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MANEJO DE LESION
CEREBRAL TRAUMATICA
(PRIMEROS 24 HORAS)
INTRODUCCION
• SE RECOMIENDA EVALUAR LA GRAVEDAD
DEL TCE MEDIANTE ECG
• Para detector un agravamiento neurologico secundario se
debe repetir el examen clinic
• Entre 9-13 riesgos significativo de degracacion
• Australia cada 30 min (2horas)
• Reino unido cada hora por las primeras 4
• Escandinavas cada 15 hmin primeras 2 horas y luego cada
hora por 12 horas
FACTORES
SISTEMICOS DE
LAS LESIONES
• La hipotensión arterial en la fase inicial del TCE es un tema clave asociado a un
mal pronóstico a los 6 meses
• El Traumatic Coma Data Bank mostró que la ocurrencia de episodios de
hipotensión arterial (presión arterial sistólica < 90 mmHg) durante al menos 5
minutos se asoció con un aumento significativo de la morbimortalidad
neurológica
• Las Directrices francesas sobre shock hemorrágico de 2014 recomendaban
mantener una presión arterial media de 80 mmHg en pacientes con TCE grave.
• La hipoxemia ocurre en aproximadamente el 20% de los pacientes con lesión
cerebral traumática
• El estudio IMPACT encontró que la presencia de hipoxia se asoció
significativamente con un mal resultado neurológico a los 6 meses
• La asociación de hipotensión arterial e hipoxemia parece ser particularmente
perjudicial con una tasa de mortalidad del 75%
EVALUAR GRAVEDAD SEGÚN CRITERIOS
RADIOLOGICOS
TOMOGRAFIA A TODOS DE TCE
MODERADO Y SEVERO
signos de fractura de la base del cráneo
(rinorrea, otorrea, hemotímpano,
hematoma retroauricular, hematoma
periorbitario
fractura de cráneo desplazada, post -
epilepsia traumática, déficit neurológico
focal, trastornos de la coagulación,
terapia anticoagulant
TCE LEVE
UNICAMENTE
US DOPPLER TC
• En pacientes I, la presión de perfusión cerebral (PPC) se puede
estimar mediante el cálculo del índice de pulsatilidad (PI), un
parámetro derivado de la medición de las velocidades de flujo
sanguíneo diastólica, sistólica y media.
• Estos estudios encontraron una asociación entre una mayor tasa
de mortalidad y una velocidad media del flujo sanguíneo (Vm)
inferior a 28 cm/s o una combinación de un Vm bajo y un PI alto
• En pacientes con TCE grave (puntuación de Glasgow < 9) se
describió una estrategia basada en las medidas dTCD al ingreso en
urgencias si el paciente e tenía Vd < 20 cm/s e PI > 1,4, se tomaban
medidas terapéuticas para mejorar la perfusión cerebral.
PRESION ARTERIAL SISTOLICA
>110
• En adultos, sugerimos mantener una presión arterial sistólica > 110
mmHg antes de medir la presión de perfusión cerebral. El resultado
neurológico sin duda empeora después de un único episodio de
hipotensión (presión arterial sistólica < 90 mmHg) se encontró que la
tasa de mortalidad aumentó notablemente cuando la presión arterial
sistólica cayó por debajo de 110 mmHg en el momento del ingreso
EXPLORACION PRECOZ DE
ARTERIAS SUPRA AORTICAS E
INTRA CRANEALES
• Presencia de una fractura de la columna cervical
• déficit neurológico focal no explicado por imágenes
cerebrales
• síndrome de Claude Bernard-Horner
• fracturas faciales tipo Lefort II o III
• fracturas de la base del cráneo
• Lesiones de tejidos blandos en el cuello.
SEDACION
mantenimiento y cese de la sedación y analgesia en pacientes con TCE grave
debe seguir las pautas para pacientes sin daño cerebral.
• No se encontró evidencia de que un agente sedante u opioide proporcionara
más eficacia que otro en pacientes , Se puede observar hipotensión arterial con
barbitúricos bolo de midazolam o bolos de opioides
MEDICION PIC
Aunque no se ha demostrado claramente el beneficio de la monitorización de la PIC
en el resultado del paciente, esta técnica se ha convertido en una parte integral del
tratamiento de los pacientes con TCE grave.
Estudios retrospectivos y observacionales han estimado el riesgo de hipertensión
intracraneal tras un TCE grave
La incidencia de PIC alta varía entre 17 y 88% , Una PIC de 20-40 mmHg se asocia con
un mayor riesgo de mortalidad y mal resultado neurológico
Por encima de una PIC de 40 mmHg, el riesgo de mortalidad es 6,9 veces mayor
(intervalo de confianza del 95%.
Mecanismo
de lesión
Advance Trauma Life Support. ATLS. Colegio Americano de Cirujanos. Decima edición. 2018.
TRAUMA CONTUSO
Impacto directo
• Transmisión directa
de energía cinética
Desaceleración
• Los órganos
continúan en
movimiento
produciendo
sacudida por la
energía cinética
• Desgarros parciales o
totales en puntos de
anclaje de vasos y
mesenterio
Compresión o
aplastamiento
• Entre dos estructuras
rígidas
• Deforman órganos
solidas o huecas
• Ruptura o estallido
• (Peritonitis o
hemorragia)
el hígado
(35-45%)
y el intestino
delgado (5-10%).
el bazo
(40-55%)
Incidencia 80-90 %
Accidentes transito 60 %
Advance Trauma Life Support. ATLS. Colegio Americano de Cirujanos. Decima edición. 2018.
LESIONES RETROPERITONEALES
EXISTE UN 15 % DE PRESENTAR HEMATOMAS RETROPERITONEALES
ZONA ORGANO MECANISMO DIAGNOSTICO TX
1 CAVA INF, AORTA
DUODENO PANCREAS
PENETRANTE
CONTUSO
CLINICO
TAC CONTRASTE
CONTROL VASCULAR Y
RAFIA
VARIABLE SEGÚN
HALLAZGOS
2 RIÑON, SUPRARRENALES CONTUSO TAC CONTRASTE CONSERVADOS
3 VASOS ILIACOS PENETRANTE CLINICO ARTERIORAFIA
Abordaje y manejo de las lesiones retroperitoneales traumáticas. Patrizio Petrone. Cirugía española. 2018. Vol. 96 (5); Pag. 250-259.
ASOCIADO DISPOSITIVOS
LESIONES ASOCIADAS A DISPOSITIVOS
Dispositivos de seguridad Lesión
Cinturón de cadera (de dos puntos)
Compresión
Hiperflexión
Desgarro o avulsión del mesenterio
Ruptura del intestino delgado o colon
Trombosis de la arteria iliaca o aorta
abdominal
Fractura de Chance de vertebras
lumbares
Lesión pancreática o duodenal
Cinturón de hombro
Deslizándose por debajo del cinturón de
seguridad
Compresión
Ruptura de la intima o trombosis de las
arterias
Fractura o luxación de la columna
cervical
Fracturas costales
Contusión pulmonar
Ruptura de varices abdominales altas
Bolsas de aire Abrasiones corneales
Abrasiones de cara, cuello y tórax
Fracturas de columna
PREDICTORES TRAUMA
ALTA ENERGIA
• CAIDAS 3 METROS
• COMPRESION DEL VEHICULO 12 PULGADAS EN LA CABINA Y 18
PULGADAS EN EL RESTO DEL CHASIS
• VELOCIDAD A MAS DE 35KM POR HR PARA MOTOCICLETAS Y >60MH/HR
EN AUTOS
• EYECCION DE OCUPANTES A TRAVES DELL PARABRISAS
• MUERTE DE ALGUN PASAJERO EN SITIO
Morbidy and mortality weekly report January 2017
TRAUMA PENETRANTE
Las heridas por PAF pueden causar lesiones adicionales debidas
a la trayectoria del proyectil, al efecto de cavitación y la
posibilidad de fragmentación del mismo.
intestino delgado
(50%),
el colon (40%) el hígado (30%)
las estructuras
vasculares
abdominales
(25%)
Las lesiones por arma blanca penetran estructuras abdominales
adyacentes al sitio de la lesión
hígado (40%)
el intestino
delgado (30%)
el diafragma
(20%)
el colon (15%).
Manejo de la lesión hepática perforante con balón de Bakri. Presentación de un caso. Vargas-Avila A. et al. Cir. gen vol.41 no.1 México ene./mar. 2019 Epub 02-Oct-2020
EXPLOSIONES
MODELO DE LESION
Ambiente
Agente Huésped
BOMBA:
TAMAÑO Y
PESO, TIPO
EXPLOSIVO,
SISTEMA DE
DETONACION,
TÁCTICA
EDAD, SEXO
PESO, NUITRICION
ESTADO SALUD,
ACCESO S.S
ESPACIO ABIERTO,
CERRADO, COLAPSO
ESTRUCTURAL,
ESQUIRLAS,
REFLEXION
TRAUMA PENETRANTE -- FRAGMENTOS O ESQUIRLAS
TRAUMA CERRADO - LANZAMIENTO O GOLPE POR EL IMPACTO
EXPLOSIONES
MANEJO
INICIAL
A. Asegurar la permeabilidad de la via aérea, con
control cervical (Trauma facial)
B. Correcta ventilación / oxigenación (hemotórax,
neumo, tórax inestable agregado)
C. Control de la circulación
Hemorragia externa – interna (trauma pélvico)
D. Exploración neurológica (TCE asociado)
E. Exposición. Desnudar completamente el paciente
evitando la hipotermia (Búsqueda de lesiones)
ATLS. Apoyo Vital Avanzado en Trauma. Manual para el alumno. American College of Surgeons Décima Edición.
HISTORIA
• ACCIDENTE VEHICULAR
(VELOCIDAD, TIPO IMPACTO,
BOLSAS DE AIRE, PASAJEROS)
• CAIDA DE ALTURA (ALTURA MT)
• TRAUMA PENETRANTE (TIPO
ARMA, TIEMPO
TRANSCURRIDO, MOMENTO
LESION, NUMERO HERIDAS)
• EXPLOSION (DISTANCIA,
ESPACIO ABIERTO O CERRADO)
Tiempo transcurrido desde la lesion
El tipo del arma
La distancia del atacante
El numero de heridas
Cantidad de sangre perdida
Ubicación del dolor abdominal
ATLS. Apoyo Vital Avanzado en Trauma. Manual para el alumno. American College of Surgeons Décima Edición.
Examen
fisico
Inspección ( Desnudo, laceraciones, abraciones,
signos clínicos, orificios de entrada y salida,
empalamientos, embarazo)
Auscultación (peristalsis, ileo por sangrado,
soplos o fistulas AV)
Percusión( timpanismo hepático- signo de jober,
matidez generalizada)
Palpación (Defensa muscular, irritación, dolor
útero gravido) nm
EXAMEN
FISICO
PELVICO
• HEMATOMA ESCROTAL O SANGRE EN MEATO
• DISCREPANCIA EN EXTREMIDADES
• EXTREMIDAD CON ROTACION SIN DATOS DE
FRACTURA EN EXTREMIDAD
• EVITAR MANIPULAR MANUALMENTE ÑA
EXAMEN FISICO PELVICO
• FRACTURA PELVICA + NINGUINA OTRA FUENTE EXPLICABLE
DE HIPOTENSION = INESTABILIDAD MECANICA DEL ANILLO
PELVICO
• COLOCAR FAJA PELVICA
ESTABILIZACION PELVIS
• Se recomienda la aplicación de
compresión pélvica externa no
invasiva como una estrategia
temprana para estabilizar el anillo
pélvico y disminuir la cantidad de
hemorragia pélvica en la fase de
reanimación temprana. [Grado 1A]
• Los dispositivos de compresión
pélvica externa no invasiva deben
retirarse tan pronto como sea
fisiológicamente justificable y
reemplazarse por fijación pélvica
externa o estabilización pélvica
definitiva, si está indicado [Grado
1B].
• La posición correcta de el
estabilizador pélvico debe ser
alrededor del gran trocánter y la
sínfisis del pubis
Pelvic trauma wses classification and guidelines,coccolini et al.word journal of emergency surgery 2017 pág 8-13
EXAMEN FISICO URETRA Y PERINE
• RUPTURA DE URETRA : SANGRADO MEATO/ HEMATOMA O
EQUIMOSIS EN ESCROTO
• NO COLOCAR SONDA URINARIA HASTA ESTAR COMPLETAMENTE
SEGURROS DE QUE NO HAY LESION
• EXPLORACION GLUTEA 50 % DE LAS LESIONES SON INTRA
ABDOMINALES.
EXAMEN
FISICO
RECTAL Y
VAGINAL
RECTAL : TONO ESFINTER,
SANGRADO E INTEGRIDAD DE
MUCOSA
VAGINAL: LACERACION
PERINEAL IMPORTANTE,
MUJERES INCONCIENTES Y
COPAS MENSTRUALES.
EXAMEN
FISICO
GREY TURNER : Sangrado retroperitoneal
(pancreas, riñón, fractura pélvica)
SIGNO CULLEN : Hemorragia pancreática
SIGNO DE KEHR : Irritación diafragmática
(lesión esplénica, aire libre )
SIGNO BALLANCE : Lesión esplenica
LABORATORIOS
BIOMETRIA HEMATICA
GLUCEMIA
CPK
LIPASA-AMILASA
PRUEBAS FUNCION HEPATICA
URO ANALISIS
GASOMETRIA
PRUEBA DE EMBARAZO
ESTUDIOS
DE IMAGEN
INDICACIONES
INESTABLES ESTABLES
DESCARTAR
SANGRADO
ALTERACION
NEUROLOGICA SENSORIAL
FAST O LPD EXAMEN FISICO NO
CONCLUYENTE
LAPE INDICADA? SIGNO DE CINTURON CON
SOSPECHA LESION
INTESTINAL
PERDIDA PROLONGADA
DEL CONTACTO CON EL
PACIENTE
RADIOGRAFIAS
AP DE TORAX
TRAUMA CONTUSO
TRAUMA PENETRANTE TORACOABDOMINAL
(PACIENTE ESTABLE) DE PIE (NEUMO/HEMOTORAX)
AP ABDOMEN EN DECUBITO
TRAUMA PENETRANTE (PACIENTE ESTABLE)
AP PELVIS
PACIENTE CON DOLOR PELVICO
ORIGEN DE SANGRADO EN PACIENTES INESTABLES
HEMODINAMICAMENTE
CLASIFICACIÓN
DE FRACTURAS
L. Velarde Ramos, R. Gómez, F. Campos, et al. Lesiones traumáticas de la uretra posterior. Artículo de revisión. Actas urológicas Españolas, 2016 Vol 6. pp 4-5
TILE A: Compromiso del arco
anterior, estabilidad rotacional y
vertical
• TILE B: compromiso completo del arco
anterior y parcial del arco posterior;
inestabilidad rotacional y estabilidad
vertical.
L. Velarde Ramos, R. Gómez, F. Campos, et al. Lesiones traumáticas de la uretra posterior. Artículo de revisión. Actas urológicas Españolas, 2016 Vol 6. pp4
TILE C
Compromiso completo tanto del
arco anterior como del posterior
Inestabilidad rotacional y
vertical.
L. Velarde Ramos, R. Gómez, F. Campos, et al. Lesiones traumáticas de la uretra posterior. Artículo de revisión. Actas urológicas Españolas, 2016 Vol 6. pp 4
ULTRASONIDO FAST
(Focused abdominal for Trauma)
• Cuando es realizado por
personal capacitado es una
opción diagnostica rápida y
fiable para identificar líquido
intraperitoneal, teniendo la
opción de ser repetible.
TAC 20 MIN
FAST 3 MIN
VS
Ecografía abdominal dedicada al trauma. Victor Dinamarca O. Revista Médica Clinica de las Condes. Volumen 24. Enero 2013. PP 63-67. Science
Direct.
Saco
pericárdico
Fosa
hepatorrenal
Fosa
esplenorrenal
Pelvis o fondo
de saco de
Douglas
Se puede hacer una o varias exploraciones repetidas
para detectar hemoperitoneo progresivo
ULTRASONIDO FAST
Ecografía abdominal dedicada al trauma. Victor Dinamarca O. Revista Médica Clinica de las Condes. Volumen 24. Enero 2013. PP 63-67. Science
Direct.
SACO PERICARDICO FOSA HEPATORENAL
Ecografía abdominal dedicada al trauma. Victor Dinamarca O. Revista Médica Clinica de las Condes. Volumen 24. Enero 2013. PP 63-67. Science
Direct.
FOSA ESPLENORENAL
Ecografía abdominal dedicada al trauma. Victor Dinamarca O. Revista Médica Clinica de las Condes. Volumen 24. Enero 2013. PP 63-67. Science
Direct.
SACO DOUGLAS
Ventajas
•Seguro
No invasivo
Costo efectivo
Accesibilidad
•Rápido
Portátil
Aplicación serial
Desventajas
• Operador dependiente
Habitus del paciente (obesidad)
• Pobre penetración (gas
intestinal y subcutáneo)
No identifica el sitio especifico
del daño
ULTRASONIDO FAST
FAST
Positivo
Estable
Inestable
Negativo Estable
Inestabe
TAC
Cirugía
TAC
Causas de
hemorragia
Ecografía abdominal dedicada al trauma. Victor Dinamarca O. Revista Médica Clinica de las Condes. Volumen 24. Enero 2013. PP 63-67. Science Direct.
LAVADO PERITONEAL
La técnica es más útil en
pacientes que están
hemodinámicamente inestables,
con trauma abdominal cerrado o
en trauma penetrante con
múltiples trayectorias
tangenciales cavitarias o
aparentes.
SENSIBILIDAD 95 %
Aspiración de contenido
gastrointestinal, bilis
Aspiración de 10 cc ó más de sangre
en pacientes hemodinámicamente
inestables
LAPAROTOMIA
ATLS. Apoyo Vital Avanzado en Trauma. Manual para el alumno. American College of Surgeons Décima Edición.
• TECNICA ABIERTA O CERRADA
(SELDINGER)
• CATETER DE DIALISIS PERITONEAL
• INFRAUMBILICAL 2 DEDOS DEBAJO
DE CICAYRIZ UMBILICAL
• SUPRAUMBILICAL (EMBARAZADA O
CON TRAUMA PELVICO)
• US TAC NO DISPONIBLE
• PACIENTE CON ALTERACION
NEUROLOGICA O SENSORIAL
• PACIENTE CON TRAUMA DE
ABDOMEN PENETRANTE
ASINTOMATICO
• SIGNO CINTURON DE SEGURIDAD
CON SOSPECHA DE LESION
ABDOMINAL
LAVADO PERITONEAL
LAVADO PERITONEAL
Contraindicaciones
relativas
Cirugías abdominales previas
Cirrosis avanzada
Obesidad mórbida
Coagulopatía preexistente
ATLS. Apoyo Vital Avanzado en Trauma. Manual para el alumno. American College of Surgeons Décima Edición.
• IRRIGAR 1 LT DE
SOLUCION SALINA TIBIA O
RINGER LACTATO
(10ML/KG NIÑOS
• SALIDA DE LIQUIDO POR
SONDA TORACICA =
LESION DIAFRAGMATICA
• NO HAY LABS? USAR
TIRA REACTIVA
LAVADO PERITONEAL
TOMOGRAFIA
• ESTUDIO QUE REQUIERE DE TIEMPO
• ESTUDIO PARA PACIENTES
HEMODINAMICAMENTE ESTABLES Y SIN
INDICACION DE CIRUGIA URGENTE
• SI SE RETRASA EL TRATAMIENTO O ENVIO DEL
PACIENTE NO SE REALIZA
• PRESENCIA DE LIQUIDO LIBRE EN AUSENCIA DE
LESION HEPATICA O ESPLENICA SUGIERE LESION
DEL TRACTO GASTROINTESTINAL
LACERACION : IMÁGENES LINEALES
HIPODENSAS, SIMPLES, O RAMIFICADAS
QUE ATRAVIESAN EL PARENQUIMAS
FRACTURAS : CUANDO EL DESGARRO
COMUNICA SUPERFICIES VISCERALES
OPUESTAS
LESION ESPLENICA
Valoración del trauma esplénico. Cárdenas Acosta D. I. et al. Revista Científica Mundo de la Investigación y el Conocimiento. Vol. 3, núm. 3 Esp., (2019)
HEMATOMA INTRAPARENQUIMAL:
AREA HIPODENSA DE BORDES
RELATIVAMENTE MAL DEFINIDOS
HEMATOMA SUBCAPSULAR: COLECCIÓN
HIPODENSA EN FORMA DE MEDIA LUNA
QUE APLANAN EL PARENQUIMA
ESPLENICO SUBYACENTE
INFARTO: AREA HIPODENSA EN
FORMA DE CUÑA Y BASE EN LA
CAPSULA ESPLENICA
LESION ESPLENICA
Valoración del trauma esplénico. Cárdenas Acosta D. I. et al. Revista Científica Mundo de la Investigación y el Conocimiento. Vol. 3, núm. 3 Esp., (2019)
LESION ESPLENICA
Escala de grados lesión esplénica según la AAST
Grado Tipo de
lesión
Descripcion
I Hematoma
Laceración
Sucapsular, sin expansión ocupando < 10% superficie
total.
Desgarro (ruptura) capsular < 1cm de profundidad sin
sangrado activo.
II Hematoma
Laceración
Subcapsular: sin expansión ocupando entre 10-50% de
la superficie total, in expansión < 5 cm de diámetro.
Intraparenquimatoso: sin expansión con < 2 cm de
diámetro.
Desgarro capsular o parenquimatosa de 1- 3cm de
profundidad con sangrado activo pero sin afectar a los
vasos trabeculares.
III Hematoma
Laceración
Subcapuslar esplénico o intraparenquimatoso en
expansión.
Subcapsular roto (con sangrado activo) o en expansión
> 50% de la superficie total. Del parenquima 3cm de
profundidad o con vasos trabeculares
IV Laceración Con afectación de vasos segmentarios o hiliares con
desvascularización severa > 25% del bazo
V Laceración Bazo completamente destrozado o separado
completamente del pedículo vascular. Del pedículo
vascular hilar con desvascularización completa del bazo.
Valoración del trauma esplénico. Cárdenas Acosta D. I. et al. Revista Científica Mundo de la Investigación y el Conocimiento. Vol. 3, núm. 3 Esp., (2019)
Escala de lesión hepática de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST)4 y su correlato en
imágenes de tomografía computarizada
Grado I Hematoma: subcapsular < 10% superfície
Desgarro: < 1 cm parênquima
Grado II Hematoma subcapsular: 10- 50% de la superficie
Hematoma intraparenquimatoso <10cm diámetro
Laceración: desgarro capsular: 1-3cm de profundidad <10 cm de longitud
Grado III Hematoma subcapsular: >50% de la superficie con rotura de la capsula o
hematoma intraparenquimatoso
Hematoma intraparenquimatoso >10cm diámetro
Laceración: desgarro de capsula con >3 cm profundidad en parénquima
Lesión vascular con sangrado activo contenido por el parénquima
Grado IV Disrupción del parénquima que afecta al 25-75% de un lóbulo hepático o afecta
a un segmento
Lesión vascular con exteriorización del sangrado a la cavidad peritoneal
Grado V Laceración que implica >75% de un lóbulo hepático
Lesiones venosas yuxtahepaticas (p.ej. Vena retrohepatica, venas hepáticas
mayores
Grado VI Vascular: avulsión hepática
Manejo No Operatorio En Un Paciente con Traumatismo Hepático Contuso De Grado moderado. Perez-Alonso A. et al. Revista de Gastroenterología de México. Vol. 85. Núm. 4.páginas 486-490 (Octubre - Diciembre 2020).
LESION ESPLENICA
Grado WSES AAST Hemodinámico
Menor I I-II Estable
Moderado II III o lesiones
vasculares
segmentarias
Estable
Grave III Lesion
parenquimatosa
IV-V o de cualquier
grado con
diseccion /
oclusión de los
vasos principales
Estable
IV Alguna Inestable
WSES World Society of Emergency Surgery, AAST American Association for the Surgery of
Trauma
LESION RENAL
Traumatismo renal. REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXX (605) 113-119, 2013.
LESION RENAL
Escala de gravedad de las lesiones renales de la American Association for the Surgery of Trauma
Grado Tipo Descripción
I Contusión Hematuria microscópica o macroscópica, estudios urológicos normales.
Hematoma Subcapsular no expansivo sin laceración parenquimatosa.
II Hematoma Hematoma perirrenal no expansivo limitado al retroperitoneo renal.
Laceración Profundidad parenquimatosa <1cm de la corteza
renal sin extravasación de orina.
III Laceración Profundidad parenquimatosa >1cm de la corteza renal sin rotura del sistema colector ni extravasación de
orina.
IV Laceración Laceración del parénquima que atraviesa la corteza renal y el sistema colector.
Vascular Arteria renal principal o vena renal con hemorragia contenida.
V Laceración Estallido renal completo.
Vascular Avulsión del hilio renal, desvascularización del riñón.
Traumatismo renal. REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXX (605) 113-119, 2013.
GRADO 1 HEMATOMA
SUBCAPSULAR
GRADO 2 HEMATOMA
PERIRRENAL
GRADO 3 LACERACION
PARENQUIMATOSA
GRADO 4 ARTERIA RENAL CON
HEMORRAGIA CONTENIDA
Traumatismo renal. REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXX (605) 113-119, 2013.
LESION RENAL
Lesiones pancreáticas
Escala de lesiones de órganos (organ injury scale) de la American
Association for the Surgery of Trauma
Grado Lesión Descripción
I Hematoma Contusión menor sin lesión de los
conductos
Laceración Laceración superficial sin lesión de los
conductos
II Hematoma Contusión mayor sin lesión de los
conductos ni pérdida de tejido
Laceración Laceración mayor sin lesión de los
conductos ni pérdida de tejido
III Laceración Sección distal o lesión parenquimatosa
con lesión de los conductos
IV Laceración Sección proximal o lesión
parenquimatosa afectando la ampolla
V Laceración Destrucción masiva de la cabeza
pancreática
Traumatismos de páncreas: diagnóstico y tratamiento. Patrizio Petrone, et al. Revista colombiana de Cirugía.
Lesiones de intestino delgado
LESIONES DE INTESTINO DELGADO SEGÚN LA ASOCIACION AMERICANA DE CIRUGIA Y TRAUMA
Grado Descripción de la lesión
I Hematoma
Laceración
Contusion o hematoma sin desvascularización
Desgarro parcial sin perforación
II Laceración Disrupción <50% de la circunferencia
III Laceración Disrupción igual o >50% de la circunferencia sin transección
IV Laceración
Vascular
Transección del intestino delgado
Transección con pérdida segmentaria de tejido
Segmento desvascularizado
DIFERENCIAS
ALGORITMO DE IMAGEN
LAPAROSCOPIA
Reemplazada por las imágenes para el
traumatismo contuso.
Es un procedimiento diagnostico y en
seleccionadas ocasiones terapéutico.
La indicación es para el traumatismo
penetrante.
Útil en pacientes con heridas
andominales por proyectil
de arma de fuego con
trayecto tangencial y duda
de ingreso a cavidad
abdominal
De no encontrar lesión
intraabdominal, los
pacientes son
tempranamante
reincorporados a su
actividad laboral
Método de elección para
evidenciar lesión de
diafragma ante el
traumatismo penetrante
ATLS. Apoyo Vital Avanzado en Trauma. Manual para el alumno. American College of Surgeons Décima Edición.
DESVENTAJAS
-Contraindicada en pacientes con
hemodinamia inestable
-Se requiere de anestesia general
-No evalúa retroperitoneo
-Difícil de evaluación de vísceras
huecas y en especial de la pelvis.
-No confiable ante lesiones en
regiones abdominales como
retroperitoneo, pelvis, duodeno y
páncreas.
CUANDO OPERAR?
LAPAROTOMIA
Laparotomía de reanimación
• Pacientes en estado de choque severo que o respnde a
la reanimación con líquidosy traumatismo abdominal
contuso o penetrante obvio
Cirugía de conrol de daños
• Objetivo de devolver al paciente en quirófano a las
24-48 horas posteriores cuando la hemoglobina, el
volumen circulante, la hipotermia y las deficiencias de
coagulación han mejorado
Laparotomía de emergencia
• Respondedores a fuidos pero con presencia de sangre en cavidad peritoneal
• FAST positivo, paciente con datos de choque
• Rotura diafragmática
• Herida por arma de fuego en abdomen
• Protrusión de una víscera a través de una herida
Perspectives on the management of abdominal trauma, journal of universal
surgery 2018,pág 10-14 .
CIRUGIA DE
CONTROL DE
DAÑOS.
Indicaciones
• TIPO DE LESION
• Traumatismos toracoabdominales de alta energia, fracturas
pelvicas o hematomas retroperitoneales de alta energía
• Lesiones hepáticas de alto grado
• Lesiones penetrantes duodenopancraeticas
• Lesones combinadas (vascular, órgano sólido, viscera hueca)
• FACTORES FISIOLOGICOS
• Hipotermia <34°C
• Coagulopatía (TP>19s y TTP>60 s)
• Acidosis (pH <7.2)
• Disfunción órgancia
• Inestabilidad hemodinámica
• Requerimiento de >1500 ml de sangre
• Grado IV de Shock hemorragico
Cirugía de Control de daños: Una revisión. Gaceta Médica de Medicina 2016. J. Francisco Camacho, Sergio Mascareño Jiménez.
Cirugía de Control de daños: Una revisión. Gaceta Médica de Medicina 2016. J. Francisco Camacho, Sergio Mascareño Jiménez.
Acidosis
Hipotermia
Coagulopatia
TRAUMA
PELVICO
LA MORTALIDAD
GLOBAL 1:6 (5%-30
%)
LA MORTALIDAD
FX PELVICA
CERRADAS E
HIPOTENSION 1:4
(10-42%)
LA MORTALOIDAD
EN FX PELVICAS
ABIERTAS 50 %
LA HEMORRAGIA
ES EL PRINCIPAL
FACTOR
POTENCIALMENTE
RESERSIBLE QUE
CONTRIBUYE A LA
MORTALIDAD
TRAUMA
PELVICO
TRAUMA
PELVICO
TRATAMIENTO NO
OPERATORIO VS OPERATORIO
• SIGNOS DE PERITONISMO
• EVISCERACION
• ESTADO NEUROLOGICO ANORMAL
• SIGNOS DE LESION QUIRURGICA EN TAC
• RCD SOBREVIDA 87 – 100 % SI SE INICIA EN APH
• AUMENTO MORTALIDAD OR 2.9 SI CRISTAKOIDES >1 LT EN
APH
Terapia de fluidos iniciales
Dosis habitual es
de 1000cc para los
adultos y 20 ml/kg
en pacientes
pediátricos
Administrar
un bolo de
fluido
isotónico
Evaluar la respuesta
del paciente a la
reanimación
Identificar la
evidencia de una
adecuada perfusión
tisular
Evidenciar una
adecuada
oxigenación tisular
Objetivos:
La infusión persistente de grandes volúmenes de fluido y sangre en un intento de lograr cifras tensionales
normales de la sangre, no es un sustituto para el control definitivo de sangrado
ATLS. Apoyo Vital Avanzado en Trauma. Manual para el alumno. American College of Surgeons Décima Edición.
Equilibrar el objetivo de la perfusión de los órganos y la oxigenación de los tejidos,
con la prevención de nuevas hemorragias mediante la aceptación de una presión
sanguínea más baja se ha denominado:
Reanimación
controlada
Reanimación
equilibrada
Hipotensión
permisiva
Este concepto se asocia con menor mortalidad y menor requisitos de
transfusión tanto en traumatismos cerrados como penetrantes
Las guías europeas sugieren un
objetivo de PAS de 80-90
mmHg
En condicones de menores
recursos los objetivos son 100-
110 mmHg
Una vez lograda la hemostasia,
se recomienda umbral
restrictivo de transfusión de CE
An evidence-Based Approach to Nonoperative Management of Traumatic Hemorrahagic Shock in the Emergency Department. Emergency Medicine PRACTICE. Noviembre 20202.
Vol 2 2 N. 11
ATLS. Apoyo Vital Avanzado en Trauma. Manual para el alumno. American College of Surgeons Décima Edición.
El choque hemorrágico en el trauma es una
crisis hipovolémica
La restauración del volumen
intravascular de una manera que
detenga la coagulopatía
progresiva y proporcione O2 y
capacidad de transporte de
nutrientes es clave para revertir
el estado e choque hemorrágico
Tratamiento exitoso del estado de
choque
Control de la hemorragia
Reanimación con hemoderivados
Reanimación
An evidence-Based Approach to Nonoperative Management of Traumatic Hemorrahagic Shock in the Emergency Department. Emergency Medicine PRACTICE. Noviembre 20202.
Vol 2 2 N. 11
ATLS. Apoyo Vital Avanzado en Trauma. Manual para el alumno. American College of Surgeons Décima Edición.
Cuando activar el
Procolo de
tranfusion Masiva?
Qué proporción
usar para los
productos
sanguíneos
Como utilizar
componentes
sanguíneos y
adyuvantes
Las pautas militares sugieren que la
elección del líquidos de
reanimación inicial debe ser
sangre total, terapia de
componentes con una proporción
equilibrada de 1:1:1, glóbulos rojos
y plasma en una proporción 1:1,
posterior uso muy limitado de
cristaloides.
An evidence-Based Approach to Nonoperative Management of Traumatic Hemorrahagic Shock in the Emergency Department. Emergency Medicine PRACTICE. Noviembre 20202.
Vol 2 2 N. 11
Protocolo de Transfusión Masiva
Que es ?
Transfusión de >10 unidades de
concentrados de globulos rojos en
24 horas
Reemplazo de todo el volumen de
sangre en 24 horas
Transfusión de >4 unidades en 1
hora
Reemplazo del 50% del volumen
total de sangre en 3 horas
La implementación en los
sistemas de trauma se ha
relacionado con un inicio más
rápido de la transfusión, un
menor uso y desperdicio de
productos y una mejor
mortalidad
An evidence-Based Approach to Nonoperative Management of Traumatic Hemorrahagic Shock in the Emergency Department. Emergency Medicine PRACTICE. Noviembre 20202. Vol 2 2 N. 11
Protocolo de Transfusión Masiva
Componentes
Concentrado de globulos rojos
Plasma
Plaquetas
Crioprecipitado o concentrado de Fibrinógeno
Calcio
Acido tranexamico
Complejo de Protrombina.
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Protocolo de Transfusión Masiva
Criterios de inicio de transfusión masiva
Puntuación de la evaluación del
consumo de sangre (ABC) >/=2
Inestabilidad hemodinamica
persistente
Sangrado activo que requiera
cirugía o angioembolización
Transfusión de sangre en el área
de trauma
An evidence-Based Approach to Nonoperative Management of Traumatic Hemorrahagic Shock in the Emergency Department. Emergency Medicine PRACTICE. Noviembre 20202. Vol 2 2 N. 11
Las pautas militares reconocen otros varios factores
predictivos de transfusión masiva
Patrón de lesión por arriba de
la rodilla, amputaciones
múltiples, lesión penetrante
en el dorso
PAS <110mmHg,
FC >105 latidos/min
>2 regiones positivas en el
examen FAST
pH <7.25
Hto: <32 %
Lactato >2.5 mmol/l
INR > 1.2
Déficit de bases >6 mEq/l
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Escala ABC
(Assessment of
Blood
Consumptions)
Sí No
TAS <90 mmHg 1 0
Fc > 120 lpm 1 0
Mecanismo
penetrante
1 0
FAST+ liquido libre 1 0
Capacidad predictiva para
tranfusión masiva
2 puntos 38%
3 puntos 45%
4 puntos 100%
• En la validación el
punto de corte > 2
para desencadenar
MTP tuvo una
sensibilidad y
especificidad 75%-
95% y de 67% a
88%
respectivamente
• Por cada minuto
de retraso desde el
reconocimiento
hasta la
implementación
del PTM la
mortalidad
aumenta 5%.
An evidence-Based Approach to Nonoperative Management of Traumatic Hemorrahagic Shock in the Emergency Department. Emergency
Medicine PRACTICE. Noviembre 20202. Vol 2 2 N. 11
Protocolo de
Transfusión
Masiva
Criterios de
detener la
transfusión
masiva
Control de la hemorragia
Cumplimiento de los
objetivos hemodinamicos
Acuerdo con el equipo de
trauma
An evidence-Based Approach to Nonoperative Management of Traumatic Hemorrahagic Shock in the Emergency Department. Emergency
Medicine PRACTICE. Noviembre 20202. Vol 2 2 N. 11
Umbrales restrictivos de
tranfusión.
Hb >7-9 mg/dl
TP, TTP < 1.5 veces lo
normal.
Plaquetas >50,
000 y/o mayor
100,000 en
pacientes con TBI
Protocolo de
Transfusión
Masiva
Criterios de
detener la
transfusión
masiva
PLAQUETAS
Las plaquetas son fundamentales para lograr y mantener la
hemostasia El inicio temprano de la terapia plaquetaria se ha
relacionado a mejor hemostasia y mejor supervivencia
La proporción 1:1:1 a la que se hace referencia los principios
de DCR es la unidad de plaquetas del donante aleatorio
La unidad de plaquetas de aféresis agrupada más disponible
equivale a 6 unidades de plaquetas de donantes
Cada aféresis debe aumentar el recuento de plaquetas en
30.000 a 50.000/mcl
An evidence-Based Approach to Nonoperative Management of Traumatic Hemorrahagic Shock in the Emergency Department. Emergency Medicine PRACTICE. Noviembre 20202. Vol 2
2 N. 11
Su tranfusión puede estar guiada
por principios de reanimación
equilibrados, pruebas de
coagulación convencionales.
El plasma liofilizado ha
demostrado eficacia, sin
embargo solo es de uso militar
Congelada
Líquido
Liofilizado
PLASMA
An evidence-Based Approach to Nonoperative Management of Traumatic Hemorrahagic Shock in the Emergency Department. Emergency Medicine PRACTICE. Noviembre 20202. Vol
2 2 N. 11
PROPORCIONES DE PRODUCTOS SANGUÍNEOS
An evidence-Based Approach to Nonoperative Management of Traumatic Hemorrahagic Shock in the Emergency Department. Emergency
Medicine PRACTICE. Noviembre 20202. Vol 2 2 N. 11
PROPPR
• 1:1:1 VS 1:1:2
• Hubo mejor tiempo de
hemostasia y menor tasa
de muerte a las 24 horas
con reanimación
equilibrada de alta
relación.
PROMMTT
• Proporciones altas de
plasma y plaquetas
• Beneficio en la mortalidad
a las 6 horas y no a las 24
horas
Acido tranexámico
CRASH-2
Aleatorizado y
controlado con placebo
• Mejora significativa en
la mortalidad con
ácido tranexamico sin
mayor riesgo de
tromboembolismo
venoso
2018
• Reducción en la
mortalidad en el
subconjunto de
pacientes que
recibieron
concentrados
eritrocitarios en el
servicio de urgencias
CRASH-3
• Centrado en TCE sin
poder generalizar
resultados para
choque hemorragico
Dosis
1 bolo IV de
1 gr durante
10 minutos
1 gr durante
8 horas
Administrase dentro de las 3 1as horas posteriores a la lesión y con riesgo
significativo de hemorrgia (PAS < 90 mmHg y FC >110 lpm)
An evidence-Based Approach to Nonoperative Management of Traumatic Hemorrahagic Shock in the Emergency Department. Emergency Medicine PRACTICE. Noviembre 20202. Vol 2 2 N. 11
Concentrado de complejo de protrombina
Análisis retrospectivos de la base de datos de
la ACS sugieren combinación de FFP y PCC
Reducir los requisitos de tranfusión y los
eventos de lesión pulmonar aguda asociada a
tranfusión, LRA y mortalidad
En comparación con una cohorte con puntaje
de propensión que no recibe PCC
Exclusión
especifícamente a
los usuarios de
warfarina.
An evidence-Based Approach to Nonoperative Management of Traumatic Hemorrahagic Shock in the Emergency Department. Emergency Medicine PRACTICE. Noviembre 20202. Vol 2 2 N. 11
Fibrinógeno
>0.2 gramos por proporción de glóbulos
rojos se encontrón beneficio sobre la
mortalidad
Reconociendo una unidad de
crioprecipitado contiene 0.25 gr de
fibrinógeno
Relación 1:1:1:1
Nardi et al. Utilizaron 2g de fibrinogeno para
pacientes con choque hemorragico
encontrando menor requerimeinto de plasma
y plaquetas
Los niveles reducidos de fibrinogeno al ingreso
se asocia a mayor sangrado y mortalidad
Estudio RETIC
Estudio pacientes con mala polimerización de
fibrina o tiempos de coagulaicón los cuales
requirieron terapia de rescate con PFC
Limite de prueba de coagulación
para la suplementación con
fibrinógeno es de <1.5 g/L
An evidence-Based Approach to Nonoperative Management of Traumatic Hemorrahagic Shock in the Emergency Department. Emergency Medicine PRACTICE. Noviembre 20202.
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MANEJO LESION CEREBRAL.pptx

  • 1. MANEJO DE LESION CEREBRAL TRAUMATICA (PRIMEROS 24 HORAS)
  • 2. INTRODUCCION • SE RECOMIENDA EVALUAR LA GRAVEDAD DEL TCE MEDIANTE ECG • Para detector un agravamiento neurologico secundario se debe repetir el examen clinic • Entre 9-13 riesgos significativo de degracacion • Australia cada 30 min (2horas) • Reino unido cada hora por las primeras 4 • Escandinavas cada 15 hmin primeras 2 horas y luego cada hora por 12 horas
  • 3. FACTORES SISTEMICOS DE LAS LESIONES • La hipotensión arterial en la fase inicial del TCE es un tema clave asociado a un mal pronóstico a los 6 meses • El Traumatic Coma Data Bank mostró que la ocurrencia de episodios de hipotensión arterial (presión arterial sistólica < 90 mmHg) durante al menos 5 minutos se asoció con un aumento significativo de la morbimortalidad neurológica • Las Directrices francesas sobre shock hemorrágico de 2014 recomendaban mantener una presión arterial media de 80 mmHg en pacientes con TCE grave. • La hipoxemia ocurre en aproximadamente el 20% de los pacientes con lesión cerebral traumática • El estudio IMPACT encontró que la presencia de hipoxia se asoció significativamente con un mal resultado neurológico a los 6 meses • La asociación de hipotensión arterial e hipoxemia parece ser particularmente perjudicial con una tasa de mortalidad del 75%
  • 4. EVALUAR GRAVEDAD SEGÚN CRITERIOS RADIOLOGICOS TOMOGRAFIA A TODOS DE TCE MODERADO Y SEVERO signos de fractura de la base del cráneo (rinorrea, otorrea, hemotímpano, hematoma retroauricular, hematoma periorbitario fractura de cráneo desplazada, post - epilepsia traumática, déficit neurológico focal, trastornos de la coagulación, terapia anticoagulant TCE LEVE UNICAMENTE
  • 5. US DOPPLER TC • En pacientes I, la presión de perfusión cerebral (PPC) se puede estimar mediante el cálculo del índice de pulsatilidad (PI), un parámetro derivado de la medición de las velocidades de flujo sanguíneo diastólica, sistólica y media. • Estos estudios encontraron una asociación entre una mayor tasa de mortalidad y una velocidad media del flujo sanguíneo (Vm) inferior a 28 cm/s o una combinación de un Vm bajo y un PI alto • En pacientes con TCE grave (puntuación de Glasgow < 9) se describió una estrategia basada en las medidas dTCD al ingreso en urgencias si el paciente e tenía Vd < 20 cm/s e PI > 1,4, se tomaban medidas terapéuticas para mejorar la perfusión cerebral.
  • 6. PRESION ARTERIAL SISTOLICA >110 • En adultos, sugerimos mantener una presión arterial sistólica > 110 mmHg antes de medir la presión de perfusión cerebral. El resultado neurológico sin duda empeora después de un único episodio de hipotensión (presión arterial sistólica < 90 mmHg) se encontró que la tasa de mortalidad aumentó notablemente cuando la presión arterial sistólica cayó por debajo de 110 mmHg en el momento del ingreso
  • 7. EXPLORACION PRECOZ DE ARTERIAS SUPRA AORTICAS E INTRA CRANEALES • Presencia de una fractura de la columna cervical • déficit neurológico focal no explicado por imágenes cerebrales • síndrome de Claude Bernard-Horner • fracturas faciales tipo Lefort II o III • fracturas de la base del cráneo • Lesiones de tejidos blandos en el cuello.
  • 8. SEDACION mantenimiento y cese de la sedación y analgesia en pacientes con TCE grave debe seguir las pautas para pacientes sin daño cerebral. • No se encontró evidencia de que un agente sedante u opioide proporcionara más eficacia que otro en pacientes , Se puede observar hipotensión arterial con barbitúricos bolo de midazolam o bolos de opioides
  • 9. MEDICION PIC Aunque no se ha demostrado claramente el beneficio de la monitorización de la PIC en el resultado del paciente, esta técnica se ha convertido en una parte integral del tratamiento de los pacientes con TCE grave. Estudios retrospectivos y observacionales han estimado el riesgo de hipertensión intracraneal tras un TCE grave La incidencia de PIC alta varía entre 17 y 88% , Una PIC de 20-40 mmHg se asocia con un mayor riesgo de mortalidad y mal resultado neurológico Por encima de una PIC de 40 mmHg, el riesgo de mortalidad es 6,9 veces mayor (intervalo de confianza del 95%.
  • 10. Mecanismo de lesión Advance Trauma Life Support. ATLS. Colegio Americano de Cirujanos. Decima edición. 2018.
  • 11. TRAUMA CONTUSO Impacto directo • Transmisión directa de energía cinética Desaceleración • Los órganos continúan en movimiento produciendo sacudida por la energía cinética • Desgarros parciales o totales en puntos de anclaje de vasos y mesenterio Compresión o aplastamiento • Entre dos estructuras rígidas • Deforman órganos solidas o huecas • Ruptura o estallido • (Peritonitis o hemorragia) el hígado (35-45%) y el intestino delgado (5-10%). el bazo (40-55%) Incidencia 80-90 % Accidentes transito 60 % Advance Trauma Life Support. ATLS. Colegio Americano de Cirujanos. Decima edición. 2018.
  • 12. LESIONES RETROPERITONEALES EXISTE UN 15 % DE PRESENTAR HEMATOMAS RETROPERITONEALES ZONA ORGANO MECANISMO DIAGNOSTICO TX 1 CAVA INF, AORTA DUODENO PANCREAS PENETRANTE CONTUSO CLINICO TAC CONTRASTE CONTROL VASCULAR Y RAFIA VARIABLE SEGÚN HALLAZGOS 2 RIÑON, SUPRARRENALES CONTUSO TAC CONTRASTE CONSERVADOS 3 VASOS ILIACOS PENETRANTE CLINICO ARTERIORAFIA Abordaje y manejo de las lesiones retroperitoneales traumáticas. Patrizio Petrone. Cirugía española. 2018. Vol. 96 (5); Pag. 250-259.
  • 13. ASOCIADO DISPOSITIVOS LESIONES ASOCIADAS A DISPOSITIVOS Dispositivos de seguridad Lesión Cinturón de cadera (de dos puntos) Compresión Hiperflexión Desgarro o avulsión del mesenterio Ruptura del intestino delgado o colon Trombosis de la arteria iliaca o aorta abdominal Fractura de Chance de vertebras lumbares Lesión pancreática o duodenal Cinturón de hombro Deslizándose por debajo del cinturón de seguridad Compresión Ruptura de la intima o trombosis de las arterias Fractura o luxación de la columna cervical Fracturas costales Contusión pulmonar Ruptura de varices abdominales altas Bolsas de aire Abrasiones corneales Abrasiones de cara, cuello y tórax Fracturas de columna
  • 14. PREDICTORES TRAUMA ALTA ENERGIA • CAIDAS 3 METROS • COMPRESION DEL VEHICULO 12 PULGADAS EN LA CABINA Y 18 PULGADAS EN EL RESTO DEL CHASIS • VELOCIDAD A MAS DE 35KM POR HR PARA MOTOCICLETAS Y >60MH/HR EN AUTOS • EYECCION DE OCUPANTES A TRAVES DELL PARABRISAS • MUERTE DE ALGUN PASAJERO EN SITIO Morbidy and mortality weekly report January 2017
  • 15. TRAUMA PENETRANTE Las heridas por PAF pueden causar lesiones adicionales debidas a la trayectoria del proyectil, al efecto de cavitación y la posibilidad de fragmentación del mismo. intestino delgado (50%), el colon (40%) el hígado (30%) las estructuras vasculares abdominales (25%) Las lesiones por arma blanca penetran estructuras abdominales adyacentes al sitio de la lesión hígado (40%) el intestino delgado (30%) el diafragma (20%) el colon (15%). Manejo de la lesión hepática perforante con balón de Bakri. Presentación de un caso. Vargas-Avila A. et al. Cir. gen vol.41 no.1 México ene./mar. 2019 Epub 02-Oct-2020
  • 16. EXPLOSIONES MODELO DE LESION Ambiente Agente Huésped BOMBA: TAMAÑO Y PESO, TIPO EXPLOSIVO, SISTEMA DE DETONACION, TÁCTICA EDAD, SEXO PESO, NUITRICION ESTADO SALUD, ACCESO S.S ESPACIO ABIERTO, CERRADO, COLAPSO ESTRUCTURAL, ESQUIRLAS, REFLEXION TRAUMA PENETRANTE -- FRAGMENTOS O ESQUIRLAS TRAUMA CERRADO - LANZAMIENTO O GOLPE POR EL IMPACTO
  • 18. MANEJO INICIAL A. Asegurar la permeabilidad de la via aérea, con control cervical (Trauma facial) B. Correcta ventilación / oxigenación (hemotórax, neumo, tórax inestable agregado) C. Control de la circulación Hemorragia externa – interna (trauma pélvico) D. Exploración neurológica (TCE asociado) E. Exposición. Desnudar completamente el paciente evitando la hipotermia (Búsqueda de lesiones) ATLS. Apoyo Vital Avanzado en Trauma. Manual para el alumno. American College of Surgeons Décima Edición.
  • 19. HISTORIA • ACCIDENTE VEHICULAR (VELOCIDAD, TIPO IMPACTO, BOLSAS DE AIRE, PASAJEROS) • CAIDA DE ALTURA (ALTURA MT) • TRAUMA PENETRANTE (TIPO ARMA, TIEMPO TRANSCURRIDO, MOMENTO LESION, NUMERO HERIDAS) • EXPLOSION (DISTANCIA, ESPACIO ABIERTO O CERRADO) Tiempo transcurrido desde la lesion El tipo del arma La distancia del atacante El numero de heridas Cantidad de sangre perdida Ubicación del dolor abdominal ATLS. Apoyo Vital Avanzado en Trauma. Manual para el alumno. American College of Surgeons Décima Edición.
  • 20. Examen fisico Inspección ( Desnudo, laceraciones, abraciones, signos clínicos, orificios de entrada y salida, empalamientos, embarazo) Auscultación (peristalsis, ileo por sangrado, soplos o fistulas AV) Percusión( timpanismo hepático- signo de jober, matidez generalizada) Palpación (Defensa muscular, irritación, dolor útero gravido) nm
  • 21. EXAMEN FISICO PELVICO • HEMATOMA ESCROTAL O SANGRE EN MEATO • DISCREPANCIA EN EXTREMIDADES • EXTREMIDAD CON ROTACION SIN DATOS DE FRACTURA EN EXTREMIDAD • EVITAR MANIPULAR MANUALMENTE ÑA
  • 22. EXAMEN FISICO PELVICO • FRACTURA PELVICA + NINGUINA OTRA FUENTE EXPLICABLE DE HIPOTENSION = INESTABILIDAD MECANICA DEL ANILLO PELVICO • COLOCAR FAJA PELVICA
  • 23. ESTABILIZACION PELVIS • Se recomienda la aplicación de compresión pélvica externa no invasiva como una estrategia temprana para estabilizar el anillo pélvico y disminuir la cantidad de hemorragia pélvica en la fase de reanimación temprana. [Grado 1A] • Los dispositivos de compresión pélvica externa no invasiva deben retirarse tan pronto como sea fisiológicamente justificable y reemplazarse por fijación pélvica externa o estabilización pélvica definitiva, si está indicado [Grado 1B]. • La posición correcta de el estabilizador pélvico debe ser alrededor del gran trocánter y la sínfisis del pubis Pelvic trauma wses classification and guidelines,coccolini et al.word journal of emergency surgery 2017 pág 8-13
  • 24. EXAMEN FISICO URETRA Y PERINE • RUPTURA DE URETRA : SANGRADO MEATO/ HEMATOMA O EQUIMOSIS EN ESCROTO • NO COLOCAR SONDA URINARIA HASTA ESTAR COMPLETAMENTE SEGURROS DE QUE NO HAY LESION • EXPLORACION GLUTEA 50 % DE LAS LESIONES SON INTRA ABDOMINALES.
  • 25. EXAMEN FISICO RECTAL Y VAGINAL RECTAL : TONO ESFINTER, SANGRADO E INTEGRIDAD DE MUCOSA VAGINAL: LACERACION PERINEAL IMPORTANTE, MUJERES INCONCIENTES Y COPAS MENSTRUALES.
  • 26. EXAMEN FISICO GREY TURNER : Sangrado retroperitoneal (pancreas, riñón, fractura pélvica) SIGNO CULLEN : Hemorragia pancreática SIGNO DE KEHR : Irritación diafragmática (lesión esplénica, aire libre ) SIGNO BALLANCE : Lesión esplenica
  • 27. LABORATORIOS BIOMETRIA HEMATICA GLUCEMIA CPK LIPASA-AMILASA PRUEBAS FUNCION HEPATICA URO ANALISIS GASOMETRIA PRUEBA DE EMBARAZO
  • 29. INDICACIONES INESTABLES ESTABLES DESCARTAR SANGRADO ALTERACION NEUROLOGICA SENSORIAL FAST O LPD EXAMEN FISICO NO CONCLUYENTE LAPE INDICADA? SIGNO DE CINTURON CON SOSPECHA LESION INTESTINAL PERDIDA PROLONGADA DEL CONTACTO CON EL PACIENTE
  • 30. RADIOGRAFIAS AP DE TORAX TRAUMA CONTUSO TRAUMA PENETRANTE TORACOABDOMINAL (PACIENTE ESTABLE) DE PIE (NEUMO/HEMOTORAX) AP ABDOMEN EN DECUBITO TRAUMA PENETRANTE (PACIENTE ESTABLE) AP PELVIS PACIENTE CON DOLOR PELVICO ORIGEN DE SANGRADO EN PACIENTES INESTABLES HEMODINAMICAMENTE
  • 31. CLASIFICACIÓN DE FRACTURAS L. Velarde Ramos, R. Gómez, F. Campos, et al. Lesiones traumáticas de la uretra posterior. Artículo de revisión. Actas urológicas Españolas, 2016 Vol 6. pp 4-5
  • 32. TILE A: Compromiso del arco anterior, estabilidad rotacional y vertical • TILE B: compromiso completo del arco anterior y parcial del arco posterior; inestabilidad rotacional y estabilidad vertical. L. Velarde Ramos, R. Gómez, F. Campos, et al. Lesiones traumáticas de la uretra posterior. Artículo de revisión. Actas urológicas Españolas, 2016 Vol 6. pp4
  • 33. TILE C Compromiso completo tanto del arco anterior como del posterior Inestabilidad rotacional y vertical. L. Velarde Ramos, R. Gómez, F. Campos, et al. Lesiones traumáticas de la uretra posterior. Artículo de revisión. Actas urológicas Españolas, 2016 Vol 6. pp 4
  • 34. ULTRASONIDO FAST (Focused abdominal for Trauma) • Cuando es realizado por personal capacitado es una opción diagnostica rápida y fiable para identificar líquido intraperitoneal, teniendo la opción de ser repetible. TAC 20 MIN FAST 3 MIN VS Ecografía abdominal dedicada al trauma. Victor Dinamarca O. Revista Médica Clinica de las Condes. Volumen 24. Enero 2013. PP 63-67. Science Direct.
  • 35. Saco pericárdico Fosa hepatorrenal Fosa esplenorrenal Pelvis o fondo de saco de Douglas Se puede hacer una o varias exploraciones repetidas para detectar hemoperitoneo progresivo ULTRASONIDO FAST Ecografía abdominal dedicada al trauma. Victor Dinamarca O. Revista Médica Clinica de las Condes. Volumen 24. Enero 2013. PP 63-67. Science Direct.
  • 36. SACO PERICARDICO FOSA HEPATORENAL Ecografía abdominal dedicada al trauma. Victor Dinamarca O. Revista Médica Clinica de las Condes. Volumen 24. Enero 2013. PP 63-67. Science Direct.
  • 37. FOSA ESPLENORENAL Ecografía abdominal dedicada al trauma. Victor Dinamarca O. Revista Médica Clinica de las Condes. Volumen 24. Enero 2013. PP 63-67. Science Direct. SACO DOUGLAS
  • 38. Ventajas •Seguro No invasivo Costo efectivo Accesibilidad •Rápido Portátil Aplicación serial Desventajas • Operador dependiente Habitus del paciente (obesidad) • Pobre penetración (gas intestinal y subcutáneo) No identifica el sitio especifico del daño ULTRASONIDO FAST FAST Positivo Estable Inestable Negativo Estable Inestabe TAC Cirugía TAC Causas de hemorragia Ecografía abdominal dedicada al trauma. Victor Dinamarca O. Revista Médica Clinica de las Condes. Volumen 24. Enero 2013. PP 63-67. Science Direct.
  • 39. LAVADO PERITONEAL La técnica es más útil en pacientes que están hemodinámicamente inestables, con trauma abdominal cerrado o en trauma penetrante con múltiples trayectorias tangenciales cavitarias o aparentes. SENSIBILIDAD 95 % Aspiración de contenido gastrointestinal, bilis Aspiración de 10 cc ó más de sangre en pacientes hemodinámicamente inestables LAPAROTOMIA ATLS. Apoyo Vital Avanzado en Trauma. Manual para el alumno. American College of Surgeons Décima Edición.
  • 40. • TECNICA ABIERTA O CERRADA (SELDINGER) • CATETER DE DIALISIS PERITONEAL • INFRAUMBILICAL 2 DEDOS DEBAJO DE CICAYRIZ UMBILICAL • SUPRAUMBILICAL (EMBARAZADA O CON TRAUMA PELVICO) • US TAC NO DISPONIBLE • PACIENTE CON ALTERACION NEUROLOGICA O SENSORIAL • PACIENTE CON TRAUMA DE ABDOMEN PENETRANTE ASINTOMATICO • SIGNO CINTURON DE SEGURIDAD CON SOSPECHA DE LESION ABDOMINAL LAVADO PERITONEAL
  • 41. LAVADO PERITONEAL Contraindicaciones relativas Cirugías abdominales previas Cirrosis avanzada Obesidad mórbida Coagulopatía preexistente ATLS. Apoyo Vital Avanzado en Trauma. Manual para el alumno. American College of Surgeons Décima Edición.
  • 42. • IRRIGAR 1 LT DE SOLUCION SALINA TIBIA O RINGER LACTATO (10ML/KG NIÑOS • SALIDA DE LIQUIDO POR SONDA TORACICA = LESION DIAFRAGMATICA • NO HAY LABS? USAR TIRA REACTIVA LAVADO PERITONEAL
  • 43. TOMOGRAFIA • ESTUDIO QUE REQUIERE DE TIEMPO • ESTUDIO PARA PACIENTES HEMODINAMICAMENTE ESTABLES Y SIN INDICACION DE CIRUGIA URGENTE • SI SE RETRASA EL TRATAMIENTO O ENVIO DEL PACIENTE NO SE REALIZA • PRESENCIA DE LIQUIDO LIBRE EN AUSENCIA DE LESION HEPATICA O ESPLENICA SUGIERE LESION DEL TRACTO GASTROINTESTINAL
  • 44. LACERACION : IMÁGENES LINEALES HIPODENSAS, SIMPLES, O RAMIFICADAS QUE ATRAVIESAN EL PARENQUIMAS FRACTURAS : CUANDO EL DESGARRO COMUNICA SUPERFICIES VISCERALES OPUESTAS LESION ESPLENICA Valoración del trauma esplénico. Cárdenas Acosta D. I. et al. Revista Científica Mundo de la Investigación y el Conocimiento. Vol. 3, núm. 3 Esp., (2019)
  • 45. HEMATOMA INTRAPARENQUIMAL: AREA HIPODENSA DE BORDES RELATIVAMENTE MAL DEFINIDOS HEMATOMA SUBCAPSULAR: COLECCIÓN HIPODENSA EN FORMA DE MEDIA LUNA QUE APLANAN EL PARENQUIMA ESPLENICO SUBYACENTE INFARTO: AREA HIPODENSA EN FORMA DE CUÑA Y BASE EN LA CAPSULA ESPLENICA LESION ESPLENICA Valoración del trauma esplénico. Cárdenas Acosta D. I. et al. Revista Científica Mundo de la Investigación y el Conocimiento. Vol. 3, núm. 3 Esp., (2019)
  • 46. LESION ESPLENICA Escala de grados lesión esplénica según la AAST Grado Tipo de lesión Descripcion I Hematoma Laceración Sucapsular, sin expansión ocupando < 10% superficie total. Desgarro (ruptura) capsular < 1cm de profundidad sin sangrado activo. II Hematoma Laceración Subcapsular: sin expansión ocupando entre 10-50% de la superficie total, in expansión < 5 cm de diámetro. Intraparenquimatoso: sin expansión con < 2 cm de diámetro. Desgarro capsular o parenquimatosa de 1- 3cm de profundidad con sangrado activo pero sin afectar a los vasos trabeculares. III Hematoma Laceración Subcapuslar esplénico o intraparenquimatoso en expansión. Subcapsular roto (con sangrado activo) o en expansión > 50% de la superficie total. Del parenquima 3cm de profundidad o con vasos trabeculares IV Laceración Con afectación de vasos segmentarios o hiliares con desvascularización severa > 25% del bazo V Laceración Bazo completamente destrozado o separado completamente del pedículo vascular. Del pedículo vascular hilar con desvascularización completa del bazo. Valoración del trauma esplénico. Cárdenas Acosta D. I. et al. Revista Científica Mundo de la Investigación y el Conocimiento. Vol. 3, núm. 3 Esp., (2019)
  • 47. Escala de lesión hepática de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST)4 y su correlato en imágenes de tomografía computarizada Grado I Hematoma: subcapsular < 10% superfície Desgarro: < 1 cm parênquima Grado II Hematoma subcapsular: 10- 50% de la superficie Hematoma intraparenquimatoso <10cm diámetro Laceración: desgarro capsular: 1-3cm de profundidad <10 cm de longitud Grado III Hematoma subcapsular: >50% de la superficie con rotura de la capsula o hematoma intraparenquimatoso Hematoma intraparenquimatoso >10cm diámetro Laceración: desgarro de capsula con >3 cm profundidad en parénquima Lesión vascular con sangrado activo contenido por el parénquima Grado IV Disrupción del parénquima que afecta al 25-75% de un lóbulo hepático o afecta a un segmento Lesión vascular con exteriorización del sangrado a la cavidad peritoneal Grado V Laceración que implica >75% de un lóbulo hepático Lesiones venosas yuxtahepaticas (p.ej. Vena retrohepatica, venas hepáticas mayores Grado VI Vascular: avulsión hepática Manejo No Operatorio En Un Paciente con Traumatismo Hepático Contuso De Grado moderado. Perez-Alonso A. et al. Revista de Gastroenterología de México. Vol. 85. Núm. 4.páginas 486-490 (Octubre - Diciembre 2020). LESION ESPLENICA
  • 48. Grado WSES AAST Hemodinámico Menor I I-II Estable Moderado II III o lesiones vasculares segmentarias Estable Grave III Lesion parenquimatosa IV-V o de cualquier grado con diseccion / oclusión de los vasos principales Estable IV Alguna Inestable WSES World Society of Emergency Surgery, AAST American Association for the Surgery of Trauma LESION RENAL Traumatismo renal. REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXX (605) 113-119, 2013.
  • 49. LESION RENAL Escala de gravedad de las lesiones renales de la American Association for the Surgery of Trauma Grado Tipo Descripción I Contusión Hematuria microscópica o macroscópica, estudios urológicos normales. Hematoma Subcapsular no expansivo sin laceración parenquimatosa. II Hematoma Hematoma perirrenal no expansivo limitado al retroperitoneo renal. Laceración Profundidad parenquimatosa <1cm de la corteza renal sin extravasación de orina. III Laceración Profundidad parenquimatosa >1cm de la corteza renal sin rotura del sistema colector ni extravasación de orina. IV Laceración Laceración del parénquima que atraviesa la corteza renal y el sistema colector. Vascular Arteria renal principal o vena renal con hemorragia contenida. V Laceración Estallido renal completo. Vascular Avulsión del hilio renal, desvascularización del riñón. Traumatismo renal. REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXX (605) 113-119, 2013.
  • 50. GRADO 1 HEMATOMA SUBCAPSULAR GRADO 2 HEMATOMA PERIRRENAL GRADO 3 LACERACION PARENQUIMATOSA GRADO 4 ARTERIA RENAL CON HEMORRAGIA CONTENIDA Traumatismo renal. REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXX (605) 113-119, 2013. LESION RENAL
  • 51. Lesiones pancreáticas Escala de lesiones de órganos (organ injury scale) de la American Association for the Surgery of Trauma Grado Lesión Descripción I Hematoma Contusión menor sin lesión de los conductos Laceración Laceración superficial sin lesión de los conductos II Hematoma Contusión mayor sin lesión de los conductos ni pérdida de tejido Laceración Laceración mayor sin lesión de los conductos ni pérdida de tejido III Laceración Sección distal o lesión parenquimatosa con lesión de los conductos IV Laceración Sección proximal o lesión parenquimatosa afectando la ampolla V Laceración Destrucción masiva de la cabeza pancreática Traumatismos de páncreas: diagnóstico y tratamiento. Patrizio Petrone, et al. Revista colombiana de Cirugía.
  • 52. Lesiones de intestino delgado LESIONES DE INTESTINO DELGADO SEGÚN LA ASOCIACION AMERICANA DE CIRUGIA Y TRAUMA Grado Descripción de la lesión I Hematoma Laceración Contusion o hematoma sin desvascularización Desgarro parcial sin perforación II Laceración Disrupción <50% de la circunferencia III Laceración Disrupción igual o >50% de la circunferencia sin transección IV Laceración Vascular Transección del intestino delgado Transección con pérdida segmentaria de tejido Segmento desvascularizado
  • 55. LAPAROSCOPIA Reemplazada por las imágenes para el traumatismo contuso. Es un procedimiento diagnostico y en seleccionadas ocasiones terapéutico. La indicación es para el traumatismo penetrante. Útil en pacientes con heridas andominales por proyectil de arma de fuego con trayecto tangencial y duda de ingreso a cavidad abdominal De no encontrar lesión intraabdominal, los pacientes son tempranamante reincorporados a su actividad laboral Método de elección para evidenciar lesión de diafragma ante el traumatismo penetrante ATLS. Apoyo Vital Avanzado en Trauma. Manual para el alumno. American College of Surgeons Décima Edición.
  • 56. DESVENTAJAS -Contraindicada en pacientes con hemodinamia inestable -Se requiere de anestesia general -No evalúa retroperitoneo -Difícil de evaluación de vísceras huecas y en especial de la pelvis. -No confiable ante lesiones en regiones abdominales como retroperitoneo, pelvis, duodeno y páncreas.
  • 58. LAPAROTOMIA Laparotomía de reanimación • Pacientes en estado de choque severo que o respnde a la reanimación con líquidosy traumatismo abdominal contuso o penetrante obvio Cirugía de conrol de daños • Objetivo de devolver al paciente en quirófano a las 24-48 horas posteriores cuando la hemoglobina, el volumen circulante, la hipotermia y las deficiencias de coagulación han mejorado Laparotomía de emergencia • Respondedores a fuidos pero con presencia de sangre en cavidad peritoneal • FAST positivo, paciente con datos de choque • Rotura diafragmática • Herida por arma de fuego en abdomen • Protrusión de una víscera a través de una herida Perspectives on the management of abdominal trauma, journal of universal surgery 2018,pág 10-14 .
  • 59. CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS. Indicaciones • TIPO DE LESION • Traumatismos toracoabdominales de alta energia, fracturas pelvicas o hematomas retroperitoneales de alta energía • Lesiones hepáticas de alto grado • Lesiones penetrantes duodenopancraeticas • Lesones combinadas (vascular, órgano sólido, viscera hueca) • FACTORES FISIOLOGICOS • Hipotermia <34°C • Coagulopatía (TP>19s y TTP>60 s) • Acidosis (pH <7.2) • Disfunción órgancia • Inestabilidad hemodinámica • Requerimiento de >1500 ml de sangre • Grado IV de Shock hemorragico Cirugía de Control de daños: Una revisión. Gaceta Médica de Medicina 2016. J. Francisco Camacho, Sergio Mascareño Jiménez.
  • 60. Cirugía de Control de daños: Una revisión. Gaceta Médica de Medicina 2016. J. Francisco Camacho, Sergio Mascareño Jiménez. Acidosis Hipotermia Coagulopatia
  • 62. LA MORTALIDAD GLOBAL 1:6 (5%-30 %) LA MORTALIDAD FX PELVICA CERRADAS E HIPOTENSION 1:4 (10-42%) LA MORTALOIDAD EN FX PELVICAS ABIERTAS 50 % LA HEMORRAGIA ES EL PRINCIPAL FACTOR POTENCIALMENTE RESERSIBLE QUE CONTRIBUYE A LA MORTALIDAD TRAUMA PELVICO
  • 64. TRATAMIENTO NO OPERATORIO VS OPERATORIO • SIGNOS DE PERITONISMO • EVISCERACION • ESTADO NEUROLOGICO ANORMAL • SIGNOS DE LESION QUIRURGICA EN TAC
  • 65. • RCD SOBREVIDA 87 – 100 % SI SE INICIA EN APH • AUMENTO MORTALIDAD OR 2.9 SI CRISTAKOIDES >1 LT EN APH
  • 66. Terapia de fluidos iniciales Dosis habitual es de 1000cc para los adultos y 20 ml/kg en pacientes pediátricos Administrar un bolo de fluido isotónico Evaluar la respuesta del paciente a la reanimación Identificar la evidencia de una adecuada perfusión tisular Evidenciar una adecuada oxigenación tisular Objetivos: La infusión persistente de grandes volúmenes de fluido y sangre en un intento de lograr cifras tensionales normales de la sangre, no es un sustituto para el control definitivo de sangrado ATLS. Apoyo Vital Avanzado en Trauma. Manual para el alumno. American College of Surgeons Décima Edición.
  • 67. Equilibrar el objetivo de la perfusión de los órganos y la oxigenación de los tejidos, con la prevención de nuevas hemorragias mediante la aceptación de una presión sanguínea más baja se ha denominado: Reanimación controlada Reanimación equilibrada Hipotensión permisiva Este concepto se asocia con menor mortalidad y menor requisitos de transfusión tanto en traumatismos cerrados como penetrantes Las guías europeas sugieren un objetivo de PAS de 80-90 mmHg En condicones de menores recursos los objetivos son 100- 110 mmHg Una vez lograda la hemostasia, se recomienda umbral restrictivo de transfusión de CE An evidence-Based Approach to Nonoperative Management of Traumatic Hemorrahagic Shock in the Emergency Department. Emergency Medicine PRACTICE. Noviembre 20202. Vol 2 2 N. 11
  • 68. ATLS. Apoyo Vital Avanzado en Trauma. Manual para el alumno. American College of Surgeons Décima Edición.
  • 69. El choque hemorrágico en el trauma es una crisis hipovolémica La restauración del volumen intravascular de una manera que detenga la coagulopatía progresiva y proporcione O2 y capacidad de transporte de nutrientes es clave para revertir el estado e choque hemorrágico Tratamiento exitoso del estado de choque Control de la hemorragia Reanimación con hemoderivados Reanimación An evidence-Based Approach to Nonoperative Management of Traumatic Hemorrahagic Shock in the Emergency Department. Emergency Medicine PRACTICE. Noviembre 20202. Vol 2 2 N. 11
  • 70. ATLS. Apoyo Vital Avanzado en Trauma. Manual para el alumno. American College of Surgeons Décima Edición.
  • 71. Cuando activar el Procolo de tranfusion Masiva? Qué proporción usar para los productos sanguíneos Como utilizar componentes sanguíneos y adyuvantes Las pautas militares sugieren que la elección del líquidos de reanimación inicial debe ser sangre total, terapia de componentes con una proporción equilibrada de 1:1:1, glóbulos rojos y plasma en una proporción 1:1, posterior uso muy limitado de cristaloides. An evidence-Based Approach to Nonoperative Management of Traumatic Hemorrahagic Shock in the Emergency Department. Emergency Medicine PRACTICE. Noviembre 20202. Vol 2 2 N. 11
  • 72. Protocolo de Transfusión Masiva Que es ? Transfusión de >10 unidades de concentrados de globulos rojos en 24 horas Reemplazo de todo el volumen de sangre en 24 horas Transfusión de >4 unidades en 1 hora Reemplazo del 50% del volumen total de sangre en 3 horas La implementación en los sistemas de trauma se ha relacionado con un inicio más rápido de la transfusión, un menor uso y desperdicio de productos y una mejor mortalidad An evidence-Based Approach to Nonoperative Management of Traumatic Hemorrahagic Shock in the Emergency Department. Emergency Medicine PRACTICE. Noviembre 20202. Vol 2 2 N. 11
  • 73. Protocolo de Transfusión Masiva Componentes Concentrado de globulos rojos Plasma Plaquetas Crioprecipitado o concentrado de Fibrinógeno Calcio Acido tranexamico Complejo de Protrombina. An evidence-Based Approach to Nonoperative Management of Traumatic Hemorrahagic Shock in the Emergency Department. Emergency Medicine PRACTICE. Noviembre 20202. Vol 2 2 N. 11
  • 74. Protocolo de Transfusión Masiva Criterios de inicio de transfusión masiva Puntuación de la evaluación del consumo de sangre (ABC) >/=2 Inestabilidad hemodinamica persistente Sangrado activo que requiera cirugía o angioembolización Transfusión de sangre en el área de trauma An evidence-Based Approach to Nonoperative Management of Traumatic Hemorrahagic Shock in the Emergency Department. Emergency Medicine PRACTICE. Noviembre 20202. Vol 2 2 N. 11
  • 75. Las pautas militares reconocen otros varios factores predictivos de transfusión masiva Patrón de lesión por arriba de la rodilla, amputaciones múltiples, lesión penetrante en el dorso PAS <110mmHg, FC >105 latidos/min >2 regiones positivas en el examen FAST pH <7.25 Hto: <32 % Lactato >2.5 mmol/l INR > 1.2 Déficit de bases >6 mEq/l An evidence-Based Approach to Nonoperative Management of Traumatic Hemorrahagic Shock in the Emergency Department. Emergency Medicine PRACTICE. Noviembre 20202. Vol 2 2 N. 11
  • 76. Escala ABC (Assessment of Blood Consumptions) Sí No TAS <90 mmHg 1 0 Fc > 120 lpm 1 0 Mecanismo penetrante 1 0 FAST+ liquido libre 1 0 Capacidad predictiva para tranfusión masiva 2 puntos 38% 3 puntos 45% 4 puntos 100% • En la validación el punto de corte > 2 para desencadenar MTP tuvo una sensibilidad y especificidad 75%- 95% y de 67% a 88% respectivamente • Por cada minuto de retraso desde el reconocimiento hasta la implementación del PTM la mortalidad aumenta 5%. An evidence-Based Approach to Nonoperative Management of Traumatic Hemorrahagic Shock in the Emergency Department. Emergency Medicine PRACTICE. Noviembre 20202. Vol 2 2 N. 11
  • 77. Protocolo de Transfusión Masiva Criterios de detener la transfusión masiva Control de la hemorragia Cumplimiento de los objetivos hemodinamicos Acuerdo con el equipo de trauma An evidence-Based Approach to Nonoperative Management of Traumatic Hemorrahagic Shock in the Emergency Department. Emergency Medicine PRACTICE. Noviembre 20202. Vol 2 2 N. 11
  • 78. Umbrales restrictivos de tranfusión. Hb >7-9 mg/dl TP, TTP < 1.5 veces lo normal. Plaquetas >50, 000 y/o mayor 100,000 en pacientes con TBI Protocolo de Transfusión Masiva Criterios de detener la transfusión masiva
  • 79. PLAQUETAS Las plaquetas son fundamentales para lograr y mantener la hemostasia El inicio temprano de la terapia plaquetaria se ha relacionado a mejor hemostasia y mejor supervivencia La proporción 1:1:1 a la que se hace referencia los principios de DCR es la unidad de plaquetas del donante aleatorio La unidad de plaquetas de aféresis agrupada más disponible equivale a 6 unidades de plaquetas de donantes Cada aféresis debe aumentar el recuento de plaquetas en 30.000 a 50.000/mcl An evidence-Based Approach to Nonoperative Management of Traumatic Hemorrahagic Shock in the Emergency Department. Emergency Medicine PRACTICE. Noviembre 20202. Vol 2 2 N. 11
  • 80. Su tranfusión puede estar guiada por principios de reanimación equilibrados, pruebas de coagulación convencionales. El plasma liofilizado ha demostrado eficacia, sin embargo solo es de uso militar Congelada Líquido Liofilizado PLASMA An evidence-Based Approach to Nonoperative Management of Traumatic Hemorrahagic Shock in the Emergency Department. Emergency Medicine PRACTICE. Noviembre 20202. Vol 2 2 N. 11
  • 81. PROPORCIONES DE PRODUCTOS SANGUÍNEOS An evidence-Based Approach to Nonoperative Management of Traumatic Hemorrahagic Shock in the Emergency Department. Emergency Medicine PRACTICE. Noviembre 20202. Vol 2 2 N. 11 PROPPR • 1:1:1 VS 1:1:2 • Hubo mejor tiempo de hemostasia y menor tasa de muerte a las 24 horas con reanimación equilibrada de alta relación. PROMMTT • Proporciones altas de plasma y plaquetas • Beneficio en la mortalidad a las 6 horas y no a las 24 horas
  • 82. Acido tranexámico CRASH-2 Aleatorizado y controlado con placebo • Mejora significativa en la mortalidad con ácido tranexamico sin mayor riesgo de tromboembolismo venoso 2018 • Reducción en la mortalidad en el subconjunto de pacientes que recibieron concentrados eritrocitarios en el servicio de urgencias CRASH-3 • Centrado en TCE sin poder generalizar resultados para choque hemorragico Dosis 1 bolo IV de 1 gr durante 10 minutos 1 gr durante 8 horas Administrase dentro de las 3 1as horas posteriores a la lesión y con riesgo significativo de hemorrgia (PAS < 90 mmHg y FC >110 lpm) An evidence-Based Approach to Nonoperative Management of Traumatic Hemorrahagic Shock in the Emergency Department. Emergency Medicine PRACTICE. Noviembre 20202. Vol 2 2 N. 11
  • 83. Concentrado de complejo de protrombina Análisis retrospectivos de la base de datos de la ACS sugieren combinación de FFP y PCC Reducir los requisitos de tranfusión y los eventos de lesión pulmonar aguda asociada a tranfusión, LRA y mortalidad En comparación con una cohorte con puntaje de propensión que no recibe PCC Exclusión especifícamente a los usuarios de warfarina. An evidence-Based Approach to Nonoperative Management of Traumatic Hemorrahagic Shock in the Emergency Department. Emergency Medicine PRACTICE. Noviembre 20202. Vol 2 2 N. 11
  • 84. Fibrinógeno >0.2 gramos por proporción de glóbulos rojos se encontrón beneficio sobre la mortalidad Reconociendo una unidad de crioprecipitado contiene 0.25 gr de fibrinógeno Relación 1:1:1:1 Nardi et al. Utilizaron 2g de fibrinogeno para pacientes con choque hemorragico encontrando menor requerimeinto de plasma y plaquetas Los niveles reducidos de fibrinogeno al ingreso se asocia a mayor sangrado y mortalidad Estudio RETIC Estudio pacientes con mala polimerización de fibrina o tiempos de coagulaicón los cuales requirieron terapia de rescate con PFC Limite de prueba de coagulación para la suplementación con fibrinógeno es de <1.5 g/L An evidence-Based Approach to Nonoperative Management of Traumatic Hemorrahagic Shock in the Emergency Department. Emergency Medicine PRACTICE. Noviembre 20202. Vol 2 2 N. 11