2. INTRODUCCION
• SE RECOMIENDA EVALUAR LA GRAVEDAD
DEL TCE MEDIANTE ECG
• Para detector un agravamiento neurologico secundario se
debe repetir el examen clinic
• Entre 9-13 riesgos significativo de degracacion
• Australia cada 30 min (2horas)
• Reino unido cada hora por las primeras 4
• Escandinavas cada 15 hmin primeras 2 horas y luego cada
hora por 12 horas
3. FACTORES
SISTEMICOS DE
LAS LESIONES
• La hipotensión arterial en la fase inicial del TCE es un tema clave asociado a un
mal pronóstico a los 6 meses
• El Traumatic Coma Data Bank mostró que la ocurrencia de episodios de
hipotensión arterial (presión arterial sistólica < 90 mmHg) durante al menos 5
minutos se asoció con un aumento significativo de la morbimortalidad
neurológica
• Las Directrices francesas sobre shock hemorrágico de 2014 recomendaban
mantener una presión arterial media de 80 mmHg en pacientes con TCE grave.
• La hipoxemia ocurre en aproximadamente el 20% de los pacientes con lesión
cerebral traumática
• El estudio IMPACT encontró que la presencia de hipoxia se asoció
significativamente con un mal resultado neurológico a los 6 meses
• La asociación de hipotensión arterial e hipoxemia parece ser particularmente
perjudicial con una tasa de mortalidad del 75%
4. EVALUAR GRAVEDAD SEGÚN CRITERIOS
RADIOLOGICOS
TOMOGRAFIA A TODOS DE TCE
MODERADO Y SEVERO
signos de fractura de la base del cráneo
(rinorrea, otorrea, hemotímpano,
hematoma retroauricular, hematoma
periorbitario
fractura de cráneo desplazada, post -
epilepsia traumática, déficit neurológico
focal, trastornos de la coagulación,
terapia anticoagulant
TCE LEVE
UNICAMENTE
5. US DOPPLER TC
• En pacientes I, la presión de perfusión cerebral (PPC) se puede
estimar mediante el cálculo del índice de pulsatilidad (PI), un
parámetro derivado de la medición de las velocidades de flujo
sanguíneo diastólica, sistólica y media.
• Estos estudios encontraron una asociación entre una mayor tasa
de mortalidad y una velocidad media del flujo sanguíneo (Vm)
inferior a 28 cm/s o una combinación de un Vm bajo y un PI alto
• En pacientes con TCE grave (puntuación de Glasgow < 9) se
describió una estrategia basada en las medidas dTCD al ingreso en
urgencias si el paciente e tenía Vd < 20 cm/s e PI > 1,4, se tomaban
medidas terapéuticas para mejorar la perfusión cerebral.
6. PRESION ARTERIAL SISTOLICA
>110
• En adultos, sugerimos mantener una presión arterial sistólica > 110
mmHg antes de medir la presión de perfusión cerebral. El resultado
neurológico sin duda empeora después de un único episodio de
hipotensión (presión arterial sistólica < 90 mmHg) se encontró que la
tasa de mortalidad aumentó notablemente cuando la presión arterial
sistólica cayó por debajo de 110 mmHg en el momento del ingreso
7. EXPLORACION PRECOZ DE
ARTERIAS SUPRA AORTICAS E
INTRA CRANEALES
• Presencia de una fractura de la columna cervical
• déficit neurológico focal no explicado por imágenes
cerebrales
• síndrome de Claude Bernard-Horner
• fracturas faciales tipo Lefort II o III
• fracturas de la base del cráneo
• Lesiones de tejidos blandos en el cuello.
8. SEDACION
mantenimiento y cese de la sedación y analgesia en pacientes con TCE grave
debe seguir las pautas para pacientes sin daño cerebral.
• No se encontró evidencia de que un agente sedante u opioide proporcionara
más eficacia que otro en pacientes , Se puede observar hipotensión arterial con
barbitúricos bolo de midazolam o bolos de opioides
9. MEDICION PIC
Aunque no se ha demostrado claramente el beneficio de la monitorización de la PIC
en el resultado del paciente, esta técnica se ha convertido en una parte integral del
tratamiento de los pacientes con TCE grave.
Estudios retrospectivos y observacionales han estimado el riesgo de hipertensión
intracraneal tras un TCE grave
La incidencia de PIC alta varía entre 17 y 88% , Una PIC de 20-40 mmHg se asocia con
un mayor riesgo de mortalidad y mal resultado neurológico
Por encima de una PIC de 40 mmHg, el riesgo de mortalidad es 6,9 veces mayor
(intervalo de confianza del 95%.
11. TRAUMA CONTUSO
Impacto directo
• Transmisión directa
de energía cinética
Desaceleración
• Los órganos
continúan en
movimiento
produciendo
sacudida por la
energía cinética
• Desgarros parciales o
totales en puntos de
anclaje de vasos y
mesenterio
Compresión o
aplastamiento
• Entre dos estructuras
rígidas
• Deforman órganos
solidas o huecas
• Ruptura o estallido
• (Peritonitis o
hemorragia)
el hígado
(35-45%)
y el intestino
delgado (5-10%).
el bazo
(40-55%)
Incidencia 80-90 %
Accidentes transito 60 %
Advance Trauma Life Support. ATLS. Colegio Americano de Cirujanos. Decima edición. 2018.
12. LESIONES RETROPERITONEALES
EXISTE UN 15 % DE PRESENTAR HEMATOMAS RETROPERITONEALES
ZONA ORGANO MECANISMO DIAGNOSTICO TX
1 CAVA INF, AORTA
DUODENO PANCREAS
PENETRANTE
CONTUSO
CLINICO
TAC CONTRASTE
CONTROL VASCULAR Y
RAFIA
VARIABLE SEGÚN
HALLAZGOS
2 RIÑON, SUPRARRENALES CONTUSO TAC CONTRASTE CONSERVADOS
3 VASOS ILIACOS PENETRANTE CLINICO ARTERIORAFIA
Abordaje y manejo de las lesiones retroperitoneales traumáticas. Patrizio Petrone. Cirugía española. 2018. Vol. 96 (5); Pag. 250-259.
13. ASOCIADO DISPOSITIVOS
LESIONES ASOCIADAS A DISPOSITIVOS
Dispositivos de seguridad Lesión
Cinturón de cadera (de dos puntos)
Compresión
Hiperflexión
Desgarro o avulsión del mesenterio
Ruptura del intestino delgado o colon
Trombosis de la arteria iliaca o aorta
abdominal
Fractura de Chance de vertebras
lumbares
Lesión pancreática o duodenal
Cinturón de hombro
Deslizándose por debajo del cinturón de
seguridad
Compresión
Ruptura de la intima o trombosis de las
arterias
Fractura o luxación de la columna
cervical
Fracturas costales
Contusión pulmonar
Ruptura de varices abdominales altas
Bolsas de aire Abrasiones corneales
Abrasiones de cara, cuello y tórax
Fracturas de columna
14. PREDICTORES TRAUMA
ALTA ENERGIA
• CAIDAS 3 METROS
• COMPRESION DEL VEHICULO 12 PULGADAS EN LA CABINA Y 18
PULGADAS EN EL RESTO DEL CHASIS
• VELOCIDAD A MAS DE 35KM POR HR PARA MOTOCICLETAS Y >60MH/HR
EN AUTOS
• EYECCION DE OCUPANTES A TRAVES DELL PARABRISAS
• MUERTE DE ALGUN PASAJERO EN SITIO
Morbidy and mortality weekly report January 2017
15. TRAUMA PENETRANTE
Las heridas por PAF pueden causar lesiones adicionales debidas
a la trayectoria del proyectil, al efecto de cavitación y la
posibilidad de fragmentación del mismo.
intestino delgado
(50%),
el colon (40%) el hígado (30%)
las estructuras
vasculares
abdominales
(25%)
Las lesiones por arma blanca penetran estructuras abdominales
adyacentes al sitio de la lesión
hígado (40%)
el intestino
delgado (30%)
el diafragma
(20%)
el colon (15%).
Manejo de la lesión hepática perforante con balón de Bakri. Presentación de un caso. Vargas-Avila A. et al. Cir. gen vol.41 no.1 México ene./mar. 2019 Epub 02-Oct-2020
16. EXPLOSIONES
MODELO DE LESION
Ambiente
Agente Huésped
BOMBA:
TAMAÑO Y
PESO, TIPO
EXPLOSIVO,
SISTEMA DE
DETONACION,
TÁCTICA
EDAD, SEXO
PESO, NUITRICION
ESTADO SALUD,
ACCESO S.S
ESPACIO ABIERTO,
CERRADO, COLAPSO
ESTRUCTURAL,
ESQUIRLAS,
REFLEXION
TRAUMA PENETRANTE -- FRAGMENTOS O ESQUIRLAS
TRAUMA CERRADO - LANZAMIENTO O GOLPE POR EL IMPACTO
18. MANEJO
INICIAL
A. Asegurar la permeabilidad de la via aérea, con
control cervical (Trauma facial)
B. Correcta ventilación / oxigenación (hemotórax,
neumo, tórax inestable agregado)
C. Control de la circulación
Hemorragia externa – interna (trauma pélvico)
D. Exploración neurológica (TCE asociado)
E. Exposición. Desnudar completamente el paciente
evitando la hipotermia (Búsqueda de lesiones)
ATLS. Apoyo Vital Avanzado en Trauma. Manual para el alumno. American College of Surgeons Décima Edición.
19. HISTORIA
• ACCIDENTE VEHICULAR
(VELOCIDAD, TIPO IMPACTO,
BOLSAS DE AIRE, PASAJEROS)
• CAIDA DE ALTURA (ALTURA MT)
• TRAUMA PENETRANTE (TIPO
ARMA, TIEMPO
TRANSCURRIDO, MOMENTO
LESION, NUMERO HERIDAS)
• EXPLOSION (DISTANCIA,
ESPACIO ABIERTO O CERRADO)
Tiempo transcurrido desde la lesion
El tipo del arma
La distancia del atacante
El numero de heridas
Cantidad de sangre perdida
Ubicación del dolor abdominal
ATLS. Apoyo Vital Avanzado en Trauma. Manual para el alumno. American College of Surgeons Décima Edición.
20. Examen
fisico
Inspección ( Desnudo, laceraciones, abraciones,
signos clínicos, orificios de entrada y salida,
empalamientos, embarazo)
Auscultación (peristalsis, ileo por sangrado,
soplos o fistulas AV)
Percusión( timpanismo hepático- signo de jober,
matidez generalizada)
Palpación (Defensa muscular, irritación, dolor
útero gravido) nm
21. EXAMEN
FISICO
PELVICO
• HEMATOMA ESCROTAL O SANGRE EN MEATO
• DISCREPANCIA EN EXTREMIDADES
• EXTREMIDAD CON ROTACION SIN DATOS DE
FRACTURA EN EXTREMIDAD
• EVITAR MANIPULAR MANUALMENTE ÑA
22. EXAMEN FISICO PELVICO
• FRACTURA PELVICA + NINGUINA OTRA FUENTE EXPLICABLE
DE HIPOTENSION = INESTABILIDAD MECANICA DEL ANILLO
PELVICO
• COLOCAR FAJA PELVICA
23. ESTABILIZACION PELVIS
• Se recomienda la aplicación de
compresión pélvica externa no
invasiva como una estrategia
temprana para estabilizar el anillo
pélvico y disminuir la cantidad de
hemorragia pélvica en la fase de
reanimación temprana. [Grado 1A]
• Los dispositivos de compresión
pélvica externa no invasiva deben
retirarse tan pronto como sea
fisiológicamente justificable y
reemplazarse por fijación pélvica
externa o estabilización pélvica
definitiva, si está indicado [Grado
1B].
• La posición correcta de el
estabilizador pélvico debe ser
alrededor del gran trocánter y la
sínfisis del pubis
Pelvic trauma wses classification and guidelines,coccolini et al.word journal of emergency surgery 2017 pág 8-13
24. EXAMEN FISICO URETRA Y PERINE
• RUPTURA DE URETRA : SANGRADO MEATO/ HEMATOMA O
EQUIMOSIS EN ESCROTO
• NO COLOCAR SONDA URINARIA HASTA ESTAR COMPLETAMENTE
SEGURROS DE QUE NO HAY LESION
• EXPLORACION GLUTEA 50 % DE LAS LESIONES SON INTRA
ABDOMINALES.
25. EXAMEN
FISICO
RECTAL Y
VAGINAL
RECTAL : TONO ESFINTER,
SANGRADO E INTEGRIDAD DE
MUCOSA
VAGINAL: LACERACION
PERINEAL IMPORTANTE,
MUJERES INCONCIENTES Y
COPAS MENSTRUALES.
30. RADIOGRAFIAS
AP DE TORAX
TRAUMA CONTUSO
TRAUMA PENETRANTE TORACOABDOMINAL
(PACIENTE ESTABLE) DE PIE (NEUMO/HEMOTORAX)
AP ABDOMEN EN DECUBITO
TRAUMA PENETRANTE (PACIENTE ESTABLE)
AP PELVIS
PACIENTE CON DOLOR PELVICO
ORIGEN DE SANGRADO EN PACIENTES INESTABLES
HEMODINAMICAMENTE
31. CLASIFICACIÓN
DE FRACTURAS
L. Velarde Ramos, R. Gómez, F. Campos, et al. Lesiones traumáticas de la uretra posterior. Artículo de revisión. Actas urológicas Españolas, 2016 Vol 6. pp 4-5
32. TILE A: Compromiso del arco
anterior, estabilidad rotacional y
vertical
• TILE B: compromiso completo del arco
anterior y parcial del arco posterior;
inestabilidad rotacional y estabilidad
vertical.
L. Velarde Ramos, R. Gómez, F. Campos, et al. Lesiones traumáticas de la uretra posterior. Artículo de revisión. Actas urológicas Españolas, 2016 Vol 6. pp4
33. TILE C
Compromiso completo tanto del
arco anterior como del posterior
Inestabilidad rotacional y
vertical.
L. Velarde Ramos, R. Gómez, F. Campos, et al. Lesiones traumáticas de la uretra posterior. Artículo de revisión. Actas urológicas Españolas, 2016 Vol 6. pp 4
34. ULTRASONIDO FAST
(Focused abdominal for Trauma)
• Cuando es realizado por
personal capacitado es una
opción diagnostica rápida y
fiable para identificar líquido
intraperitoneal, teniendo la
opción de ser repetible.
TAC 20 MIN
FAST 3 MIN
VS
Ecografía abdominal dedicada al trauma. Victor Dinamarca O. Revista Médica Clinica de las Condes. Volumen 24. Enero 2013. PP 63-67. Science
Direct.
35. Saco
pericárdico
Fosa
hepatorrenal
Fosa
esplenorrenal
Pelvis o fondo
de saco de
Douglas
Se puede hacer una o varias exploraciones repetidas
para detectar hemoperitoneo progresivo
ULTRASONIDO FAST
Ecografía abdominal dedicada al trauma. Victor Dinamarca O. Revista Médica Clinica de las Condes. Volumen 24. Enero 2013. PP 63-67. Science
Direct.
36. SACO PERICARDICO FOSA HEPATORENAL
Ecografía abdominal dedicada al trauma. Victor Dinamarca O. Revista Médica Clinica de las Condes. Volumen 24. Enero 2013. PP 63-67. Science
Direct.
37. FOSA ESPLENORENAL
Ecografía abdominal dedicada al trauma. Victor Dinamarca O. Revista Médica Clinica de las Condes. Volumen 24. Enero 2013. PP 63-67. Science
Direct.
SACO DOUGLAS
38. Ventajas
•Seguro
No invasivo
Costo efectivo
Accesibilidad
•Rápido
Portátil
Aplicación serial
Desventajas
• Operador dependiente
Habitus del paciente (obesidad)
• Pobre penetración (gas
intestinal y subcutáneo)
No identifica el sitio especifico
del daño
ULTRASONIDO FAST
FAST
Positivo
Estable
Inestable
Negativo Estable
Inestabe
TAC
Cirugía
TAC
Causas de
hemorragia
Ecografía abdominal dedicada al trauma. Victor Dinamarca O. Revista Médica Clinica de las Condes. Volumen 24. Enero 2013. PP 63-67. Science Direct.
39. LAVADO PERITONEAL
La técnica es más útil en
pacientes que están
hemodinámicamente inestables,
con trauma abdominal cerrado o
en trauma penetrante con
múltiples trayectorias
tangenciales cavitarias o
aparentes.
SENSIBILIDAD 95 %
Aspiración de contenido
gastrointestinal, bilis
Aspiración de 10 cc ó más de sangre
en pacientes hemodinámicamente
inestables
LAPAROTOMIA
ATLS. Apoyo Vital Avanzado en Trauma. Manual para el alumno. American College of Surgeons Décima Edición.
40. • TECNICA ABIERTA O CERRADA
(SELDINGER)
• CATETER DE DIALISIS PERITONEAL
• INFRAUMBILICAL 2 DEDOS DEBAJO
DE CICAYRIZ UMBILICAL
• SUPRAUMBILICAL (EMBARAZADA O
CON TRAUMA PELVICO)
• US TAC NO DISPONIBLE
• PACIENTE CON ALTERACION
NEUROLOGICA O SENSORIAL
• PACIENTE CON TRAUMA DE
ABDOMEN PENETRANTE
ASINTOMATICO
• SIGNO CINTURON DE SEGURIDAD
CON SOSPECHA DE LESION
ABDOMINAL
LAVADO PERITONEAL
42. • IRRIGAR 1 LT DE
SOLUCION SALINA TIBIA O
RINGER LACTATO
(10ML/KG NIÑOS
• SALIDA DE LIQUIDO POR
SONDA TORACICA =
LESION DIAFRAGMATICA
• NO HAY LABS? USAR
TIRA REACTIVA
LAVADO PERITONEAL
43. TOMOGRAFIA
• ESTUDIO QUE REQUIERE DE TIEMPO
• ESTUDIO PARA PACIENTES
HEMODINAMICAMENTE ESTABLES Y SIN
INDICACION DE CIRUGIA URGENTE
• SI SE RETRASA EL TRATAMIENTO O ENVIO DEL
PACIENTE NO SE REALIZA
• PRESENCIA DE LIQUIDO LIBRE EN AUSENCIA DE
LESION HEPATICA O ESPLENICA SUGIERE LESION
DEL TRACTO GASTROINTESTINAL
44. LACERACION : IMÁGENES LINEALES
HIPODENSAS, SIMPLES, O RAMIFICADAS
QUE ATRAVIESAN EL PARENQUIMAS
FRACTURAS : CUANDO EL DESGARRO
COMUNICA SUPERFICIES VISCERALES
OPUESTAS
LESION ESPLENICA
Valoración del trauma esplénico. Cárdenas Acosta D. I. et al. Revista Científica Mundo de la Investigación y el Conocimiento. Vol. 3, núm. 3 Esp., (2019)
45. HEMATOMA INTRAPARENQUIMAL:
AREA HIPODENSA DE BORDES
RELATIVAMENTE MAL DEFINIDOS
HEMATOMA SUBCAPSULAR: COLECCIÓN
HIPODENSA EN FORMA DE MEDIA LUNA
QUE APLANAN EL PARENQUIMA
ESPLENICO SUBYACENTE
INFARTO: AREA HIPODENSA EN
FORMA DE CUÑA Y BASE EN LA
CAPSULA ESPLENICA
LESION ESPLENICA
Valoración del trauma esplénico. Cárdenas Acosta D. I. et al. Revista Científica Mundo de la Investigación y el Conocimiento. Vol. 3, núm. 3 Esp., (2019)
46. LESION ESPLENICA
Escala de grados lesión esplénica según la AAST
Grado Tipo de
lesión
Descripcion
I Hematoma
Laceración
Sucapsular, sin expansión ocupando < 10% superficie
total.
Desgarro (ruptura) capsular < 1cm de profundidad sin
sangrado activo.
II Hematoma
Laceración
Subcapsular: sin expansión ocupando entre 10-50% de
la superficie total, in expansión < 5 cm de diámetro.
Intraparenquimatoso: sin expansión con < 2 cm de
diámetro.
Desgarro capsular o parenquimatosa de 1- 3cm de
profundidad con sangrado activo pero sin afectar a los
vasos trabeculares.
III Hematoma
Laceración
Subcapuslar esplénico o intraparenquimatoso en
expansión.
Subcapsular roto (con sangrado activo) o en expansión
> 50% de la superficie total. Del parenquima 3cm de
profundidad o con vasos trabeculares
IV Laceración Con afectación de vasos segmentarios o hiliares con
desvascularización severa > 25% del bazo
V Laceración Bazo completamente destrozado o separado
completamente del pedículo vascular. Del pedículo
vascular hilar con desvascularización completa del bazo.
Valoración del trauma esplénico. Cárdenas Acosta D. I. et al. Revista Científica Mundo de la Investigación y el Conocimiento. Vol. 3, núm. 3 Esp., (2019)
47. Escala de lesión hepática de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST)4 y su correlato en
imágenes de tomografía computarizada
Grado I Hematoma: subcapsular < 10% superfície
Desgarro: < 1 cm parênquima
Grado II Hematoma subcapsular: 10- 50% de la superficie
Hematoma intraparenquimatoso <10cm diámetro
Laceración: desgarro capsular: 1-3cm de profundidad <10 cm de longitud
Grado III Hematoma subcapsular: >50% de la superficie con rotura de la capsula o
hematoma intraparenquimatoso
Hematoma intraparenquimatoso >10cm diámetro
Laceración: desgarro de capsula con >3 cm profundidad en parénquima
Lesión vascular con sangrado activo contenido por el parénquima
Grado IV Disrupción del parénquima que afecta al 25-75% de un lóbulo hepático o afecta
a un segmento
Lesión vascular con exteriorización del sangrado a la cavidad peritoneal
Grado V Laceración que implica >75% de un lóbulo hepático
Lesiones venosas yuxtahepaticas (p.ej. Vena retrohepatica, venas hepáticas
mayores
Grado VI Vascular: avulsión hepática
Manejo No Operatorio En Un Paciente con Traumatismo Hepático Contuso De Grado moderado. Perez-Alonso A. et al. Revista de Gastroenterología de México. Vol. 85. Núm. 4.páginas 486-490 (Octubre - Diciembre 2020).
LESION ESPLENICA
48. Grado WSES AAST Hemodinámico
Menor I I-II Estable
Moderado II III o lesiones
vasculares
segmentarias
Estable
Grave III Lesion
parenquimatosa
IV-V o de cualquier
grado con
diseccion /
oclusión de los
vasos principales
Estable
IV Alguna Inestable
WSES World Society of Emergency Surgery, AAST American Association for the Surgery of
Trauma
LESION RENAL
Traumatismo renal. REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXX (605) 113-119, 2013.
49. LESION RENAL
Escala de gravedad de las lesiones renales de la American Association for the Surgery of Trauma
Grado Tipo Descripción
I Contusión Hematuria microscópica o macroscópica, estudios urológicos normales.
Hematoma Subcapsular no expansivo sin laceración parenquimatosa.
II Hematoma Hematoma perirrenal no expansivo limitado al retroperitoneo renal.
Laceración Profundidad parenquimatosa <1cm de la corteza
renal sin extravasación de orina.
III Laceración Profundidad parenquimatosa >1cm de la corteza renal sin rotura del sistema colector ni extravasación de
orina.
IV Laceración Laceración del parénquima que atraviesa la corteza renal y el sistema colector.
Vascular Arteria renal principal o vena renal con hemorragia contenida.
V Laceración Estallido renal completo.
Vascular Avulsión del hilio renal, desvascularización del riñón.
Traumatismo renal. REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXX (605) 113-119, 2013.
50. GRADO 1 HEMATOMA
SUBCAPSULAR
GRADO 2 HEMATOMA
PERIRRENAL
GRADO 3 LACERACION
PARENQUIMATOSA
GRADO 4 ARTERIA RENAL CON
HEMORRAGIA CONTENIDA
Traumatismo renal. REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXX (605) 113-119, 2013.
LESION RENAL
51. Lesiones pancreáticas
Escala de lesiones de órganos (organ injury scale) de la American
Association for the Surgery of Trauma
Grado Lesión Descripción
I Hematoma Contusión menor sin lesión de los
conductos
Laceración Laceración superficial sin lesión de los
conductos
II Hematoma Contusión mayor sin lesión de los
conductos ni pérdida de tejido
Laceración Laceración mayor sin lesión de los
conductos ni pérdida de tejido
III Laceración Sección distal o lesión parenquimatosa
con lesión de los conductos
IV Laceración Sección proximal o lesión
parenquimatosa afectando la ampolla
V Laceración Destrucción masiva de la cabeza
pancreática
Traumatismos de páncreas: diagnóstico y tratamiento. Patrizio Petrone, et al. Revista colombiana de Cirugía.
52. Lesiones de intestino delgado
LESIONES DE INTESTINO DELGADO SEGÚN LA ASOCIACION AMERICANA DE CIRUGIA Y TRAUMA
Grado Descripción de la lesión
I Hematoma
Laceración
Contusion o hematoma sin desvascularización
Desgarro parcial sin perforación
II Laceración Disrupción <50% de la circunferencia
III Laceración Disrupción igual o >50% de la circunferencia sin transección
IV Laceración
Vascular
Transección del intestino delgado
Transección con pérdida segmentaria de tejido
Segmento desvascularizado
55. LAPAROSCOPIA
Reemplazada por las imágenes para el
traumatismo contuso.
Es un procedimiento diagnostico y en
seleccionadas ocasiones terapéutico.
La indicación es para el traumatismo
penetrante.
Útil en pacientes con heridas
andominales por proyectil
de arma de fuego con
trayecto tangencial y duda
de ingreso a cavidad
abdominal
De no encontrar lesión
intraabdominal, los
pacientes son
tempranamante
reincorporados a su
actividad laboral
Método de elección para
evidenciar lesión de
diafragma ante el
traumatismo penetrante
ATLS. Apoyo Vital Avanzado en Trauma. Manual para el alumno. American College of Surgeons Décima Edición.
56. DESVENTAJAS
-Contraindicada en pacientes con
hemodinamia inestable
-Se requiere de anestesia general
-No evalúa retroperitoneo
-Difícil de evaluación de vísceras
huecas y en especial de la pelvis.
-No confiable ante lesiones en
regiones abdominales como
retroperitoneo, pelvis, duodeno y
páncreas.
58. LAPAROTOMIA
Laparotomía de reanimación
• Pacientes en estado de choque severo que o respnde a
la reanimación con líquidosy traumatismo abdominal
contuso o penetrante obvio
Cirugía de conrol de daños
• Objetivo de devolver al paciente en quirófano a las
24-48 horas posteriores cuando la hemoglobina, el
volumen circulante, la hipotermia y las deficiencias de
coagulación han mejorado
Laparotomía de emergencia
• Respondedores a fuidos pero con presencia de sangre en cavidad peritoneal
• FAST positivo, paciente con datos de choque
• Rotura diafragmática
• Herida por arma de fuego en abdomen
• Protrusión de una víscera a través de una herida
Perspectives on the management of abdominal trauma, journal of universal
surgery 2018,pág 10-14 .
59. CIRUGIA DE
CONTROL DE
DAÑOS.
Indicaciones
• TIPO DE LESION
• Traumatismos toracoabdominales de alta energia, fracturas
pelvicas o hematomas retroperitoneales de alta energía
• Lesiones hepáticas de alto grado
• Lesiones penetrantes duodenopancraeticas
• Lesones combinadas (vascular, órgano sólido, viscera hueca)
• FACTORES FISIOLOGICOS
• Hipotermia <34°C
• Coagulopatía (TP>19s y TTP>60 s)
• Acidosis (pH <7.2)
• Disfunción órgancia
• Inestabilidad hemodinámica
• Requerimiento de >1500 ml de sangre
• Grado IV de Shock hemorragico
Cirugía de Control de daños: Una revisión. Gaceta Médica de Medicina 2016. J. Francisco Camacho, Sergio Mascareño Jiménez.
60. Cirugía de Control de daños: Una revisión. Gaceta Médica de Medicina 2016. J. Francisco Camacho, Sergio Mascareño Jiménez.
Acidosis
Hipotermia
Coagulopatia
62. LA MORTALIDAD
GLOBAL 1:6 (5%-30
%)
LA MORTALIDAD
FX PELVICA
CERRADAS E
HIPOTENSION 1:4
(10-42%)
LA MORTALOIDAD
EN FX PELVICAS
ABIERTAS 50 %
LA HEMORRAGIA
ES EL PRINCIPAL
FACTOR
POTENCIALMENTE
RESERSIBLE QUE
CONTRIBUYE A LA
MORTALIDAD
TRAUMA
PELVICO
64. TRATAMIENTO NO
OPERATORIO VS OPERATORIO
• SIGNOS DE PERITONISMO
• EVISCERACION
• ESTADO NEUROLOGICO ANORMAL
• SIGNOS DE LESION QUIRURGICA EN TAC
65. • RCD SOBREVIDA 87 – 100 % SI SE INICIA EN APH
• AUMENTO MORTALIDAD OR 2.9 SI CRISTAKOIDES >1 LT EN
APH
66. Terapia de fluidos iniciales
Dosis habitual es
de 1000cc para los
adultos y 20 ml/kg
en pacientes
pediátricos
Administrar
un bolo de
fluido
isotónico
Evaluar la respuesta
del paciente a la
reanimación
Identificar la
evidencia de una
adecuada perfusión
tisular
Evidenciar una
adecuada
oxigenación tisular
Objetivos:
La infusión persistente de grandes volúmenes de fluido y sangre en un intento de lograr cifras tensionales
normales de la sangre, no es un sustituto para el control definitivo de sangrado
ATLS. Apoyo Vital Avanzado en Trauma. Manual para el alumno. American College of Surgeons Décima Edición.
67. Equilibrar el objetivo de la perfusión de los órganos y la oxigenación de los tejidos,
con la prevención de nuevas hemorragias mediante la aceptación de una presión
sanguínea más baja se ha denominado:
Reanimación
controlada
Reanimación
equilibrada
Hipotensión
permisiva
Este concepto se asocia con menor mortalidad y menor requisitos de
transfusión tanto en traumatismos cerrados como penetrantes
Las guías europeas sugieren un
objetivo de PAS de 80-90
mmHg
En condicones de menores
recursos los objetivos son 100-
110 mmHg
Una vez lograda la hemostasia,
se recomienda umbral
restrictivo de transfusión de CE
An evidence-Based Approach to Nonoperative Management of Traumatic Hemorrahagic Shock in the Emergency Department. Emergency Medicine PRACTICE. Noviembre 20202.
Vol 2 2 N. 11
68. ATLS. Apoyo Vital Avanzado en Trauma. Manual para el alumno. American College of Surgeons Décima Edición.
69. El choque hemorrágico en el trauma es una
crisis hipovolémica
La restauración del volumen
intravascular de una manera que
detenga la coagulopatía
progresiva y proporcione O2 y
capacidad de transporte de
nutrientes es clave para revertir
el estado e choque hemorrágico
Tratamiento exitoso del estado de
choque
Control de la hemorragia
Reanimación con hemoderivados
Reanimación
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70. ATLS. Apoyo Vital Avanzado en Trauma. Manual para el alumno. American College of Surgeons Décima Edición.
71. Cuando activar el
Procolo de
tranfusion Masiva?
Qué proporción
usar para los
productos
sanguíneos
Como utilizar
componentes
sanguíneos y
adyuvantes
Las pautas militares sugieren que la
elección del líquidos de
reanimación inicial debe ser
sangre total, terapia de
componentes con una proporción
equilibrada de 1:1:1, glóbulos rojos
y plasma en una proporción 1:1,
posterior uso muy limitado de
cristaloides.
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72. Protocolo de Transfusión Masiva
Que es ?
Transfusión de >10 unidades de
concentrados de globulos rojos en
24 horas
Reemplazo de todo el volumen de
sangre en 24 horas
Transfusión de >4 unidades en 1
hora
Reemplazo del 50% del volumen
total de sangre en 3 horas
La implementación en los
sistemas de trauma se ha
relacionado con un inicio más
rápido de la transfusión, un
menor uso y desperdicio de
productos y una mejor
mortalidad
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73. Protocolo de Transfusión Masiva
Componentes
Concentrado de globulos rojos
Plasma
Plaquetas
Crioprecipitado o concentrado de Fibrinógeno
Calcio
Acido tranexamico
Complejo de Protrombina.
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74. Protocolo de Transfusión Masiva
Criterios de inicio de transfusión masiva
Puntuación de la evaluación del
consumo de sangre (ABC) >/=2
Inestabilidad hemodinamica
persistente
Sangrado activo que requiera
cirugía o angioembolización
Transfusión de sangre en el área
de trauma
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75. Las pautas militares reconocen otros varios factores
predictivos de transfusión masiva
Patrón de lesión por arriba de
la rodilla, amputaciones
múltiples, lesión penetrante
en el dorso
PAS <110mmHg,
FC >105 latidos/min
>2 regiones positivas en el
examen FAST
pH <7.25
Hto: <32 %
Lactato >2.5 mmol/l
INR > 1.2
Déficit de bases >6 mEq/l
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76. Escala ABC
(Assessment of
Blood
Consumptions)
Sí No
TAS <90 mmHg 1 0
Fc > 120 lpm 1 0
Mecanismo
penetrante
1 0
FAST+ liquido libre 1 0
Capacidad predictiva para
tranfusión masiva
2 puntos 38%
3 puntos 45%
4 puntos 100%
• En la validación el
punto de corte > 2
para desencadenar
MTP tuvo una
sensibilidad y
especificidad 75%-
95% y de 67% a
88%
respectivamente
• Por cada minuto
de retraso desde el
reconocimiento
hasta la
implementación
del PTM la
mortalidad
aumenta 5%.
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77. Protocolo de
Transfusión
Masiva
Criterios de
detener la
transfusión
masiva
Control de la hemorragia
Cumplimiento de los
objetivos hemodinamicos
Acuerdo con el equipo de
trauma
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78. Umbrales restrictivos de
tranfusión.
Hb >7-9 mg/dl
TP, TTP < 1.5 veces lo
normal.
Plaquetas >50,
000 y/o mayor
100,000 en
pacientes con TBI
Protocolo de
Transfusión
Masiva
Criterios de
detener la
transfusión
masiva
79. PLAQUETAS
Las plaquetas son fundamentales para lograr y mantener la
hemostasia El inicio temprano de la terapia plaquetaria se ha
relacionado a mejor hemostasia y mejor supervivencia
La proporción 1:1:1 a la que se hace referencia los principios
de DCR es la unidad de plaquetas del donante aleatorio
La unidad de plaquetas de aféresis agrupada más disponible
equivale a 6 unidades de plaquetas de donantes
Cada aféresis debe aumentar el recuento de plaquetas en
30.000 a 50.000/mcl
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80. Su tranfusión puede estar guiada
por principios de reanimación
equilibrados, pruebas de
coagulación convencionales.
El plasma liofilizado ha
demostrado eficacia, sin
embargo solo es de uso militar
Congelada
Líquido
Liofilizado
PLASMA
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81. PROPORCIONES DE PRODUCTOS SANGUÍNEOS
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PROPPR
• 1:1:1 VS 1:1:2
• Hubo mejor tiempo de
hemostasia y menor tasa
de muerte a las 24 horas
con reanimación
equilibrada de alta
relación.
PROMMTT
• Proporciones altas de
plasma y plaquetas
• Beneficio en la mortalidad
a las 6 horas y no a las 24
horas
82. Acido tranexámico
CRASH-2
Aleatorizado y
controlado con placebo
• Mejora significativa en
la mortalidad con
ácido tranexamico sin
mayor riesgo de
tromboembolismo
venoso
2018
• Reducción en la
mortalidad en el
subconjunto de
pacientes que
recibieron
concentrados
eritrocitarios en el
servicio de urgencias
CRASH-3
• Centrado en TCE sin
poder generalizar
resultados para
choque hemorragico
Dosis
1 bolo IV de
1 gr durante
10 minutos
1 gr durante
8 horas
Administrase dentro de las 3 1as horas posteriores a la lesión y con riesgo
significativo de hemorrgia (PAS < 90 mmHg y FC >110 lpm)
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83. Concentrado de complejo de protrombina
Análisis retrospectivos de la base de datos de
la ACS sugieren combinación de FFP y PCC
Reducir los requisitos de tranfusión y los
eventos de lesión pulmonar aguda asociada a
tranfusión, LRA y mortalidad
En comparación con una cohorte con puntaje
de propensión que no recibe PCC
Exclusión
especifícamente a
los usuarios de
warfarina.
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84. Fibrinógeno
>0.2 gramos por proporción de glóbulos
rojos se encontrón beneficio sobre la
mortalidad
Reconociendo una unidad de
crioprecipitado contiene 0.25 gr de
fibrinógeno
Relación 1:1:1:1
Nardi et al. Utilizaron 2g de fibrinogeno para
pacientes con choque hemorragico
encontrando menor requerimeinto de plasma
y plaquetas
Los niveles reducidos de fibrinogeno al ingreso
se asocia a mayor sangrado y mortalidad
Estudio RETIC
Estudio pacientes con mala polimerización de
fibrina o tiempos de coagulaicón los cuales
requirieron terapia de rescate con PFC
Limite de prueba de coagulación
para la suplementación con
fibrinógeno es de <1.5 g/L
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