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HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO 
MEDICINA INTERNA 
ARTRITIS REUMATOIDE: TRATAMIENTO 
Dr Jorge Adan Alegría Baños
Objetivo terapéutico 
OBJETIVO 
Alcanzar la remisión de la 
enfermedad o al menos un 
bajo nivel de actividad 
clínica 
Reflejado en… 
Mejorar los 
síntomas 
Cardiel y cols. Actualización de la Guía Mexicana para el Tratamiento Farmacológico de la Artritis Reumatoide del Colegio Mexicano de Reumatología 
Reumatol Clin. 2014;10(4):227–240 
Disminuir el 
daño articular 
Prevenir la 
limitación 
funcional 
Mejorar la 
calidad de vida
Principios terapéuticos 
Cardiel y cols. Actualización de la Guía Mexicana para el Tratamiento Farmacológico de la Artritis Reumatoide del Colegio Mexicano de Reumatología 
Reumatol Clin. 2014;10(4):227–240 
1 
2 
3 
4 
5 
OBJETIVO 
Alcanzar la remisión de la 
enfermedad o al menos un 
bajo nivel de actividad 
clínica
Tratamiento integral 
McInnes I, et al. The Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis. n engl j med 365;23, december 8, 2011
Tratamiento integral 
Prevalencia de comorbilidades evaluadas en 
3920 pacientes con artritis reumatoide 
Dougados M, et al. Ann Rheum Dis 2013;0:1–7. doi:10.1136/annrheumdis-2013-204223
Tratamiento integral
Tratamiento integral
Contexto histórico 
Hipócrates 
Salix alba (sauce blanco) 
cuya corteza contiene 
salicina 
Charles Gerhardt 
Sintetiza el ácido 
salicílico, aunque en 
forma impura e inestable 
Félix Hoffmann 
Sintetiza el ácido acetil 
salicílico, que se patenta 
como Aspirina 
Pasero G. Hippocrates and rheumatology. Clinical and Experimental Rheumatology 2004; 22: 687-689.
Contexto histórico 
1993 
Nacimiento de la 
“Terapia biológica” 
Joshi V. Rheumatology, Past, Present and Future. JAPI , January 2012 Vol. 60 
Dudley H. History of the treatment of rheumatoid arthritis. British Medical Journal, 1976, 1, 763-765 
HOY
Contexto histórico 
Jurgens M. The use of conventional disease-modifying anti-rheumatic drugs in established RA. Best Pract & Res Clinical Rheumatology 25 (2011) 523–533
Tratamiento
AINEs 
 Gran utilidad para el manejo 
de la inflamación articular, la 
tumefacción y el dolor. 
 Tienen un inicio del efecto 
bastante rápido pero sin 
efecto sobre la progresión de 
la enfermedad. 
 La prevención del daño 
articular es mínimo. 
AINEs 
Antiinflamatorio 
Analgésico 
Antipirético 
EFECT 
O 
Cardiel y cols. Actualización de la Guía Mexicana para el Tratamiento Farmacológico de la Artritis Reumatoide del Colegio Mexicano de Reumatología Reumatol Clin. 2014;10(4):227–240
AINEs 
AINEs 
En caso de una recaída 
Ante la persistencia de síntomas no 
controlados pese a buena respuesta 
Cardiel y cols. Actualización de la Guía Mexicana para el Tratamiento Farmacológico de la Artritis Reumatoide del Colegio Mexicano de Reumatología 
Reumatol Clin. 2014;10(4):227–240 
INDICADOS 
Al inico de la enfermedad 
FARMEs 
USAR 
A dosis máxima durante al 
menos una semana antes 
de considerar FRACASO 
Dosis mínima eficaz 
y durante el menor 
tiempo necesario 
control
AINEs 
Fármaco 
Toxicidades que 
requieren monitoreo 
Evaluación 
basal 
Monitorización 
Sistema evaluado Laboratorio 
AINEs 
Sangrado GI 
Toxicidad hepática 
Toxicidad renal 
Hipertensión arterial 
BH 
Cr 
EGO 
TGO, TGP 
Melena/dispepsia 
nausea/ vomito, 
dolor abdominal, 
disnea, edema 
BH anual 
Cr anual 
Los eventos adversos son dependientes de la dosis y de la duración del tratamiento. 
Los pacientes con riesgo de desarrollar deben recibir gastroprotección.
AINEs 
Gøtzsche et al 
Implicaciones para la práctica 
No está claro si las compensaciones entre los beneficios y los daños de los 
AINE son preferibles a los del paracetamol. 
Implicaciones para la investigación 
Se necesita un ensayo de gran magnitud, con una apropiada asignación 
aleatoria, doble ciego y con métodos explícitos para medir y analizar el 
dolor y los efectos adversos, preferentemente con más de dos brazos, 
permitiendo más de una dosis de cada fármaco. 
Wienecke T, Gøtzsche PC. Paracetamol versus nonsteroidal anti-inflammatory drugs for rheumatoid arthritis 
(Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd.
Glucocorticoides 
 Son potentes supresores de la 
respuesta inflamatoria 
 Útiles empleándose como “terapia 
puente” en función del tiempo 
necesario para que el FARME alcance 
niveles terapéuticos eficaces o durante 
una recaída. 
 Múltiples efectos adversos: 
o Buscar la menor dosis posible administrada 
por un corto periodo de tiempo. 
En AR de reciente 
comienzo, el uso de dosis 
bajas de prednisona 
en combinación con FARME 
se asoció con un mayor 
índice de 
remisión clínica 
Cardiel y cols. Actualización de la Guía Mexicana para el Tratamiento Farmacológico de la Artritis Reumatoide del Colegio Mexicano de Reumatología 
Reumatol Clin. 2014;10(4):227–240
Glucocorticoides 
Hipokalemia 
Obesidad 
Osteoporosis 
↑ Infecciones 
Hipertensión 
arterial 
Retención hídrica 
Hiperglucemia 
Hiperlipidemia
Glucocorticoides 
Paciente continúa con actividad en pocas 
articulaciones a pesar de una buena 
respuesta terapéutica al régimen de FARME 
Glucocorticoides de liberación lenta 
Infiltración intraarticular 
En cualquier 
momento de la 
enfermedad 
Tras descartar 
artritis séptica 
Cardiel y cols. Actualización de la Guía Mexicana para el Tratamiento Farmacológico de la Artritis Reumatoide del Colegio Mexicano de Reumatología 
Reumatol Clin. 2014;10(4):227–240 
Máximo de 3 a 4 
veces al año
Glucocorticoides 
GLUCO 
CORTICOIDES 
ACCIÓN 
CORTA 
ACCIÓN 
INTERMEDIA 
ACCIÓN 
PROLONGADA 
Hidrocortisona 
Prednisona 
Prednisolona 
Metilprednisolona 
Tramcinolona 
Betametasona 
Dexametasona 
1 
4 
4 
5 
5 
25 
25
FARMEs 
Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARMEs) 
 Pueden tardar semanas e 
incluso meses en actuar 
 Tienen efecto sobre la 
progresión de la enfermedad. 
 Metotrexate sigue siendo 
el FARME más empleado 
como terapia inicial en 
pacientes con AR activa 
Salgado E, Maneiro J. Nuevos tratamientos en artritis reumatoide. Med Clin (Barc). 2014
FARMEs 
Salgado E, Maneiro J. Nuevos tratamientos en artritis reumatoide. Med Clin (Barc). 2014
Metotrexate 
Antagonista activo de la dihidrofolato reductasa (DHFR). 
Impide que el ácido fólico se fije al sitio catalítico 
 Retira el aporte de los 
cofactores (folatos y 
poliglutamatos) necesarios para 
la síntesis de novo del timidilato 
y nucléotidos de purina 
interrumpiendo la formación de 
DNA, RNA y proteínas. 
 Esto inhibe la proliferación 
celular, actuando en la fase S 
del ciclo celular
Antimaláricos 
ANTIMALÁRICOS 
Lesión retinal 
Anemia, 
trombocitopenia 
agrnulocitosis 
Ototoxicidad 
Miocardiopatía 
Pigmentación cutánea (amarilla) 
HIDROXICLOROQUINA
FARMEs 
Fármaco 
Toxicidades que 
requieren monitoreo 
Evaluación 
basal 
Monitorización 
Sistema evaluado Laboratorio 
Anti-maláricos 
Daño 
macular 
Ninguna a 
menos que 
tenga >40 
años o 
enfermedad 
visual previa 
Cambios 
visuales 
Fundoscopía y 
campimetría 
visual cada 6-12 
meses 
Salgado E, Maneiro J. Nuevos tratamientos en artritis reumatoide. Med Clin (Barc). 2014
FARMEs 
 Cuando haya contraindicación para MTX, se deberá utilizar LEF 
o SSZ. 
 La LEF ha demostrado reducir la actividad de la enfermedad y 
retardar la progresión radiológica. 
 Su eficacia fue observada al ser comparable a MTX en un 
metaanálisis. 
 La HCQ y la SSZ son fármacos que deben considerarse como de 
primera línea en las formas leves de la enfermedad o en la AR 
de inicio reciente sin factores pronósticos desfavorables (Factor 
Reumatoide, o anti-CCP positivos). 
Salgado E, Maneiro J. Nuevos tratamientos en artritis reumatoide. Med Clin (Barc). 2014
Terapia combinada 
 La terapia combinada con FARMEs deberá ser considerada una 
conducta justificada en las siguientes situaciones: 
pacientes con enfermedad temprana activa de moderada 
a grave, con persistencia de sintomatología posterior a los 
3 meses del inicio de un FARME 
 presencia de varios factores de mal pronóstico 
 Debe incluir al MTX como fármaco eje. 
 La terapia combinada con LEF + MTX puede ser una opción 
terapéutica en pacientes con actividad articular persistente a 
pesar del uso de MTX como monoterapia. 
Salgado E, Maneiro J. Nuevos tratamientos en artritis reumatoide. Med Clin (Barc). 2014
Respuesta terapéutica 
Mejoría 
20% 
50% 
70% 
(al menos 3 de 5) 
Evaluación de la capacidad funcional 
Bong Lee E. Tofacitinib versus Methotrexate in Rheumatoid Arthritis. n engl j med 370;25, june 19, 2014 
ACR20 
ACR50 
ACR70 
En el recuento de articulaciones 
dolorosas / inflamadas 
+ 
Evaluación del dolor por pacientes 
Reactantes de fase aguda (PCR o VSG) 
Valoración global de la enfermedad 
(paciente) 
Valoración global de la enfermedad (médico)
Terapia triple 
80% 
70% 
60% 
50% 
40% 
30% 
20% 
10% 
0% 
MTX+SSZ+HCQ > MTX+HCQ > MTX+SSZ 
ACR 20 ACR 50 
78% 
55% 
60% 
40% 
49% 
29% 
MTX+HCQ+SSZ 
MTX+HCQ 
MTX+SSZ 
En la progresión radiológica, la triple terapia es significativamente superior a la 
doble y la monoterapia, pero no hay diferencia significativa entre estas últimas. 
O´Dell JR et al. Treatment of RA with MTX and HCQ, MTX and SSZ or a combination of the three medications.Arthritis & Rheumatism 2002; 46:1164-1170
Terapia combinada 
Wood J. Therapeutic Strategies for Rheumatoid Arthritis. n engl j med 350;25, june 17, 2004
Antagonistas de TNF 
 Han sido la primera terapia 
biológica aprobada para AR. 
 Se dispone de 5 fármacos que 
antagonizan el efecto de TNF 
 Eficacia probada en ensayos clínicos 
aleatorizados 
 Permiten el control de la actividad 
inflamatoria, evitan la progresión 
radiológica y mejoran la función física. 
Salgado E, Maneiro J. Nuevos tratamientos en artritis reumatoide. Med Clin (Barc). 2014
Sobre los biológicos… 
 “-cept” se refiere a la fusión de un receptor a la porción 
Fc de IgG1 humana 
• Etanercept, lenercept, Abatacept 
“-mab” indica un anticuerpo monoclonal (mAb) 
• Adalimumab 
“-ximab” indica un mAb quimérico 
• Infliximab, Rituximab 
“-zumab” indica un mAb humanizado 
• Ocrelizumab 
Salgado E, Maneiro J. Nuevos tratamientos en artritis reumatoide. Med Clin (Barc). 2014
Antagonistas de TNF
Antagonistas de TNF
Elección de terapia 
O Dell et al. Therapies for Active Rheumatoid Arthritis after Methotrexate Failure. n engl j med 369;4 july 25, 2013
Terapias combinadas 
 Estudio aleatorizado, multicéntrico (28 instituciones), doble 
ciego, de no inferioridad que incluye a pacientes con artritis 
reumatoide con enfermedad activa pese monoterapia con 
metotrexate (15-25 mg) comparando un régimen triple de fármacos 
antirreumáticos modificadores de la enfermedad (MTX+HCQ+SSZ) 
contra etanercept más metotrexato. 
 n=353 pacientes 
o 178 (MTX+HCQ+SSZ) 
o 175 (MTX+Etanercept) 
 Respuestas: 
DAS28 
 ACR20 
48 semanas 
O Dell et al. Therapies for Active Rheumatoid Arthritis after Methotrexate Failure. n engl j med 369;4 july 25, 2013
Elección de terapia
Elección de terapia 
 La terapia triple 
(MTX+HCQ+SSZ) no fue 
inferior a etanercept más 
metotrexato en los pacientes 
con artritis reumatoide que 
tenían enfermedad activa a 
pesar de metotrexato en 
monoterapia 
 (p = 0,002) 
O Dell et al. Therapies for Active Rheumatoid Arthritis after Methotrexate Failure. n engl j med 369;4 july 25, 2013
Otros biológicos 
O Dell et al. Therapies for Active Rheumatoid Arthritis after Methotrexate Failure. n engl j med 369;4 july 25, 2013
Tofacitinib 
 Primer fármaco inhibidor de cinasas 
utilizado para la artritis reumatoide. 
 Aprobado por la FDA y en evaluación 
en Europa. 
 Aprovecha el uso de pequeñas 
moléculas que bloquean procesos de 
señalización intracelular. 
 Tofacitinib es un inhibidor selectivo 
de JAK1 y JAK3 sobre JAK2, desarrollado 
para la inmunodepresión en el trasplante 
Salgado E, Maneiro J. Nuevos tratamientos en artritis reumatoide. Med Clin (Barc). 2014
O shea J. JAKs and STATs in Immunity, Immunodeficiency, and Cancer. n engl j med 368;2 nejm.org january 10, 2013
Tofacitinib Vs Metotrexate
Tofacitinib Vs Metotrexate 
 Estudio de fase 3, aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos, 
multicéntrico (151 instituciones), usando monoterapia con 
tofacitinib, un inhibidor oral de la cinasa Janus, comparandole con 
la monoterapia usando metotrexate en pacientes con artritis 
reumatoide que no habían recibido previamente metotrexate. 
 n=958 pacientes 
o Tofacitinib 5 mg o 10 mg, dos veces al día 
o Metotrexato en dosis promedio de 18.5 mg/semana 
 Respuestas: 
El índice de Sharp (va de 0 a 448) 
 ACR 70 
24 meses 
Bong Lee E. Tofacitinib versus Methotrexate in Rheumatoid Arthritis. n engl j med 370;25, june 19, 2014
Tofacitinib Vs Metotrexate 
 RESPUESTA 
 TOFACITINIB (ACR 70, 6o mes) 
• 5 mg…..25,5% en 
• 10 mg…37,7% en el grupo de 10 mg tenían una respuesta 
 METOTREXATE (ACR 70, 6o mes) 
• 12,0% (p <0,001 para ambas comparaciones). 
 EFECTOS ADVERSOS 
o Herpes zóster: 
o 31 de los 770 pacientes que recibieron tofacitinib (4,0%) 
o 2 de 186 pacientes que recibieron metotrexato (1,1%). 
o Cáncer: 
TAFACITINIB 
↑Creatinina 
↑Colesterol 
↓ Neu y Linf 
oLos casos confirmados de cáncer (incluyendo tres casos de linfoma) en 
5 pacientes que recibieron tofacitinib y en 1 paciente que recibió MTX. 
Bong Lee E. Tofacitinib versus Methotrexate in Rheumatoid Arthritis. n engl j med 370;25, june 19, 2014 
TAFACITINIB 
↑Creatinina 
↑Colesterol 
↓ Neu y Linf
Tofacitinib Vs Metotrexate 
Bong Lee E. Tofacitinib versus Methotrexate in Rheumatoid Arthritis. n engl j med 370;25, june 19, 2014
Controversia 
Bong Lee E. Tofacitinib versus Methotrexate in Rheumatoid Arthritis. n engl j med 370;25, june 19, 2014
Vigilancia de los pacientes 
Wood J. Therapeutic Strategies for Rheumatoid Arthritis. n engl j med 350;25, june 17, 2004
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Artritis reumatoide: Tratamiento

  • 1. HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO MEDICINA INTERNA ARTRITIS REUMATOIDE: TRATAMIENTO Dr Jorge Adan Alegría Baños
  • 2. Objetivo terapéutico OBJETIVO Alcanzar la remisión de la enfermedad o al menos un bajo nivel de actividad clínica Reflejado en… Mejorar los síntomas Cardiel y cols. Actualización de la Guía Mexicana para el Tratamiento Farmacológico de la Artritis Reumatoide del Colegio Mexicano de Reumatología Reumatol Clin. 2014;10(4):227–240 Disminuir el daño articular Prevenir la limitación funcional Mejorar la calidad de vida
  • 3. Principios terapéuticos Cardiel y cols. Actualización de la Guía Mexicana para el Tratamiento Farmacológico de la Artritis Reumatoide del Colegio Mexicano de Reumatología Reumatol Clin. 2014;10(4):227–240 1 2 3 4 5 OBJETIVO Alcanzar la remisión de la enfermedad o al menos un bajo nivel de actividad clínica
  • 4. Tratamiento integral McInnes I, et al. The Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis. n engl j med 365;23, december 8, 2011
  • 5. Tratamiento integral Prevalencia de comorbilidades evaluadas en 3920 pacientes con artritis reumatoide Dougados M, et al. Ann Rheum Dis 2013;0:1–7. doi:10.1136/annrheumdis-2013-204223
  • 8. Contexto histórico Hipócrates Salix alba (sauce blanco) cuya corteza contiene salicina Charles Gerhardt Sintetiza el ácido salicílico, aunque en forma impura e inestable Félix Hoffmann Sintetiza el ácido acetil salicílico, que se patenta como Aspirina Pasero G. Hippocrates and rheumatology. Clinical and Experimental Rheumatology 2004; 22: 687-689.
  • 9. Contexto histórico 1993 Nacimiento de la “Terapia biológica” Joshi V. Rheumatology, Past, Present and Future. JAPI , January 2012 Vol. 60 Dudley H. History of the treatment of rheumatoid arthritis. British Medical Journal, 1976, 1, 763-765 HOY
  • 10. Contexto histórico Jurgens M. The use of conventional disease-modifying anti-rheumatic drugs in established RA. Best Pract & Res Clinical Rheumatology 25 (2011) 523–533
  • 12. AINEs  Gran utilidad para el manejo de la inflamación articular, la tumefacción y el dolor.  Tienen un inicio del efecto bastante rápido pero sin efecto sobre la progresión de la enfermedad.  La prevención del daño articular es mínimo. AINEs Antiinflamatorio Analgésico Antipirético EFECT O Cardiel y cols. Actualización de la Guía Mexicana para el Tratamiento Farmacológico de la Artritis Reumatoide del Colegio Mexicano de Reumatología Reumatol Clin. 2014;10(4):227–240
  • 13. AINEs AINEs En caso de una recaída Ante la persistencia de síntomas no controlados pese a buena respuesta Cardiel y cols. Actualización de la Guía Mexicana para el Tratamiento Farmacológico de la Artritis Reumatoide del Colegio Mexicano de Reumatología Reumatol Clin. 2014;10(4):227–240 INDICADOS Al inico de la enfermedad FARMEs USAR A dosis máxima durante al menos una semana antes de considerar FRACASO Dosis mínima eficaz y durante el menor tiempo necesario control
  • 14. AINEs Fármaco Toxicidades que requieren monitoreo Evaluación basal Monitorización Sistema evaluado Laboratorio AINEs Sangrado GI Toxicidad hepática Toxicidad renal Hipertensión arterial BH Cr EGO TGO, TGP Melena/dispepsia nausea/ vomito, dolor abdominal, disnea, edema BH anual Cr anual Los eventos adversos son dependientes de la dosis y de la duración del tratamiento. Los pacientes con riesgo de desarrollar deben recibir gastroprotección.
  • 15. AINEs Gøtzsche et al Implicaciones para la práctica No está claro si las compensaciones entre los beneficios y los daños de los AINE son preferibles a los del paracetamol. Implicaciones para la investigación Se necesita un ensayo de gran magnitud, con una apropiada asignación aleatoria, doble ciego y con métodos explícitos para medir y analizar el dolor y los efectos adversos, preferentemente con más de dos brazos, permitiendo más de una dosis de cada fármaco. Wienecke T, Gøtzsche PC. Paracetamol versus nonsteroidal anti-inflammatory drugs for rheumatoid arthritis (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd.
  • 16. Glucocorticoides  Son potentes supresores de la respuesta inflamatoria  Útiles empleándose como “terapia puente” en función del tiempo necesario para que el FARME alcance niveles terapéuticos eficaces o durante una recaída.  Múltiples efectos adversos: o Buscar la menor dosis posible administrada por un corto periodo de tiempo. En AR de reciente comienzo, el uso de dosis bajas de prednisona en combinación con FARME se asoció con un mayor índice de remisión clínica Cardiel y cols. Actualización de la Guía Mexicana para el Tratamiento Farmacológico de la Artritis Reumatoide del Colegio Mexicano de Reumatología Reumatol Clin. 2014;10(4):227–240
  • 17. Glucocorticoides Hipokalemia Obesidad Osteoporosis ↑ Infecciones Hipertensión arterial Retención hídrica Hiperglucemia Hiperlipidemia
  • 18. Glucocorticoides Paciente continúa con actividad en pocas articulaciones a pesar de una buena respuesta terapéutica al régimen de FARME Glucocorticoides de liberación lenta Infiltración intraarticular En cualquier momento de la enfermedad Tras descartar artritis séptica Cardiel y cols. Actualización de la Guía Mexicana para el Tratamiento Farmacológico de la Artritis Reumatoide del Colegio Mexicano de Reumatología Reumatol Clin. 2014;10(4):227–240 Máximo de 3 a 4 veces al año
  • 19. Glucocorticoides GLUCO CORTICOIDES ACCIÓN CORTA ACCIÓN INTERMEDIA ACCIÓN PROLONGADA Hidrocortisona Prednisona Prednisolona Metilprednisolona Tramcinolona Betametasona Dexametasona 1 4 4 5 5 25 25
  • 20. FARMEs Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARMEs)  Pueden tardar semanas e incluso meses en actuar  Tienen efecto sobre la progresión de la enfermedad.  Metotrexate sigue siendo el FARME más empleado como terapia inicial en pacientes con AR activa Salgado E, Maneiro J. Nuevos tratamientos en artritis reumatoide. Med Clin (Barc). 2014
  • 21. FARMEs Salgado E, Maneiro J. Nuevos tratamientos en artritis reumatoide. Med Clin (Barc). 2014
  • 22. Metotrexate Antagonista activo de la dihidrofolato reductasa (DHFR). Impide que el ácido fólico se fije al sitio catalítico  Retira el aporte de los cofactores (folatos y poliglutamatos) necesarios para la síntesis de novo del timidilato y nucléotidos de purina interrumpiendo la formación de DNA, RNA y proteínas.  Esto inhibe la proliferación celular, actuando en la fase S del ciclo celular
  • 23. Antimaláricos ANTIMALÁRICOS Lesión retinal Anemia, trombocitopenia agrnulocitosis Ototoxicidad Miocardiopatía Pigmentación cutánea (amarilla) HIDROXICLOROQUINA
  • 24. FARMEs Fármaco Toxicidades que requieren monitoreo Evaluación basal Monitorización Sistema evaluado Laboratorio Anti-maláricos Daño macular Ninguna a menos que tenga >40 años o enfermedad visual previa Cambios visuales Fundoscopía y campimetría visual cada 6-12 meses Salgado E, Maneiro J. Nuevos tratamientos en artritis reumatoide. Med Clin (Barc). 2014
  • 25. FARMEs  Cuando haya contraindicación para MTX, se deberá utilizar LEF o SSZ.  La LEF ha demostrado reducir la actividad de la enfermedad y retardar la progresión radiológica.  Su eficacia fue observada al ser comparable a MTX en un metaanálisis.  La HCQ y la SSZ son fármacos que deben considerarse como de primera línea en las formas leves de la enfermedad o en la AR de inicio reciente sin factores pronósticos desfavorables (Factor Reumatoide, o anti-CCP positivos). Salgado E, Maneiro J. Nuevos tratamientos en artritis reumatoide. Med Clin (Barc). 2014
  • 26. Terapia combinada  La terapia combinada con FARMEs deberá ser considerada una conducta justificada en las siguientes situaciones: pacientes con enfermedad temprana activa de moderada a grave, con persistencia de sintomatología posterior a los 3 meses del inicio de un FARME  presencia de varios factores de mal pronóstico  Debe incluir al MTX como fármaco eje.  La terapia combinada con LEF + MTX puede ser una opción terapéutica en pacientes con actividad articular persistente a pesar del uso de MTX como monoterapia. Salgado E, Maneiro J. Nuevos tratamientos en artritis reumatoide. Med Clin (Barc). 2014
  • 27. Respuesta terapéutica Mejoría 20% 50% 70% (al menos 3 de 5) Evaluación de la capacidad funcional Bong Lee E. Tofacitinib versus Methotrexate in Rheumatoid Arthritis. n engl j med 370;25, june 19, 2014 ACR20 ACR50 ACR70 En el recuento de articulaciones dolorosas / inflamadas + Evaluación del dolor por pacientes Reactantes de fase aguda (PCR o VSG) Valoración global de la enfermedad (paciente) Valoración global de la enfermedad (médico)
  • 28. Terapia triple 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% MTX+SSZ+HCQ > MTX+HCQ > MTX+SSZ ACR 20 ACR 50 78% 55% 60% 40% 49% 29% MTX+HCQ+SSZ MTX+HCQ MTX+SSZ En la progresión radiológica, la triple terapia es significativamente superior a la doble y la monoterapia, pero no hay diferencia significativa entre estas últimas. O´Dell JR et al. Treatment of RA with MTX and HCQ, MTX and SSZ or a combination of the three medications.Arthritis & Rheumatism 2002; 46:1164-1170
  • 29. Terapia combinada Wood J. Therapeutic Strategies for Rheumatoid Arthritis. n engl j med 350;25, june 17, 2004
  • 30. Antagonistas de TNF  Han sido la primera terapia biológica aprobada para AR.  Se dispone de 5 fármacos que antagonizan el efecto de TNF  Eficacia probada en ensayos clínicos aleatorizados  Permiten el control de la actividad inflamatoria, evitan la progresión radiológica y mejoran la función física. Salgado E, Maneiro J. Nuevos tratamientos en artritis reumatoide. Med Clin (Barc). 2014
  • 31. Sobre los biológicos…  “-cept” se refiere a la fusión de un receptor a la porción Fc de IgG1 humana • Etanercept, lenercept, Abatacept “-mab” indica un anticuerpo monoclonal (mAb) • Adalimumab “-ximab” indica un mAb quimérico • Infliximab, Rituximab “-zumab” indica un mAb humanizado • Ocrelizumab Salgado E, Maneiro J. Nuevos tratamientos en artritis reumatoide. Med Clin (Barc). 2014
  • 34. Elección de terapia O Dell et al. Therapies for Active Rheumatoid Arthritis after Methotrexate Failure. n engl j med 369;4 july 25, 2013
  • 35. Terapias combinadas  Estudio aleatorizado, multicéntrico (28 instituciones), doble ciego, de no inferioridad que incluye a pacientes con artritis reumatoide con enfermedad activa pese monoterapia con metotrexate (15-25 mg) comparando un régimen triple de fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (MTX+HCQ+SSZ) contra etanercept más metotrexato.  n=353 pacientes o 178 (MTX+HCQ+SSZ) o 175 (MTX+Etanercept)  Respuestas: DAS28  ACR20 48 semanas O Dell et al. Therapies for Active Rheumatoid Arthritis after Methotrexate Failure. n engl j med 369;4 july 25, 2013
  • 36.
  • 38. Elección de terapia  La terapia triple (MTX+HCQ+SSZ) no fue inferior a etanercept más metotrexato en los pacientes con artritis reumatoide que tenían enfermedad activa a pesar de metotrexato en monoterapia  (p = 0,002) O Dell et al. Therapies for Active Rheumatoid Arthritis after Methotrexate Failure. n engl j med 369;4 july 25, 2013
  • 39. Otros biológicos O Dell et al. Therapies for Active Rheumatoid Arthritis after Methotrexate Failure. n engl j med 369;4 july 25, 2013
  • 40. Tofacitinib  Primer fármaco inhibidor de cinasas utilizado para la artritis reumatoide.  Aprobado por la FDA y en evaluación en Europa.  Aprovecha el uso de pequeñas moléculas que bloquean procesos de señalización intracelular.  Tofacitinib es un inhibidor selectivo de JAK1 y JAK3 sobre JAK2, desarrollado para la inmunodepresión en el trasplante Salgado E, Maneiro J. Nuevos tratamientos en artritis reumatoide. Med Clin (Barc). 2014
  • 41. O shea J. JAKs and STATs in Immunity, Immunodeficiency, and Cancer. n engl j med 368;2 nejm.org january 10, 2013
  • 43. Tofacitinib Vs Metotrexate  Estudio de fase 3, aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos, multicéntrico (151 instituciones), usando monoterapia con tofacitinib, un inhibidor oral de la cinasa Janus, comparandole con la monoterapia usando metotrexate en pacientes con artritis reumatoide que no habían recibido previamente metotrexate.  n=958 pacientes o Tofacitinib 5 mg o 10 mg, dos veces al día o Metotrexato en dosis promedio de 18.5 mg/semana  Respuestas: El índice de Sharp (va de 0 a 448)  ACR 70 24 meses Bong Lee E. Tofacitinib versus Methotrexate in Rheumatoid Arthritis. n engl j med 370;25, june 19, 2014
  • 44. Tofacitinib Vs Metotrexate  RESPUESTA  TOFACITINIB (ACR 70, 6o mes) • 5 mg…..25,5% en • 10 mg…37,7% en el grupo de 10 mg tenían una respuesta  METOTREXATE (ACR 70, 6o mes) • 12,0% (p <0,001 para ambas comparaciones).  EFECTOS ADVERSOS o Herpes zóster: o 31 de los 770 pacientes que recibieron tofacitinib (4,0%) o 2 de 186 pacientes que recibieron metotrexato (1,1%). o Cáncer: TAFACITINIB ↑Creatinina ↑Colesterol ↓ Neu y Linf oLos casos confirmados de cáncer (incluyendo tres casos de linfoma) en 5 pacientes que recibieron tofacitinib y en 1 paciente que recibió MTX. Bong Lee E. Tofacitinib versus Methotrexate in Rheumatoid Arthritis. n engl j med 370;25, june 19, 2014 TAFACITINIB ↑Creatinina ↑Colesterol ↓ Neu y Linf
  • 45. Tofacitinib Vs Metotrexate Bong Lee E. Tofacitinib versus Methotrexate in Rheumatoid Arthritis. n engl j med 370;25, june 19, 2014
  • 46. Controversia Bong Lee E. Tofacitinib versus Methotrexate in Rheumatoid Arthritis. n engl j med 370;25, june 19, 2014
  • 47. Vigilancia de los pacientes Wood J. Therapeutic Strategies for Rheumatoid Arthritis. n engl j med 350;25, june 17, 2004
  • 48. Vigilancia de los pacientes Wood J. Therapeutic Strategies for Rheumatoid Arthritis. n engl j med 350;25, june 17, 2004