1.
Proceso de Atención en Enfermería – Servicio de Medicina
PRESENTACIÓN DE CASO:
Paciente femenina M.P.F. de 94 años de edad ingresa al servicio de medicina con diagnóstico
médico de enfermedad cerebrovascular isquémica e hipertensión arterial en tratamiento. Al
examen general. Ventila espontáneamente, no responde al interrogatorio, se mantiene
despierta en ciertos momentos del día, generalmente durante la noche, hablando por si sola.
Portadora de sonda foley a c.c. y de SNG clampada, por la que recibe dieta hiposódica según
indicación médica.
Al examen físico:
- Piel y mucosas: Tibias, semihidratadas, elástica
- Cabeza: Normocéfalo
- Nariz: Fosa nasal derecha ocupada por sonda nasogástrica
- Boca: Mucosa oral seca, incapacidad para deglutir
- Tórax: Mv, pasa bien por ACP
- Abdomen: B/D, Globuloso, RHA (+)
- Genitourinario: Micción por sonda foley a C.C.
- Extremidades: Tono y fuerza muscular disminuidos. Incapacidad para movilizarse.
- Neurológico: Paciente somnolienta, Glasgow 12/15
Al control de signos vitales:
- FC: 69 x’
- FR: 21 x’
- P/A. 139/79 mmHg
- SpO2: 81%
- T°: 36.3 c°
1. Valoración
a. Dominio 4. Actividad/reposo
i. Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares
1. Paciente presenta hipertensión controlada con medicamentos
ii. Clase 5: Autocuidado
1. Paciente presenta incapacidad para alimentarse de forma independiente por lo
que presenta una sonda nasogástrica
b. Dominio 11. Seguridad/protección
i. Clase 1. Infección
1. Presencia de catéter venoso periférico y sonda Foley.
ii. Clase 2: Lesión física
1. Movilidad deficiente que incrementa el desarrollo de UPP
2. Presencia de sonda foley en paciente con estado de conciencia alterado

2.
DIAGNÓSTICO PLANIFICACIÓN INTERVENCIÓN
JUSTIFICACIÓN DE LA
ACTIVIDAD
EVALUACIÓN
Dominio 4.
Actividad/descanso Clase 4.
Respuestas
cardiovasculares/pulmonares
Cod: 00267
Riesgo de presión arterial
inestable r/c dependencia
medicamentosa para el control
de la presión arterial
Paciente evitará
fluctuaciones anormales
en los valores de la
presión arterial
- Controlar cada 2h. los signos
vitales de forma manual o por
monitorización hemodinámica
- Garantizar la ingesta de una
dieta hiposódica.
- Controlar la presión arterial
mediante la administración de
medicamentos
antihipertensivos previa
indicación médica.
- Permite identificar el
desarrollo de un episodio
hipertensivo
- La escasa ingesta de sodio
reduce la P.A
- El control de la P.A. reduce
la posibilidad del desarrollo
de ACV y ataques
cardiacos.
Paciente mantiene niveles
normales en la presión
arterial
Dominio 11.
Seguridad/protección Clase
1. Infección
Cod: 00004
Riesgo de infección r/c
presencia de catéter venoso
periférico y sonda foley
Paciente evitará adquirir
una infección
- Realizar la curación diaria del
CVP.
- Realizar higiene perineal con
frecuencia
- Realizar el cambio de sonda
foley y CVP cuando
corresponda.
- Disminuye la cantidad de
microorganismos en la piel
anexa al CVP
- Disminuye la cantidad de
microorganismos anexas a
la sonda foley
- La permanencia de un
dispositivo invasivo más
allá de su tiempo útil,
aumenta el riesgo de
infección.
Paciente no adquiere una
infección
Dominio 11.
Seguridad/protección Clase
2. Lesión física
Cod: 00047
Riesgo de deterioro de la
integridad cutánea r/c
capacidad limitada para
movilizarse
Paciente evitará
desarrollar lesiones por
presión.
- Realizar cambios posturales
cada 2h.
- Hacer uso de un colchón
antiescaras
- Proteger prominencias óseas
con almohadillas
- Promueve la recirculación
adecuada en zonas de apoyo
- Reduce la aparición de UPP
por elevación de las zonas
de apoyo
- Permite la circulación
adecuada debido a la
superficie blanda
Paciente no desarrolla
lesiones por presión

3.
DIAGNÓSTICO PLANIFICACIÓN INTERVENCIÓN
JUSTIFICACIÓN DE LA
ACTIVIDAD
EVALUACIÓN
Dominio 04.
Actividad/reposo Clase 5.
Autocuidado
Cod: 00102
Déficit de autocuidado:
alimentación r/c deterioro del
control motor para la
alimentación e/p incapacidad
para deglutir, nutrición enteral
por SNG.
Paciente mantendrá una
alimentación adecuada y
segura por SNG.
- Garantizar la ingesta de la dieta
indicada.
- Mantener a la paciente en
posición fowler
- Valorar las características y
cantidad de residuo gástrico.
- Administrar los medicamentos
por vía oral diluidos
adecuadamente.
- Evita la elevación de la P.A.
y garantiza el aporte
adecuado de nutrientes a la
paciente
- Reduce el riesgo de
aspiración
- Permite determinar si la
paciente tiene un
vaciamiento gástrico
adecuado y reducir el riesgo
de aspiración
- Los medicamentos bien
diluidos evitan la
obstrucción de la SNG.
Paciente mantiene una
alimentación adecuada y
segura por SNG.

4.
Planificación (NOC)
Dx: Riesgo de presión arterial inestable r/c dependencia medicamentosa para el control de la
presión arterial.
Resultado: 0401 Estado circulatorio
Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: Cardiopulmonar (E)
Indicadores:
040101: Presión arterial sistólica:
Mantener a: 04 Desviación leve del rango normal
Aumentar a: 05 Sin desviación del rango normal
040102: Presión arterial diastólica:
Mantener a: 04 Desviación leve del rango normal
Aumentar a: 05 Sin desviación del rango normal
040104: Presión arterial media:
Mantener a: 04 Desviación leve del rango normal
Aumentar a: 05 Sin desviación del rango normal
Dx: Riesgo de infección r/c presencia de catéter venoso periférico y sonda foley
Resultado: 1924 Control del riesgo: proceso infeccioso
Dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV) Clase: Control de riesgo (T)
Indicadores:
192407: Identifica signos y síntomas de infección:
Mantener a: 04 frecuentemente demostrado
Aumentar a: 05 siempre demostrado
192413: Desarrolla estrategias efectivas de control de la infección
Mantener a: 04 frecuentemente demostrado
Aumentar a: 05 siempre demostrado
Dx: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c capacidad limitada para movilizarse
Resultado: 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas
Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: Integridad tisular (L)
Indicadores:

5.
110111: Perfusión tisular
Mantener a: 05 Ninguno
110115: Lesiones cutáneas:
Mantener a: 05 Ninguno
Dx: Déficit de autocuidado: alimentación r/c deterioro del control motor para la alimentación
e/p incapacidad para deglutir, nutrición enteral por SNG.
Resultado: 1008 Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos
Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: Digestión y nutrición (K)
Indicadores:
100808: Ingestión alimentaria por sonda
Mantener a: 04 Sustancialmente adecuado
Elevar a 05: Completamente adecuado
Resultado: 1015 Función gastrointestinal
Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: Digestión y nutrición (K)
Indicadores:
101501: Tolerancia a la alimentación
Mantener a: 04 levemente comprometido
Elevar a: 05 no comprometido
101510: Cantidad de residuos en el contenido gástrico aspirado
Mantener a: 04 levemente comprometido
Elevar a: 05 no comprometido
101516: Regurgitación
Mantener a: 05 ninguno
Evaluación (NOC)
Dx: Riesgo de presión arterial inestable r/c dependencia medicamentosa para el control de la
presión arterial.
Resultado: 0401 Estado circulatorio
Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: Cardiopulmonar (E)
Indicadores:

6.
040101: Presión arterial sistólica:
04 Desviación leve del rango normal
040102: Presión arterial diastólica:
05 Sin desviación del rango normal
040104: Presión arterial media:
05 Sin desviación del rango normal
Dx: Riesgo de infección r/c presencia de catéter venoso periférico y sonda foley
Resultado: 1924 Control del riesgo: proceso infeccioso
Dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV) Clase: Control de riesgo (T)
Indicadores:
192407: Identifica signos y síntomas de infección:
05 Siempre demostrado
192413: Desarrolla estrategias efectivas de control de la infección
05 Siempre demostrado
Dx: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c capacidad limitada para movilizarse
Resultado: 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas
Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: Integridad tisular (L)
Indicadores:
110111: Perfusión tisular
05 No comprometido
110115: Lesiones cutáneas:
05 No comprometido
Dx: Déficit de autocuidado: alimentación r/c deterioro del control motor para la alimentación
e/p incapacidad para deglutir, nutrición enteral por SNG.
Resultado: 1008 Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos
Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: Digestión y nutrición (K)
Indicadores:
100808: Ingestión alimentaria por sonda
05 Completamente adecuado

7.
Resultado: 1015 Función gastrointestinal
Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: Digestión y nutrición (K)
Indicadores:
101501 Tolerancia a la alimentación
05 no comprometido
101510 Cantidad de residuos en el contenido gástrico aspirado
05 no comprometido
101516 Regurgitación
05 ninguno
PRESENTADO POR:
DIEGO MARTÍN TORRES CASTELLARES