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1. Algoritmo Diagnóstico del Derrame Pleural Servicio de Neumología

2. Derrame Pleural Exudado Trasudado LDH pl > ⅔ del L.S. LDH s LDH pl/LDH s > 0,6 Prot pl/Prot s > 0,5 Col pl/Col s > 0,3 LDH pl < ⅔ del L.S. LDH s LDH pl/LDH s < 0,6 Prot pl/Prot s < 0,5 Col pl/Col s < 0,3

3. Derrame Pleural R. Light: N Engl J Med Vol.346, No. 25 June 2002 >10 mm En Rx dl o en Eco?? No Sí Observación Tiene ICC?? No Sí

4. Tiene ICC?? No Sí Derrame asimétrico? Dolor?? Fiebre?? Sí No Diurésis y observación Si persiste > 3 días Toracocentésis Toracocentésis Toracocentésis

5. Toracocentésis Trasudado Exudado ICC Sd. No. Cirrosis Etc.. Rto diferencial Glucosa Citología Cultivos Si es linfocítico pedir marcadores para TBC Si no se establece la causa, pensar en TEP

6. Trasudado Insuf. Cardíaca Congestiva Cirrosis Hepáitica Síndrome nefrótico Hipoproteinemia marcada Diálisis Peritonea (Trasudado + Glucosa > 300)l TEP

7. Exudado: Criterios de Light (2002) • LDH pl/LDH s >0,6 • LDH pl >⅔ L.S. LDH s • Colesterol > 60 mg/dl • Colesterol > 43 mg/dl • Col pl / Col s > 0,3 • Prot pl/Prot s > 0,5 • Alb s – alb pl ≤ 1,2 gr/dl

8. Exudado: pedir: • Físico-químico: LDH, proteínas, colesterol, albúmina, glucosa • Medir en suero LDH, proteínas totales, albúmina, colesterol y glucosa • pH: usar la máquina de medición de gases en sangre y no el pHímetro • Recuento celular diferencial • Citología

9. Derrame Pleural Paraneumónico T.K.Lim. Management pf parapneumonic pleural effusion. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2001,7:193-197 M. Cohen, S.A. Sahn. Resolution of Pleural Effusions. Chest 2001; 119;5:1547-1562 G.J. Peek, S. Morcos, G. Cooper. The pleural cavity. BMJ 2000; 320: 1318-1321 O. Asencio de la Cruz, J. Blanco González et al. Tratamiento de los derrames pleurales paraneumónicos. An Esp Pediatr 2001;54:272-282

10. T.K.Lim. Management of parapneumonic pleural effusion. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2001,7:193-197 Derrame pleural paraneumónico < 10 mm Ø Pequeño a moderado Severo (> ½ hemitórax) y/o loculado Toracocentesis toracostomía Tratamiento médico Drenaje completo Tratamiento médico Drenaje incompleto Considerar Tubo de drenaje Buen drenaje Y resolución clínica Tratamiento médico Mal drenaje Fibrinolisis Resuelve No resuelve Drenaje quirúrgico

11. Rx en decúbito > 1 cm < 1 cm Controlar en 72 hs toracocentesis pH, Glucosa, F-Q + Cuadro Clínico (tos, expectoración, fiebre, Leucocitosis) Derrame no complicado Derrame complicado Tratamiento médico Nueva toracocentesis Cont. Tratamiento médico Empiema Tratamiento quirúrgico

12. Guía Orientativa • Cuadro Clínico y radiológico • pH • Físico-químico • Directo y Cultivo para Gérmenes Comunes y Anaerobios • Citología

13. Derrame Paraneumónico no Complicado • pH > 7,20 • Glucosa > 60 mg/dl • Tinción de Gram (-) • Cultivos (-) • LDH < 1000 UI/ml • PMN entre 10.000 a 50.000/ml • Derrame pleural entre 1 cm a 3 cms de tamaño en Rx de decúbito lateral o por ecografía pleural

14. Derrame Paraneumónico Complicado • pH < 7,20 (indica ↑ actividad bacteriana) • Glucosa < 60 mg/dl (indica ↑ actividad PMN) • LDH > 1000 UI/ml (indica ↑ actividad inflamatoria) • PMN > 50.000/ml

15. Empiema Pleural • pH < 7,20 – 7,10 • Tinción de Gram (+) • Presencia de pus • Loculación • LDH > 1.000 UI/ml • Glucosa < 40 mg/dl

16. Colocación de Drenaje Quirúrgico • Pus u olor pútrido • Tinción de Gram (+) • Cultivos (+) • pH < 7,20 • Derrame pleural > ½ hemitórax • Derrame loculado (por ecografía o TAC)

17. Derrame Pleural asociado a las Enfermedades del Colágeno AR LES Sarcoidosis

18. Pleuresía Reumatoidea • 5% (clínicamente significativo) • Derrame pequeño a moderado, unilateral • Resuelve en 3-4 meses (a pesar de los corticoides) • LDH ↑ • Glucosa < 40 mg % • pH < 7,20

19. Lupus Eritematoso Sistémico • Dolor torácico en el 45 % de los casos • Incidencia: 16 al 37 % • Más frecuente en sexo femenino • Son pequeños y bilaterales • Resuelven rápidamente con corticoides • Dx: células LE, ANA pleural > 1,0

20. Sarcoidosis • Incidencia de derrame pleural: 0 – 5 % • Se da sobre todo en los estadíos II y III • Resuelven por lo general en 3 meses • Dx: cuadro clínico y radiológico

21. Derrame Pleural Maligno S.A. Sahn. Malignant Pleural Effusions. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 2001;22,6:607-615 G. Antunes, E. Neville. Management of malignant pleural effusions. Thorax 2000;55:981- 983 H.G.Colt. Thoracoscopy, Window to the Pleural Space. Chest 1999;116:1409-1415 R. Light. Pleural Effusion. N Engl J Med 2002, Vol 346;25: 1971-1977

22. Causas más frecuentes: • Cáncer de Pulmón: 40% • Cáncer de Mama: 25% • Cáncer de Ovario: 5 % • Cáncer Gástrico: 5 % • Linfoma: 10 %

23. Punción Pleural Simple en Derrames Neoplásicos • Rendimiento diagnóstico: 70 % • Sumando la Punción Biopsia Pleural 80%, prefiriéndose VATS • Sospecha de Linfoma: citometría de flujo • Marcadores tumorales: - (sensibilidad 50%) • pH < 7,3 y Glucosa < 60 mg% son mal Pronóstico

24. Derrame Pleural probablemente maligno F-Q exudado Predominio linfocitario Citología (+) F-Q exudado Predominio linfocitario Citología (-) Descartar TBC Búsqueda del T. Primitivo Tratamiento Punción biopsia pleural (-) Cultivo para TBC VATS VATS (-) VATS (+) Derrame Pleural de Orígen Desconocido Tratamiento Punción biopsia pleural (+) Tratamiento

25. Amilasa Pleural V. Villena, V. Pérez, F. Pozo. Amylase Levels in Pleural Effusions: Chest 2002;121:470-474 • Solicitarla ante sospecha de: • Pancreatitis Aguda (4 al 20%) • Pancreatitis Crónica • Perforación Esofágica • Amilasa pl / Amilasa s > 1,0 • Puede aumentar también en: neumonía aguda enfermedad maligna embarazo ectópico complicado hidronefrosis cirrosis hepática

26. Eosinofilia Pleural • Presencia de aire o sangre en el espacio pleural (> 10%) - Hemotórax - Neumotórax • Enfermedades parasitarias: paragonimiasis • Derrames malignos • Infecciones micóticas: coccidoides, criptococcus, histoplasma • Hipersensibilidad por drogas: dantrolene, bromocriptina, nitrofurantoína • Derrame pleural por asbestosis • Infarto pulmonar • Churg Strauss

27. Derrames Pleurales Hemáticos • Cálculo: Hto pleural / Hto sérico • Hto pl/Hto s < 0,1 no sospechoso • Hto pl/Hto s 0,1 - 0,2%: CA, TEP, trauma • Hto pl/Hto s > 0,5: Hemotórax

28. Recuento Celular Diferencial • Linfocitosis: 85 al 95 % - TBC - Linfoma - Sarcoidosis - Derrame Reumatoideo - Sd. de Uñas Amarillas - Quilotórax - Carcinomatosis Pleural (50%) • Leucocitosis: procesos agudos - Neumonía aguda - TEP

29. Derrame por Tuberculosis • Incidencia: 4 al 23 % • Linfocitosis: linfocitos pequeños • Proteínas pleurales > 4 gr/dl • Gucosa < 60 mg/dl • Citología: > 5% de células mesoteliales sobre el total • PCR para M. Tuberculosis (especificidad 60 al 90 %) • ADA > 40 UI (especificidad 99,6%) • Interferón Gamma > 140 pg/ml (equivale a ADA > 40 UI/ml • BAAR (+) y Cultivos (+): 40%

30. Algorritmo Diagnóstico del Derrame por TBC Sospecha de Derrame TBC Punción Pleural Simple (+) (40%) Punción Pleural Simple (-) (60%) Tratamiento Punción Biopsia: (↑ Rédito al 70%) (-) (+) VATS (90 – 100%) Tratamiento

31. Quilotórax • Color lechoso • Triglicéridos > 110 mg/dl • TGL pl/TGL s > 1 + Col pl/Col s < 1 • Gold Standard: presencia de QM • TGL > 50 pero < 110 mg/dl analizar lipoproteínas • Colesterol > 250 mg/dl = Pseudoquilotórax

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