1. Sociedad argentina de Pediatría
Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo Arch Argent Pediatr 2011;109(1):77-82 / 77
Guía para el manejo clínico del síndrome
de lisis tumoral agudo
Guideline for management of tumor lysis syndrome
Comité Nacional de Hematología*
RESUMEN DEFINICIÓN
El manejo adecuado del síndrome de lisis tu- • Es un conjunto de anormalidades
moral agudo es fundamental para seguir me-
jorando la supervivencia y el tratamiento de metabólicas (hiperuricemia, hiper-
pacientes con enfermedades oncohematológi- fosfatemia, hipercaliemia e hipo-
cas. Esta guía establece los criterios clínicos y calcemia) con riesgo potencial de
de laboratorio para definir el diagnóstico, deta- fallo renal y muerte.1,2
lla el plan de estudios de laboratorio a realizar
inicialmente, enuncia criterios de estratificación • Constituye una emergencia clínica
por factores de riesgo y enumera las pautas de y oncológica desencadenada por
manejo para su prevención y tratamiento, y el la destrucción espontánea o indu-
de sus complicaciones. cida de células malignas.1,2
Palabra clave: síndrome de lisis tumoral agu-
do, hiperuricemia, hipercaliemia insuficiencia re- • Se observa con más frecuencia en
nal, leucemia. pacientes con leucemia linfoblás-
tica aguda (LLA) y linfoma de
SUMMaRy Burkitt luego de iniciada la qui-
A right management of the tumor lysis syn-
drome is essential for the ongoing improve- mioterapia, pero también pue-
ment in survival and treatment of patients de ser espontánea en otros tipos
with hematological malignancies. This guide de tumores con alta tasa de pro-
establishes clinical and laboratory criteria for liferación, de gran tamaño o con
confirming diagnosis, states initial laboratory
tests, enumerates risk factors-based stratifica- marcada sensibilidad a la quimio-
tion criteria, and develops guidelines for pre- terapia.3,4
vention and treatment of the syndrome and its
complications. FISIOPaTOLOGÍa4,5
Palabras clave: tumor lysis syndrome, hiperurice-
mia, hiperkalemia, renal failure, leukemia. El factor desencadenante del SL-
TA es la liberación de grandes can-
tidades de potasio, fosfatos y ácidos
nucleicos secundaria a la destrucción
INTRODUCCIÓN de las células neoplásicas.
Este documento está dirigido a La alteración más frecuente es la
médicos en formación, médicos pe- hiperuricemia. El exceso de ácido
diatras y especialistas encargados del úrico deriva de la degradación me-
cuidado de niños con cáncer. Su ob- tabólica de las purinas intracelulares
jetivo es aportar lineamientos para el liberadas por la fragmentación de los
manejo del síndrome de lisis tumoral ácidos nucleicos de las células tumo-
agudo (SLTA) en nuestro país y, ac- rales. Como el principal sitio de eli-
tualizar los conocimientos alcanzados minación del ácido úrico es el riñón,
hasta el momento. cuando se supera la capacidad ex-
Correspondencia:
Dra. Graciela Elena
graelena@hotmail.com
Conflicto de intereses: * Integrantes: Dra. Graciela Elena; Dra. Alejandra Cedola; Dra. Anahí Ramos;
Ninguno que declarar.
Dra. María Cristina Rapetti; Dr. Néstor Rossi; Dr. Rodrigo Parias Nucci;
Recibido: 30-11-10 Dra. Marcela Gutiérrez; Dra. Marta Lavergne; Dra. Mercedes Morici;
Aceptado: 30-11-10 Dra. Viviana Bacciedoni y Dr. Hugo Donato.

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cretora del túbulo renal se produce hiperurice- • Fosfatemia >5 mg/dl o aumento superior a
mia. A pH fisiológico, el ácido úrico es soluble, 25% del basal.
pero es posible que en el ambiente ácido de los En las recomendaciones del año 2010 ya no se
túbulos colectores del riñón se cristalice y lleve utiliza como criterio diagnóstico la hipocalcemia
entonces a fallo renal por nefropatía obstructi- ≤1,75 mmol/L o disminución del 25% del basal.
va. La hiperfosfatemia se debería a una rápida
liberación sin reutilización del fósforo, así como Criterios clínicos
también a la disminución de la eliminación renal. El daño tisular se define por la presencia de
Como consecuencia de la hiperfosfatemia se pro- alguno de los siguientes criterios:6
duce precipitación de sales de fosfato de calcio y • Creatininemia >1,5 veces el valor normal su-
secundariamente hipocalcemia. perior para la edad.
El SLTA se asocia con disminución de la reab- • Arritmia y muerte súbita.
sorción proximal de fosfatos debido al aumento • Convulsiones focales o generalizadas.
de la hormona paratiroidea inducido por la hi-
pocalcemia. Manifestaciones clínicas7
Por lo tanto, en estos pacientes se incrementa La sintomatología está determinada por las
la excreción urinaria de fosfatos, lo cual aumenta alteraciones metabólicas existentes y sus conse-
el riesgo de nefrocalcinosis u obstrucción tubular cuencias, así como por los síntomas de la enfer-
a partir de la precipitación de fosfato de calcio. medad oncológica de base:
La urea plasmática puede aumentar por caída • Náuseas, vómitos, diarrea.
del filtrado glomerular, por lisis de las células • Anorexia.
tumorales y por catabolismo proteico inducido • Letargo.
por el uso de corticoides. La consecuencia más • Hematuria, fallo renal.
peligrosa del SLTA es la hipercaliemia, debida a • Retención hídrica, hipervolemia.
la liberación del potasio intracelular. • Convulsiones.
• Fallo cardíaco, arritmias, hipotensión arterial.
MaNIFESTaCIONES CLÍNICaS y • Tetania, calambres.
DE LaBORaTORIO • Muerte súbita.
Criterios de laboratorio Los síntomas pueden aparecer antes del co-
El SLTA se define por la presencia de 2 o más mienzo de la quimioterapia, pero se observan
de los siguientes criterios de laboratorio entre los más frecuentemente entre 12 y 72 horas después
3 y los 7 días de iniciado el tratamiento:6 de iniciada.
• Uricemia >8 mg/ml o aumento superior a
25% del basal. Estratificación según riesgo
• Potasemia >6 mEq/L o aumento superior a En la Tabla 1 se observa la estratificación por
25% del basal. grupos de riesgo para las distintas neoplasias.6
Tabla 1. Estratificación por grupos de riesgo
Tipo de tumor Riesgo alto Riesgo moderado Riesgo bajo
Linfoma Burkitt Burkitt Hodgkin
Linfoblástico Linfoblástico Folicular
Estadio avanzado Estadio temprano Malt
LDH >2 x ULN LDH <2 x ULN
Leucemia linfoblástica aguda Leucocitos ≥100 x 109/L Leucocitos <100 x 109/L
LDH >2 x ULN LDH <2 x ULN
Leucemia mieloblástica aguda Leucocitos ≥100 x 109/L Leucocitos 25 - 100 x 109/L Leucocitos <25 x 109/L
LDH >2 x ULN LDH < 2 x ULN
Otras neoplasias hematológicas Rápida proliferación celular Leucemia mieloide crónica
Buena respuesta a la
quimioterapia Leucemia linfática crónica
Tumores sólidos Neuroblastoma Otros
Tumor de células germinales
ULN: Valor normal de LDH según el laboratorio.

3. Guía para el manejo clínico del síndrome de lisis tumoral agudo / 79
La probabilidad de presentar un SLTA es de 1% Estos controles se deben realizar cada 12 h al
para los pacientes de bajo riesgo, 1-5% para los comienzo y hasta las 72 h desde el diagnóstico;
de riesgo intermedio y mayor del 5% para los de posteriormente, según la evolución. En los pa-
alto riesgo.6 cientes de alto riesgo es conveniente realizarlos
Las alteraciones renales, como hiperuricemia cada 4-6 h.5
preexistente, bajo flujo urinario, deshidratación, • Otros estudios:4
oliguria o fallo renal predisponen a los pacientes - Ecografía renal y abdominal.
a cambiar a un escalón más alto en la estratifica- - Ecocardiograma.
ción del riesgo.6 - Electrocardiograma (hipercaliemia).
- Radiografía de tórax.
Factores de riesgo
En la Tabla 2 se observan los distintos pará- Controles clínicos
metros que se consideran factores de riesgo.7 • Balance ingresos-egresos cada 6 h.
• Ritmo diurético cada 6 h.
Estudios complementarios • Tensión arterial y signos de sobrecarga de vo-
Se deben realizar los siguientes estudios de lumen cada 6 h.
laboratorio:4 • Control de peso cada 12 h.
• Hemograma.
• Estado ácido-básico. PREVENCIÓN y TRaTaMIENTO
• Ionograma. a. Medidas generales
• Calcio iónico y total. • Aumento del flujo urinario: hiperhidratación
• Fósforo. con 2-3 L/m2/día o, en menores de 10 kg, 200
• LDH. ml/kg/día (ritmo diurético de 3 ml/kg/hora
• Urea. o 100 ml/m2/hora). Si la diuresis no es ade-
• Creatinina. cuada pueden utilizarse diuréticos, excepto
• Acido úrico. en el caso de que exista uropatía obstructiva
• Orina completa, incluidas densidad y pH uri- o hipovolemia.7
nario. No se recomienda colocar al inicio del trata-
• Relación ácido úrico: creatinina (predictor al miento en los planes de hidratación ni pota-
inicio del SLTA). sio, ni calcio, ni fósforo, debido al riesgo de
hipercaliemia, hiperfosfatemia y precipita-
ción de fosfato de calcio.7
• Alcalinización urinaria: El uso de bicarbona-
Tabla 2. Factores de riesgo to de sodio para el tratamiento y prevención
del SLTA no está recomendado debido a las
Datos de laboratorio Hiperuricemia
Hipercaliemia
complicaciones asociadas (alcalosis metabó-
Hiperfosfatemia lica, precipitación de fosfato de calcio) y a la
Tipo de tumor Linfoma de Burkitt falta de evidencia de beneficio demostrado.7
Linfoma linfoblástico • Disponer de un buen acceso venoso.
Leucemia linfoblástica aguda • Informar al terapista y al nefrólogo del estado
Tumores sólidos con alta tasa de del paciente.
crecimiento y respuesta a la
quimioterapia
b. Tratamiento de la hiperuricemia
Características Enfermedad “Bulky” >10 cm
del tumor LDH inicial >1.500 u/dl
Las opciones terapéuticas son allopurinol o
Hiperleucocitosis >25 x 109/L urato-oxidasa. En la Figura 1 se muestra dónde
Tumores quimiosensibles actúa cada una de ellas.
Compromiso masivo de • Allopurinol.7 Es un inhibidor competitivo de
médula ósea la xantino oxidasa. Disminuye la formación
Función renal Flujo urinario bajo (< 1ml/h) de ácido úrico y reduce el riesgo de uropatía
Compresión ureteral por masa
obstructiva. Aumenta las concentraciones de
tumoral
Hiperuricemia previa (>4,5 mg/dl) xantina e hipoxantina. Sus efectos adversos
Insuficiencia renal aguda o son: erupción cutánea, hepatotoxicidad, hi-
crónica previa pereosinofilia.
Orina con pH ácido (pH <6)

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Dosis: Tratamiento según riesgo6
Vía oral: En la Figura 2 se observa el organigrama para
Dos esquemas terapéuticos posibles: decidir el tratamiento según el grupo de riesgo
- 100 mg/m2/dosis, 3 veces por día. al que pertenezca el paciente.
- 5-10 mg/kg/día dividido en 3 dosis dia-
rias (máximo 800 mg/día). Manejo de las alteraciones metabólicas
Vía endovenosa: En esta guía se dan pautas de tratamiento
- 200-400 mg/m2/día dividido en 1-3 dosis para las alteraciones metabólicas asociadas al
diarias (máximo 600 mg/día). SLTA, pero se recomienda en primera instancia
El tratamiento con Allopurinol debe iniciar- consultar al nefrólogo.
se 12-24 h antes de comenzar la quimioterapia y • Hiperfosfatemia9
mantenerse por 3-7 días (según evolución y re- - Restricción dietética de fosfatos.
sultados de laboratorio) hasta la normalización - Hidratación adecuada.
de los valores de acido úrico y glóbulos blancos. - Quelantes intestinales de fosfato:
1. Carbonato de calcio: Es el tratamiento ini-
• Urato-oxidasa.6-8 Enzima que cataliza la oxida- cial. Debe administrarse con las comidas a
ción de ácido úrico a alantoína. Inicialmente dosis de 50 mg/kg/día de calcio elemen-
se aisló de riñón de pollo y luego a partir de tal.
Aspergillus flavus. Debido a la alta frecuencia 2. Hidróxido de aluminio: La dosis es 50-100
de reacciones anafilácticas con estos prepara- mg/kg/día, vía oral, cada 6 h durante dos
dos, actualmente se los reemplaza por la en- días como máximo (para evitar la toxici-
zima recombinante Rasburicase, que presenta dad acumulativa del aluminio).
menor riesgo de hipersensibilidad. - En caso de hiperfosfatemia grave se reco-
Dosis: 0,05-0,2 mg/kg, vía intravenosa, a pa- mienda hemodiálisis o diálisis peritoneal.
sar en 30 minutos, durante 1-5 días.
Disminuye 2,5 mg de ácido úrico en 4 h.
Contraindicado en déficit de la enzima gluco- Figura 2. Tratamiento según grupo de riesgo
sa-6-fosfato deshidrogenasa.
Efectos adversos: anafilaxia, erupción cutá-
neo, hemólisis, fiebre, neutropenia, dificultad BaJO INTERMEDIO aLTO
respiratoria.
Su administración está recomendada en pa-
cientes con:
• Acido úrico >8 mg/ml. Control Hidratación Hidratación
clínico allopurinol Rasburicase
• Riesgo alto. estricto Rasburicase
• Riesgo intermedio en pacientes pediátricos
(única dosis).
Figura 1. Sitio de acción del allopurinol y la urato-oxidasa
aDENINa GUaNINa
adenasa
HIPOXaNTINa Xantino-oxidasa XaNTINa
allopurinol Xantino-oxidasa
ÁCIDO ÚRICO
Urato-oxidasa
aLaNTOÍNa

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• Hipercaliemia10 citosis a los recuentos >100 x 109/L.13 Se ob-
El tratamiento de la hipercaliemia depende serva en 9-20% de las LLA y en 5-13% de las
de la gravedad y de la aparición de signos y sín- leucemias mieloblásticas agudas (LMA).13 Se
tomas: asocia frecuentemente con leucemia mieloide
- Pacientes asintomáticos: crónica en fase estable.
Suspender cualquier aporte de potasio. Las complicaciones más frecuentes derivadas
Kayexalate 1g/kg/dosis cada 6 h, vía oral de la hiperleucocitosis se deben a leucostasis, lo
o rectal. que implica enlentecimiento de la circulación,
- Pacientes sintomáticos: destrucción espontánea de los blastos y libera-
Son aquellos con potasemia mayor de 6,5 ción de iones cuyo resultado son las alteraciones
mEq/L, con aparición de ondas T y depre- metabólicas.13,14 Son las siguientes:
sión del segmento ST. Se considera hiperca- • Hemorragias: sistema nervioso central, gas-
liemia grave a la concentración plasmática trointestinal, pulmonar, pericárdica.
mayor de 8 mEq/L, con ensanchamiento • Accidente cerebrovascular isquémico.
del QRS y modificación del ritmo ventricu- • Leucostasis pulmonar.
lar. • SLTA.
Tratamiento: • Insuficiencia renal.
• Bicarbonato de sodio: 1-2 mEq/kg, vía in- • La mortalidad es de aproximadamente
travenosa. 40%.11,12
• Glucosa: 0,5-1g/kg + insulina 0,3 U/g de La citorreducción rápida puede realizarse por
glucosa, vía intravenosa, a pasar en 2 h. leucoaféresis o exanguinotransfusión.
• Gluconato de calcio 10%: 0,5 ml/kg, vía in- Sus efectos son inmediatos (disminución de
travenosa, a pasar en 15 minutos, con con- la viscosidad sanguínea). Sus indicaciones son:15
trol electrocardiográfico permanente. • Absoluta: Síntomas y signos de hiperviscosi-
• Agonistas b2 en nebulizaciones por 10 mi- dad sanguínea (neurológicos, respiratorios,
nutos. renales).
• Hipocalcemia.9 • Relativas:
• Pacientes asintomáticos: no se recomienda - LMA con recuento leucocitario >100 x
suplementar con calcio. 109/L.
• Pacientes sintomáticos: gluconato de calcio - LLA con recuento leucocitario >300 x
10% a 1-2 ml/kg, vía intravenosa, a pasar 109/L.
en 10 minutos. - SLTA con alteraciones metabólicas que re-
quieran más de 24 h para su resolución. n
Diálisis urinaria11,12
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¿Qué es el tiempo?
Si nadie me lo pregunta, lo sé.
Si tengo que decírselo a alguien, lo ignoro.
San Agustín