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  1. 1. “El DSM-5, los Espejismos de la Psiquiatría y la Medicalización de la Vida Cotidiana” . Departamento de Salud y Bienestar Facultad de Ciencias de la Salud UniversidadLatina de CostaRica Dr. Marvin Gómez Vargas, PhD, MBA
  2. 2. • Introducción, definicionesy conceptos básicos • Orígenes del DSM y el diagnóstico psiquiátrico • Principales modificaciones en el DSM-5 • DSM-5: Controversias • Análisis crítico y discusión https://laureate.adobeconnect.com/_a1162519921/p4n01ndvlii/?launcher=false&fc sContent=true&pbMode=normal Contenido
  3. 3. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales Los diagnósticos psiquiátricos son sólo eso, diagnósticos,“etiquetas”… no enfermedades en estricto sentido médico …
  4. 4. APA, DSM-5 Prefacio, pág. xii, 2013 “En vista de que una descripcióncompletade los procesos patológicossubyacentes no es posible para la mayoría de los trastornos mentales,es importante enfatizar que los criterios diagnósticos actuales son la mejor descripciónque tenemos sobre cómo se expresan los trastornosmentalesy cómo pueden ser reconocidospor clínicos capacitados”
  5. 5. —Michael First, MD. Co-Director y Editor del DSM–IV–TR Citado en Journal of Social Work Education: Lacasse JR, Gomory T (2003) Is graduate social work education promotinga critical approach to mental health practice? J Soc Work Educ 39: 383–408
  6. 6. “La gente hace mucha alharaca con el DSM y pasa mucho tiempo estudiándolo. El DSM es un sistema de etiquetado que es inherentemente superficial, y es una ficción conveniente suponer que los problemas de los pacientes pueden ser separados en categorías discretas. Nosotros no entendemos la etiología de la enfermedad mental, y prácticamente nunca se obtienen hallazgos de laboratorio que nos sean diagnósticamente útiles”.
  7. 7. Definición de Trastorno Mental: DSM-5 Un trastorno mental es un síndrome caracterizado por una perturbación clínicamente significativaen la cognición, en la regulación de la emoción, o en el comportamiento de un individuo, que refleja una disfunción en los procesos psicológicos, biológicos, o en los procesos de desarrollo subyacentesal funcionamiento mental. APA, DSM-5, pág. 20, 2013
  8. 8. Definición de Trastorno Mental: cont… El comportamiento socialmente desviado (por ej. político, religioso, o sexual) y los conflictos que son principalmente entre el individuo y la sociedad no son trastornos mentales a menos que la desviación o el conflictoresulte de una disfunción en el individuo, como se describió arriba. APA, DSM-5, pág. 20, 2013
  9. 9. DSM Cronología 1952 1980 1987 2000 1994 1968 2013
  10. 10. Principales cambios
  11. 11. “Obsolescencia programada” DSM 5.1 DSM 5.2 DSM 5.3 NO
  12. 12. • Seguros: Cobertura únicamente por Eje I. • Poca o ninguna cobertura por Eje II • Ejes I, II y III se combinan en DSM-5 • Eje IV: A nadie le importaba! Diagnóstico Multiaxial Desaparece Diagnóstico Multiaxial GAF
  13. 13. Trastornos del neurodesarrollo “Trastornos de inicio en la infancia, niñez o adolescencia”. Los comités de trabajo del DSM-5 decidieron eliminar este capítulo del DSM-IV. Déficit atencional con hiperactividad TDAH se pasó a este capítulo para reflejar el supuesto de que este “trastorno” tiene algún trasfondo o correlato neurobiológico.
  14. 14. Trastorno por Déficit de Atención 18 criterios Inatención TDAH Hiperactividad/ impulsividad 6 criterios De 7 a 12 años NUEVO TDA en adultos 5 criterios
  15. 15. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 11 Marvin TDAH
  16. 16. “El descubridor del déficit de atención confesó antes de morir que es un trastorno ficticio” Polémica en redes sociales http://actualidad.rt.com/ciencias/view/95483-psiquiatra-descubrio-tdah-enfermedad-ficticia
  17. 17. "El TDAH es un excelente ejemplo de un trastorno inventado" “Fabrizierte” se traduce como fabricado o manufacturado Von Blech, Jörg, (2012) Schwermut ohne Scham Der Spiegel “Eisenberg quiso decir que el TDAH estaba sobrediagnosticado”
  18. 18. Dificultades persistentes en la comunicación verbal y no verbal, no vinculadas al espectro autista o a discapacidad intelectual NUEVO Trastorno de Comunicación Social (Pragmática)
  19. 19. Trastorno autista Asperger Trastorno desintegrativo infantil Trastorno generalizado del desarrollo no especificado Trastornos del “espectro” autista
  20. 20. Dimensional vs. categórico Adam, D. (24 April 2013) Mental health:On the spectrum. Nature. Vol 496
  21. 21. “Abordaje dimensional” en el diagnóstico psiquiátrico DSM 5 insiste en sistema categorial
  22. 22. Subtipos de esquizofrenia Paranoide Desorganizada Catatónica Indiferenciada Residual ELIMINADAS
  23. 23. “No parecían ayudar en nada para proveer un tratamiento más específicamente dirigido, ni para predecir la respuesta a los distintos tratamientos”. APA: “Razones” “Limitada estabilidaddiagnóstica, muy baja confiabilidady pobre validez. No reflejaban la severidad ni la heterogeneidad de la enfermedad”
  24. 24. “Trastorno psicótico atenuado” • “Síndrome de riesgo psicótico” • Esquizofrenia de “tipo latente” (en DSM-II) • Argumento: – “La esquizofrenia es un trastorno del desarrollo y los síntomas atenuados pueden aparecer antes de un episodio psicótico”
  25. 25. Agorafobia Trastorno de pánico Trastornos de Ansiedad & Fobias Dos “trastornos” separados
  26. 26. Trastorno obsesivo compulsivo Trastorno por estrés postraumático Trastornos de Ansiedad & Fobias Capítulos propios en DSM-5 Dos subtipos nuevos TEPT subtipo pre-escolar TEPT subtipo disociativo: despersonalización/desrealización
  27. 27. TRASTORNOS DEPRESIVOS Se elimina la “cláusula” de “exclusión del duelo”. Trastorno disfórico de desregulación anímica (DMDD) Trastorno disfórico premenstrual (PMDD) NUEVO “NUEVO”
  28. 28. “Exclusión del duelo” (DSM-IV) “Tras la pérdida de un ser querido, los síntomas depresivos deben atribuirse a un duelo y no a un episodio depresivo mayor, incluso si son de número y duración suficientes para cumplir los criterios para un episodio depresivo mayor, y a no ser que persistan durante más de dos meses o incluyan deterioro funcional importante, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor” (DSM-IV, pág. 398)
  29. 29. Duelo (DSM-5) “El duelo está reconocido como un severo estresor psicosocial que puede precipitar un episodio depresivo mayor en un individuo vulnerable”. * Nota al pie de página para diferenciar el duelo de la depresión y para “suavizar” la exclusión del duelo del DSM-5. DSM-5, pág. 161
  30. 30. Patologización del luto “Cuando un trastorno depresivo ocurre en el contexto de un duelo, éste agrega un riesgo adicional de sufrimiento, sentimientos de inutilidad,ideación suicida, pobre salud somática, peor funcionamiento interpersonal y un riesgo aumentado para el “Trastorno complejo de duelo persistente” Criterios explícitos en la Sección III: “Condiciones para Mayor Investigación” del DSM-5.
  31. 31. “Trastorno disfórico de desregulación anímica” (DMDD) “El pasado no se repite… pero es seguro que rima” Mark Twain “La medicalización de los berrinches” NUEVO
  32. 32. Niños y “bipolaridad” • DSM-5 no utiliza el diagnóstico de bipolaridad, inventa uno nuevo: “Trastorno disfórico de desregulación anímica” (DMDD, en inglés) • Allen Frances (Director del DSM-IV) llama este diagnóstico, sencillamente : “un nuevo monstruo”
  33. 33. Joseph Biederman,MD. Full Professor Thomas Spencer, MD. Associate Professor Profesores de Psiquiatría Pediatric Psychopharmacology Research Program Massachusetts General Hospital Harvard Medical School Timothy E. Wilens,MD Associate Professor
  34. 34. Demitri Papolos “No tratar el trastorno bipolar de aparición temprana podría resultar en un daño irreversible al cerebro”
  35. 35. Énfasis en Co-morbilidad y no en Diagnóstico Diferencial SinaikinP., Psychiatryland,2010 “Juicio clínico” “Líderes de Opinión” (KOLs) “Interpretación por expertos” 1 3 2
  36. 36. Rebecca Riley, Boston, MA. • Diagnosticada con TDAH + “trastorno bipolar” a los 2 años • Murió en diciembre 2006 a los 4 años de edad • Prescripción “off label”: – Clonidina (Catapresan®) – Valproato de sodio (Depakote®) – Quetiapina (Seroquel®) • Ninguna de las 3 drogas estaban aprobadas por la FDA para TDAH, trastorno bipolar, ni para niños de esa edad
  37. 37. “Trastorno disfórico premenstrual” “Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores” (Apéndice B, DSM-IV) PMDD “Trastornos depresivos” DSM-IV DSM-5 “PMS” “LLPDD”
  38. 38. “Trastorno de Acaparamiento” Dificultad persistente para descartar o deshacerse de posesiones materiales, independientementedel valor real, o que otros puedan atribuirles NUEVO
  39. 39. “Trastorno de Escoriación” (“Pellizcarse la piel”) Rascarse de manera recurrente la piel hasta el punto de romperla Infecciones, lesiones, cicatrices y desfiguramiento físico 2-4% de la población (según DSM-5) NUEVO
  40. 40. Trastornos de la conducta alimentaria “Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores” (Apéndice B, DSM-IV) “Trastornopor atracón”(“binge eating disorder”) DSM-IV DSM-5 “NUEVO”
  41. 41. “Trastorno por atracón” Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por: – Comer, en un período discreto de tiempo (por ej. dentro de un período de 2 horas), una cantidad de comida que es más grande que lo que la mayoría de la gente comería en un período similar bajo circunstancias similares. DSM-5, 2013, pág. 350
  42. 42. “Trastorno por síntoma somático” Un síntoma corporal (orgánico, somático) preocupante, o que interfiere con la vida diaria, y una de las siguientes reacciones (por lo menos 6 meses): 1. Pensamientos “desproporcionados” acerca de la seriedad de su síntoma 2. Un “alto nivel de ansiedad” sobre su salud 3. Dedica tiempo y energía “excesivos” a los síntomas o a las preocupaciones por su salud “NUEVO”
  43. 43. Abstinencia de CANNABIS NUEVO “Trastorno por consumo de cannabis”
  44. 44. Abstinencia de cafeína (sección III) NUEVO
  45. 45. Trastornos del sueño • En el DSM-5 se llaman ahora “Trastornos del sueño-vigilia” • Dos diagnósticos previos — trastorno del sueño relacionado con otro trastorno mental y trastorno del sueño relacionado a una enfermedad médica — han sido eliminados • Se cambia el nombre insomnio primario a trastorno de insomnio • Evitar la designación primario/secundario
  46. 46. “Síndrome de Piernas Inquietas” (Restless Legs Syndrome) NUEVO
  47. 47. Trastornos neurocognoscitivos • Adición de “Trastornoneurocognoscitivo leve” “NUEVO”
  48. 48. Trastornos neurocognoscitivos • “Trastornoneurocognoscitivo mayor” • Engloba demencias y trastorno amnésico • APA “permite” el uso del término demencia NUEVO
  49. 49. DSM-5: Documento Controversial
  50. 50. —Allen Frances, MD. Presidente del DSM–IV–TR ALLEN FRANCES. Diagnosing the D.S.M. The New York Times May 11, 2012
  51. 51. Acuerdo de Confidencialidad ¿Ciencia? ¿Metodología científica? Secreto
  52. 52. Diagnósticos del DSM: Construcción Social Los diagnósticos psiquiátricos son constructos (invenciones, criterios definidos u obtenidos por consenso)
  53. 53. ¿Cómo deciden en la APA quién es normal? Retiro de la homosexualidad del DSM: A favor: 5854 En contra: 3810
  54. 54. Desviación sexual Parafilias Trastorno de Homosexualidad Egodistónica Trastorno de Identidad Sexual Disforia de Género “Desmedicalización” de la Homosexualidad DSM-II DSM-5 DSM-III DSM-IV-TR 1968 1980 2000 2013
  55. 55. “El propósito de la Psiquiatría”
  56. 56. Figure 1. Comparisonof financial conflicts of interest among DSM-IVandDSM-5 task force andwork group members. Cosgrove L, Krimsky S(2012) A Comparisonof DSM-IV andDSM-5 Panel Members'FinancialAssociationswithIndustry:A PerniciousProblem Persists. PLoSMed9(3): e1001190. doi:10.1371/journal.pmed.1001190 http://www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.1001190
  57. 57. Conflictos de interés en los grupos de trabajo De los 170 miembros del panel DSM 95 (56%) tiene uno o más nexos financieros con companías farmacéuticas 67% de los integrantes del comité de trastornos del estado de ánimo 83% de los expertos del comité de trastornos psicóticos 100% de los integrantes del comité de trastornos del sueño
  58. 58. Pronóstico: Negativo
  59. 59. “Aunque el DSM ha sido descrito cono una “Biblia” para el campo, es, en el mejor de los casos, un diccionario, que crea un set de etiquetas y define cada una de ellas. La fuerza de cada edición del DSM ha sido la “confiabilidad” – cada edición ha asegurado que los clínicos usen los mismos términos de la misma manera. La debilidad es su falta de validez… Nuestros pacientes merecen algo mejor….” Thomas Insell Director National Institute of Mental Health (NIMH) National Institute of Mental Health abandoning the DSM Lane, C. (May 4, 2013) The NIMH WithdrawsSupport for DSM-5. Psychology Today.
  60. 60. Royal College of Psychiatrists: “Campaign to Abolish use of formal Psychiatric diagnostic Systems like ICD & DSM” (“CAPSID”)
  61. 61. “No más etiquetas psiquiátricas” • Los diagnósticos psiquiátricos no son válidos • El uso del diagnóstico psiquiátrico incrementa el estigma • El diagnóstico psiquiátrico no es determinante en las decisiones sobre el tratamiento • El pronóstico a largo plazo de los problemas mentales ha empeorado • El diagnóstico psiquiátrico impone creencias y valores occidentales sobre el distress mental en otras culturas • Existen modelos alternativos basados en evidencia para organizar una atención mental efectiva
  62. 62. Referencias Adam, D. (24 April 2013)Mental health: On the spectrum. Nature. Vol 496 http://www.nature.com/polopoly_fs/1.12842!/menu/main/topColumns/topLeftCo lumn/pdf/496416a.pdf American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author. Cosgrove L, Krimsky S (2012) A Comparison of DSM-IV and DSM-5 Panel Members' Financial Associations with Industry: A Pernicious Problem Persists. PLoS Med 9(3): e1001190.doi:10.1371/journal.pmed.1001190 http://www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.1001190 Cruz, J, (28 de mayo2013) Aclarando lo de Leon Eisenberg, en Tratamiento educativo del TDAH, http://educaciontdah.wordpress.com/2013/05/28/aclarando- lo-de-leon-eisenberg/
  63. 63. Referencias Frances, A. (May 11, 2012)Diagnosing the D.S.M. The New York Times RT, (25 de mayo2013)El descubridor del déficit de atención confesó antes de morir que es un trastorno ficticio http://actualidad.rt.com/ciencias/view/95483- psiquiatra-descubrio-tdah-enfermedad-ficticia Lacasse JR, Gomory T (2003)Is graduate social work education promoting a critical approach to mental health practice? J Soc Work Educ 39: 383–408 Lane, C. (May 4, 2013) The NIMH Withdraws Support for DSM-5. PsychologyToday. http://www.psychologytoday.com/blog/side-effects/201305/the-nimh-withdraws- support-dsm-5 Sinaikin P. (2010)Psychiatryland, iUniverse Publisher, BloomingtronIN, USA. Timimi, S. (2012). “Campaign to Abolish use of formal Psychiatric diagnostic Systems like ICD & DSM” (“CAPSID”) BMJ:344 Von Blech, Jörg, (2012)Schwermut ohne Scham Der Spiegel http://www.spiegel.de/spiegel/print/d-83865282.html
  64. 64. Información de contacto Dr. Marvin Gómez Vargas Docente Escuelas de Farmacia y Psicología Departamento de Salud y Bienestar Facultad de Ciencias de la Salud Universidad Latina, Costa Rica Campus San Pedro Correos: marvin.gomez@ulatina.net magovar@gmail.com

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