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Diagnóstico de las Atropatías en imagenología.

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El estudio radiológico debe limitarse a las articulaciones con mayor probabilidad de afectación y en las que existen más posibilidades de obtener información útil para el diagnóstico diferencial.
Al realizarla incluso en articulaciones futuramente afectas e inicialmente asintomáticas, sirve como punto de partida para documentar la progresión del proceso y su respuesta al tratamiento.
Se deben realizar radiografías de:
Manos.
Muñecas.
Columna Lumbar (incluyendo articulaciones sacro ilíacas, caderas).
Rodillas en carga.

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Diagnóstico de las Atropatías en imagenología.

  1. 1. ARTROPATÍAS . Dr. Josué Perdomo Rodríguez. Especialista en Imagenología HGAL-CIENFUEGOS-CUBA 2017 DEPTO IMAGENOLOGÍA
  2. 2. GENERALIDADES: Existen tres tipos de articulaciones según el grado de movilidad y su estructura: -Diartrosis: Constituidas por las superficies óseas, el cartílago hialino que las recubre, la formación capsulosinovial y en algunas por un menisco o cartílago, la articulación está bañada por líquido sinovial de quien se nutre el cartílago y actúa como lubricante. Incluye la mayoría de las articulaciones de las extremidades y las interapofisarias de la columna. - Anfiartrosis o Sínfisis: Tienen escasa movilidad y se caracterizan por la existencia de un disco o fibrocartílago que ocupa el espacio situado entre ambos cartílagos articulares. Aquí se encuentran las articulaciones entre los cuerpos vertebrales, la sínfisis del Pubis, las sacroilíacas y las del manubrio esternal. - Sinatrosis o suturas: Carecen de movimiento y están formadas por superficies óseas unidas por tejido fibrosos o cartilaginoso. Ejemplo de estas tenemos las suturas del cráneo, la sincondrósis Esfeno-Occipital, etc.
  3. 3. Datos a tener en cuenta para llegar al diagnóstico correcto: 1.Edad. 2.Sexo. 3.Distribución anatómica. 4.Características radiográficas y analíticas. EDAD y SEXO: Las Artropatías. Traumáticas y sépticas no tienen predilección. Distribución por edad y sexo: Edad Sexo Diagnóstico 0-10 M/F AR juvenil. 10-30 M Sind Reiter. - M Espondilitis Anquilosante. 20-40 F Artritis Reumatoide. 30+ M/F Artritis Psoriásica. 40+ M Gota. M/F Pseudogota. F Osteoartritis erosiva. 50+ M/F Osteoartritis degenerativa.
  4. 4. DISTRIBUCIÓN ANATÓMICA: Muy importante tener en cuenta: Articulaciones implicadas en la mano. Afectación de las articulaciones sacroilíacas. La simetría de la afección. Afectación de la articulación sacroilíaca: Bilateral y simétrica: Espondilitis Anquilosante. Síndrome de Reiter. Bilateral y asimétrica: Artritis Reumatoidea Juvenil. Artritis Reumatoidea. Artritis Psoriásica. Unilateral: Gota. Artritis infecciosa. Osteoartritis. Artritis Simetría A.R ++++ Pseudogota +++ Espondilitis Anquilosante +++ OA ++ Síndrome de Reiter + Artritis psoriásica. – ARJ _ Gota _ Artritis Séptica _
  5. 5. Estudio Radiológico: El estudio radiológico debe limitarse a las articulaciones con mayor probabilidad de afectación y en las que existen más posibilidades de obtener información útil para el diagnóstico diferencial. Al realizarla incluso en articulaciones futuramente afectas e inicialmente asintomáticas, sirve como punto de partida para documentar la progresión del proceso y su respuesta al tratamiento. Se deben realizar radiografías de: Manos. Muñecas. Columna Lumbar (incluyendo articulaciones sacro ilíacas, caderas). Rodillas en carga. Deben ser complementadas en algunos diagnósticos clínicos como: Columna Cervical: Artritis Reumatoide. Artritis Reumatoide Juvenil. Hombros: Artritis Reumatoide. Articulación Sacro ilíaca: Espondilitis Anquilosante. Síndrome de Reiter. Artritis Enteropática. Artritis Psoriásica. Pies: Gota. Espondilitis Anquilosante. Síndrome de Reiter.
  6. 6. Clasificación de las artropatías 1-Osteoartrosis - Primarias - Secundarias: a) Acromegalia b) Traumas c) Osteonecrosis d) Neuropatías 2- Artritis inflamatoria a) Artritis reumatoidea b) Artritis seronegativas - Espondilitis anquilopoyética - Síndrome de Reiter - Artritis Reactiva - Artritis Psoriásica
  7. 7. 3- Artropatías que acompañan a las enfermedades del tejido conectivo a) LES b) Esclerodermia c) Vasculitis d) Polimiositis e) Otras 4- Artropatías por depósito de cristales a) Gota b) Condrocarcinosis c) Ocronosis d) Otras 5- Artritis Infecciosa a) Bacterianas - Estafilococo aureus (adulto) - Haemófilos (niños menores de dos años) - Estafilococo dorado y E. Coli en el neonato - Estafilococo dorado y estreptococo en el adolescente b) Virales. c) Micóticas. d) Ricketsias e) Espiroquetas (Sífilis).
  8. 8. ESTUDIOS RADIOLÓGICOS: Métodos diagnóstico de imagen en el estudio de la artropatía Rx simple convencional US de alta frecuencia Power Doppler Ganmagrafía TAC RMN La Rx simple en general es el único estudio necesario para el diagnóstico y seguimiento de las artropatías ayudado por el ultrasonido. Hallazgos Rx a evaluar para clasificar una artropatía •Número de articulaciones afectadas •Distribución de las articulaciones más afectadas •Simetría •Presencia de erosión •Reducción del espacio articular •Osteoporosis •Alineamiento óseo •Anormalidades del tejido blando
  9. 9. Signos radiológicos elementales de la patología articular - Disminución de la amplitud del espacio articular - Irregularidades de la superficie ósea - Erosión, Rarefacción ósea subcondral - Esclerosis ósea subcondral - Osteofitos - Geodas - Destrucción de los extremos óseos - Fusión ósea Estos signos se combinan de diferentes maneras en las artritis y en la artrosis. Diagnóstico diferencial Artritis Artrosis Disminución de la interlínea xxx xxx Erosión ósea xxx x (solo en la art. Interfalángica) Rarefacción ósea subcondral xxx - Esclerosis ósea subcondral - xxx Osteofitos - xxx Geodas xx x Destrucción ósea xxx x
  10. 10. Artrosis: Con este termino se designa la degeneración del cartílago articular y las alteraciones que se derivan de ellas, en la actualidad se describe como enfermedad degenerativa articular, la artrosis se caracteriza por degeneración del cartílago hialino mas formación de osteofitos, pero no se puede confundir con la osteofitosis que es cuando el osteofito no se acompaña de degeneración del cartílago que se produce por neoformación ósea, por un proceso reactivo con finalidad adaptativa a tensiones o grandes demandas funcionales como en los deportistas o personas que realizan trabajos pesados. Con la edad el cartílago hialino sufre alteraciones involutivas y si estas son muy intensas el hueso subcondral reacciona, esclerosándose y desarrollando osteofitos marginales. En estos casos la artrosis tiene una traducción radiológica. A- Existe artrosis puramente histológica que en ciertas articulaciones es prácticamente constante a partir de las edades medias de la vida. Es la artrosis anatómica. B- En algunas personas la artrosis anatómica por su intensidad se detecta radiológicamente. Es la artrosis radiológica C- La artrosis radiológica solo se acompaña de manifestaciones clínicas, imputables a ella, es la artrosis clínica o enfermedad artrósica.
  11. 11. La artrosis puede ser: - Primaria ( Idiopática) - Secundaria (enfermedad articular, trauma, osteonecrosis, neuropatías, etc...) Signos radiológicos generales de la artrosis: 1. Reducción asimétrica y no uniforme del espacio articular. 2. Esclerosis ósea subcondral 3. Quistes subcondrales (geodas o pseudoquistes) 4. Formación de osteofitos. 5. No es frecuente las erosiones. 6. Mineralización normal. 7. Cuerpos libres intraarticulares 8. Las articulaciones más afectadas son las que mayor peso resisten como rodillas, columna, y también se afectan las manos. 9. Poca osteoporosis.
  12. 12. La patología articular está determinada por patrones de reacción que unos son comunes a todas las articulaciones mientras que otros son propios de una articulación determinada. Entre los primeros se destacan la degeneración o artrosis y la inflamación o artritis. La degeneración articular o artrosis se inicia en el cartílago hialino, repercutiendo secundariamente sobre las estructuras óseas vecinas y sobre la formación capsulo-sinovial.
  13. 13. Correspondencia anatomorradiológica en la artrosis Los signos radiográficos de artrosis son: a) Pinzamiento o disminución de la amplitud de la interlínea articular, b) Esclerosis de las superficies óseas, c) Osteofitos y d) Geodas Los signos específicos son la esclerosis y los osteofitos; la disminución del espacio articular y las geodas sólo son indicativas de artrosis si van acompañadas de alguno de los otros dos signos radiológicos.
  14. 14. A-La degeneración del cartílago articular se expresa radiográficamente por pinzamiento o disminución de amplitud de la hendidura articular. La reducción del espacio, por lo general, no es uniforme, sino que se localiza en las zonas de mayor presión, apoyo o roce. B- La banda de esclerosis subcondral es la expresión del aumento de la densidad del hueso. C- Los osteofitos aparecen en las radiografías como prominencias apuntadas o redondeadas situadas en los bordes de las superficies articulares. D- Las geodas son de tamaño variable, de contornos bien definidos, situados casi siempre dentro de la zona esclerosada y, aparentemente, no se abren al espacio articular. Son frecuentes en la artrosis de cadera, de la trapezometacarpiana y de la metatarsofalángica del dedo gordo del pie. A B C
  15. 15. Artrosis primaria Generalizada: Se transmite por herencia dominante en la mujer y recesiva en el hombre afectando a mujeres en edad media y las articulaciones Interfalángica de la mano, trapecio metacarpiano ( y a veces la escafoidotrapezoidal), la columna cervical y lumbar, las rodillas y las metatarso falángicas del primer dedo. Tiene un curso clínico variable, en general episódico, y no es raro que los síntomas alternen en las distintas articulaciones. Puede haber una discreta aceleración de la VSG. Artrosis de la articulación de la mano Puede confundirse clínicamente con la artritis reumatoidea La artrosis se distribuye en la mano según un patrón muy característico: Clínicamente: Se manifiesta en las articulaciones interfalángicas distales, en las interfalángicas proximales y en la trapecio metacarpiana. Radiológicamente: Se descubre a menudo en la metacarpofalángica y en la trapecio escafoidea, pero en estas casi siempre es asintomática.
  16. 16.  En la Articulación Interfalángica distal. Se expresa clínicamente por los nódulos de Heberden que son pequeños abultamientos del tamaño de lentejas en el dorso de las articulaciones IFD en número de 1 o 2, tiene forma redondeada y consistencia dura. En primer lugar se afectan los dedos índice y medio y después sucesivamente los demás, no siempre se extienden al resto de los dedos, tiende a ser simétrica en la distribución de ambas manos pero el tamaño es diferente en uno y otro lado. El orden de frecuencia es el siguiente, segundo, tercero, quinto y cuarto, las falanges distales se desvían ligeramente en flexión y lateralización hacia la mano, en casos avanzados hay limitación del movimiento. NÓDULOS DE HEBERDEN
  17. 17. NÓDULOS DE BOUCHARD  En la articulación Interfalángica proximal: Se expresa por los nódulos de Bouchard, abultamiento fusiforme de predominio lateral, rara vez dorsal, suelen acompañar a los de Heberden, pero son menos frecuentes y mas voluminosos.
  18. 18.  En la articulación trapecio metacarpiana, es muy frecuente denominada por Forestier como Rizoartrosis del pulgar que da dolor intenso y deformidad característica de la mano, observando el dorso de la mano, la silueta lateral a nivel de la articulación se hace mas prominente y llega a angularse. También es dolorosa la movilización pasiva del primer metacarpiano, en casos avanzados el primer metacarpiano puede verse en abducción y flexión por luxación dorsal radial sobre el trapecio, también menor atrofia de la región tenar. Otra particularidad de la Rizoartrosis, es la relativa frecuencia con que se acompaña de calcificaciones yuxta-articulares.
  19. 19. Se describe la artrosis erosiva cuando se produce artrosis de la articulación Interfalángica mas frecuente IFP y IFD con componente inflamatorio de la sinovial mas marcado dado que este componente es muy intenso durante el brote y ocasiona una mayor destrucción articular. A la artrosis erosiva también se le llama inflamatoria y se caracteriza por: - Afección articular IFP, IFD - Deformidad en alas de ganso o de gaviota con erosiones - Nódulos de Heberden - Anquilosis articular interfalángica - Osteofitos, esclerosis, pinzamientos - Geodas
  20. 20. Diagnóstico diferencial: Es importante diferenciar la artrosis de la mano fundamentalmente con la Artritis Reumatoidea, en esta última la localización de las lesiones difiere de la anterior localizándose en la articulación radiocarpiana, metacarpofalángicas e interfalángicas proximales respetando, casi siempre, las interfalángicas distales.
  21. 21. Artrosis de articulaciones periféricas: Son más frecuentes de cadera y rodillas: Rodilla: Rx: afecta primero compartimento medial, luego rótula ( en diente de sierra) y luego compartimento lateral, deformidad en varus o en valgus. Artrosis de rodilla. Estrechamiento, interno, esclerosis subcondral y osteofitos. Artrosis de rodilla de predolIrinl patelofemoral. Estrechamiento de la interlínea y osteofitosis
  22. 22. Cadera: Rx reducción del espacio articular supero lateral en subluxaciones y migración de la cabeza femoral supero lateral. Hombro: Rx: afecta articulación glenohumeral y acromioclavicular. Artrosis de cadera. Estrechamiento global, osteofitos superoextemos y esclerosis.
  23. 23. Artrosis de la columna: Rx: - Osteofitos disminución del espacio discal - Espondilolistesis degenerativa - Estenosis del canal medular - Cambios degenerativos de apófisis articulares.
  24. 24. RX DE COLUMNA EN LA ARTROSIS:
  25. 25. En la columna se puede presentar una hiperostosis difusa idiopática (DISH) o enfermedad de Forestier que se caracteriza por una osificación difusa a lo largo de la cara anterior de los cuerpos vertebrales y que cruza los espacios entre ellos con conservación relativa de los discos y una hiperostosis de los lugares de la inserción de los tendones y ligamentos del hueso.
  26. 26. La aparición de quistes subcondrales o geodas en la artrosis se deben diferenciar de otras patologías donde se forman lesiones osteolíticas y quísticas como: -Artritis reumatoidea: los quistes ocurren inicialmente en las uniones condro-óseas como resultado de la erosión del hueso libre de cartílago por el tejido sinovial inflamatorio o pannus, y se acompañan por la pérdida temprana del espacio articular. Son frecuentemente múltiples, sin márgenes escleróticos, y se extienden abarcando grandes segmentos de la superficie articular. -En la Pseudogota son características las lesiones quísticas múltiples, grandes, y extendidas. Se parecen a los quistes de la enfermedad articular degenerativa, ya que poseen márgenes escleróticos y se acompañan de pérdida del espacio articular y de esclerosis ósea. En la Pseudogota, sin embargo, los quistes son más grandes, más numerosos, y frecuentemente asociados con la ruptura, derrumbamiento, y fragmentación de la placa de hueso subcondral.
  27. 27. Correlación patológica-radiológica: Articulaciones sinoviales: -Alteraciones cartilaginosas: La pérdida progresiva de cartílago, evidente en el examen patológico, produce un signo radiográfico fundamental de enfermedad articular degenerativa: la disminución del espacio articular. Característicamente, la pérdida del espacio de la articulación se localiza predominantemente en el área de la articulación que ha estado sujeta a presión. En ciertos sitios, la disminución del espacio articular puede ser más difusa; en la osteoartritis de las articulaciones interfalángicas o metacarpofalángicas de la mano y del tobillo, la pérdida del espacio articular puede involucrar la articulación entera. Un patrón similar es evidente en la articulación sacroilíaca. Con estas pocas excepciones, sin embargo, la naturaleza focal de la destrucción cartilaginosa y la pérdida resultante del espacio interóseo es lo que permite la diferenciación de la osteoartritis de los procesos como la artritis reumatoidea, que lleva a alteraciones condrales difusas.
  28. 28. Anormalidades óseas subcondrales: Una variedad de anormalidades óseas subcondrales acompañan a la enfermedad articular degenerativa. Según Trueta y otros, pueden ser divididas en una fase destructiva (remodelado regresivo) y una fase productiva (remodelado progresivo). Ambas fases ocurren simultáneamente, aunque pueden ser evidentes en segmentos diferentes de la articulación. Las características de la fase destructiva son la condensación ósea, formación de quistes, aplanamiento y deformidad, que predominan en el segmento que soporta presión de la articulación; las características de la fase productiva son osteofitos que predominan en el segmento que no soporta presión de la articulación.
  29. 29. Esclerosis: Después de la pérdida del cartílago, el hueso subcondral revela grados variables de celularidad e hipervascularidad. La esclerosis ósea se hace evidente en las superficies estrechamente yuxtapuestas, aparentemente en relación con la deposición de hueso nuevo en las trabéculas existentes y a la compresión trabecular y fractura con formación de callo. En el examen radiográfico, la esclerosis y la disminución del espacio articular están estrechamente relacionadas. Generalmente, la pérdida del espacio articular está presente antes de que la esclerosis sea significativa. Con la pérdida progresiva del espacio, la esclerosis se hace más prominente, extendiéndose verticalmente hacia regiones más profundas del hueso subcondral y horizontalmente a los segmentos óseos adyacentes. Aunque el área radiodensa resultante puede ser inicialmente uniforme, eventualmente aparecen lesiones radiolucentes de tamaño variable, reflejando la formación de quistes subcondrales.
  30. 30. Formación de quistes subcondrales o Geodas: En el examen radiográfico, los quistes aparecen en asociación con la pérdida del espacio articular y la esclerosis ósea. La comunicación con el espacio articular puede o no ser identificable; cuando la comunicación está presente, puede permitir al gas pasar de la articulación al quiste, creando un pneumatoquiste, un hallazgo que es especialmente común en la articulación sacroilíaca. Formación de osteofitos: Radiográficamente, los osteofitos aparecen como labios de hueso nuevo alrededor de los bordes de la articulación. Pueden ser lisos, porosos, u ondulados y su tamaño es variable. Las excrecencias frecuentemente predominan en un lado de la articulación. Pueden ser:  Marginales (en la periferia de la articulación) centrales (Porciones centrales o internas del espacio articular)  Periósticos y sinoviales(se desarrollan del periostio y de la membrana sinovial) • Osteofitos capsulares (se desarrollan en el sitio de inserción ósea de la cápsula articular y de los ligamentos)
  31. 31. Articulaciones cartilaginosas: (Artrosis de la columna vertebral) La edad produce deshidratación y pérdida de la elasticidad del disco intervertebral, particularmente del núcleo pulposo. Hasta cierto punto estos cambios son fisiológicos y pueden ser identificados en la segunda década de la vida. Las causas no están claramente definidas: el estrés de la postura erguida, factores congénitos, patologías concomitantes, etc. En un estadío precoz la alteración del núcleo pulposo se puede traducir radiológicamente por el fenómeno del vacío, es decir, gas (nitrógeno) en el interior del núcleo, que puede extenderse al anillo fibroso. El gas puede aumentar en extensión (por difusión desde el líquido extracelular) y disminuir en flexión. Al progresar se afecta más profundamente el anillo fibroso, con pérdida de la altura del espacio discal y esclerosis ósea vecina, que puede acompañarse de herniación intraósea del material discal, los llamados nódulos de Schmörl. La enfermedad degenerativa espinal más obvia está asociada con la producción de hueso (osteofitos), particularmente a lo largo de las caras anteriores y laterales de la columna vertebral. Esta condición se ha descrito con una variedad de nombres, aunque espondilosis deformante es actualmente la designación más popular y exacta.
  32. 32. Los osteofitos se desarrollan a varios milímetros del borde real de la vértebra, donde se unen el cuerpo vertebral y el anillo cartilaginoso. El crecimiento óseo continuo lleva a colecciones óseas irregulares que se extienden primero en una dirección horizontal y luego en una dirección vertical, y que finalmente pueden puentear el espacio intervertebral. Los osteofitos pueden acompañarse por excrecencias irregulares que cursan de la cara anterior del cuerpo vertebral (correspondiendo a fibras ligamentosas que se extienden de la vértebra al ligamento longitudinal anterior suprayacente), depósito óseo perióstico en la superficie vertebral anterior, y, en algunos casos, atrofia de la parte anterior del cuerpo vertebral, creando espacios quísticos o excavaciones.
  33. 33. Artritis Inflamación articular donde la lesión básica y casi siempre inicial es la sinovitis, la secuencia lesional puede llegar a cualquier estadio, desde una simple sinovitis hasta la invasión total de todas las estructuras articulares dependiendo de la agresividad y la cronicidad del proceso.
  34. 34. Patrones de evolución de las artritis  Aditivo: se añade nuevas manifestaciones de la enfermedad, permaneciendo las anteriores, (artritis reumatoide y LES).  Migratoria: al remitir en una articulación aparece en otra o en otras  fiebre reumática (el ataque dura de 2 a 5 días con un pico entre 12 y 24 horas)  artritis gonocócica  artritis reactiva  Intermitente: repetidos brotes de artritis con un intervalo asintomático.
  35. 35. ENFERMEDADES QUE CURSAN CON ARTRITIS Frecuentes:  Artritis Reumatoidea  Espondilitis Anquilosante  Artritis Psoriásica  Polimialgia Reumática y Artritis de Células Gigantes  Artritis Reactiva  Gota  Condrocarcinosis
  36. 36. Raras:  Artritis Crónica juvenil  Artritis de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal  Artritis de la enfermedad de Whipple  Artritis de la Aganmaglobulinemia  Artritis del Eritema Nudoso  Fiebre Mediterránea Familiar  Reumatismo Polindrómico  Síndrome de Sjogren  LES  Esclerosis Sistémica  Dermato y Polimiositis  Vasculitis  Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo  Artritis Infecciosa  Sarcoidosis  Fiebre Reumática  Policondritis Recidivante  Artritis de la Sicklemia  Artritis en el Bypan Intestinal  Síndrome de Behcet  Reticulohistiocitosis multicéntrica  Síndrome Paraneoplásico  Artritis por Hidroxiapatia  Enfermedad de Still del Adulto  Síndrome de Swett  Hiperproteinemia 
  37. 37. Artritis Reumatoide:  Enfermedad articular, crónica, inflamatoria, más frecuente y característica .  Predomina en mujeres, edad media: 40 años. Compromiso poliarticular simétrico con pródromos (fiebre). Factor reumatoide (+) en el suero en el 94% de los casos. Afectación articular de más de 6 semanas de duración, que evoluciona de manera continua y aditiva (tomando nuevas articulaciones).  Las muñecas se afectan en casi todos los casos; también es habitual la participación de las articulaciones metacarpofalángicas, interfalángicas proximales de las manos, metatarsofalángicas y rodillas; le siguen los tobillos, los hombros, codos, columna cervical, caderas, temporomandibulares, esternoclaviculares .  La simetría es habitual, aunque no cabe esperar que sea absoluta .
  38. 38. Radiología. Manos.  Reducción uniforme del espacio articular (Estrechez articular).  Distribución bilateral y simétrica.  Edema de los tejidos blandos peri articulares (fusiforme y simétrico).  Erosiones marginales.  Osteoporosis peri articular.  Ausencia de formación de nuevo hueso.  Subluxaciones y luxaciones.  Quiste sinovial.  Destrucción epifisaria(en lápiz y copa, en lápiz y lápiz).  Deformidad en ojal y en botón.  Deformidad en cuello de cisne.  Deformidad en auto stop.  Desviación cubital
  39. 39. Mano Reumatoide.
  40. 40. Radiología. Columna.  Erosión parcial anterior del odontoides.  Subluxación at-axoidea con migración cefálica de C2.  Erosión y fusión de las articulaciones apofisarias.  Erosión y afinamiento de las apófisis espinosas.  Destrucción de los discos intervertebrales.  Erosión de los cuerpos vertebrales.
  41. 41. Articulaciones más afectadas.  Manos y pies (MCF, MTF, carpo, tarso) con desviación cubital de las manos en el 25-50% de los pacientes.  Articulaciones cervicales (subluxación atlantoaxial) en el 25% de los pacientes.  Articulación temporomandibular y cricoaritenoidea
  42. 42. Manifestaciones extrarticulares:  Nódulos subcutáneos (habitualmente en el codo).  Patrón intersticial pulmonar (nódulos reumatoideos, síndrome de Caplan).  Derrame y sinequias pleurales.  Alteraciones oftálmicas.  Esteatosis y amiloidosis hepática y renal.  Valvulopatía mitral o aórtica (raro).
  43. 43. Nódulo reumatoide en el codo y en el dorso de la articulación interfalángica del 4to dedo.
  44. 44. PATOLOGÍA RADIOLOGÍA Inflamación sinovial y producción de líquido. Engrosamiento de tejidos blandos y ensanchamiento del espacio articular. Hiperemia. Osteopenia. El pannus destruye el cartílago. Estrechamiento del espacio articular. El pannus destruye el hueso del margen articular. Erosiones óseas marginales. El pannus destruye el hueso subcondral. Erosiones y quistes subcondrales. Depósito de fibrina. Anquilosis, fusión ósea. Laxitud de la cápsula y ligamentos, con espasmo y contracción muscular. Deformidades, subluxaciones. Fracturas, fragmentación, esclerosis.
  45. 45. Espondilitis Anquilosante:  Enfermedad inflamatoria crónica, generalmente progresiva que afecta de forma característica las articulaciones sacro ilíacas y la columna vertebral.  Es más frecuente en el hombre menor de 30 años, el factor reumatoide es negativo, el HLA –B27 es positivo.
  46. 46. Radiología.  En las primeras etapas puede no existir manifestación radiológica.  El signo Rx más precoz de sacrolilitis es la pérdida de la nitidez habitual de las líneas que representan los bordes articulares, ( porción central o más baja de la articulación debido a la descalcificación ósea subcondral). En fase más avanzada se observan erosiones en la superficie articular que producen marcada irregularidad .Aparece separación dada por esclerosis subcondral y finalmente el espacio articular se estrecha de nuevo produciéndose finalmente fusión ósea. El compromiso bilateral de la articulación sacrolilíaca es el hallazgo más importante dado por:  Borramiento de la superficie articular.  Esclerosis yuxtarticular.  Erosiones.  Estrechamiento y borramiento de la articulación
  47. 47. Radiología. En la pelvis:  Cambios inflamatorios y fusión sacrolilíaca.  Afinamiento de la cresta ilíaca y tuberosidades isquiáticas. En la columna vertebral:  Cuadratura de los cuerpos vertebrales.  Formación de sindesmofitos preferentemente en la unión toraco-lumbar finos.  Conservación del espacio discal solo afecta los discos tardíamente.  Fusión de las articulaciones apofisarias.  Osificación de los ligamentos paravertebrales o paraespinales  Columna en caña de Bambú.
  48. 48. Signo de la caña de Bambú
  49. 49. Artritis psoriásica.  Enfermedad caracterizada por la coexistencia de psoriasis y manifestaciones articulares de naturalaza inflamatoria, existiendo entre ambas alguna relación etiopatogénica. El factor reumatoideo es negativo, Ag HLB 27 positivo.  La artritis puede ser mono, oligo o poli articular, puede evolucionar por brotes y períodos de remisión que a veces son definitivos, puede conducir a deformación y destrucción articular importante.  Afecta más frecuentemente las muñecas, IFP y distales de las manos, las MCF, las IF de los pies, las rodillas, los tobillos (la artritis reumatoide raramente toma las articulaciones IFD de las manos).
  50. 50. Artritis psoriásica Clasificación de la Artritis Psoriásica: Se reconocen 5 grandes grupos clínicos:  Artritis psoriásica clásica con predominio de las articulaciones Interf. Distales.  A.P con gran osteolisis de las falanges, metacarpianos y metatarsianos, se asocia con espondilitis.  A.P con un patrón de distribución simétrica similar al de la artritis reumatoide.  A.P limitada a una o pocas articulaciones de los dedos de las manos y de los pies, es típico el aspecto de Salchicha de los dedos por la combinación de la afección interfalángica y el derrame en las vainas tendinosas de los flexores.  Enfermos con sacroilitis o espondilitis anquilosante.
  51. 51. Radiología. En las manos radiológicamente:  Estrechez articular.  Periostitis vellosa.  Dedos en salchicha.  Erosiones de las falanges terminales.  Erosiones articulares en “Oreja de ratón”.  Anquílosis interfalángica.  Inflamación de partes blandas.  Grandes sindesmofitos asimétricos.  Deformidad de lápiz en una copa. Pies:  Articulaciones IFD distales.  Erosión de la falange distal y calcáneo.
  52. 52. Radiología. Columna:  Sindesmofitos groseros únicos.  Osificación paraespinal. Articulación sacroilíaca:  Toma unilateral o bilateral.
  53. 53. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL • CUALQUIER EDAD Y AMBOS SEXOS • SE ASOCIA A LA COLITIS ULCERATIVA Y A LA ENFERMEDAD DE CROHN • LA ARTRITIS APARECE DESPUES DEL BROTE ARTICULAR • LOCALIZACION - RODILLA Y TOBILLO, CODO, IFP,MUNECA Y HOMBRO, MCF SIMETRICAS -SI AFECTA A ART. SACROILIACA SON BILATERALES Y SIMETRICAS
  54. 54. ARTRITIS LUPICA • MANIFESTACIONES DERMATOLOGICAS • LOCALIZACION • MANOS,CADERA,TOBILLO, HOMBROPROVOCA CONTRACTURA FLEXIBLE (SUBLUXACIONES) • POLIARTICULAR Y SIMETRICO, LAS MANIFESTACIONES ARTICULARES NO SON FRECUENTES • EDEMA DE PARTES BLANDAS • OSTEONECROSIS. • ETAPA AVANZADA: EROSION ARTICULAR, ESCLEROSIS DE FALANGES DISTALES (ACROSTEOLISIS) • DEFORMIDAD DEL PRIMER DEDO EN “AUTO STOP” • DESVIACION CUBITAL DE LAS ART. IF, MCF Y CARPIANAS • PERDIDA DE TEJIDO BLANDO EN FALANGES DISTALES • CALCIFICACIONES ARTERIALES Y PARTES BLANDAS • ANA +, ANT DNA+
  55. 55. ESCLERODERMIA • LAS ALTERACIONES RX MUSC ESQUELÉTICAS CONSISTEN EN: • ATROFIA DE LAS PARTES BLANDAS SOBRE TODO EN LA PUNTA DE LOS DEDOS. • EDEMAS DE LOS DEDOS • CALCIFICACIONES SUBCUTÁNEAS Y PERI ARTICULARES. • DESTRUCCIÓN SUBCONDRAL DEL HUESO. • REABSORCIÓN DE LAS FALANGES DISTALES Y AFINAMIENTO DE LAS MISMAS. • DESTRUCCIÓN DE LAS ARTICULACIONES INTERFALÁNGICAS. • SÍNDROME DE CREST(CALCINOSIS, RAINAUD, ANOMALÍAS DEL ESÓFAGO-DILATACIÓN, ESCLERODACTILIA Y TELANGIECTASIAS). • TGI: DILATACIÓN E HIPOMOTILIDAD DEL ESÓFAGO, DILATACIÓN DE DUODENO E INTESTINO DELGADO CON PATRÓN DE PSEUDO OBSTRUCCIÓN Y DIVERTÍCULOS EN EL COLON.
  56. 56. DERMATOMIOSITIS • PRODUCE TRASTORNOS DEL MÚSCULO ESTRIADO Y DE LA PIEL. CAUSA DEBILIDAD SIMÉTRICA DE LOS MÚSCULOS DE LA CINTURA ESCAPULAR Y PELVIANA Y DE LOS FLEXORES DEL CUELLO Y, ATROFIA MUSCULAR. RX: • ALTERACIONES DE PARTES BLANDAS. CALCIFICACIONES INTERMUSCULARES EN LAS PORCIONES PROXIMALES DE LAS EXTREMIDADES Y CALCIFICACIONES SUBCUTÁNEAS. • ALTERACIONES ARTICULARES: RARAS EN FORMA DE OSTEOPOROSIS PERIARTICULAR Y DE MODO EXCEPCIONAL CAMBIOS DESTRUCTIVOS DE LAS ARTICULACIONES IFD DE LAS MANOS.
  57. 57. Dermatomiositis
  58. 58. ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO • ES LA ASOCIACIÓN DE MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LES • ESCLERODERMIA • POLIMIOSITIS, • TÍTULOS ELEVADOS DE AC ANTI RNP. • CURSA CON POLIARTRALGIAS EN CASI TODOS LOS CASOS. • TOMA SIMULTÁNEA DE PEQUEÑAS ARTICULACIONES DE LA MANO, CODO, Y PIE ASOCIADA A GRANDES ARTICULACIONES RODILLA, HOMBROS Y CODO. • LAS ALTERACIONES ARTICULARES RECUERDAN LA ARTRITIS REUMATOIDEA Y LAS DE LA PIEL A LA ESCLERODERMIA. • TORAX: DERRAME PLEURAL Y PERICÁRDICO.
  59. 59. ARTRITIS GOTOSA ACUMULO DE CRISTALES DE URATO MONOSODICO CCLÍNICO: • ATAQUES DE ARTRITIS AGUDA AUTOLIMITADA • DEPÓSITO DE UMS( TOFOS) EN LAS ARTICULACIONES, ALREDEDOR DE LAS MISMAS O EN ZONAS ALEJADAS COMO EN EL PABELLÓN DE LA OREJA. • NEFROPATÍA CRONICA. • UROLITIASIS DE ÁCIDO ÚRICO. • ARTICULACIONES MÁS FREC AFECTADAS ES LA MTF DEL 1 er DEDO DEL PIE, LA CLÁSICA” PODAGRA” • LE SIGUEN RODILLA, TOBILLO, TARSO, MUÑECA, CODO, HOMBRO, OTRAS MTSF, MCF, IFP DE LA MANO, IFD DEL PIE • MÁS RARA CADERA, IFP DEL PIE, DORSO DE LA MANO, TRAPECIO METACARPIANO, IFD MANO, CONDROESTERNAL • MUY RARAS LA ACROMIOCLAVICULAR Y ESTERNOCLAVICULAR. LOCALIZACIÓN EXTRARTICULAR: • BOLSAS SEROSAS. • INSERCIONES TENDINOSAS (AQUILES MÁS FREC). • TENDONES Y VAINAS. • PULPEJO DE LOS DEDOS (ASPECTO DE PANADISO). RX: • EN EL ATAQUE AGUDO NO HAY ALTERACIONES RADIOLÓGICAS, EXCEPTO AGRANDAMIENTO DE LAS PARTES BLANDAS DE FORMA
  60. 60. GOTA CRÓNICA O TOFÁCEA:  PRESENCIA DE TOFOS SUBCUTÁNEOS Y LA ARTROPATÍA URÁTICA: TOFOS SE LOCALIZAN:  EN EL HELIX DEL PABELLÓN AURICULAR.  EN EL CODO.  MANOS O MUÑECAS.  PIES.  RODILLAS.  TENDÓN DE AQUILES.  ARTROPATÍA URÁTICA: SÍNTOMAS Y SIGNOS QUE PERSISTEN FUERA DEL ATAQUE AGUDO. RX  RAREFACCIÓN ÓSEA YUXTARTICULAR.  ÁREAS CLARAS BIEN DELIMITADAS EN EL ESPESOR DE LA EPÍFISIS DEBIDO A DEPÓSITO DE URATOS INTRAÓSEOS.  EROSIONES O MUESCAS ASIMÉTRICAS CON BORDE SOBRESALINTE ARTICULAR O PERIARTICULAR, BIEN DELIMITADAS EN LA SUPERFICIE ARTICULAR ÓSEA los cuales son DEPÓSITOS DE URATOS ABIERTOS A LA SUPERFICIE ÓSEA O DEFECTOS ÓSEOS POR INVASIÓN DEL PLANNUS SINOVIAL. (CONSERVACIÓN PARCIAL DEL ESPACIO ARTICULAR).  DISMINUCIÓN DE LA AMPLITUD DE LA INTERLÍNEA ARTICULAR POR DESTRUCCIÓN DEL CARTÍLAGO HIALINO.  REACCIÓN OSTEOLÍTICA O ESCLEROSA DIFUSA.  LOS TOFOS SON RADIOTRANSPARENTES SI SON MUY VOLUMINOSOS O ESTÁN CALCIFICADOS.  INFLAMACIÓN ASIMÉTRICA DE PARTES BLANDAS CON O SIN TOFOS.  AUSENCIA DE OSTEOPOROSIS.
  61. 61. ARTRITIS INFECCIOSA LOS MICROORGANISMOS PUEDEN CAUSAR ARTRITIS POR 2 MECANISMOS: • ARTRITIS INFECCIOSA VERDADERA: EL MICROORGANISMO PENETRA POR PUERTA DE ENTRADA Y POR VÍA HEMATÓGENA LLEGA A LA SINOVIAL O A LA MÉDULA ÓSEA EPIFISARIA . TAMBIÉN PUEDE LLEGAR POR INOCULACIÓN DIRECTA DESDE UNA INFECCIÓN DE PARTES BLANDAS CERCANA A LA ARTICULACIÓN (HEMOCULTIVO Y CULTIVO SINOVIAL+). • ARTRITIS REACTIVA: DESPUÉS DE UNA INFECCIÓN LOCAL (ENTERITIS, URETRITIS), TRAS UN PERÍODO DE LATENCIA ASINTOMÁTICO MENOR DE 1 MES, APARECE LA ARTRITIS (HEMOCULTIVO Y CULTIVO SINOVIAL NEGATIVO). SE TRATA DE UNA ARTRITIS ASÉPTICA EJ: SÍNDROME DE REITER, ARTRITIS REACTIVA A LA YERSINIA Y A LA SALMONELA.(HLA B27 +)
  62. 62. ARTRITIS INFECCIOSA VERDADERA LAS ARTRITIS INFECCIOSAS MÁS FRECUENTES SON: – VÍRICAS. – MICÓTICAS. – HELMÍNTICAS. – BACTERIANAS. LAS BACTERIANAS SON DE TRES TIPOS: • SEPTICEMIA. • TB. • BRUCELAS. MECANISMOS DE LLEGADA ALA ARTICULACIÓN: • VÍA HEMÁTICA: COLONIZANDO LA SINOVIAL O LA MÉDULA ÓSEA EPIFISARIA. • INOCULACIÓN DIRECTA: (TRAUMA, CIRUGÍA O PUNCIÓN ARTICULAR). • VECINDAD: INFECCIÓN DE TEJIDO BLANDO PERIARTICULAR. POR LO GENERAL ES MONOARTICULAR AUNQUE EN INMUNODEPRIMIDOS, ENFERMOS CRÓNICOS PUEDE SER EN DOS ARTICULACIONES O MÁS Y TAMBIÉN AFECTA MÁS DE UNA, LA GONOCÓCCICA Y LA BRUCELAR. GÉRMENES MÁS FRECUENTES: ESTAFILOCOCO AUREUS. NEISSERIA GONORREAE. PSEUDOMONA. ENTEROBACTERIAS.
  63. 63. FACTORES PREDISPONENTES • INFECCIONES EXTRA-ARTICULARES • DAÑO PREVIO ARTICULAR • ARTRITIS POR CRISTALES • TRAUMA • CIRUGIA • CANCER • DIABETES • CIRROSIS • TTO ANTIBIOTICO Y ESTEROIDEO CUADRO CLINICO ARTRITIS AGUDA CON FIEBRE SIGNOS FLOGISTICOS MONOARTICULAR EXCEPTO EN INMUNODEPRIMIDOS HEMOGRAMA ALTERADO ERITO: ASCELERADA
  64. 64. HALLAZGOS RX DE ARTRITIS SÉPTICA DE ARTICULACIONES PERIFÉRICA SON: • FRECUENTE TOMA UNA SOLA ARTICULACIÓN (ARTICULACIONES DE PESO, RODILLA Y CADERA) • OSTEOPOROSIS PERIARTICULAR. • DERRAME ARTICULAR Y AUMENTO DE PARTES BLANDAS (FASE PRECOZ). • DESTRUCCIÓN DEL CARTÍLAGO Y RAREFACCIÓN ÓSEA SUBCONDRAL EN AMBOS LADOS DE LAS ARTICULACIONES(FASE TARDIA) • DISMINUCION DE LA INTERLINAE ARTICULAR. INFECCIONES PIÓGENAS • ARTICULACIONES PERIFÉRICAS – OSTEOPOROSIS PERIARTICULAR – DERRAME ARTICULAR – DESTRCCION DEL HUESO SUBCONDRAL EN AMBOS LADOS DE LA ARTICULACION • COLUMNA -ESTRECHAMIENTO DEL ESPACIO DISCAL -PERDIDA DE LA DEFINICION DE LAS SUPERFICIES VERTEBRALES -MASA PARAESPINAL -COMPRESION PARCIAL O COMPLETA EN LA MIELOGRAFIA -DESTRUCCION DEL DISCO -DESTRUCCION DE LAS SUPERFICIES ARTICULARES DE LAS VERTEBRAS
  65. 65. ARTRITIS TUBERCULOSA SE EXTIENDE A PARTIR DE UN FOCO PULMONAR 30% SIGNOS CLINICOS: • DOLOR QUE EVOLUCIONA EN MESES • SIN FIEBRE • TUMEFACCION DE PARTES BLANDAS • FISTULAS, COJERA • LA MAYORIA SON MONOARTICULAR ETAPAS CLINICAS • INVASION : IMPLANTACION DEL BACILO EN LA MEDULA OSEA • DESTRUCCION: CARTILAGO Y PARTES BLANDAS • INACTIVIDAD: SIN DESTRUCCION O TUMEFACCION • CURACION: CALCIFICACION DEL TEJIDO DE GRANULACION LOCALIZACION • COLUMNA VERTEBRAL • CADERA • CODO • RODILLA • TOBILLO • ART. SACROILIACA • HOMBRO
  66. 66. RX – ARTICULACIONES MAYORES( RODILLA Y CADERA) 1 - TOMA MONOARTICULAR (RECUERDA LA ARTRITIS REUMATOIDEA) 2 - TRIADA DE PHENISTIR (OSTEOPOROSIS PERIARTICULAR, EROSIONES OSEAS PERIFERICAS Y ESTRECHAMIENTO GRADUAL DEL ESPACIO ARTICULAR) 3 - SECUESTRO MUY PROXIMO A LA RODILLA 4 - CAMBIOS ESCLEROTICOS A LA PORCION SUBCONDRAL DE LOS HUESOS – COLUMNA 1- DEFORMIDAD EN GIBA 2- LESIONES OSTEOLITICAS VERTEBRALES 3- DESTRUCCION DEL DISCO 4- MASA PARAESPINAL 5- ABSCESO FRIO PARAVERTEBRAL 6- OBSTRUCCION EN LA MIELOGRAFIA 7- ESTRECHAMIENTO DEL ESPACIO 8- PERDIDA DE LA NITIDES DE LAS SUPERFICIES VERTEBRALES VECINAS. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • METASTASIS • INFECCION PIOGENA • MASA DE TEJIDO BLANDO PARAVERTEBRAL: NEOPLASIA,INFECCION, HEMORRAGIA POR FRACTURA
  67. 67. ARTRITIS REACTIVA SÍNDROME DE REITER: ARTRITIS QUE CURSAN CON TRIADA CLÁSICA DE • ARTRITIS, • CONJUNTIVITIS • URETRITIS. CUADRO CLÍNICO: - OLIGOARTRITIS AGUDA LOCALIZADA EN MIEMBRO SUPERIOR, ACOMPAÑADA DE ALGUNA DE LAS MANIFESTACIONES SIGUIENTES: -EXTRAARTICULARES: URETRITIS, CERVICITIS, INFLAMACIÓN OCULAR, ENTERITIS, LUMBALGIA. -MANIFESTACIÓN CUTÁNEAS DE FORMA SIMULTANEA O SUCESIVAMENTE EN EL CURSO DE 3-4 SEMANAS. CUANDO AFECTA LOS DEDOS DE LOS PIES PRODUCE HINCHAZÓN DIFUSA “EN SALCHICHA”. RX: SOLO SE MANIFIESTA EN CASOS DE LARGA DURACIÓN Y SON LAS TÍPICAS DE LAS ARTRITIS EN LAS ARTICULACIONES PERIFÉRICAS, DE ESPONDILITIS ANQUILOPOYÉTICA EN EL ESQUELETO AXIAL Y DE ENTESIS DEL CALCÁNEO Y OTRAS ZONAS DE INSERCIÓN TENDINOSA Y LIGAMENTOSA. LA SACROILEITIS A DIFERENCIA DE LA ESPONDILITIS ANQUILOSANTE SUELE SER UNILATERAL.
  68. 68. ACROMEGALIA MANOS: • ENSANCHAMIENTO DEL ESPACIO ARTICULAR. • SESAMOIDEOS GRANDES. • CAMBIOS DEGENERATIVOS (OSTEOFITOS EN PICO DE PÁJARO). CRÁNEO Y HUESOS DE LA CARA: • SENOS PERI NASALES PROMINENTES. • PROGNATISMO
  69. 69. Gracias…

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