Fisiopatología de los Pigmentos
Biliares
Prof. Santina Nastasi

Objetivos Específicos
Definir Síndrome Ictérico
Explicar el mecanismo fisiopatológico de la
Ictericia
Clasificar la Ictericia
Explicar la excreción fecal y urinaria de los
pigmentos biliares
Explicar las modificaciones séricas de
Bilirrubina y fosfatasas alcalinas en la Ictericia.

Contenido
⦿ Síndrome Ictérico.
⦿ Mecanismo Fisiopatológico
⦿ Clasificación de la Ictericia. Excreción fecal y
urinaria de pigmento biliar. Parametros de
laboratorio en la Ictericia.

Estrategia Metodológicas
⦿ Clase Magistral
⦿ Duración una hora
⦿ Material de Apoyo: Diapositiva, video beam,
retroproyector y pizzaron

Definición
Es la coloración amarillenta de piel y
mucosas, debido predominantemente a
hepatopatías y en menor grado a trastornos
hemolíticos. Y esto estará en consonancia con
elevación de valores de Bilirrubina en
Sangre.

Carotinemia
Tinción amarillenta que toma la pie,l
Respetando las escleróticas. Puede suceder
en:
a) ingesta de Betacarotenos
b) fármacos: ej: Quinacrinas.
c) Exposición a fenoles

Hiperbilirrubinemia
Desequilibrio entre Formación y eliminación
de Bi
Valores Normales: 0,3 a 1 mg/100 ml
Ictericia subclinica 1-2 mg/100 ml
Ictericia observable en mucosas 2-3 mg/100 ml

Síntesis y metabolismo de la Bi
La Bi es un pigmento tetrapirrolico
Producto de la degradación del grupo Hem:
*70-80% Glob rojos envejecidos
*20 % Destrucción prematura de Celulas
eritroides en MO y recambio de
hemoproteinas(Mioglobina y Citocromo)

Clasificación de Ictericia

CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA AISLADA
I. Hiperbilirrubinemia indirecta
A. Trastornos hemolíticos
1. Hereditarios
a. Esferocitosis, eliptocitosis
b. Defi ciencia de deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato o de cinasa de
piruvato
c. Anemia drepanocítica
2. Adquiridos
a. Anemias hemolíticas microangiopáticas
b. Hemoglobinuria paroxística nocturna
c. Anemia por acantocitos
d. Hemólisis inmunitaria

B. Eritropoyesis inefectiva
1. Defi ciencia de cobalamina, folato, talasemia y defi
ciencia grave de hierro
C. Fármacos
1. Rifampicina, probenecid, ribavirina
D. Trastornos hereditarios
1. Crigler-Najjar tipos I y II
2. Síndrome de Gilbert
II. Hiperbilirrubinemia directa
A. Trastornos hereditarios
1. Síndrome de Dubin-Johnson
2. Síndrome de Rotor
CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA AISLADA

TRASTORNOS HEPATOCELULARES QUE PODRÍAN CAUSAR
ICTERICIA
Hepatitis vírica
Hepatitis A, B, C, D y E
Virus de Epstein-Barr
Citomegalovirus
Herpes simple
Alcohol
Toxicidad farmacológica
Predecible, dependiente de dosis, por ejemplo, paracetamol
Impredecible, idiosincrásica, por ejemplo, isoniazida
Toxinas ambientales
Cloruro de vinilo
Té del arbusto de jamaica: alcaloides tipo pirrolizidina
Kava kava
Hongos silvestres: Amanita phalloides o A. verna
Enfermedad de Wilson
Hepatitis autoinmunitaria

Kava Kava
⦿ Piperáceas ⦿ Kava Kava (Piper methysticum)
⦿ Planta del sur del Pasifico
⦿ usada por sus efectos ansiolíticos y
potensiadores del del alcohol, para la
menopausia
⦿ causa daño hepático.
⦿ Las especies de esta familia producen una
gran cantidad de diferentes compuestos
químicos, sobre todo derivados de
la fenilalanina. Los aceites esenciales
contienen monoterpenos, sesquiterpenos y fe
nilpropanos a partes más o menos iguales.
Son característicos los lignanos, un derivado
furfuránico, cinnamoilamidas, α-pironas y
derivados de
la aporfina. Proantocianidinas y flavonoles a
usentes.

TRASTORNOS COLESTÁSICOS QUE PUEDEN CAUSAR
ICTERICIA
I. Intrahepáticos
A. Hepatitis vírica
1. Hepatitis colestásica fi brótica: hepatitis B y C
2. Hepatitis A, virus Epstein-Barr, citomegalovirus
B. Hepatitis alcohólica
C. Toxicidad farmacológica
1. Colestasis pura: anabólicos y anticonceptivos esteroideos
2. Hepatitis colestásica: clorpromazina, estolato de eritromicina
3. Colestasis crónica: clorpromazina y proclorperazina
D. Cirrosis biliar primaria
E. Colangitis esclerosante primaria
F. Síndrome de conducto biliar evanescente
1. Rechazo crónico de trasplante hepático
2. Sarcoidosis
3. Fármacos

G. Hereditarias
1. Colestasis intrahepática familiar progresiva
2. Colestasis recurrente benigna
H. Colestasis del embarazo
I. Nutrición parenteral total
J. Sepsis no hepatobiliar
K. Colestasis posoperatoria benigna
L. Síndrome paraneoplásico
M. Enfermedad venosa oclusiva
N. Enfermedad injerto contra hospedero
O. Enfermedad infiltrativa
1. Tuberculosis
2. Linfoma
3. Amiloidosis
TRASTORNOS COLESTÁSICOS QUE PUEDEN CAUSAR
ICTERICIA

II. Extrahepática
A. Maligna
1. Colangiocarcinoma
2. Cáncer pancreático
3. Cáncer vesicular
4. Cáncer ampular
5. Compromiso maligno de los ganglios linfáticos en el hilio hepático
B. Benigna
1. Coledocolitiasis
2. Estenosis biliares posoperatorias
3. Colangitis esclerosante primaria
4. Pancreatitis crónica
5. Colangiopatía por SIDA
6. Síndrome de Mirizzi
7. Enfermedad parasitaria (ascariosis)
TRASTORNOS COLESTÁSICOS QUE PUEDEN CAUSAR
ICTERICIA

Clasificación de las Ictericias
Según el trastorno metabólico de la
Bilirrubina

Trastornos del Metab. de Bi que
originan Hiperbilirrubinemia no
Conjugada
A) Mayor Producción de Bi:
1.-Hemolisis
2.-Eritropoyesis ineficaz
3.-Varios
1.-Hemolisis:
*Mayor destrucción de eritrocitos
*Disfunción hepática concomitante

Trastornos del Metab. de Bi que originan
Hiperbilirrubinemia no Conjugada
2.-Eritropoyesis ineficaz:
*Destrucción de eritrocitos en medula:
-Talasemia Mayor
-Anemias megaloblásticas
-Porfíria congénita
-Intoxicación por Plomo
-Anemias Diseritropoyeticas Congenitas y Adq.

Trastornos del Metab. de Bi que
originan Hiperbilirrubinemia no
Conjugada
3.-Varios:
*Infartos masivos de tejidos
*Grandes hematomas
*Hiperbilirrubinemia No
conjugada

Trastornos del Metab. de Bi que originan
Hiperbilirrubinemia no Conjugada
B) Disminución de la captación de Bi:
1.-Menor Captación por hepatocitos_
*Síndrome de Gilbert
*Fármacos que inhiben la captación de Bi:
-Ac. Flavaspidico
-Novobiocina
-Medios de contraste para colecistografia

Trastornos del Metab. de Bi que originan
Hiperbilirrubinemia no Conjugada
2.-Menor conjugación enterohepatica de la Bi
No conjugada:
*Ictericia Neonatal Fisiológica
Valores de Bi NC: 5-10 mg/100 ml
*Eritroblastosis fetal
*Defectos Adquiridos de la conjugación
-Pregnanediol -Cloranfenicol Inhib
-Novobiocina -Gentamicina UGT1A1

Defectos hereditario de la
conjugación de Bi:
Hiperbilirrubinemia Indirecta:
1.Sindrome de Crigler Najjar 1 (tipo I)
2. Sindrome de Crigler Najjar 2 (tipo II)
3.-Síndrome de Gilbert

Sind. Crigler Najjar tipo I
Descubierta en 1952
Prevalencia 0,6-1 por 1 millón de habitantes
Bi 20-45 mg/%
Inicio en periodo perinatal
Persiste toda la vida
Aminotranferasas sericas y FA: Normales
Histología hepatica normal

Glucuronidos de Bi estan↓↓↓ o ausentes en
bilis
Inactividad de laUGT1A1
Sin respuesta a los inductores enzimáticos
Se elimina Bi por vías alternativas
Genética: Herencia Autosómica Recesiva
Pequeñas cantidades de Urobilinógeno en
heces
Fallecen por Kernicterus
Transplante Hepático
Sind. Crigler Najjar tipo I

Descubierta en 1962
Inicio en la infancia o Adultos
Elevación de Bi No conjugada, menos que
CN I
Glucurónidos de Bi presentes +
Monoglucurónidos
[UGT1A1] bajas < 10%
Responde a inductores enzimáticos
Mas de 77 mutaciones del gen UGT1
Kernicterus raro
Crigler Najjar tipo II

Sindrome de Gilbert
⦿ Hiperbilirrubinemia leve <3 mg% Bi No
Conjugada
⦿ Se diagnóstica en Adolescente y Adultos
⦿ Actividad de la GTU1A1 ↓ (10-35% de lo
Normal)
⦿ Monoglucuronidos en la bilis
⦿ Responden a inductores enzimáticos

A) Defectos familiares de la función excretora
hepático:
1.Sindrome de Dubin Johnson
2.Síndrome de Rotor
3.Colestasis intrahepática recurrente benigna
4.Colestasis intrahepática familiar progresiva
Trastornos del metabolismo de la Bi que
provocan hiperbilirrubinemia mixta o
predominantemente conjugada

Generalidades:
Producida por enfermedad Hepatica adquirida
Hepatitis
Cálculos del colédoco
Bi conjugada y no conjugada
Trastornos del metabolismo de la Bi que
provocan hiperbilirrubinemia mixta o
predominantemente conjugada

1.Síndrome de Dubin Johnson:
Trastorno benigno, Asintomático
↑ Bi Conjugada (2-5 mg%)
↑Bi en Enf. intercurrentes, ACO, Embarazo.
Generalmente hiperbilirrubinuria
Ex físico: Ictericia y Hepatomegalia
Expresión defectuosa de la proteína MRP2
dependiente de ATP asa
En lisosomas: pigm negruzco
Defectos familiares de la función excretora
hepática

2.Síndrome de Rotor:
Aumento Bi conjugada
Bilirrubinuria
Clínicamente similar a DJ
Sin pigm en lisosomas
Coproporfirina I eliminada por orina(<70% que
enDJ)
No hay reflujo de Sulfobromoftaleina(BPS)
hacia la circulación
Defectos Familiares de la funcion excretora
hepática

Defectos Familiares de la funcion excretora
hepática
3.Colestasis intrahepática recurrente
Benigna(BRIC)
Inicio: Infancia o en Adultos
Poco comun, curso benigno
M Clínica: crisis recurrentes de Prurito e
Ictericia, con duracion de dias a meses,
Intervalos asintom.
Herencia Autosómico recesivo Mutacion gen
FIC1

Defectos Familiares de la funcion excretora
hepática
4.Colestasis intrahepática familiar progresiva
3 entidades fenotipicamente relacionadas:
Tipo 1: Efermedad de Byler
*Aparición en infancia temprana
*Cursa con colestasis inicialmente episódica
*Evoluciona a malnutrición, retraso crec. Y
Hepatopatía terminal
*Mutación gen FIC1
Tipo2: muta la prot. “Hermana de p-glucoproteina”
Tipo 3 asociasdo a MDR3 (↑ glutamiltransferasa gamma

Laboratorio:
Biometría hemática: anemia.
Química sanguínea: glucosa, urea y creatinina normales.
Examen general de orina: urobilinógeno elevado ++++
Pruebas de función hepática:
▪Bilirrubina Total: elevada +
▪Bilirrubina indirecta: elevada +++
▪Bilirrubina directa: normal.
▪DHL: elevado +
▪TGO/TGP: ok.
▪Fosfatasa alcalina: ok.
▪TP: normal.
▪Albúmina: --.
▪A/G: normal.
▪Colesterol: ok.
ECO abdominal: esplenomegalia.
Ictericia prehepatica o hemolitica

Biometria hemática: normal.
Química sanguínea: glucosa, urea y creatinina normales.
Examen general de orina: urobilinógeno ----; bilirrubinuria elevada ++++.
Pruebas de función hepática:
▪Bilirrubina Total: elevada +++
▪Bilirrubina indirecta: normal.
▪Bilirrubina directa: elevada ++++
▪DHL: sin alteraciones.
▪TGO/TGP: normal o ligeramente elevado +
▪Fosfatasa alcalina: elevado ++++.
▪TP: largo.
▪Albúmina: normal.
▪A/G: normal.
▪Colesterol: elevado +
ECO abdominal: dilatación de vías biliares.
SÍNDROME ICTÉRICO OBSTRUCTIVO O
POSTHEPÁTICO

Ictericia intrahepática
Laboratorio:
Biometria hemática: anormalidades dependiendo la causa.
Química sanguínea: glucosa, urea y creatinina normales.
Examen general de orina: urobilinógeno: normal, alto o bajo +; bilirrubinuria elevada
++.
Pruebas de función hepática:
▪Bilirrubina Total: elevada +
▪Bilirrubina indirecta: elevada ++
▪Bilirrubina directa: elevada ++
▪DHL: elevada +++
▪TGO/TGP: normal o ligeramente elevado +++
▪Fosfatasa alcalina: elevado ++++.
▪TP: largo.
▪Albúmina: baja +
▪A/G: ---
▪Colesterol: bajo +
▪Globulina: elevado +
▪Pseudocolinesterasa: elevado +
ECO abdominal: hepatoesplenomegalia.

Hipertensión Portal
Dra. Santina Nastasi

Objetivos Específicos
Explicar esquemáticamente la irrigación hepática
Definir Hipertensión portal
Mencionar la clasificasión fisiopatológica de la hipertensión portal
Explicar los mecanismos fisiopatológicos básicos de la
hipertensión portal por flujo sanguineo aumentado y resistencia
vascular aumentada
Explicar los mecanismos fisiopatológicos de las manifestaciones
clínicas mas importantes en la hipertensión portal

Contenido
⦿ Irrigación Sanguinea Hepática
⦿ Definición de Hipertensión portal,
Clasificación, causas, mecanismos
fisopatologicos básicos, manifestaciones
clínicas

Estrategia Metodológica
⦿ Clase magistral
⦿ Duración: 1 hora
⦿ Material de Apoyo:
*Diapositivas
*Video Beam
*Retroproyector
*Pizarron

Definición de la hipertension portal
Elevación del gradiente de presión venosa hepática
mayor a 5 mmHg.
Ocurre como consecuencia de cirrosis.
Exíste aumento en la resistencia intrahepática al paso del
flujo sanguineo a través del hígado
Aumento en flujo sanguíneo esplácnico secundario a la
vasodilatación dentro del lecho vascular esplácnico.

Estructura simplificada del lobulillo
hepático: A. Vena centrolobulillar; B.Rama de
la vena porta; C.Rama de la arteria hepática:
D.Canalículo biliar; E.Hepatocitos.

CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN PORTAL
1.Prehepatica
Trombosis de la vena porta
Trombosis de vena esplenica
Esplenomegalia masiva (sindrome de Banti)
Hepatica
2.-Presinusoidal
Esquistosomosis
Fibrosis hepatica congenita
Sinusoidal
Cirrosis: muchas causas
Hepatitis alcoholica
Postsinusoidal
Obstruccion sinusoidal hepatica (sindrome venooclusivo)
3.-Poshepatica
Sindrome de Budd-Chiari
Membranas en la vena cava inferior
Causas cardiacas
Miocardiopatia restrictiva
Pericarditis constrictiva
Insufi ciencia cardiaca congestiva grave

Sintomas y Signos de HTP
Ictericia
Ascitis
Angioma aracnoideos
Ginecomastia
Eritema palmar
Asterixis
Irritabilidad
Esplenomegalia
Venas dilatadas en PAA
Cabeza de medusa

Ascitis
Definición:
Acumulación de líquido dentro de la
cavidad peritoneal. Las cantidades
pequeñas pueden ser asintomáticas; las
cantidades mayores producen distensión y
molestia abdominales, anorexia, náusea,
saciedad temprana, pirosis, dolor en el
flanco y dificultad respiratoria.

VÁRICES ESOFAGOGÁSTRICAS
•un tercio de los pacientes con cirrosis tiene varices
•un tercio de los sujetos con varices presenta hemorragia.
La hemorragia es una complicacion que pone en peligro
la vida.
•El riesgo hemorragico se relaciona con: tamaño y
localizacion de las varices, grado de hipertension
portal(presion portal .12 mmHg) y gravedad de la
cirrosis, por ejemplo por clasificacion de Child-Pugh

Diagnóstico
Esofagogastroscopia: procedimiento de eleccion para
valorar hemorragia del tubo digestivo alto en pacientes
con sospecha o certeza de hipertension portal.
Las arteriografías celiaca y mesentérica son
alternativas cuando la hemorragia masiva impide la
endoscopia y para valorar la permeabilidad de la vena
porta
Ecografia Doppler
Resonancia Magnetica [MRI]).

ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
alteracion del estado mental y funcion cognitiva
ocurre en presencia de insuficiencia hepatica
puede ser aguda y reversible, o crónica y progresiva.
Manifestaciones clínicas. Confusion, dificultad en el habla,
cambio de personalidad que puede ir desde un paciente violento y
dificil de manejar, hasta un sujeto somnoliento y dificil de despertar
asterixis (temblor en aleteo).
Puede progresar al coma

Fisiopatología.
Las neurotoxinas derivadas del intestino que el hígado no
elimina a causa de la derivación vascular y disminución de la
masa hepática llegan al cerebro y causan los síntomas de la
encefalopatía hepática.
Otros compuestos que contribuyen incluyen
neurotransmisores falsos y mercaptanos.
Factores desencadenantes. Hemorragia del tubo
digestivo, hiperazoemia, estreñimiento, alimentos con alto
contenido de proteínas, alcalosis hipopotasemica, fármacos
depresores del sistema nervioso central (p. ej., benzodiazepinas
y barbituricos), hipoxia, hipercarbia, sepsis.

Clasificación fisiopatológica con base en el
gradiente de albúmina entre suero y ascitis.
1. Gradiente bajo (gradiente suero-ascitis de albúmina:
1.1 peritonitis bacteriana secundaria, pancreatitis, vasculitis,
síndrome nefrótico.
2. Gradiente alto (gradiente suero-ascitis de albúmina:
2.1 sugiere ascitis por hipertensión portal: cirrosis, insufi-
ciencia cardiaca congestiva, síndrome de Budd-Chiari.

Gracias por su atención