José Oscar Mora Acosta               R2CPIJCR
   El sistema vascular de las extremidades superiores tiene una    función, que es el transporte.   Este sistema Aterial...
   Koman ha definido la isquemia vascular de    dos formas:     Un evento crítico en que "la insuficiencia     vascular ...
   Isquemia severa de la extremidad    superior es menos común que en las    extremidades inferiores, el corazón o    cer...
   La claudicación intermitente es el    síntoma principal de la isquemia precoz    de las extremidades inferiores, pero ...
   Sistema    Macroarterial.     Arcos Arteriales.     Arterias digitales.   Sistema    Microarterial.     Arteriolas...
   Muchos Autores han    descrito la arteria    cubital, como la    arteria dominante de    la mano.   A diferencia de l...
   Un paciente con un trastorno vascular    suele buscar atención médica debido a:     Masas (aneurisma, fístulas arteri...
   La historia clínica de la enfermedad vascular    debe seguir un algoritmo.     Determinar en primer lugar si un trast...
   Si la condición es no traumática:     Investigar enfermedades sistémicas subyacentes (enfermedad      embolica, trast...
   Inspección de la Piel.     Cambio de coloración (palidez, eritema,      cianosis, o equimosis).     Cicatrices traum...
   Resultados     El llenado debe ocurrir      antes de los 7 segundos.     Puede haber resultados      falsos positivo...
   Temperatura.                    Ultrasonografía.     Debe estar entre 20 y 30        No es un confiable.      grado...
   Ecodoppler.                     Centellografia     Puede llegar a tener una        Tc 99 o difosfonato se      sens...
   Angioresonancia.                   Arteriografía.     Muchas ventajas en                 Sigue siendo la mejor     ...
   Determinar la ubicación de un problema isquémico    suele ser sencillo.   Buscar ayuda, cuando proceda, de los especi...
   Medidas preventivas deben ser tomadas.   Dejar de fumar cigarrillos (aumenta el tono    vasoconstrictor, altera la co...
   Urokinasa y Streptokinasa.   Los recientes estudios dan resultados favorables con    la trombólisis en casos de obstr...
   El trauma vascular de la    extremidad superior    representa del 30% al    40% del total de las    lesiones de las ar...
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   Presentan un amplio    espectro de lesiones.   Las lesiones evidentes    suelen repararse de    manera inmediata.   ...
   Opciones para el tratamiento de lesiones    vasculares.     Observación.     Ligadura.     Sutura (arteriorrafia). ...
   Se debe tener un estricto cuidado postoperatorio.     Se debe monitorizar en la misma forma que los      reimplantes ...
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   Existe una comprensible tendencia de    minimización inicial de estas lesiones, lo que    lleva a que se deba realizar...
   Hallet ha propuesto cuatro conceptos clave que subyacen    en el éxito del tratamiento de las lesiones canulación    a...
   Descrita hace 50 años,    tiene como consecuencias    principales.     La embolización de      partículas.     Vasoe...
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   Puedes ser causadas por    un traumatismo o por la    aplicación de accesos    vasculares.   El diagnóstico de una   ...
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   El tratamiento comienza con    heparinización total e inmediato para    evitar la progresión del trombo distal o    pr...
   Trombosis de la arteria cubital es la enfermedad    crónica oclusiva más comúnmente encontrados    en la extremidad su...
   95% de las operaciones    por este síndrome se    realizan por compresión    nerviosa y solo 5% son    realizadas por ...
   Síndrome vascular de la salida    torácica es más comúnmente    asociado con una costilla    cervical, que se ve mejor...
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   Los aneurismas arteriales proximales (subclavia    y axilar) se puede romper, pero por lo general    causa isquemia de...
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 Lupus eritematoso sistémico.       Jones proporcionó indicaciones para la          Esclerodermia.        arteriografía...
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   Enfermedad vasoespástica o síndrome    de Raynaud es confuso y,es una    entidad a veces engañosa.   Se atribuye a es...
   Se debe utilizar el término    síndrome de Raynaud para    referirse a la situación clínica    caracterizada por ataqu...
   Independientemente de la terminología, la    mayoría de los pacientes describen un    cambio de color en tres fases en...
   Otras causas de la isquemia digital y    gangrena son las tres condiciones    diferentes:     Sepsis.     Enfermedad...
   Nolan, Williams. Ischemic Conditions of the Hand. En Mathes Plastic Surgery. Mathes,    Stephen. Philadelphia, USA. Sa...
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Condiciones isquémicas de la mano

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  • A pesar de compartir muchas de las mismas causas de la isquemia, extremidades superiores e inferiores muestran diferentes síntomas predominantes.
  • El cirujano prudente buscar ayuda, cuando proceda, de los especialistas adicionales, como reumatólogos, radiólogos intervencionistas y cirujanos vasculares. Determinar la ubicación de un problema isquémico suele ser sencillo. La identificación de la etiología puede requerir la asistencia en casos de tejido conectivo, autoinmune, y trastornos de la coagulación. Los radiólogos intervencionistas han extendido su diagnóstico previo a la trombolisis habilidades (véase más adelante). La asistencia de los cirujanos vasculares puede ser necesaria para la reparación de la oclusión arterial proximal intratorácico. Los cirujanos de las extremidades superiores pueden utilizar técnicas de cirugía vascular (por ejemplo, el cateterismo Fogarty y en la vena de bypass in situ) de la mano y la isquemia dígitos
  • Urokinasa en dosis400 UI/kg IV. Dosis de mantenimientoStreptokinasaFumar cigarrillos aumenta el tono vasoconstrictor, altera la coagulabilidad sanguínea y cambios en los lípidos séricos. Estos cambios son perjudiciales para el paciente con cardiopatía isquémica, con o sin reconstrucción quirúrgica, y los pacientes deben ser alentados a dejar todos los productos del tabaco, aunque pocos pacientes logran "dejar el hábito." 48 NicotineView parches de información sobre medicamentos se pueden utilizar debido a que se no poner en peligro la sangre nutricional flow.2La mayoría de los pacientes intuitivamente evitar la exposición al frío y deben ser instruidos en las técnicas de protección contra el frío.Agentes farmacológicos orales no han tenido éxito en el tratamiento de la obstrucción arterial fija a menos que el vasoespasmo importante que existe. Para la enfermedad vasoespástica, con o sin obstrucción subyacente, los antagonistas del calcio (por ejemplo, nifedipineView información sobre medicamentos) son tried.49 bloqueo anestésico local e intra-arterial vasodilatadores (por ejemplo, reserpineView información sobre drogas, guanetidina) no han dado beneficios a largo plazo.
  • Como lesiones por proyectil de arma de fuego, por objetos punzo cortantes o por aplastamientos.
  • Principlamente para hemodialisis
  • . El estudio definitivo es la arteriografía de toda la extremidad superior que se inicia con la visualización de la compresión de la aorta arch
  • son las enfermedades autoinmunes que dañinos depósitos complejos antígeno-anticuerpo en el vascular endothelium.36 es decir, las arterias digitales), lo que lleva a la isquemia a menudo con superposición de vasoespástica diseaseSindrome de crest. Calcinosis (depósitos de calcio). Fenómeno de Raynaud. Disfunción esofágica.Esclerodactilia.Telangiectasias (dilatación de pequeños vasos).
  • Condiciones isquémicas de la mano

    1. 1. José Oscar Mora Acosta R2CPIJCR
    2. 2.  El sistema vascular de las extremidades superiores tiene una función, que es el transporte. Este sistema Aterial presenta dos componentes identificables, interdependientes bajo control por separado.  Las arterias.  Los microvasos. ( - 100 micras) La isquemia se produce cuando el sistema vascular ya no es capaz de transportar la sangre de manera eficiente debido a  Traumatismo.  Constricción.  Obstrucción.  Vasoespasmo.
    3. 3.  Koman ha definido la isquemia vascular de dos formas:  Un evento crítico en que "la insuficiencia vascular puede provocar la muerte del tejido y necrosis si no hay intervención".  Un evento vascular no crítico "cuando una estructura vascular es dañado o destruida y la circulación colateral es suficiente para prevenir la muerte celular o daño.“ esta es la mas común de las dos.
    4. 4.  Isquemia severa de la extremidad superior es menos común que en las extremidades inferiores, el corazón o cerebro. Se estima, sin embargo, que hasta en un 10% de la población de EE.UU. sufre los efectos de la isquemia de las extremidades superiores, principalmente la enfermedad vasoespástica. Las extremidades superiores e inferiores muestran diferentes síntomas predominantes.
    5. 5.  La claudicación intermitente es el síntoma principal de la isquemia precoz de las extremidades inferiores, pero rara vez es un síntoma de la insuficiencia vascular extremidad superior por varias razones.  El suministro de sangre colateral en el hombro tiende a mitigar los efectos de la oclusión vascular a nivel proximal.  La mayoría de las enfermedades vasculares en la extremidad superior distal (nivel de la mano y el dígito) tienen poco músculo para producir claudicación.  Los primeros síntomas de este nivel son los cambios de temperatura digital y el color, por lo general en respuesta a estrés por frío.
    6. 6.  Sistema Macroarterial.  Arcos Arteriales.  Arterias digitales. Sistema Microarterial.  Arteriolas.  Vénulas.
    7. 7.  Muchos Autores han descrito la arteria cubital, como la arteria dominante de la mano. A diferencia de los dígitos donde los pedículos radiales son dominantes ( Kleinert)
    8. 8.  Un paciente con un trastorno vascular suele buscar atención médica debido a:  Masas (aneurisma, fístulas arteriovenosas)  Síntomas de isquemia (intermitente o constante). ▪ Leves (la sensibilidad al frío, disminución de la temperatura digital, o los cambios intermitentes de color) ▪ Severos (dolor insoportable por isquemia, úlceras o necrosis).
    9. 9.  La historia clínica de la enfermedad vascular debe seguir un algoritmo.  Determinar en primer lugar si un trastorno vascular está presente.  La ubicación . Si la condición está relacionada con un trauma.  Agudo.  Crónico.
    10. 10.  Si la condición es no traumática:  Investigar enfermedades sistémicas subyacentes (enfermedad embolica, trastornos hematológicos, aterosclerosis, enfermedades del tejido conectivo, neoplasia maligna, o diabetes mellitus).  El uso de medicamentos relacionados con el vasoespasmo (por ejemplo, ergotamina o drogas ilícitas)  Investigar como es la exposición a productos químicos tóxicos y tabaco.  Aumento de los síntomas con la posición del brazo o ejercicio pueda alertar al examinador para el síndrome de salida torácica.
    11. 11.  Inspección de la Piel.  Cambio de coloración (palidez, eritema, cianosis, o equimosis).  Cicatrices traumáticas o quirúrgicas, erupciones, de cabello, y ulceración. Palpación.  Masa.  Pulsos.  Cambios de temperatura.
    12. 12.  Resultados  El llenado debe ocurrir antes de los 7 segundos.  Puede haber resultados falsos positivos o dudosos cuando es mayor de 7 segundos que indican el flujo pobre a través de una arteria.  Si no hay llenado es porque la arteria que liberamos esta obstruida.
    13. 13.  Temperatura.  Ultrasonografía.  Debe estar entre 20 y 30  No es un confiable. grados.  Solo valora la presencia o no de flujo. Medida de la presión arterial segmentaria.  Pletismografía.  Los cambios de 20  En este examen se mmHg entre puntos compara la presión iguales de ambas sistólica entre las extremidades extremidades inferiores y  15 mmHg entre superiores para ayudar a diferentes puntos de la descartar alguna misma extremidad. enfermedad que esté obstruyendo las arterias en las extremidades.
    14. 14.  Ecodoppler.  Centellografia  Puede llegar a tener una  Tc 99 o difosfonato se sensibilidad del 96% y inyecta por vía especificidad del 98%. intravenosa y fotografiado por una  Nos proporciona cámara gamma de además imágenes que centelleo para medición nos ayuda a determinar de la radiación de ambas el grado de obstrucción manos. y la velocidad de flujo.  Esta técnica ha sido suplantada por la digitalización en color dúplex
    15. 15.  Angioresonancia.  Arteriografía.  Muchas ventajas en  Sigue siendo la mejor comparación con la prueba para definir la arteriografía convencional. anatomía estructural.  No es invasiva, no tiene la  También puede realizarse radiación ionizante, no el tratamiento definitivo. tiene riesgo de alergia al contraste yodado o los  Es excelente para la efectos secundarios visualización de vasos de renales, y no induce pequeño calibre. vasoespasmo.  Las complicaciones son  Desventajas el alto costo y complejidad. pocas aunque puede haberlas.
    16. 16.  Determinar la ubicación de un problema isquémico suele ser sencillo. Buscar ayuda, cuando proceda, de los especialistas adicionales, como reumatólogos, radiólogos intervencionistas y cirujanos vasculares. La identificación de la etiología puede requerir la asistencia en casos de enfermedad de tejido conectivo, autoinmune, y trastornos de la coagulación. La asistencia de los cirujanos vasculares puede ser necesaria para la reparación de casos con oclusión
    17. 17.  Medidas preventivas deben ser tomadas. Dejar de fumar cigarrillos (aumenta el tono vasoconstrictor, altera la coagulabilidad sanguínea y cambios en los lípidos séricos). Aunque La mayoría de los pacientes intuitivamente evitan la exposición al frío y deben ser instruidos en las técnicas de protección contra el frío. Los cirujanos de las extremidades superiores pueden utilizar técnicas de cirugía vascular (por ejemplo, el cateterismo Fogarty y bypass venosos).
    18. 18.  Urokinasa y Streptokinasa. Los recientes estudios dan resultados favorables con la trombólisis en casos de obstrucciones agudas y algunos eventos isquémicos crónicos de las extremidades superiores, lo cual hace de esta una alternativa viable. Los principios siguientes incrementan la probabilidad de éxito:  Iniciar la infusión tan pronto como sea posible.  Alerta sobre los efectos de la anticoagulación sistémica.  Explorar quirúrgicamente si no hay lisis después de las primeras 2 horas de tratamiento con altas dosis.
    19. 19.  El trauma vascular de la extremidad superior representa del 30% al 40% del total de las lesiones de las arterias periféricas. El trauma vascular agudo puede ser el resultado de una lesión abierta, cerrada o iatrogénica.
    20. 20.  Las lesiones penetrantes (después de las heridas de bala y arma blanca, y canulación arterial) son la causa más común en EU. Las tasas de amputación después de traumatismos arteriales de las extremidades superiores e inferiores disminuyeron de un  50% durante la 2da. guerra mundial.  13% durante la guerra de Corea.  1,5% en la actualidad, por lesiones civiles.
    21. 21.  Lesión arterial cerrada a menudo sigue a una lesión de alta energía. Suelen presentarse por luxaciones o fracturas. Lesión proximal vascular secundaria a la disociación escapulohumeral se debe sospechar en un paciente que presenta gran inflamación y lesión del plexo braquial. Otras lesiones suelen ser ocasionadas por pinzamientos de los vasos después de reducciones de fracturas.
    22. 22.  Presentan un amplio espectro de lesiones. Las lesiones evidentes suelen repararse de manera inmediata. Mientras las que pasan desapercibidas pueden degenerar en seudoaneurismas o fístulas arteriovenosas.
    23. 23.  Opciones para el tratamiento de lesiones vasculares.  Observación.  Ligadura.  Sutura (arteriorrafia).  Anastomosis T - T.  Injertos de interposición. ▪ Vena autóloga. ▪ Arteria autóloga. ▪ PTFE. ▪ Dacron.  Transposiciones.  Bypass Extraanatómicos  La radiología intervencionista.
    24. 24.  Se debe tener un estricto cuidado postoperatorio.  Se debe monitorizar en la misma forma que los reimplantes o los colgajos libres.  Cambios en el color.  Turgencia.  Temperatura (la pérdida de más de 2 ° C en 1 hora) alertar al personal de enfermería para notificar al medico de guardia. Seguimiento con Doppler o la palpación del pulso arterial se utiliza cuando una arteria distal está disponible.
    25. 25.  Es el tipo más común de trauma vascular atendidos en los hospitales, superando las lesiones por proyectil de arma de fuego y punzo cortantes. Suelen ser debido a canulación arterial. Lesiones vasculares iatrogénicas suele subvalorarse como un trauma menor.
    26. 26.  Existe una comprensible tendencia de minimización inicial de estas lesiones, lo que lleva a que se deba realizar luego un tratamiento agresivo. El tratamiento puede retrasarse por lo que después requieren de una cirugía adicional. Y puede dar lugar a secuelas a largo plazo incluyendo isquemia crónica, disfunción de los nervios y pérdida de una extremidad.
    27. 27.  Hallet ha propuesto cuatro conceptos clave que subyacen en el éxito del tratamiento de las lesiones canulación arterial.  La mayoría de estas ocurren por errores en la técnica y se puede prevenir con introducción cuidadosa y precisa de la aguja o del catéter.  Reconocer la lesión inicial. Las señales de problemas suelen estar presentes en cuestión de minutos u horas.  Si es necesario, realizar un tratamiento agresivo.  Seguimiento y control del paciente para oportuna valoración del desarrollo de complicaciones tardías.
    28. 28.  Descrita hace 50 años, tiene como consecuencias principales.  La embolización de partículas.  Vasoespasmo.  Endarteritis. uso de drogas ilícitas es la causa más común de la lesión por inyección intraarterial. Estas lesiones produce dolor intenso, ardiente en el brazo seguido de palidez, inflamación y cianosis.
    29. 29.  Si se comprueba el vasoespasmo se maneja con vasodilatadores intraarteriales. Heparinización para evitar la extensión de la trombosis. El tratamiento trombolíticos se usa pero ha demostrado mejores resultados cuando la oclusión de los vasos es en la muñeca y el nivel del arco arterial. Esteroides. El tratamiento quirúrgico es generalmente limitada a la reparación de la lesión de los vasos locales y fasciotomías, con revascularización solo cuando sea posible.
    30. 30.  Puedes ser causadas por un traumatismo o por la aplicación de accesos vasculares. El diagnóstico de una fístula arteriovenosa establecida suele ser evidente. La arteriografía no suele ser necesario a menos que se plantee embolización. La intervención quirúrgica se realiza cuando la embolización no es posible.
    31. 31.  La embolia arterial es la causa más común de oclusión aguda de la extremidad superior no relacionada con el trauma. El corazón es el lugar habitual de origen, con el 70% a 90%  60% de los casos de de casos. desprendimiento de trombos murales macro embólicos se alojan en la arteria braquial. De hecho, la isquemia brusca de la extremidad superior en  Cuando son microembolias un paciente con fibrilación los lugares de oclusión son los auricular o el infarto de dígitos. miocardio reciente se presume que es embólico.
    32. 32.  La aparición aguda de la palidez, frialdad, parestesias y parálisis rara vez indica una embolia o trombosis arterial aguda. Si el paciente pierde el pulso periférico de manera súbita y reciente, eso favorece la embolia. El sitio de la embolia por lo general se puede determinar mediante la comparación de las presiones arteriales segmentarias. La arteriografía es útil para determinar si existe una fuente proximal de la embolia arterial y para diferenciar de una embolia arterial aguda o una trombosis.
    33. 33.  El tratamiento comienza con heparinización total e inmediato para evitar la progresión del trombo distal o proximal. La extirpación quirúrgica del émbolo está indicado en prácticamente todos los pacientes. La tromboembolectomía con catéter de Fogarty seguido de administración de trombolíticos es la mejor opción.
    34. 34.  Trombosis de la arteria cubital es la enfermedad crónica oclusiva más comúnmente encontrados en la extremidad superior. Si el flujo colateral es adecuado de la arteria radial o cubital, los síntomas iniciales pueden ser pocas. Los problemas surgen cuando los arcos palmares arterial no permiten el flujo de compensación a los dígitos o la embolización distal de la arteria trombosada ocluye los vasos digital.
    35. 35.  95% de las operaciones por este síndrome se realizan por compresión nerviosa y solo 5% son realizadas por las complicaciones arteriales y venosas. Uno de los grupos en situación son los atletas, especialmente en deportes en los que se requiere movimientos de lanzamiento.
    36. 36.  Síndrome vascular de la salida torácica es más comúnmente asociado con una costilla cervical, que se ve mejor en las radiografías de columna cervical. La compresión prolongada de la arteria subclavia primero produce la estenosis, a continuación, la fibrosis y el daño inflamatorio de las tres capas de la pared arterial. El estudio definitivo es la arteriografía.
    37. 37.  Consiste en la resección de la costilla cervical o de la compresión . Si es necesario, la arteria subclavia dañado se extirpa para prevenir la embolización y la reparación termino terminal con injerto venoso. Por último, arterias distales ocluidas se tratan. El material embólico ha estado presente habitualmente demasiado tiempo para la retirada con catéter de Fogarty o trombólisis. El pronóstico es excelente si el síndrome de salida torácica vascular se diagnosticó y trató temprano.
    38. 38.  Un aumento del 50% o más por encima del diámetro normal de la arteria afectada. Se han implicado múltiples factores en la formación de aneurismas arteriales. Sin embargo, características básicas siempre presente:  La debilidad de la pared arterial. ▪ congénita o adquirida.  Los esfuerzos mecánicos producidos por el flujo arterial sistémica. ▪ Los aneurismas de las extremidades superiores pueden ser convenientemente divididos en dos categorías,  Verdadero y falso (pseudoaneurisma).
    39. 39.  Los aneurismas arteriales proximales (subclavia y axilar) se puede romper, pero por lo general causa isquemia de la mano. Los aneurismas distales (por ejemplo, cubital, radial, digital) casi nunca presentan ruptura sin la erosión de la piel que lo recubre, pero si y causan isquemia distal de la embolización.
    40. 40.  La arteritis término aplicado a un grupo diverso de enfermedades no traumática, inmunológica o etiología desconocida, que produce inflamación aguda o crónica de las paredes de las grandes, medianas y pequeñas, arterias. Arteritis es típicamente parte de un proceso de la enfermedad generalizada que afecta múltiples sistemas de órganos. Los síntomas sistémicos como fiebre, malestar general la pérdida de peso, lesiones cutáneas y artralgias son comunes.
    41. 41.  es una enfermedad inflamatoria oclusiva de los vasos pequeños y medianos productores de las extremidades. Se ha identificado cinco criterios clínicos para el diagnóstico:  La historia de tabaquismo,  Inicio antes de la edad de 50 años,  Las lesiones arteriales por debajo de la rodilla,  La participación de las extremidades superiores o flebitis migratoria, y la ausencia de factores de riesgo aterosclerótico que no sea fumar.  La enfermedad comienza distal en las extremidades superiores, lo que contrasta con el origen proximal de la enfermedad arteriosclerótica.
    42. 42.  Prueba no invasiva vascular indica enfermedad oclusiva fija con o sin vasoespasmo. Arteriografía identifica los sitios de obstrucción y la viabilidad de la reconstrucción arterial. El tratamiento médico se centra en la suspensión del hábito de fumar, ya que cualquier procedimiento terapéutico no va acompañada de la abstinencia del tabaco fracasará. Tratamiento vasodilatador en general no ha sido de gran ayuda. El éxito ha sido reportado con la administración intraarterial de la prostaglandina E1, un potente vasodilatador e inhibidor de plaquetas aggregation.132
    43. 43.  Pruebas vasculares no invasivas indica enfermedad oclusiva con o sin vasoespasmo. Arteriografía identifica los sitios de obstrucción y la viabilidad de la reconstrucción arterial. El tratamiento médico se centra en el abandono del hábito de fumar, ya que cualquier procedimiento terapéutico no va acompañada de la abstinencia del tabaco fracasará. Tratamiento vasodilatador en general no ha sido de gran ayuda. El éxito ha sido reportado con la administración intraarterial de la prostaglandina E1, un potente vasodilatador e inhibidores de la agregación plaquetaria.
    44. 44.  Lupus eritematoso sistémico. Jones proporcionó indicaciones para la  Esclerodermia. arteriografía con la intención de la  El síndrome de CREST. cirugía de revascularización son las  La artritis reumatoide. siguientes:  Obstrucción vascular es principalmente en los vasos  pequeños. Fenómeno de Raynaud unilateral.  Ulceras o gangrena progresiva digital.  La aparición de la isquemia digital puede aparecer  mucho antes que las manifestaciones sistémicas. Ulceras digitales recurrente.  Evidencia de Doppler de la oclusión de una arteria principal.
    45. 45.  El 50% de los pacientes con esclerodermia se ha descrito la oclusión de la arteria cubital. 10% la obstrucción total de la arco palmar superficial. Por razones no explicadas, la arteria radial y arterias digitales comunes no son tan involucrados, sino que proporcionan las fuentes posibles para la salida arterial después de la reconstrucción.
    46. 46.  Enfermedad vasoespástica o síndrome de Raynaud es confuso y,es una entidad a veces engañosa. Se atribuye a esta condición la hiperactividad del sistema nervioso simpático. Es un hecho de que la mayoría de los casos de vasoespasmo se superponen en condiciones de isquemia, como arteritis, enfermedad oclusiva crónica, síndrome de estrecho torácica, o intoxicación por sustancias químicas tóxicas.
    47. 47.  Se debe utilizar el término síndrome de Raynaud para referirse a la situación clínica caracterizada por ataques episódicos de constricción de las arterias pequeñas y arteriolas en las regiones distales de las extremidades, en respuesta a estrés por frío o emocional. Cuando no existe patología asociada subyacente. Vasoespasmo secundario.
    48. 48.  Independientemente de la terminología, la mayoría de los pacientes describen un cambio de color en tres fases en los dígitos, de forma variable acompañado de frío o dolor. El Diagnostico suele ser clínico. No hay cura para el síndrome de Raynaud o enfermedad vasoespástica, por lo que el tratamiento se dirige hacia la paliación satisfactoria.
    49. 49.  Otras causas de la isquemia digital y gangrena son las tres condiciones diferentes:  Sepsis.  Enfermedad neoplásica.  Y el estado del recién nacido.
    50. 50.  Nolan, Williams. Ischemic Conditions of the Hand. En Mathes Plastic Surgery. Mathes, Stephen. Philadelphia, USA. Saunders Elseiver. 2da ed. Tomo 7. 2008. P 790-822. Baratz, Mark y Christopher Schmidt. Alteraciones isquemicas de la mano. En Green Cirugía de mano. Philadelphia. USA. Sanunders Elseiver. 2da ed. Vol, 1. 2008. P 187 – 2017. Newport, Mary Lyn. Lesiones isquemicas de la mano. En Secretos de la Cirugía plástica. Philadelphia, USA, McGrawHill Interamericana. 2da ed. 2005. P 553 – 556. Quinones, Pedro. Cirugia de la Mano. Maracay, Venezuela. Fundacyte. 1er ed. 2005. P 75 -81 http://cirugiavascularactual.blogspot.com/2007/06/traumatismos-vasculares.html http://locations.nephrocare.com/internet/fmc/NephroCMS.nsf/sp/treatment_vascularmanag ement.htm http://esclerodermiaargentina.blogspot.com/ http://www.reumar.com/galerias/foto19.html http://www.artroimagen.com/cards/view/978 http://www.medicinalive.com/malattia/fenomeno-di-raynaud/

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