sanguíneo coronario
    a) Taquicardia (disminución en el tiempo de llenado)
    b) Disminución en la presión diastólica arterial sistémica (disminución en la presión de llenado)
    c) Aumento en la PDFVI (compresión intramiocárdica)

    2. Aumenta el consumo de oxígeno miocárdico (MVO2)
    a) Aumento en la frecuencia cardíaca
    b) Aumento en la precarga
    c) Aumento en la postcarga
    d) Aumento en la contractilidad
  • En condiciones basales, el corazón extrae gran parte (65-75 %) del oxígeno contenido en la sangre coronaria que lo irriga. Cuando existe un aumento del trabajo cardíaco, se incrementan los requerimientos miocárdicos de oxígeno. Estos mayores requerimientos no pueden satisfacerse exclusivamente por una extracción adicional del oxígeno sanguíneo, por lo que es preciso aumentar el riego coronario.

    En un individuo normal, el flujo sanguíneo coronario puede incrementarse de 4 a 6 veces si es necesario; por ello, tanto en condiciones basales como cuando hay un aumento de trabajo cardíaco, existe un perfecto equilibrio entre la demanda de oxígeno por el miocardio y el aporte de este gas por la circulación coronaria. Sin embargo, en los individuos normales el riego sanguíneo de las distintas regiones cardíacas es heterogéneo y comparativamente existe una irrigación menor de la región subendocárdica que de la subepicárdica. Esto se debe a que durante la sístole todo el músculo cardíaco se contrae hacia el centro del ventrículo, lo que genera un gradiente de presión intramiocárdica. Así, la presión en el área subendocárdica es mucho mayor que en la región subepicárdica y el flujo sanguíneo coronario en los vasos transmurales y subendocárdicos es mínimo.

    Para compensar esta relativa isquemia subendocárdica causada por la contracción cardíaca, durante la diástole se pone en marcha un mecanismo autorregulador que favorece una vasodilatación coronaria subendocárdica y genera mayor aporte sanguíneo a esta zona que a la subepicárdica. En cualquier caso, a pesar de este mecanismo compensador, los aumentos de la demanda o las disminuciones de la oferta de oxígeno al corazón podrán causar alteraciones isquémicas más fácilmente y en mayor medida en la zona subendocárdica.
  • Los fármacos antianginosos carecen de actividad antiálgica propiamente dicha, pero suprimen el dolor anginoso ya establecido y previenen la aparición de las crisis anginosas porque restablecen el equilibrio entre la demanda y la oferta de oxígeno en el miocardio. Ello es posible gracias a la capacidad de estos fármacos de modificar alguno o varios de los factores que controlan dicho equilibrio.

    La demanda de oxígeno miocárdica es directamente proporcional a la frecuencia cardíaca, la contractilidad del miocardio y la tensión de la pared ventricular durante la sístole. A su vez, los valores de estas variables dependen de factores neurohumorales (principalmente, el tono simpático cardíaco) y de la cuantía del retorno venoso y de la presión arterial. Por lo tanto, los fármacos que reduzcan los valores de frecuencia y contractilidad cardíacas, el retorno venoso y la presión arterial podrán disminuir la demanda de oxígeno por el miocardio y ejercer un efecto antianginoso. Asimismo, la oferta de oxígeno al miocardio depende del contenido arterial de oxígeno, de su capacidad para disociarse de la hemoglobina y del flujo sanguíneo coronario. Este último está determinado fundamentalmente por el calibre coronario, la viscosidad sanguínea, el tiempo de perfusión endocárdica (que depende de la frecuencia cardíaca y, en particular, de la duración de la diástole, ya que la compresión de los vasos intramurales y del plexo subendocárdico durante la sístole reduce el flujo transmural coronario) y el gradiente de perfusión coronario (determinado por la diferencia entre la presión telediastólica del ventrículo izquierdo y la presión diastólica aórtica).

    Los fármacos antianginosos podrán aumentar la oferta de oxígeno al miocardio al inhibir el vasospasmo coronario, incrementar la duración de la diástole (y, por lo tanto, la distribución transmural de flujo coronario) y/o reducir la presión telediastólica ventricular, con el consiguiente aumento del gradiente de perfusión.
  • Se considera típica si se reúnen 3 de esas características.
  • Los síntomas en la inestable son más agudos.
    En la inestable se corre un riesgo aún mayor de presentarse el IAM.
    La inestable puede ser por una rotura de la placa de ateroma, que expone su contenido al lecho vascular.
    La inestable puede presentarse aún en reposo D:
  • Esta es la más frecuente, cerca del 90%
  • La angina de Prinzmetal, es un trastorno cardíaco poco frecuente, caracterizado por ciclos de angina (dolor de pecho), causada por vasoespasmo, un estrechamiento de las arterias coronarias causada por contracción del músculo liso de la pared del vaso más que por ateroesclerosis.
  • Los primeros son vasodilatadores, reducen post-carga y presión de llenado, presión ventricular y menor demanda de oxígeno

    Los bloqueadores de calcio lo que hacen es bloquear los canales de calcio en los nodos sinoauricular y auriculoventricular, para disminuir la conducción del impulso y así reducir la frecuencia.

    Los beta bloqueadores reducen la frecuencia y la contractibilidad, por lo que reducen el trabajo cardíaco, por lo que reducen el consumo de oxígeno.

    Como se dijo, estos fármacos no posee propiedades antiálgicas, lo que hacen es reducir la demanda de oxígeno (excepto aspirina, agregación plaquetaria)

  • Nitratos y molsidomina, reducen el retorno venoso.

    B bloqueadores y antagonistas de calcio, la frecuencia y contractibilidad…

    Ant. del calcio, nitratos y molsidomina disminuyen el espasmo en vasos coronarios, por lo que aumentan el aporte de O2.
  •  El 1857 Brunton (T.Lauder Brunton) administró nitrito de amilo, aliviando episodios de angina de pecho. En 1879 William Murrelestableció el uso de la nitroglicerina (NTG que el trinitrato de glicerilo) sublingual para el angor pectoris.

  • Los nitratos liberan NO2, que oxida a un tiol, dejando un disulfuro orgánico y un alcohol, esto libera el óxido nítrico, que es el que reacciona con otros compuestos con tiol para formar S-nitrosotioles. Esta última, junto con el NO activa la guanililciclasa la cual, a su vez, estimula la formación de GMP cíclico (cGMP), un segundo mensajero que activa una cinasa, que abre canales de calcio, que relaja el músculo liso vascular.
  • La vasodilatación es el efecto más importante de los nitratos, ellos actúan sobre el lecho vascular dilatando venas, arterias y arteriolas de forma desigual.

    Los nitratos son los fármacos de primera elección ante la angina típica o de esfuerzo, ya que tienen gran capacidad para reducir la demanda de oxígeno del miocardio, mediante los efectos sobre la circulación sistémica que disminuyen la precarga y la postcarga, através de la reducción del retorno venoso.

    Vasodilatación
    Venosa: reducción del retorno venoso, de la presión y del volumen telediastolico ventriculares, disminución de la precarga.
    Arterias: disminuye la tensión sistólica de la pared vascular y la poscarga.

    No aumentan el flujo coronario total, pero al parecer causan una redistribución del flujo sanguíneo cardiaco desde la zona subepicárdica a la subendocárdica.

    Pueden normalizar el aporte, y reducir la demanda de O2  menos angina.

    Volumen Telediastólico: Es el volumen de sangre que se almacena en el. ventrículo al final de la diástole
    Precarga: Es el término que se le da a la presión que distiende al ventrículo del corazón
  • El metabolito final es el mononitrato, que se elimina como glucuronoconjugados por vía renal.
  • Esto es según el vademecum.

    Cefalea, migraña

    Esta claramente demostrado que algunos trabajadores de fabricas de nitroglicerina, que permanecen expuestos a concentraciones elevadas del producto durante periodos prolongas, desarrollan dependencia a los nitratos. Se manifiesta por un reacción de abstinencia con ataques anginosos e incluso infarto agudo de miocardio al suspender la exposición continuada al fármaco. La dependencia a los nitratos no es común durante el empleo clínico habitual, pero al retirar bruscamente la medicación a pacientes tratados a largo plazo con dosis elevadas, se ha observado vasoconstricción de rebote en los vasos coronarios y digitales para evitar la aparición de estas respuesta de rebote es importante reducir progresivamente la dosis de fármacos, si se ha de suprimir la medicación.
  • Esto es según el vademecum.

    Cefalea, migraña
  • Para el alivio inmediato es preferible la sublingual, pero dura poco el efecto, si se requiere más tiempo, es útil los preparados orales, que duran más. Las otras formas son más como para angina inestable o el mismo infarto.
  • Este producto también se absorbe fácilmente tras administración sublingual oral y cutánea, pero su biodisponibilidad no es total, ya que sufre metabolización hepática y vascular. Tanto sus niveles plasmáticos como la duración de sus efectos muestran una notable variabilidad interindividual.
    Como consecuencia de su metabolizacion se generan dos metabolitos activos, 2 y 5-mononitrato de isosorbida los cuales se eliminan mas lentamente y , al parecer, son responsables en parte de la actividad del producto original.
  • 1-10 hb : los valores mas elevados se obtienen tras administración crónica
    10-60 mg/8-12 ha : las dosis y los intervalos se refieren a los preparados de liberación sostenida
  • 1-10 hb : los valores mas elevados se obtienen tras administración crónica
    10-60 mg/8-12 ha : las dosis y los intervalos se refieren a los preparados de liberación sostenida

    Es posible desarrollar una tolerancia y dependencia.
  • La proteina canal tiene varias subunidades, y es en la subunidad alfa 1 donde se encuentra el sitio de unión para los antagonistas, los cuales actuán a nivel del músculo cardíaco y el liso vascular.

    Durante la fase 2 de cada potencial de acción cardíaco (sístole), se abren los canales de calcio L, lo que ocasiona la entrada de Ca++ extracelular al interior del cardiomiocito, con la consiguiente movilización de Ca++ del retículo sarcoplásmico, el incremento de la concentración citosólica de Ca++ y la contracción muscular. Durante la diástole, el ca++ se secuestra de nuevo en el retículo sarcoplásmico y se expulsa hacia el espacio extracelular mediante la bomba de ca++ y el intercambiador de sodio/calcio del sarcolema.
  • tarea
  • Fenomeno de raynaud, isquemia en extremidades por frio
  • Respuesta simpática
  • Los primeros son vasodilatadores, reducen post-carga y presión de llenado, presión ventricular y menor demanda de oxígeno

    Los bloqueadores de calcio lo que hacen es bloquear los canales de calcio en los nodos sinoauricular y auriculoventricular, para disminuir la conducción del impulso y así reducir la frecuencia.

    Los beta bloqueadores reducen la frecuencia y la contractibilidad, por lo que reducen el trabajo cardíaco, por lo que reducen el consumo de oxígeno.

    Como se dijo, estos fármacos no posee propiedades antiálgicas, lo que hacen es reducir la demanda de oxígeno (excepto aspirina, agregación plaquetaria)

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