1.
Reconstrucción de lesiones
de tendones extensores.
José Oscar Mora Acosta
R2CP - IJCR

2.
Introducción.
O Las lesiones de los extensores suelen ser infravaloradas.
O El mecanismo extensor es uno de los diseños más exitosos de
la naturaleza. Se conjuga una estructura esquelética
vinculadas con muchas articulaciones trabajan mas allá de los
orígenes del músculo.
O Es capaz de producir movimientos complejos con una precisión
y velocidad.
O Estabilidad en cada articulación depende de un equilibrio
preciso entre las fuerzas estáticas y dinámicas.
O Heridas relativamente pequeñas pueden perturbar el equilibrio.

3.
O El tratamiento quirúrgico de este sistema es
engañosamente difícil.
O La localización superficial de los tendones y la facilidad de
la exposición quirúrgica hace creer a muchos que se
trata de lesiones triviales.
O Por desgracia, esta suposición errónea lleva a un
resultado funcional pobre.
O Newport et al mostraron que los resultados excelentes no
son fáciles de conseguir en reparaciones del tendón
extensor:
O En ausencia de lesión asociada tenía 64% de buenos a
excelentes resultados.
O Reparación con lesiones asociadas, como una fractura, por
avulsión de la piel, o lesiones en las articulaciones, tenía
sólo el 45% buenos a excelentes resultados.
O La pérdida de la flexión era lo más común después de las
lesiones del tendón extensor.

4.
Anatomía.
O Todos los músculos extensores
extrínsecos de la mano y de los
dedos están inervados por el
Radial.
O Entran en la mano por 6 canales
osteofibrosos.
1. Abductor Pollicis Longus (APL) y
Extensor Pollicis Brevis (EPB).
2. Extensor Carpi Radialis Longus
(ECRL) y Brevis (ECRB).
3. Extensor Pollicis Longus (EPL).
4. Extensor Digitorum (ED) y
Extensor Indicis (EI).
5. Extensor Digiti Minimi (EDM).
6. Extensor Carpi Ulnaris (ECU).

5.
O Extrasinoviales excepto
en la muñeca
O Trayecto extrasinovial.
O Cubiertos por paratenón.

6.
Sistema Intrínseco
O Está localizado
completamente en la
mano.
O Está formado por los
tendones de los
interóseos y lumbricales
así como el sistema
retinacular.
O 4 músculos lumbricales:
O 3ro y 4to 2 vientres,
inervados por cubital.
O 1ro y 2do inervados por
mediano.

7.
O El capuchón
extensor
O Es una banda que
se extiende desde
la cabeza del
metacarpiano
hasta la
articulación
interfalángica
distal.

8.
O La parte intrínseca del
extensor tiene cuatro
componentes:
O Bandas Sagitales
(ligamentos mortajas):
Que circundan la cabeza
del metacarpiano.
O Banda Proximal: Que se
inserta en la base de la
falange proximal.
O Banda central: Inserta en
la falange media.
O Bandas laterales: Inserta
en la base de la falange
distal.

9.
O Capuchón de
Bunnel

10.
SISTEMA RETINACULAR
O Ligamento triangular:
O Une bandas
laterales del aparato
extensor a nivel de
la falange media.
O Función:
O Limita el
desplazamiento
lateral de las
bandas laterales
durante flexión
digital.

11.
O Ligamento retinacular O Función:
transverso o de O Limita migración
Grayson: dorsal de bandas
laterales durante la
O Fibras que se
extensión digital.
extienden desde la
articulación IFP hasta
el borde lateral de las
bandas.

12.
O Ligamento retinacular O Función:
oblicuo o de Cleland: O Coordinación de los
O Desde porción distal de movimientos de flexión y
bandas laterales, sobre extensión de las
articulación IFP, hasta articulaciones
interfalangicas.
vaina fibrosa de flexores
sobre falange proximal.

13.
O Fibras oblicuas de O Función:
interóseos: O Limitar
desplazamiento
O Fibras entre
volar de las
bandas central y bandas laterales
laterales sobre la durante los
articulación IFP. movimientos de
flexión de la IFP.

14.
Clasificación de las lesiones
de extensores.
O Federación
Internacional de
Sociedades de
Cirugía de la Mano
divide en 8 zonas
topográficas el
aparato extensor.
O Modificada por
Klienert, Verdan y de
Doyle

15.
Técnicas de Suturas.
O Tendones extensores O Tenorrafia tipo Kessler,
cambian de tamaño y suele producir un efecto
forma a lo largo de su desaconsejable de
curso desde su origen acordeón.
hasta la inserción ósea.
O Puntos simples en “8” o
O A partir de la zona V las en “U” debe ser
características de los suficiente para afrontar
tendones suelen tener los extremos
similitudes con los tendinosos.
flexores.

16.
Generalidades.
O El sistema extensor
requiere adecuada
sincronización con los
elementos del aparato
flexor y con cada una de
sus propias partes.
O Se producirá disfunción del
aparato extensor si se
altera:
O Integridad anatómica y la
isometría del mecanismo
extensor.
O Deslizamiento tendinoso.
O Balance normal de los
músculos.
O Rango normal de
movimiento articular.

17.
Generalidades.
O Situados bajo la fina piel
dorsal.
O Vulnerable a
traumatismos.
O Articulaciones (72%).
O Zona V vs VI (articulación
MCF y sobre los
metacarpianos) es la más
afectada (42%).
O El dedo medio el más
lesionado (38%), seguido
del índice(28%).

18.
EVALUACION DE LAS LESIONES.
O Evaluación
minuciosa.
O Prioridad a la
insuficiencia
vascular, pérdida
de cobertura y
fracturas
inestables.

19.
Dificultades para
reconstrucción.
O Fácil formación de
adherencias.
O Pérdidas de
sustancia tendinosa
frecuentes en
quemaduras o
aplastamientos.
O Fibras dispuestas
longitudinalmente
dificultan anclaje de
la sutura.

20.
Objetivos del tratamiento.
O Restaurar el equilibrio
tendinoso normal
minimizando la formación
de adherencias.
O Callo tendinoso que se
forma después de lesión
de extensores recupera
su resistencia a la
movilización activa a las
5 semanas.

21.
Inmovilización Vs
movilización temprana.
O Después de la lesión el O Evans y Burkhalter
tendón seccionado
empieza a cicatrizar y O Los beneficios clínicos
esto estimulara la potenciales superan
adhesión a las los posibles
estructuras adyacentes. problemas.
O Los primeros protocolos O Y mejores resultados
de rehabilitación con los protocolos de
movimiento temprano.
recomendaban la
inmovilización de 4 a 6
semanas. O Tomaron de manera
inicial las lesiones en
zona III y VIII.

22.
ZONA I (articulación
interfalángica distal,
interfalángica del pulgar).
O Incapacidad para la
O Tipos de lesiones
extensión de la O Tipo I. Rotura tendinosa.
falange distal.
O Tipo II. Laceracion del
O Dedo en martillo. tendon sobre la
articulacion.
O Dedo del
beisbolista. O Tipo III.Abrasion
profunda con perdida de
O Punta de dedo sustancia del tendon.
caída.
O Tipo IV. Incluye una
fractura significativa de
la falange
O Mecanismo de Lesión
diverso.

23.
Tratamiento.
O Conservador.
O 80% de los casos
O Quirúrgico.
queda una
deformidad
residual de un 10º

24.
Dedo en cuello de Cisne.
O Suele ser resultado O Las Bandas laterales
de un dedo en se desplazan dorsal.
martillo crónico.
O La placa volar de la
IPP se hace laxa.

25.
Tratamiento.
O Conservador
O Colocación de férula
O Quirúrgico por 4 a 6 semanas.
O Tenotomía Central.
O Propuesto por O Esto no mejora la
Littler. deformidad en
martillo pero puede
O Técnica un poco mejorar la
compleja. insuficiencia en la
placa volar.

26.
ZONA II (falange media , falange
proximal del pulgar).
O Suelen ser producidas O Si la lesion es
por lesiones incisas.
<50% se puede
O Las producidas por solo suturar la piel
aplastamiento suelen
presentar lesiones
óseas. O Si las lesiones son
del 50% o mayor se
O Las lesiones en el debe reparar.
tendón suelen ser
incompletas.

27.
ZONA III (articulación interfalángica
proximal, PULGAR articulación
metacarpofalángica)
O Se produce por sección O Con el tiempo, el
de la banda central del ligamento triangular se
aparato extensor . puede estirar y las
bandas laterales se
O Las bandas laterales
desplazan en una
pueden permanecer en dirección palmar.
una zona dorsal.
O Se produce la
deformidad en
Botonero.

28.
Tratamiento.
O Conservador O Quirúrgico.

29.
Tratamiento

30.
ZONA IV (falange proximal,
metacarpiano del pulgar).
O Laceraciones parcial
O El mecanismo extensor (<50% del tendón), no
de la zona IV es amplio y requieren sutura del
tendón.
se extiende alrededor de
los lados de la falange
proximal. O Se sutura la herida, y el
rango de movimiento
activo comienza tan pronto
O Una sección completa como sea posible.
del tendón es poco
frecuente en esta O Laceraciones Parciales (>
localización. 50% del tendón) y las
secciones completas se
repara con una sutura de
O El diagnostico se suele sutura de punto de cruz.
realizar con el examen
físico.

31.
ZONA V (articulacion
metacarpofalángica, carpometacarpiana
del pulgar
O Lesiones de origen
abrasivo.
O Puede haber lesión del
aparato extensor con
luxación del tendón
hasta la osteoartritis
séptica por
contaminación
bucodental.
O Comúnmente
secundarias a golpe con
el puño (Fight bite).

32.
O Si afecta al capuchón de Bunnell, se produce
subluxación del tendón extensor común y pérdida de
extensión de la articulación MCF.
O Las secciones simples
afectan con más
frecuencia al extensor
común.
O No se asocian con
retracción de los
extremos y se tratan con
sutura tendinosa seguida
de inmovilización.

33.
ZONA VI (METACARPIANO).
O Al igual que en la zona
V, una sección del
extensor puede ser un
diagnóstico sutil.
O La exploración se
aprecia incapacidad de
la extensión de la MCF.
O En el caso de cortes
limpios se procederá a
la reparación.

34.
O Pérdida de
extensores:
O Si la pérdida afecta a
uno o varios
extensores comunes,
tenodesis con el
adyacente.
O Puede utilizarse el
extensor propio del
2º dedo cuando el
extensor común este
intacto.

35.
ZONA VII (retináculo dorsal).
O Las lesiones se producen
por debajo del retináculo
dorsal.
O Suelen ser complicadas.
O Los tendones extensores se
encuentran en los seis
compartimentos debajo del
retináculo.
O Las disposiciones del
tendón en cada
compartimiento y la
presencia de la vaina
sinovial.

36.
Tratamiento.
O La movilización temprana
evitara las adherencias.
O Es la exploracion y
reparacion primaria.
O En casos de perdida del
tendón se puede recurrir
O Una banda intacta del a los injertos o
retináculo deben trasposiciones
preservarse porque tendinosas.
esto evitará que la
subluxación del tendón.
O Sobre todo en los casos
de perdida del extensor
O Valorar Si la tenorrafia largo del pulgar.
queda debajo del
retinaculo.
O El retináculo debe
repararse.

37.
ZONAS VIII y IX (antebrazo).
O Suelen estar asociadas con
lesiones vasculares o
nerviosas.
O Los tendones dividido en las
zonas VII y VIII se puede
retraer proximal.
O La porción tendinosa se sutura
con una técnica de agarre.
O La porcion muscular se repara
con sutura absorbibles
interrumpidas para cerrar el
espacio muerto.
O El tratamiento postoperatorio
es de 4 semanas de
inmovilización con yeso.

38.
Muchas Gracias.

39.
Bibliográfica.
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Mathes, Stephen. Philadelphia, USA. Saunders Elseiver. 2da ed. Tomo 7. 2008. P 400-
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de mano. Philadelphia. USA. Sanunders Elseiver. 2da ed. Vol, 1. 2008. P 187 – 2017.
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prendendo-a-c-acircmera-image15740676
9. http://demedicina.com/por-qu-los-doctores-usan-batas-verdes-o-azules
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