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Patologías de la Vesícula y las Vías
Biliares. Diagnóstico Imagenológico
Dr. Josué Perdomo Rodríguez
Especialista en Imagenología
HGAL-CIENFUEGOS-CUBA 2017 DEPTO IMAGENOLOGÍA
En el interior delEn el interior del
hígado, desde el hiliohígado, desde el hilio
hepático, la tríadahepático, la tríada
portal consiste en:portal consiste en:
- Un conducto biliar- Un conducto biliar
intrahepático (Vb).intrahepático (Vb).
- Una rama de la vena- Una rama de la vena
porta (VP).porta (VP).
- Una rama de la arteria- Una rama de la arteria
hepática (AH), rodeadoshepática (AH), rodeados
por una cápsula fibrosapor una cápsula fibrosa
(cápsula de Glison).(cápsula de Glison).
ANATOMÍA NORMAL
- Los conductos biliares intrahepáticos drenan en los- Los conductos biliares intrahepáticos drenan en los
conductos hepáticos principales, derecho e izquierdo,conductos hepáticos principales, derecho e izquierdo,
que convergen para formar al hepático común (HC), y seque convergen para formar al hepático común (HC), y se
sitúan por delante de las ramas derecha e izquierda de lasitúan por delante de las ramas derecha e izquierda de la
VP y a la derecha de la arteria hepática.VP y a la derecha de la arteria hepática.
El HC cursa caudal y ligeramente medial a la VP.
El cístico se une al HC a una altura variable paraEl cístico se une al HC a una altura variable para
formar el colédoco (Co), que cursa por detrás de laformar el colédoco (Co), que cursa por detrás de la
primera porción del duodeno.primera porción del duodeno.
DUODENO
(1ra.
PORCION)
CISTICO
HC
Co
PANCREAS
La porción proximal del HC está fijo al hígado, mientras queLa porción proximal del HC está fijo al hígado, mientras que
la porción terminal del Co lo está al páncreas.la porción terminal del Co lo está al páncreas.
El Co se sitúa por delante de la VP y a la derecha de laEl Co se sitúa por delante de la VP y a la derecha de la
arteria hepática.arteria hepática.
VP
Co Ah
Signo de Mickey Mouse
En su posición terminal (intrapancreática), el Co tieneEn su posición terminal (intrapancreática), el Co tiene
un curso posterior y ligeramente lateral para terminarun curso posterior y ligeramente lateral para terminar
junto con el conducto pancreático en la porciónjunto con el conducto pancreático en la porción
posterolateral de la cabeza del páncreas, a nivel delposterolateral de la cabeza del páncreas, a nivel del
ámpula deVater.ámpula deVater.
La vesícula es un saco alargado (el diámetroLa vesícula es un saco alargado (el diámetro
longitudinal es el doble de su diámetro transversal).longitudinal es el doble de su diámetro transversal).
ANATOMIA NORMAL DE LA V.B
Generalmente se sitúa en la superficie caudalGeneralmente se sitúa en la superficie caudal
posterior del hígado, donde separa el lóbuloposterior del hígado, donde separa el lóbulo
derecho del izquierdo.derecho del izquierdo.
El cístico es un conducto fino, de menos de 3mm. deEl cístico es un conducto fino, de menos de 3mm. de
diámetro, tortuoso y en el que se pueden visualizadiámetro, tortuoso y en el que se pueden visualiza
finos tabiques en su interior, que corresponden con losfinos tabiques en su interior, que corresponden con los
pliegues del conducto (válvulas de Heister).pliegues del conducto (válvulas de Heister).
ANATOMÍA RADIOLÓGICAANATOMÍA RADIOLÓGICA
Vías biliares intrahepáticasVías biliares intrahepáticas::
-Tienen el aspecto de un árbol sin hojas, cuyasTienen el aspecto de un árbol sin hojas, cuyas
ramas se unen unas a otras en forma confluente yramas se unen unas a otras en forma confluente y
más o menos armónica.más o menos armónica.
-Su calibre aumenta progresivamente desde laSu calibre aumenta progresivamente desde la
periferia del hígado, donde se inicia en punta, hastaperiferia del hígado, donde se inicia en punta, hasta
la región hiliar donde confluyen en los conductosla región hiliar donde confluyen en los conductos
hepáticos izq. y der.hepáticos izq. y der.
-El HC mide de 3 a 6 mm de diámetro y losEl HC mide de 3 a 6 mm de diámetro y los
intrahepáticos proximales nunca miden más deintrahepáticos proximales nunca miden más de
2mm.2mm.
ANATOMÍA RADIOLÓGICAANATOMÍA RADIOLÓGICA
• Vías biliares extrahepáticasVías biliares extrahepáticas::
- Hepático común tiene un diámetro interno de 3 a 6Hepático común tiene un diámetro interno de 3 a 6
mm, y una longitud de 30 a 40 mm.mm, y una longitud de 30 a 40 mm.
- Hepático izquierdo: es mas oblicuo y mas largoHepático izquierdo: es mas oblicuo y mas largo
que el derechoque el derecho
- Colédoco: tiene una longitud de 2 a 6 cm y unColédoco: tiene una longitud de 2 a 6 cm y un
diámetro menor de 11mm. En la porción mas distaldiámetro menor de 11mm. En la porción mas distal
los diámetros se reducen a 2 ó 3 mm (a nivel dellos diámetros se reducen a 2 ó 3 mm (a nivel del
esfínter de Oddi) hasta su desembocadura en elesfínter de Oddi) hasta su desembocadura en el
orificio ampular.orificio ampular.
ANATOMÍA RADIOLÓGICAANATOMÍA RADIOLÓGICA
• Vesícula BiliarVesícula Biliar::
- Forma más o menos piriforme, pero puede ser alargada oForma más o menos piriforme, pero puede ser alargada o
esférica.esférica.
- Mide de 70 a 100 mm de diámetro.Mide de 70 a 100 mm de diámetro.
- Tiene una capacidad de 30 a 50 cc.Tiene una capacidad de 30 a 50 cc.
- Se distinguen tres segmentos: el fondo, el cuerpo y elSe distinguen tres segmentos: el fondo, el cuerpo y el
cuello (en forma de S).cuello (en forma de S).
• Cístico:Cístico:
- Aspecto de rosario dado por las válvulas de Heister.Aspecto de rosario dado por las válvulas de Heister.
- Tiene una longitud de 30 a 40 mm.Tiene una longitud de 30 a 40 mm.
VIAS BILIARES, VESÍCULA Y PÁNCREAS
NORMALES
VARIANTES ANATÓMICASVARIANTES ANATÓMICAS
EN NÚMEROEN NÚMERO
• Conductos accesorios:Conductos accesorios:
- Importante para realizar cirugíaImportante para realizar cirugía
- Aparece en un 2 a 5% de los exámenesAparece en un 2 a 5% de los exámenes
- Puede extenderse desde el hígado hasta la V.B, conductosPuede extenderse desde el hígado hasta la V.B, conductos
hepáticos, el cístico o el colédoco.hepáticos, el cístico o el colédoco.
- Generalmente son muy finos.Generalmente son muy finos.
• Duplicación de conductos:Duplicación de conductos:
- Muy raroMuy raro
- Ambos conductos pueden entrar al duodeno o uno puedeAmbos conductos pueden entrar al duodeno o uno puede
drenar al estómago y el otro al duodenodrenar al estómago y el otro al duodeno
- El cístico y el HC también pueden ser dobles.El cístico y el HC también pueden ser dobles.
VARIANTES DE POSICIÓNVARIANTES DE POSICIÓN
• Inversión del hígado de forma aislada (izquierda)Inversión del hígado de forma aislada (izquierda)
• Localización de la vesícula biliar en el lado izquierdo.Localización de la vesícula biliar en el lado izquierdo.
• Variaciones en la unión de las vías biliares extrahepáticas.Variaciones en la unión de las vías biliares extrahepáticas.
VARIANTES DEL CONDUCTO HEPÁTICOVARIANTES DEL CONDUCTO HEPÁTICO
- La unión entre ambos conductos hepáticos puede ocurrir en una posición baja, porLa unión entre ambos conductos hepáticos puede ocurrir en una posición baja, por
lo que aumenta la longitud del H.C.lo que aumenta la longitud del H.C.
- En este caso el cístico puede desembocar en alguno de los hepáticos.En este caso el cístico puede desembocar en alguno de los hepáticos.
- El cuello de la vesícula puede estar adherido al conducto hepático derechoEl cuello de la vesícula puede estar adherido al conducto hepático derecho..
VARIANTES DEL CÍSTICO
-La unión del mismo con el HC puede ser alta o baja y tener un curso
paralelo a este último, con la presencia o no de un tabique que los
separe.
-En ocasiones drena en el borde interno del colédoco cruzándolo por
delante o por atrás
-Muy raramente puede desembocar en el hepático derecho o
izquierdo o existir un cístico accesorio.
VARIANTES DEL CÍSTICOVARIANTES DEL CÍSTICO
VARIANTES
DEL
CÍSTICO
VARIANTES
DEL
CÍSTICO
VARIANTES DEL COLÉDOCOVARIANTES DEL COLÉDOCO
La desembocadura del colédoco en la unión de la segunda con laLa desembocadura del colédoco en la unión de la segunda con la
tercera porciones del duodeno (normal en la parte media de latercera porciones del duodeno (normal en la parte media de la
segunda porción).segunda porción).
VARIANTES NORMALES DEL COLÉDOCO DISTAL Y CONDUCTO PANCREÁTICO
PANCREAS PANCREAS
PANCREAS
PANCREAS
DUODENO
DUODENO DUODENO
DUODENO
Co
Cp. Cp
CpCp
Co
Co
Co
PAPILA ECTÓPICA
VARIANTES DE LA VESÍCULAVARIANTES DE LA VESÍCULA
BILIARBILIAR
• Se puede localizar a la izquierda del hígado en ausencia de inversión delSe puede localizar a la izquierda del hígado en ausencia de inversión del
mismo, localizándose por debajo del lóbulo izquierdo.mismo, localizándose por debajo del lóbulo izquierdo.
• Puede encontrarse en línea media, en el interior del parénquimaPuede encontrarse en línea media, en el interior del parénquima
hepático parcial o totalmente, en la pared abdominal, regiónhepático parcial o totalmente, en la pared abdominal, región
suprahepática, en el ligamento falciforme o en la región retroperitoneal.suprahepática, en el ligamento falciforme o en la región retroperitoneal.
1965. RABINOV Y SIMON, RADIÓLOGOS, HICIERON LA PRIMERA
CANULACIÓN PERORAL DE LA PAPILA DUODENAL BAJO VISIÓN
FLUOROSCÓPICA.
1968. MC CUNE HIZO LA PRIMERA CANULACIÓN ENDOSCÓPICA DE LA
PAPILA DUODENAL.
TÉCNICA DE LA CPRETÉCNICA DE LA CPRE
• Es la asociación eficiente de dosEs la asociación eficiente de dos
procedimientos esencialmente diferentes: laprocedimientos esencialmente diferentes: la
radiología y la endoscopia.radiología y la endoscopia.
• Para realizar este procedimiento hay quePara realizar este procedimiento hay que
tener en cuenta:tener en cuenta:
Preparación del pacientePreparación del paciente
Posición del pacientePosición del paciente
SedaciónSedación
Introducción del duodenoscopioIntroducción del duodenoscopio
Canulación del ámpula de VaterCanulación del ámpula de Vater
PREPARACIÓN DELPREPARACIÓN DEL
PACIENTEPACIENTE
• Brindarle información acerca del proceder aBrindarle información acerca del proceder a
realizar, así como de las posibles conductasrealizar, así como de las posibles conductas
terapéuticas que sobre la marcha se haránterapéuticas que sobre la marcha se harán
necesarias hacer.necesarias hacer.
• Ayuno no menor de 8 horas.Ayuno no menor de 8 horas.
• Retirar las prótesis dentales, los lentes y vestirloRetirar las prótesis dentales, los lentes y vestirlo
con bata sin botones.con bata sin botones.
• Una vez que el paciente está en decúbito supinoUna vez que el paciente está en decúbito supino
se le realizará un Rx simple del cuadrantese le realizará un Rx simple del cuadrante
superior derecho.superior derecho.
POSICIÓN DEL PACIENTEPOSICIÓN DEL PACIENTE
• Decúbito ventral o la lateral izquierda oblicua.Decúbito ventral o la lateral izquierda oblicua.
• Cabeza rotada a la derecha.Cabeza rotada a la derecha.
• Brazos a lo largo del cuerpo o el derecho flexionado enBrazos a lo largo del cuerpo o el derecho flexionado en
sentido cefálico.sentido cefálico.
• Esta posición tiene tres ventajas.Esta posición tiene tres ventajas.
−Más fácil para colocar el endoscopio.Más fácil para colocar el endoscopio.
−Rx las vías intrahepáticas se extienden en la placaRx las vías intrahepáticas se extienden en la placa
evitando la superposición del árbol biliar del lóbuloevitando la superposición del árbol biliar del lóbulo
derecho sobre el izquierdo.derecho sobre el izquierdo.
−Horizontalidad de la vías biliares intrahepáticasHorizontalidad de la vías biliares intrahepáticas
favoreciendo su llenado fácil por gravedad.favoreciendo su llenado fácil por gravedad.
INDICACIÓNINDICACIÓN
• Enfermedades extrahepáticas benignas:Enfermedades extrahepáticas benignas:
- ColedocolitiasisColedocolitiasis
- ColangitisColangitis
- PancreatitisPancreatitis
- Lesión postquirúrgica de las vías biliaresLesión postquirúrgica de las vías biliares
- Estenosis papilarEstenosis papilar
- Colangitis esclerosanteColangitis esclerosante
- Enfermedades parasitariasEnfermedades parasitarias
- Enfermedades inflamatorias del páncreasEnfermedades inflamatorias del páncreas
- MisceláneasMisceláneas
• Enfermedades extrahepáticas malignasEnfermedades extrahepáticas malignas
(primarias y secundarias)(primarias y secundarias)
INDICACIÓNINDICACIÓN
• Enfermedades biliares:Enfermedades biliares:
- Enfermedades congénitasEnfermedades congénitas
- Fístula biliar posquirúrgicaFístula biliar posquirúrgica
- Dolor de causa desconocidaDolor de causa desconocida
• Enfermedades pancreáticas:Enfermedades pancreáticas:
- Pancreatitis crónicaPancreatitis crónica
- Pancreatitis aguda recurrentePancreatitis aguda recurrente
- PseudoquistePseudoquiste
- TumorTumor
- Enfermedades congénitasEnfermedades congénitas
CONTRAINDICACIÓNCONTRAINDICACIÓN
• Las únicas contraindicaciones absolutas para la CPRE es la oposición del pacienteLas únicas contraindicaciones absolutas para la CPRE es la oposición del paciente
para aceptar el estudio y la existencia depara aceptar el estudio y la existencia de
una estenosis que impida pasar en endoscopio.una estenosis que impida pasar en endoscopio.
• El resto de las contraindicaciones son relativas porque implican una serie deEl resto de las contraindicaciones son relativas porque implican una serie de
circunstancias en las cuales existe un riesgo elevado y un beneficio posible.circunstancias en las cuales existe un riesgo elevado y un beneficio posible.
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
1.1. PancreatitisPancreatitis
2.2. ColangitisColangitis
3.3. Reacción a los medicamentosReacción a los medicamentos
4.4. Sepsis en un pseudo quiste pancreáticoSepsis en un pseudo quiste pancreático
5.5. Lesión instrumentalLesión instrumental
6.6. Neumonía por aspiraciónNeumonía por aspiración
FISIOLOGÍA DE LAS VÍAS BILIARESFISIOLOGÍA DE LAS VÍAS BILIARES
- Los conductos transportan bilis del hígado al duodeno donde hay una presión (100-150mm de- Los conductos transportan bilis del hígado al duodeno donde hay una presión (100-150mm de
agua), inferior a la presión secretora del hígado.agua), inferior a la presión secretora del hígado.
- La presión y el volumen de bilis dentro del sistema biliar están controladas por tres factores:- La presión y el volumen de bilis dentro del sistema biliar están controladas por tres factores:
 velocidad del flujo de bilis del hígado a las VB.velocidad del flujo de bilis del hígado a las VB.
 grado de funcionamiento vesicular.grado de funcionamiento vesicular.
 actividad del esfínter de Oddi.actividad del esfínter de Oddi.
- No hay fibras musculares en los conductos biliares, por lo que ellos se expanden con el- No hay fibras musculares en los conductos biliares, por lo que ellos se expanden con el
aumento de la presión intraductal.aumento de la presión intraductal.
- Se calcula que hay un ciclo de aproximadamente 10 contracciones y relajaciones/min del esfínterSe calcula que hay un ciclo de aproximadamente 10 contracciones y relajaciones/min del esfínter
distal, resultando una salida episódica de bilis en el duodeno.distal, resultando una salida episódica de bilis en el duodeno.
- La contracción del esfínter de Oddi aumenta la presión entre 120 y 160mm de agua, lo que- La contracción del esfínter de Oddi aumenta la presión entre 120 y 160mm de agua, lo que
permite el llenado de la vesícula.permite el llenado de la vesícula.
- Se ha comprobado que los coleréticos hacen que el Co mantenga su calibre o lo disminuya- Se ha comprobado que los coleréticos hacen que el Co mantenga su calibre o lo disminuya
ligeramente, debiendo realizarse la medición entre los 45 y 60 min. de la ingestión de unaligeramente, debiendo realizarse la medición entre los 45 y 60 min. de la ingestión de una
comida rica en grasa.comida rica en grasa.
- No hay fibras musculares en los conductos biliares, por lo que ellos se- No hay fibras musculares en los conductos biliares, por lo que ellos se
expanden con el aumento de la presión intraductal.expanden con el aumento de la presión intraductal.
- Se calcula que hay un ciclo de aproximadamente 10 contracciones ySe calcula que hay un ciclo de aproximadamente 10 contracciones y
relajaciones/min del esfínter distal, resultando una salida episódica de bilis enrelajaciones/min del esfínter distal, resultando una salida episódica de bilis en
el duodeno.el duodeno.
- La contracción del esfínter de Oddi aumenta la presión entre 120 y 160mm de- La contracción del esfínter de Oddi aumenta la presión entre 120 y 160mm de
agua, lo que permite el llenado de la vesícula.agua, lo que permite el llenado de la vesícula.
- Se ha comprobado que los coleréticos hacen que el Co mantenga su calibre o lo- Se ha comprobado que los coleréticos hacen que el Co mantenga su calibre o lo
disminuya ligeramente, debiendo realizarse la medición entre los 45 y 60 min.disminuya ligeramente, debiendo realizarse la medición entre los 45 y 60 min.
de la ingestión de una comida rica en grasa.de la ingestión de una comida rica en grasa.
ESQUEMA DE LA PATOLOGÍA DEESQUEMA DE LA PATOLOGÍA DE
LA VÍA BILIARLA VÍA BILIAR
- Los conductos biliares extrahepáticos contienen tejido elástico, que cuando esLos conductos biliares extrahepáticos contienen tejido elástico, que cuando es
normal permite una distensión pasiva por una obstrucción distal y una recuperaciónnormal permite una distensión pasiva por una obstrucción distal y una recuperación
del diámetro normal cuando se resuelve la obstrucción.del diámetro normal cuando se resuelve la obstrucción.
- La dilatación de los conductos aparece varias horas después del inicio de la- La dilatación de los conductos aparece varias horas después del inicio de la
obstrucción y se extiende en sentido proximal.obstrucción y se extiende en sentido proximal.
- Cuando se alivia la obstrucción, los conductos recuperan su diámetro normal,- Cuando se alivia la obstrucción, los conductos recuperan su diámetro normal,
iniciándose en las VB intrahepáticas seguido de las VB extrahepáticas.iniciándose en las VB intrahepáticas seguido de las VB extrahepáticas.
FISIOPATOLOGÍA
DE LA DILATACIÓN DE LAS VÍAS BILIARES
Hay 2 situaciones diferentes:Hay 2 situaciones diferentes:
1.1. OBSTRUCCIÓN SIN DILATACIÓN.OBSTRUCCIÓN SIN DILATACIÓN.
- En las obstrucciones incompletas y dentro de las primeras 24 horas, o- En las obstrucciones incompletas y dentro de las primeras 24 horas, o
en las obstrucciones incompletas o intermitentes, el Co puede seren las obstrucciones incompletas o intermitentes, el Co puede ser
normal, siendo la colédocolitiasis la causa más frecuente de obstrucciónnormal, siendo la colédocolitiasis la causa más frecuente de obstrucción
sin dilatación.sin dilatación.
2. DILATACIÓN SIN OBSTRUCCIÓN.
- Puede haber dilatación de los conductos biliares extrahepáticos sin
obstrucción, sobre todo en los ancianos.
Las causas más frecuentes son:Las causas más frecuentes son:
NO NEOPLÁSICASNO NEOPLÁSICAS
- Litiasis coledociana o en el resto de las- Litiasis coledociana o en el resto de las
vías biliares.vías biliares.
- Inflamatorias.- Inflamatorias.
- Anomalías congénitas.- Anomalías congénitas.
NEOPLÁSICASNEOPLÁSICAS
- Neoplasias de las vías biliares.- Neoplasias de las vías biliares.
- Neoplasias del páncreas.- Neoplasias del páncreas.
- Neoplasias en el hilio hepático.- Neoplasias en el hilio hepático.
- Neoplasias secundarias.- Neoplasias secundarias.
Lesiones obstructivas
ENFERMEDADES CONGÉNITASENFERMEDADES CONGÉNITAS
DE LAS VÍAS BILIARESDE LAS VÍAS BILIARES
1.1. Atresia de las vías biliares.Atresia de las vías biliares.
2.2. Hipoplasia biliar.Hipoplasia biliar.
3.3. Quistes de las vías biliares.Quistes de las vías biliares.
ATRESIA DE LAS VÍAS BILIARESATRESIA DE LAS VÍAS BILIARES
• Es una entidad grave, con pronóstico desfavorable y una pobreEs una entidad grave, con pronóstico desfavorable y una pobre
esperanza de vida.esperanza de vida.
• Es la causa más frecuente de ictericia obstructiva en los reciénEs la causa más frecuente de ictericia obstructiva en los recién
nacidosnacidos junto con la hepatitis neonataljunto con la hepatitis neonatal..
• Se cree que las causas sean secundarias a infecciones, lesionesSe cree que las causas sean secundarias a infecciones, lesiones
vasculares y químicas.vasculares y químicas.
• Ella puede ser difusa y extrahepática en el curso de una colangitisElla puede ser difusa y extrahepática en el curso de una colangitis
viral crónica, en este casoviral crónica, en este caso puede beneficiarse con la anastomosispuede beneficiarse con la anastomosis
bilioentérica, pero si es difusa la única opción es el transplante.bilioentérica, pero si es difusa la única opción es el transplante.
• Menos frecuentemente es producida por una atresia hepáticaMenos frecuentemente es producida por una atresia hepática
intraductal o atresia focal de los conductos, casi siempreintraductal o atresia focal de los conductos, casi siempre
secundaria a una isquemia intestinal intraútero.secundaria a una isquemia intestinal intraútero.
• La vesícula puede ser normal en el 20% de los casos.La vesícula puede ser normal en el 20% de los casos.
ANOMALÍA DE LA UNIÓNANOMALÍA DE LA UNIÓN
BILIOPANCREÁTICABILIOPANCREÁTICA
HIPOPLASIA BILIARHIPOPLASIA BILIAR
• Desarrollo deficiente de los conductos biliares con la consiguienteDesarrollo deficiente de los conductos biliares con la consiguiente
estrechez de la luz.estrechez de la luz.
• Puede afectar a los conductos intra y extrahepáticos o a ambos.Puede afectar a los conductos intra y extrahepáticos o a ambos.
• Suele causar un drenaje biliar deficiente con el consiguiente dañoSuele causar un drenaje biliar deficiente con el consiguiente daño
hepático.hepático.
• Se han reportado casos asociados a déficit de alfa 1-antitripsina.Se han reportado casos asociados a déficit de alfa 1-antitripsina.
HIPOPLASIA DE LAS VÍAS BILIARES
QUISTES DE LAS VÍAS BILIARESQUISTES DE LAS VÍAS BILIARES
• Es la enfermedad congénita más frecuente.Es la enfermedad congénita más frecuente.
• Son dilataciones quísticas de algunos segmentosSon dilataciones quísticas de algunos segmentos
del árbol biliar intra, extrahepático o a ambos.del árbol biliar intra, extrahepático o a ambos.
• Pueden ser únicos o múltiples.Pueden ser únicos o múltiples.
• Cuadro clínico: ictericia, dolor abdominal yCuadro clínico: ictericia, dolor abdominal y
masa palpable en el hipocondrio derecho, demasa palpable en el hipocondrio derecho, de
aparición intermitente (raro en adultos).aparición intermitente (raro en adultos).
• Clasificación de Todani: se basa en la forma, elClasificación de Todani: se basa en la forma, el
número y la localización de los quistes.número y la localización de los quistes.
CLASIFICACIÓN DE TODANICLASIFICACIÓN DE TODANI
Tipo I:Tipo I:
- Son los más frecuentes.Son los más frecuentes.
- Dilataciones quísticas de la V.B común (dilatación fusiforme,Dilataciones quísticas de la V.B común (dilatación fusiforme,
segmentaria o difusa cilíndrica del colédoco).segmentaria o difusa cilíndrica del colédoco).
Tipo II:Tipo II:
- Representan el 2%.Representan el 2%.
- Son divertículos que salen del colédoco en forma lateral.Son divertículos que salen del colédoco en forma lateral.
Tipo III:Tipo III:
- Es el coledococele.Es el coledococele.
- Afectan la porción terminal del colédoco (intramural).Afectan la porción terminal del colédoco (intramural).
Tipo IV:Tipo IV:
- Quistes múltiples en las vías biliares intra y extrahepáticaQuistes múltiples en las vías biliares intra y extrahepática
- Quistes múltiples en las vías biliares extrahepáticas.Quistes múltiples en las vías biliares extrahepáticas.
Tipo V (Enferm. de Caroli)Tipo V (Enferm. de Caroli)
- Quistes múltiples en las vías biliares intrahepáticas.- Quistes múltiples en las vías biliares intrahepáticas.
REPRESENTACIÓNREPRESENTACIÓN
ESQUEMÁTICAESQUEMÁTICA
TIPO I II III IV V
QUISTES DEL COLÉDOCO
QUISTES DEL COLÉDOCO
QUISTE DEL COLÉDOCO
TIPO III
QUISTE DEL COLÉDOCO
Co Q
Vb
Vb
Vb
ENFERMEDAD DE CAROLIENFERMEDAD DE CAROLI
- Malformación quística múltiple del árbol biliar intrahepático.- Malformación quística múltiple del árbol biliar intrahepático.
- Son de tamaño variable y distribución irregular (en ambos lóbulos- Son de tamaño variable y distribución irregular (en ambos lóbulos
hepáticos), pero es mas frecuente en el lóbulo izquierdohepáticos), pero es mas frecuente en el lóbulo izquierdo
- Se ha visto asociación de esta enfermedad con la fibrosis hepática,- Se ha visto asociación de esta enfermedad con la fibrosis hepática,
enfermedad poliquística renal y el riñón esponjoso medular.enfermedad poliquística renal y el riñón esponjoso medular.
- Pueden haber cálculos libres o adheridos a las paredes y a veces se- Pueden haber cálculos libres o adheridos a las paredes y a veces se
asocia a adenomas de las vías biliares y un 7 % se complica con unasocia a adenomas de las vías biliares y un 7 % se complica con un
colangiocarcinoma.colangiocarcinoma.
- Las manifestaciones clínicas pueden aparecer desde la etapa de- Las manifestaciones clínicas pueden aparecer desde la etapa de
recién nacido hasta el final de la 5ta década de la vida, pero es másrecién nacido hasta el final de la 5ta década de la vida, pero es más
frecuente en adultos, caracterizado por dolor en hipocondrio der.,frecuente en adultos, caracterizado por dolor en hipocondrio der.,
escalofríos, fiebre y hepatomegaliaescalofríos, fiebre y hepatomegalia
- Dco: US, TAC y CPRE.- Dco: US, TAC y CPRE.
ENFERMEDAD DE
CAROLI
ANOMALÍA CONGÉNITA DE LAANOMALÍA CONGÉNITA DE LA
VESÍCULA BILIARVESÍCULA BILIAR
• Ausencia congénita de la vesículaAusencia congénita de la vesícula
- Infrecuente.Infrecuente.
- Varia desde ausencia total de la vesícula y el cístico hasta la presenciaVaria desde ausencia total de la vesícula y el cístico hasta la presencia
sólo del cístico.sólo del cístico.
- Puede asociarse a otras malformaciones.Puede asociarse a otras malformaciones.
• Vesícula biliar múltiple:Vesícula biliar múltiple:
- Puede ser doble o triple.Puede ser doble o triple.
- Los císticos pueden unirse antes de llegar al hepático o desembocarLos císticos pueden unirse antes de llegar al hepático o desembocar
independientes en éste.independientes en éste.
- La vesícula accesoria puede ser ectópica.La vesícula accesoria puede ser ectópica.
AGENESIA DE
LA VESÍCULA
LITIASISLITIASIS
- Su frecuencia oscila entre 4.9 a 33 %.- Su frecuencia oscila entre 4.9 a 33 %.
- El 95 % de pacientes con litiasis ductal tienen cálculos- El 95 % de pacientes con litiasis ductal tienen cálculos
vesiculares.vesiculares.
- Los cálculos coledocianos pueden migrar desde la- Los cálculos coledocianos pueden migrar desde la
vesícula biliar o ser primarios de la V.B.vesícula biliar o ser primarios de la V.B.
- Generalmente se asocian a éstasis y cultivo biliar- Generalmente se asocian a éstasis y cultivo biliar
positivo.positivo.
- Los cálculos originados en los conductos biliares- Los cálculos originados en los conductos biliares
tienen la misma configuración del mismo y en casostienen la misma configuración del mismo y en casos
avanzados se fusionan formando una columna.avanzados se fusionan formando una columna.
- Los litos que vienen de la vesícula suelen ser- Los litos que vienen de la vesícula suelen ser
facetados.facetados.
- La colangiolitis oriental y la equinococosis son causas- La colangiolitis oriental y la equinococosis son causas
rarísimas de coledocolitiasis.rarísimas de coledocolitiasis.
- 1/3 pueden cursar asintomáticos.- 1/3 pueden cursar asintomáticos.
- Sintomáticos: dolor en hipocondrio derecho, ictericia,- Sintomáticos: dolor en hipocondrio derecho, ictericia,
fiebre, epigastralgia, vómitos, coluria, dispepsia y náusea.fiebre, epigastralgia, vómitos, coluria, dispepsia y náusea.
- Complicaciones: pancreatitis aguda, cirrosis biliar con- Complicaciones: pancreatitis aguda, cirrosis biliar con
falla hepática, HT portal, colangitis, abscesos hepáticos yfalla hepática, HT portal, colangitis, abscesos hepáticos y
fístula biliar.fístula biliar.
- Factores sugerentes de coledocolitiasis: sexo femenino,- Factores sugerentes de coledocolitiasis: sexo femenino,
ictericia, colangitis, pancreatitis, elevación de la Br, ALAT,ictericia, colangitis, pancreatitis, elevación de la Br, ALAT,
ASAT, GGT, fosfatasa alcalina y amilasa sérica, así comoASAT, GGT, fosfatasa alcalina y amilasa sérica, así como
dilatación de las V.B por US.dilatación de las V.B por US.
- Diagnóstico: Rx, US, TAC, CPRE.- Diagnóstico: Rx, US, TAC, CPRE.
LITIASIS
COLEDOCIANA
CÁLCULO RADIOPACO
LITIASIS VESICULARLITIASIS VESICULAR
• Frecuencia del 10 al 15%.Frecuencia del 10 al 15%.
• El desequilibrio entre los componentes de la bilis es el responsableEl desequilibrio entre los componentes de la bilis es el responsable
fundamental en la formación de litos.fundamental en la formación de litos.
• Factores etiológicos: > 40 años, sexo femenino, obesidad, más de 3Factores etiológicos: > 40 años, sexo femenino, obesidad, más de 3
embarazos, APF, DM, hipertrigliciridemia.embarazos, APF, DM, hipertrigliciridemia.
- Algunos cálculos pueden tener un aspecto muy característico al- Algunos cálculos pueden tener un aspecto muy característico al
formarse fisuras estrelladas en su interior, las cuales se venformarse fisuras estrelladas en su interior, las cuales se ven
radiotransparentes y dan el signo del Mercedes Benz.radiotransparentes y dan el signo del Mercedes Benz.
- Cuando se calcifica la pared de la vesícula biliar se habla de vesícula- Cuando se calcifica la pared de la vesícula biliar se habla de vesícula
en porcelana, que casi siempre se asocia a cálculos, inflamaciónen porcelana, que casi siempre se asocia a cálculos, inflamación
crónica y obstrucción del cístico. La incidencia de carcinoma en estecrónica y obstrucción del cístico. La incidencia de carcinoma en este
tipo de vesícula es de un 22 %.tipo de vesícula es de un 22 %.
LITIASIS VESICULARLITIASIS VESICULAR
COLESTEROL PIGMENTARIOS
No calcificados o en forma
de anillos concéntricos
periféricos
Tienen mayor cantidad de
material cálcico
Facetados Amorfos
Flotan en la bilis No flotan en la bilis
Crecen con el paso del
tiempo por superposición de
capas de cristales desde el
núcleo
Cambian poco de tamaño,
pero su número crece
SÍNDROME DE MIRIZZISÍNDROME DE MIRIZZI
• Es una obstrucción parcial o total del hepático común por laEs una obstrucción parcial o total del hepático común por la
compresión extrínseca que produce en éste un cálculo impactado encompresión extrínseca que produce en éste un cálculo impactado en
el conducto cístico o en el cuello de la vesícula.el conducto cístico o en el cuello de la vesícula.
• Para que ocurra este Sd. el cístico debe correr paralelo al HC.Para que ocurra este Sd. el cístico debe correr paralelo al HC.
• Puede estar acompañado o no de un proceso inflamatorio periductal yPuede estar acompañado o no de un proceso inflamatorio periductal y
como consecuencia se asocia a ictericia.como consecuencia se asocia a ictericia.
• Se observa la impronta hemiesferoide sobre la pared derecha delSe observa la impronta hemiesferoide sobre la pared derecha del
hepático y del colédoco.hepático y del colédoco.
• Cuando el contraste pasa a las vías biliares intrahepáticas se observanCuando el contraste pasa a las vías biliares intrahepáticas se observan
dilatadas.dilatadas.
SÍNDROME DE
MIRIZZI
Comprende a un grupo de enfermedades cuyo denominadorComprende a un grupo de enfermedades cuyo denominador
común es la estenosis no neoplásica de las vías biliares.común es la estenosis no neoplásica de las vías biliares.
1.1. - Colangitis inflamatoria.- Colangitis inflamatoria.
2.2. - Colangitis esclerosante primaria.- Colangitis esclerosante primaria.
3.3. - Cirrosis biliar primaria.- Cirrosis biliar primaria.
4.4. - Colangiohepatitis oriental.- Colangiohepatitis oriental.
PROCESOS INFLAMATORIOS
COLANGITIS INFLAMATORIACOLANGITIS INFLAMATORIA
- Se trata de la asociación de obstrucción con infección de la bilis,Se trata de la asociación de obstrucción con infección de la bilis,
predominando el cuadro séptico y con frecuencia asociada a litiasis depredominando el cuadro séptico y con frecuencia asociada a litiasis de
los conductos (20%) y a litiasis vesicular en el 10%.los conductos (20%) y a litiasis vesicular en el 10%.
- Las causas más frecuentes son:Las causas más frecuentes son:
a.a.Infección previa.Infección previa.
b.b.Colédocolitiasis.Colédocolitiasis.
c.c.Carcinoma.Carcinoma.
d.d.Cirugía previa.Cirugía previa.
RadiológicamenteRadiológicamente
- Dilatación de las Vb con paredes engrosadas.- Dilatación de las Vb con paredes engrosadas.
- Bilis ecogénica o gas en las vías biliares.- Bilis ecogénica o gas en las vías biliares.
- Presencia de litiasis en las vías biliares o en- Presencia de litiasis en las vías biliares o en
la vesícula.la vesícula.
- Formación de abscesos periductales.- Formación de abscesos periductales.
- Alteración difusa o localizada del parénquima hepático- Alteración difusa o localizada del parénquima hepático
ABSCESOS HEPÁTICOS
COLANGITIS
COLANGITIS ESCLEROSANTECOLANGITIS ESCLEROSANTE
PRIMARIA (CEP)PRIMARIA (CEP)
• Es una enfermedad colestásica crónica rara y de causaEs una enfermedad colestásica crónica rara y de causa
desconocida que se caracteriza por la inflamación, fibrosis ydesconocida que se caracteriza por la inflamación, fibrosis y
destrucción de los conductos biliares.destrucción de los conductos biliares.
• Puede evolucionar a una cirrosis con hipertensión portal.Puede evolucionar a una cirrosis con hipertensión portal.
• Es más frecuente en adultos jóvenes con ictericia, prurito,Es más frecuente en adultos jóvenes con ictericia, prurito,
colangitis, ascitis, astenia, adinamia y pérdida de peso.colangitis, ascitis, astenia, adinamia y pérdida de peso.
se asocia con frecuencia a:
I.Colitis ulcerativa.
II.Enteritis regional.
III.Fibrosis retroperitoneal.
IV.Tiroiditis de riedel.
RadiológicamenteRadiológicamente
-- Estenosis difusas, multifocales, que afectan las vías biliaresEstenosis difusas, multifocales, que afectan las vías biliares
intra y extrahepáticas.intra y extrahepáticas.
- Las estenosis son cortas (1 a 2 cm.), anulares y alternando con- Las estenosis son cortas (1 a 2 cm.), anulares y alternando con
segmentos normales o dilatados en forma leve, cuyo conjuntosegmentos normales o dilatados en forma leve, cuyo conjunto
produce el aspecto arrosariado.produce el aspecto arrosariado.
- Un signo característico, pero poco frecuente son unas- Un signo característico, pero poco frecuente son unas
formaciones con apariencia de divertículos adyacentes en lasformaciones con apariencia de divertículos adyacentes en las
vías extrahepáticas y que no aparecen en la cirrosis biliarvías extrahepáticas y que no aparecen en la cirrosis biliar
primaria.primaria.
- Irregularidad de los bordes que va desde la apariencia vellosa,- Irregularidad de los bordes que va desde la apariencia vellosa,
los bordes en cepillo, hasta las formaciones nodulares.los bordes en cepillo, hasta las formaciones nodulares.
COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA
CIRROSIS BILIAR PRIMARIACIRROSIS BILIAR PRIMARIA
• Rara.Rara.
• Frecuente en mujeres entre 40 y 60 añosFrecuente en mujeres entre 40 y 60 años
• Se manifiesta por hiperpigmentación, ictericia, xantelasma, fatigaSe manifiesta por hiperpigmentación, ictericia, xantelasma, fatiga
y prurito.y prurito.
• Dco. anticuerpos antimitocondriales muy elevados. En la biopsiaDco. anticuerpos antimitocondriales muy elevados. En la biopsia
muestra una colangitis granulomatosa.muestra una colangitis granulomatosa.
• Las vías biliares extrahepáticas suelen ser normales y lasLas vías biliares extrahepáticas suelen ser normales y las
intrahepáticas muestran disminución y estrechamiento de losintrahepáticas muestran disminución y estrechamiento de los
conductos, como si la impronta de los nódulos se dibujara sobreconductos, como si la impronta de los nódulos se dibujara sobre
los conductoslos conductos
Cirrosis
CIRROSIS
HEPÁTICA
COLANGIOHEPATITIS ORIENTALCOLANGIOHEPATITIS ORIENTAL
Se conoce también como colangitis piógena recurrente y seSe conoce también como colangitis piógena recurrente y se
trata de la infestación biliar por un parásito (ascaris otrata de la infestación biliar por un parásito (ascaris o
clonorchiasis), lo que provoca estenosis, bilis espesa yclonorchiasis), lo que provoca estenosis, bilis espesa y
múltiples cálculos pigmentados.múltiples cálculos pigmentados.
RadiológicamenteRadiológicamente
- Dilatación de los conductos biliares intrahepáticos y- Dilatación de los conductos biliares intrahepáticos y
extrahepáticos a predominio de estos últimos.extrahepáticos a predominio de estos últimos.
- Presencia de cálculos pigmentados difíciles de visualizar.- Presencia de cálculos pigmentados difíciles de visualizar.
- Estenosis localizadas de las Vb.- Estenosis localizadas de las Vb.
- Rigidez y rectificación de los conductos intrahepáticos.- Rigidez y rectificación de los conductos intrahepáticos.
COLANGITIS EN EL SIDACOLANGITIS EN EL SIDA
• Se trata de una inflamación no litiásica que ocurre por la infecciónSe trata de una inflamación no litiásica que ocurre por la infección
de CMV o Criptosporidium o por el propio virus del VIH en losde CMV o Criptosporidium o por el propio virus del VIH en los
pacientes con SIDA.pacientes con SIDA.
• Radiológicamente es prácticamente indistinguible de unaRadiológicamente es prácticamente indistinguible de una
colangitis esclerosante, aunque las lesiones predominan en lacolangitis esclerosante, aunque las lesiones predominan en la
porción distal del colédoco y a nivel del ámpula.porción distal del colédoco y a nivel del ámpula.
- Son responsables de un síndrome obstructivo en el adulto- Son responsables de un síndrome obstructivo en el adulto
entre un 40-45 %. Entre sus causas se encuentran:entre un 40-45 %. Entre sus causas se encuentran:
. traumas, cirugía previa, intervencionismo. traumas, cirugía previa, intervencionismo
previo, colangitis recurrentes, pasaje previo deprevio, colangitis recurrentes, pasaje previo de
un cálculo, tratamiento con radioterapia, comoun cálculo, tratamiento con radioterapia, como
complicación de una ulcera duodenalcomplicación de una ulcera duodenal
perforada, enfermedades hepáticas como:perforada, enfermedades hepáticas como:
cirrosis, metástasis, los quistes y otras.cirrosis, metástasis, los quistes y otras.
- Ante cualquier estenosis de la VB, pensar que es maligna- Ante cualquier estenosis de la VB, pensar que es maligna
hasta que se demuestre lo contrario.hasta que se demuestre lo contrario.
ESTENOSIS BENIGNAS
TRACTO BILIAR POSTOPERATORIOTRACTO BILIAR POSTOPERATORIO
- En los pacientes operados de las Vb se pueden encontrarEn los pacientes operados de las Vb se pueden encontrar
alteraciones resultado del acto quirúrgico: dilatación noalteraciones resultado del acto quirúrgico: dilatación no
obstructiva del colédoco, aire en vías biliares cuando seobstructiva del colédoco, aire en vías biliares cuando se
realizan derivaciones al intestino o por apertura del ámpularealizan derivaciones al intestino o por apertura del ámpula
de Vater.de Vater.
- También se encuentran complicaciones tales- También se encuentran complicaciones tales
como: litiasis residual, estenosis,como: litiasis residual, estenosis,
colecciones líquidas vecinas, etc.colecciones líquidas vecinas, etc.
Cuando hay una complicaciónCuando hay una complicación
postquirúrgica se puede apreciar:postquirúrgica se puede apreciar:
- Dilatación por ligadura de la vía biliar o por litiasis residual y aire- Dilatación por ligadura de la vía biliar o por litiasis residual y aire
en las VB.en las VB.
- En éste último caso el aire produce reflexiones lineales o- En éste último caso el aire produce reflexiones lineales o
globulares en el US con producción de una sombra acústica difusaglobulares en el US con producción de una sombra acústica difusa
y artefacto posterior que puede desplazarse con los movimientos.y artefacto posterior que puede desplazarse con los movimientos.
LESIONES IATROGÉNICAS DE LASLESIONES IATROGÉNICAS DE LAS
VÍAS BILIARES. CLASIFICACIÓNVÍAS BILIARES. CLASIFICACIÓN
SEGÚN BISMUTH.SEGÚN BISMUTH.
- Tipo I:- Tipo I: estenosis completa de la vía biliar, con un tramo deestenosis completa de la vía biliar, con un tramo de
hepático común de más de 2 cm.hepático común de más de 2 cm.
- Tipo II:- Tipo II: hay un segmento de hepático común de menos de 2 cm.hay un segmento de hepático común de menos de 2 cm.
- Tipo III:- Tipo III: no hay hepático común, pero los hepáticos izq. y der.no hay hepático común, pero los hepáticos izq. y der.
están íntegros.están íntegros.
- Tipo IV:- Tipo IV: ambos conductos hepáticos presentan estenosis .ambos conductos hepáticos presentan estenosis .
- Tipo V:- Tipo V: estenosis del colédoco sin interrupción completa del pasoestenosis del colédoco sin interrupción completa del paso
de la bilis.de la bilis.
Se cree debida a un aumento de la presión dentro de los conductosSe cree debida a un aumento de la presión dentro de los conductos
causado por un fenómeno obstructivo y debilidad de las paredes acausado por un fenómeno obstructivo y debilidad de las paredes a
nivel de la desembocadura del cístico que determina la salida de bilis,nivel de la desembocadura del cístico que determina la salida de bilis,
por lo general purulenta hacia el espacio peritoneal o perihepático.por lo general purulenta hacia el espacio peritoneal o perihepático.
PERFORACIÓN NO
TRAUMÁTICA DEL COLÉDOCO
ESTENOSIS BENIGNA
ESTENOSIS POSTQUIRÚRGICA
LIGADURALIGADURA
QUIRÚRGICAQUIRÚRGICA
COMPRESIÓN POR
PSEUDOQUISTES
PANCREÁTICOS
LESIONES OBSTRUCTIVASLESIONES OBSTRUCTIVAS
NEOPLÁSICASNEOPLÁSICAS
1. - NEOPLASIAS DE LAS VÍAS BILIARES.
2. - NEOPLASIAS DEL PÁNCREAS.
3. - NEOPLASIAS A NIVEL DEL HILIO HEPÁTICO.
NEOPLASIAS DE LAS VÍASNEOPLASIAS DE LAS VÍAS
BILIARESBILIARES
- Carcinoma de la ampolla de Vater.
- Colangiocarcinoma.
- Cistoadenomas y
cistoadenocarcinomas biliares
- Metástasis
CARCINOMA DE LA AMPOLLACARCINOMA DE LA AMPOLLA
DE VATERDE VATER
- Se manifiesta con ictericia intermitente y, a veces, melena por esfacelo del- Se manifiesta con ictericia intermitente y, a veces, melena por esfacelo del
tumor.tumor.
- Se asocia en un 15 % con pancreatitis aguda.- Se asocia en un 15 % con pancreatitis aguda.
- El diagnóstico visual se establece con facilidad en el momento en que elEl diagnóstico visual se establece con facilidad en el momento en que el
endoscopio se sitúa en la segunda porción del duodeno, viéndose el ámpulaendoscopio se sitúa en la segunda porción del duodeno, viéndose el ámpula
de Vater voluminosa y en el área del orificio hay tejido con aspectode Vater voluminosa y en el área del orificio hay tejido con aspecto
vegetante.vegetante.
- La canulación del ámpula es necesaria, pero no siempre es posible.- La canulación del ámpula es necesaria, pero no siempre es posible.
- Cuando se logra, las vías biliares se encuentran muy dilatadas, de manera- Cuando se logra, las vías biliares se encuentran muy dilatadas, de manera
uniforme y con una evidente obstrucción distal que puede terminar enuniforme y con una evidente obstrucción distal que puede terminar en
forma de punta o en una amputación abrupta que dibuja los contornosforma de punta o en una amputación abrupta que dibuja los contornos
tumorales.tumorales.
- Casi siempre el procedimiento concluye con alguna forma de drenaje: la- Casi siempre el procedimiento concluye con alguna forma de drenaje: la
esfinterotomía o una prótesis corta y se valora la posibilidad de unesfinterotomía o una prótesis corta y se valora la posibilidad de un
tratamiento radical, como es la cirugía.tratamiento radical, como es la cirugía.
CARCINOMA
AMPULAR
Se trata de un adenocarcinoma cuyo aspecto varía con su origenSe trata de un adenocarcinoma cuyo aspecto varía con su origen
Se origina en el epitelio de la VB, por tanto su localización mas frecuente es elSe origina en el epitelio de la VB, por tanto su localización mas frecuente es el
colédoco, el hepático común o los conductos hepáticos.colédoco, el hepático común o los conductos hepáticos.
Las adenopatías y las metástasis hepáticas son habituales y puede asociarse conLas adenopatías y las metástasis hepáticas son habituales y puede asociarse con
quiste del colédoco, enfermedad de Caroli y colangitis esclerosante.quiste del colédoco, enfermedad de Caroli y colangitis esclerosante.
El tumor infiltrante o excrecente se traduce en una estenosis deEl tumor infiltrante o excrecente se traduce en una estenosis de
contornos irregulares y una dilatación supraestenótica. La obstrucción en estoscontornos irregulares y una dilatación supraestenótica. La obstrucción en estos
casos es abrupta o por defectos de lleno en el interior de los conductos.casos es abrupta o por defectos de lleno en el interior de los conductos.
La longitud es variable, pero es frecuente una estenosis focal.La longitud es variable, pero es frecuente una estenosis focal.
Cuando la estenosis es incompleta el material de contraste dibuja la totalidad delCuando la estenosis es incompleta el material de contraste dibuja la totalidad del
tumor, pero si es completa termina en punta.tumor, pero si es completa termina en punta.
COLANGIOCARCINOMA
Hay 3 variedades del tumor:Hay 3 variedades del tumor:
- La forma periférica o intrahepática (10%).- La forma periférica o intrahepática (10%).
- El tumor de Klatskin en la unión de los conductos principales biliares derecho e- El tumor de Klatskin en la unión de los conductos principales biliares derecho e
izquierdo y que provoca obstrucción de ambos.izquierdo y que provoca obstrucción de ambos.
- La variedad extrahepática es la más frecuente (65%). Hay estenosis y obstrucciónLa variedad extrahepática es la más frecuente (65%). Hay estenosis y obstrucción
del colédoco y puede verse una masa polipoidea intraductal en el 5 % de losdel colédoco y puede verse una masa polipoidea intraductal en el 5 % de los
casos.casos.
- Por lo general son lesiones de pequeño tamaño (menos de 3 cm) cuando produce el- Por lo general son lesiones de pequeño tamaño (menos de 3 cm) cuando produce el
cuadro obstructivo. En US el tumor se ve como una masa de ecogenicidad variable,cuadro obstructivo. En US el tumor se ve como una masa de ecogenicidad variable,
en el sitio de la obstrucción, a veces como un engrosamiento nodular de la pared delen el sitio de la obstrucción, a veces como un engrosamiento nodular de la pared del
conducto o como una masa polipoidea intraductal.conducto o como una masa polipoidea intraductal.
- En los T de Klatskin pocas veces se ve la lesión tumoral bien definida, pero hay- En los T de Klatskin pocas veces se ve la lesión tumoral bien definida, pero hay
dilatación de las VB por encima del tumor.dilatación de las VB por encima del tumor.
Colangiocarcinomas Hiliares
COLANGIOCARCINOMACOLANGIOCARCINOMA
TUMORES DE LA
VÍA BILIAR
Klatskin
TUMORTUMOR
INTRADUCTALINTRADUCTAL
TUMOR DE KLATSKINTUMOR DE KLATSKIN
N
Vb
Vb
- Son neoplasias quísticas muy raras.- Son neoplasias quísticas muy raras.
- En el US se ven masas quísticas intrahepáticas multitabicadas.- En el US se ven masas quísticas intrahepáticas multitabicadas.
CISTOADENOMAS Y
CISTOADENOCARCINOMAS BILIARES
CISTOADENOMACISTOADENOMA
METÁSTASIS
AFECCIONES DE LAAFECCIONES DE LA
VESÍCULA BILIARVESÍCULA BILIAR
COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDA
• Es la inflamación aguda de la vesícula biliar provocada en un 90 %Es la inflamación aguda de la vesícula biliar provocada en un 90 %
por obstrucción del conducto cístico por un cálculo.por obstrucción del conducto cístico por un cálculo.
• Su secuencia es edema, congestión, inflamación, infección,Su secuencia es edema, congestión, inflamación, infección,
necrosis, gangrena y perforación.necrosis, gangrena y perforación.
• Cuando los gérmenes involucrados son productores de gas laCuando los gérmenes involucrados son productores de gas la
colecistitis es enfisematosa, entidad muy rara, mas frecuente encolecistitis es enfisematosa, entidad muy rara, mas frecuente en
pacientes diabéticos, del sexo masculino. En el Rx simple sepacientes diabéticos, del sexo masculino. En el Rx simple se
puede ver gas en la luz vesicular, en la pared y en los tejidospuede ver gas en la luz vesicular, en la pared y en los tejidos
circundantes.circundantes.
COLECISTITIS CRÓNICACOLECISTITIS CRÓNICA
- La mayoría de las vesículas con cálculos presentan este tipo de- La mayoría de las vesículas con cálculos presentan este tipo de
colecistitis en algún grado y se produce por fibrosis de la paredcolecistitis en algún grado y se produce por fibrosis de la pared
por procesos inflamatorios repetitivos.por procesos inflamatorios repetitivos.
- Cuando la obstrucción crónica no se acompaña de alteraciones- Cuando la obstrucción crónica no se acompaña de alteraciones
inflamatorias y la vesícula sigue funcionando, la bilis se transformainflamatorias y la vesícula sigue funcionando, la bilis se transforma
en un líquido blanquecino.en un líquido blanquecino.
- Aparece el hidrocolecisto que es una gran vesícula que es- Aparece el hidrocolecisto que es una gran vesícula que es
necesario diferenciarla de la producida por obstrucción tumoralnecesario diferenciarla de la producida por obstrucción tumoral
biliar baja.biliar baja.
COLECISTITISCOLECISTITIS
CRÓNICACRÓNICA
Defectos de llenoDefectos de lleno
(colesterolosis) e(colesterolosis) e
imágenes de adiciónimágenes de adición
(senos de rokitansdi-(senos de rokitansdi-
arschoff) en losarschoff) en los
contornos de lacontornos de la
vesícula.vesícula.
COLECISTITIS CRÓNICACOLECISTITIS CRÓNICA
Vesícula enorme y acodada.Vesícula enorme y acodada.
- contornos discretamente- contornos discretamente
irregulares.irregulares.
VESÍCULA EN PORCELANAVESÍCULA EN PORCELANA
- PAREDES DE LA VESÍCULA DIBUJADAS POR- PAREDES DE LA VESÍCULA DIBUJADAS POR
ENCONTRARSE CALCIFICADAS. SE PUEDE VER ENENCONTRARSE CALCIFICADAS. SE PUEDE VER EN
UN RX SIMPLE.UN RX SIMPLE.
VESÍCULAVESÍCULA
ESCLEROATRÓFICAESCLEROATRÓFICA
- PEQUEÑA- PEQUEÑA
- CONTORNOS- CONTORNOS
IRREGULARESIRREGULARES
COLESTEROLOSIS VESICULARCOLESTEROLOSIS VESICULAR
- Pequeñas y múltiples defectos de lleno por micropólipos- Pequeñas y múltiples defectos de lleno por micropólipos
consistentes en macrófagos con contenido lipídico, llamadosconsistentes en macrófagos con contenido lipídico, llamados
células espumosas.células espumosas.
- La forma generalizada con apariencia en fresa es difícil de detectar- La forma generalizada con apariencia en fresa es difícil de detectar
por radiologíapor radiología
- Puede aparecer en vesículas sin cálculos.- Puede aparecer en vesículas sin cálculos.
ADENOMASADENOMAS
- Tumor benigno más frecuentes.- Tumor benigno más frecuentes.
- Radiográficamente se ven como defectos de lleno.- Radiográficamente se ven como defectos de lleno.
- Pueden confundirse con litos, la diferencia se logra porque los litos se- Pueden confundirse con litos, la diferencia se logra porque los litos se
mueven con los cambios de posición y los adenomas no.mueven con los cambios de posición y los adenomas no.
- En US los cálculos dan sombra acústica y los adenomas no.- En US los cálculos dan sombra acústica y los adenomas no.
ADENOMIOMA DE LA VESÍCULAADENOMIOMA DE LA VESÍCULA
LA IMAGEN NO CAMBIA DE
POSICIÓN CON EL
MOVIMIENTO
DEL PACIENTE
CARCINOMA VESICULARCARCINOMA VESICULAR
- Se asocia con cálculos en un 60 al 90 %.- Se asocia con cálculos en un 60 al 90 %.
- Generalmente se diagnostica tardíamente o por un hallazgo- Generalmente se diagnostica tardíamente o por un hallazgo
incidental.incidental.
- Los tipos histológicos más frecuentes son: el adenocarcinoma, los- Los tipos histológicos más frecuentes son: el adenocarcinoma, los
carcimonas epidermoides y los mixtos.carcimonas epidermoides y los mixtos.
- Rx: defectos de lleno irregular en el fondo u otra zona del órgano oRx: defectos de lleno irregular en el fondo u otra zona del órgano o
puede ocuparlo totalmente.puede ocuparlo totalmente.
- En estadíos avanzados infiltra el hígado, el conducto hepático- En estadíos avanzados infiltra el hígado, el conducto hepático
derecho, la unión de ambos hepáticos, el hepático común, su uniónderecho, la unión de ambos hepáticos, el hepático común, su unión
con el cístico o el colédoco.con el cístico o el colédoco.
- Algunas veces está comprometido el conducto hepático común por- Algunas veces está comprometido el conducto hepático común por
compresión tumoral, similar al mecanismo que se produce en el Sd.compresión tumoral, similar al mecanismo que se produce en el Sd.
de Mirizzi.de Mirizzi.
NEOPLASIA DE VESÍCULA BILIARNEOPLASIA DE VESÍCULA BILIAR
TUMOR VESICULAR CONTUMOR VESICULAR CON
INFILTRACIÓNINFILTRACIÓN
DEL HEPÁTICO COMÚNDEL HEPÁTICO COMÚN
EXTRACCIÓN DE
CÁLCULOS
CON UNA CESTA DE
DORMIA
LITOTRICIA
MECÁNICA
COLOCACIÓN DECOLOCACIÓN DE
ENDOPRÓTESISENDOPRÓTESIS
ENDOPRÓTESIS
BILIAR
OTROS MEDIOSOTROS MEDIOS
DIAGNÓSTICOSDIAGNÓSTICOS
Tumor de Klatskin. Imagen fusión de RM (T2 y difusión). Lesión hiliar
hipointensa en T2 e hiperintensa en difusión.
En la década de los 70. Huvlitz, Leopold, Sokoloff, Doustb y
Makalad reconocen la posibilidad de visualizar la vesícula
mediante el ultrasonido, utilizando los primeros equipos con
modo b.
US INTRAOPERATORIO
US LAPAROSCÓPICO
ULTRASONIDO ENDOLUMINAL
TRANSD. EN DUODENO TRANSD. EN COLÉDOCO
RECONSTRUCCIONES EN 3D PORRECONSTRUCCIONES EN 3D POR
USUS
TAC
MULTICORTE
HIGADO
Q
Q
M
M
M
M
VCI
HIGADO
P
TAC CON
RECONSTRUCCIÓN 3D
COLANGIOGRAFÍA
POR IRM
T E P
GRACIAS…..

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Patologías de la vesícula y las vías biliares. diagnóstico imagenológico

  • 1. Patologías de la Vesícula y las Vías Biliares. Diagnóstico Imagenológico Dr. Josué Perdomo Rodríguez Especialista en Imagenología HGAL-CIENFUEGOS-CUBA 2017 DEPTO IMAGENOLOGÍA
  • 2. En el interior delEn el interior del hígado, desde el hiliohígado, desde el hilio hepático, la tríadahepático, la tríada portal consiste en:portal consiste en: - Un conducto biliar- Un conducto biliar intrahepático (Vb).intrahepático (Vb). - Una rama de la vena- Una rama de la vena porta (VP).porta (VP). - Una rama de la arteria- Una rama de la arteria hepática (AH), rodeadoshepática (AH), rodeados por una cápsula fibrosapor una cápsula fibrosa (cápsula de Glison).(cápsula de Glison). ANATOMÍA NORMAL
  • 3. - Los conductos biliares intrahepáticos drenan en los- Los conductos biliares intrahepáticos drenan en los conductos hepáticos principales, derecho e izquierdo,conductos hepáticos principales, derecho e izquierdo, que convergen para formar al hepático común (HC), y seque convergen para formar al hepático común (HC), y se sitúan por delante de las ramas derecha e izquierda de lasitúan por delante de las ramas derecha e izquierda de la VP y a la derecha de la arteria hepática.VP y a la derecha de la arteria hepática. El HC cursa caudal y ligeramente medial a la VP.
  • 4. El cístico se une al HC a una altura variable paraEl cístico se une al HC a una altura variable para formar el colédoco (Co), que cursa por detrás de laformar el colédoco (Co), que cursa por detrás de la primera porción del duodeno.primera porción del duodeno. DUODENO (1ra. PORCION) CISTICO HC Co PANCREAS
  • 5. La porción proximal del HC está fijo al hígado, mientras queLa porción proximal del HC está fijo al hígado, mientras que la porción terminal del Co lo está al páncreas.la porción terminal del Co lo está al páncreas. El Co se sitúa por delante de la VP y a la derecha de laEl Co se sitúa por delante de la VP y a la derecha de la arteria hepática.arteria hepática. VP Co Ah Signo de Mickey Mouse
  • 6. En su posición terminal (intrapancreática), el Co tieneEn su posición terminal (intrapancreática), el Co tiene un curso posterior y ligeramente lateral para terminarun curso posterior y ligeramente lateral para terminar junto con el conducto pancreático en la porciónjunto con el conducto pancreático en la porción posterolateral de la cabeza del páncreas, a nivel delposterolateral de la cabeza del páncreas, a nivel del ámpula deVater.ámpula deVater.
  • 7. La vesícula es un saco alargado (el diámetroLa vesícula es un saco alargado (el diámetro longitudinal es el doble de su diámetro transversal).longitudinal es el doble de su diámetro transversal). ANATOMIA NORMAL DE LA V.B
  • 8. Generalmente se sitúa en la superficie caudalGeneralmente se sitúa en la superficie caudal posterior del hígado, donde separa el lóbuloposterior del hígado, donde separa el lóbulo derecho del izquierdo.derecho del izquierdo.
  • 9. El cístico es un conducto fino, de menos de 3mm. deEl cístico es un conducto fino, de menos de 3mm. de diámetro, tortuoso y en el que se pueden visualizadiámetro, tortuoso y en el que se pueden visualiza finos tabiques en su interior, que corresponden con losfinos tabiques en su interior, que corresponden con los pliegues del conducto (válvulas de Heister).pliegues del conducto (válvulas de Heister).
  • 10. ANATOMÍA RADIOLÓGICAANATOMÍA RADIOLÓGICA Vías biliares intrahepáticasVías biliares intrahepáticas:: -Tienen el aspecto de un árbol sin hojas, cuyasTienen el aspecto de un árbol sin hojas, cuyas ramas se unen unas a otras en forma confluente yramas se unen unas a otras en forma confluente y más o menos armónica.más o menos armónica. -Su calibre aumenta progresivamente desde laSu calibre aumenta progresivamente desde la periferia del hígado, donde se inicia en punta, hastaperiferia del hígado, donde se inicia en punta, hasta la región hiliar donde confluyen en los conductosla región hiliar donde confluyen en los conductos hepáticos izq. y der.hepáticos izq. y der. -El HC mide de 3 a 6 mm de diámetro y losEl HC mide de 3 a 6 mm de diámetro y los intrahepáticos proximales nunca miden más deintrahepáticos proximales nunca miden más de 2mm.2mm.
  • 11. ANATOMÍA RADIOLÓGICAANATOMÍA RADIOLÓGICA • Vías biliares extrahepáticasVías biliares extrahepáticas:: - Hepático común tiene un diámetro interno de 3 a 6Hepático común tiene un diámetro interno de 3 a 6 mm, y una longitud de 30 a 40 mm.mm, y una longitud de 30 a 40 mm. - Hepático izquierdo: es mas oblicuo y mas largoHepático izquierdo: es mas oblicuo y mas largo que el derechoque el derecho - Colédoco: tiene una longitud de 2 a 6 cm y unColédoco: tiene una longitud de 2 a 6 cm y un diámetro menor de 11mm. En la porción mas distaldiámetro menor de 11mm. En la porción mas distal los diámetros se reducen a 2 ó 3 mm (a nivel dellos diámetros se reducen a 2 ó 3 mm (a nivel del esfínter de Oddi) hasta su desembocadura en elesfínter de Oddi) hasta su desembocadura en el orificio ampular.orificio ampular.
  • 12. ANATOMÍA RADIOLÓGICAANATOMÍA RADIOLÓGICA • Vesícula BiliarVesícula Biliar:: - Forma más o menos piriforme, pero puede ser alargada oForma más o menos piriforme, pero puede ser alargada o esférica.esférica. - Mide de 70 a 100 mm de diámetro.Mide de 70 a 100 mm de diámetro. - Tiene una capacidad de 30 a 50 cc.Tiene una capacidad de 30 a 50 cc. - Se distinguen tres segmentos: el fondo, el cuerpo y elSe distinguen tres segmentos: el fondo, el cuerpo y el cuello (en forma de S).cuello (en forma de S). • Cístico:Cístico: - Aspecto de rosario dado por las válvulas de Heister.Aspecto de rosario dado por las válvulas de Heister. - Tiene una longitud de 30 a 40 mm.Tiene una longitud de 30 a 40 mm.
  • 13. VIAS BILIARES, VESÍCULA Y PÁNCREAS NORMALES
  • 14. VARIANTES ANATÓMICASVARIANTES ANATÓMICAS EN NÚMEROEN NÚMERO • Conductos accesorios:Conductos accesorios: - Importante para realizar cirugíaImportante para realizar cirugía - Aparece en un 2 a 5% de los exámenesAparece en un 2 a 5% de los exámenes - Puede extenderse desde el hígado hasta la V.B, conductosPuede extenderse desde el hígado hasta la V.B, conductos hepáticos, el cístico o el colédoco.hepáticos, el cístico o el colédoco. - Generalmente son muy finos.Generalmente son muy finos. • Duplicación de conductos:Duplicación de conductos: - Muy raroMuy raro - Ambos conductos pueden entrar al duodeno o uno puedeAmbos conductos pueden entrar al duodeno o uno puede drenar al estómago y el otro al duodenodrenar al estómago y el otro al duodeno - El cístico y el HC también pueden ser dobles.El cístico y el HC también pueden ser dobles.
  • 15. VARIANTES DE POSICIÓNVARIANTES DE POSICIÓN • Inversión del hígado de forma aislada (izquierda)Inversión del hígado de forma aislada (izquierda) • Localización de la vesícula biliar en el lado izquierdo.Localización de la vesícula biliar en el lado izquierdo. • Variaciones en la unión de las vías biliares extrahepáticas.Variaciones en la unión de las vías biliares extrahepáticas.
  • 16. VARIANTES DEL CONDUCTO HEPÁTICOVARIANTES DEL CONDUCTO HEPÁTICO - La unión entre ambos conductos hepáticos puede ocurrir en una posición baja, porLa unión entre ambos conductos hepáticos puede ocurrir en una posición baja, por lo que aumenta la longitud del H.C.lo que aumenta la longitud del H.C. - En este caso el cístico puede desembocar en alguno de los hepáticos.En este caso el cístico puede desembocar en alguno de los hepáticos. - El cuello de la vesícula puede estar adherido al conducto hepático derechoEl cuello de la vesícula puede estar adherido al conducto hepático derecho.. VARIANTES DEL CÍSTICO -La unión del mismo con el HC puede ser alta o baja y tener un curso paralelo a este último, con la presencia o no de un tabique que los separe. -En ocasiones drena en el borde interno del colédoco cruzándolo por delante o por atrás -Muy raramente puede desembocar en el hepático derecho o izquierdo o existir un cístico accesorio.
  • 20. VARIANTES DEL COLÉDOCOVARIANTES DEL COLÉDOCO La desembocadura del colédoco en la unión de la segunda con laLa desembocadura del colédoco en la unión de la segunda con la tercera porciones del duodeno (normal en la parte media de latercera porciones del duodeno (normal en la parte media de la segunda porción).segunda porción).
  • 21. VARIANTES NORMALES DEL COLÉDOCO DISTAL Y CONDUCTO PANCREÁTICO PANCREAS PANCREAS PANCREAS PANCREAS DUODENO DUODENO DUODENO DUODENO Co Cp. Cp CpCp Co Co Co
  • 23. VARIANTES DE LA VESÍCULAVARIANTES DE LA VESÍCULA BILIARBILIAR • Se puede localizar a la izquierda del hígado en ausencia de inversión delSe puede localizar a la izquierda del hígado en ausencia de inversión del mismo, localizándose por debajo del lóbulo izquierdo.mismo, localizándose por debajo del lóbulo izquierdo. • Puede encontrarse en línea media, en el interior del parénquimaPuede encontrarse en línea media, en el interior del parénquima hepático parcial o totalmente, en la pared abdominal, regiónhepático parcial o totalmente, en la pared abdominal, región suprahepática, en el ligamento falciforme o en la región retroperitoneal.suprahepática, en el ligamento falciforme o en la región retroperitoneal.
  • 24. 1965. RABINOV Y SIMON, RADIÓLOGOS, HICIERON LA PRIMERA CANULACIÓN PERORAL DE LA PAPILA DUODENAL BAJO VISIÓN FLUOROSCÓPICA. 1968. MC CUNE HIZO LA PRIMERA CANULACIÓN ENDOSCÓPICA DE LA PAPILA DUODENAL.
  • 25. TÉCNICA DE LA CPRETÉCNICA DE LA CPRE • Es la asociación eficiente de dosEs la asociación eficiente de dos procedimientos esencialmente diferentes: laprocedimientos esencialmente diferentes: la radiología y la endoscopia.radiología y la endoscopia. • Para realizar este procedimiento hay quePara realizar este procedimiento hay que tener en cuenta:tener en cuenta: Preparación del pacientePreparación del paciente Posición del pacientePosición del paciente SedaciónSedación Introducción del duodenoscopioIntroducción del duodenoscopio Canulación del ámpula de VaterCanulación del ámpula de Vater
  • 26. PREPARACIÓN DELPREPARACIÓN DEL PACIENTEPACIENTE • Brindarle información acerca del proceder aBrindarle información acerca del proceder a realizar, así como de las posibles conductasrealizar, así como de las posibles conductas terapéuticas que sobre la marcha se haránterapéuticas que sobre la marcha se harán necesarias hacer.necesarias hacer. • Ayuno no menor de 8 horas.Ayuno no menor de 8 horas. • Retirar las prótesis dentales, los lentes y vestirloRetirar las prótesis dentales, los lentes y vestirlo con bata sin botones.con bata sin botones. • Una vez que el paciente está en decúbito supinoUna vez que el paciente está en decúbito supino se le realizará un Rx simple del cuadrantese le realizará un Rx simple del cuadrante superior derecho.superior derecho.
  • 27. POSICIÓN DEL PACIENTEPOSICIÓN DEL PACIENTE • Decúbito ventral o la lateral izquierda oblicua.Decúbito ventral o la lateral izquierda oblicua. • Cabeza rotada a la derecha.Cabeza rotada a la derecha. • Brazos a lo largo del cuerpo o el derecho flexionado enBrazos a lo largo del cuerpo o el derecho flexionado en sentido cefálico.sentido cefálico. • Esta posición tiene tres ventajas.Esta posición tiene tres ventajas. −Más fácil para colocar el endoscopio.Más fácil para colocar el endoscopio. −Rx las vías intrahepáticas se extienden en la placaRx las vías intrahepáticas se extienden en la placa evitando la superposición del árbol biliar del lóbuloevitando la superposición del árbol biliar del lóbulo derecho sobre el izquierdo.derecho sobre el izquierdo. −Horizontalidad de la vías biliares intrahepáticasHorizontalidad de la vías biliares intrahepáticas favoreciendo su llenado fácil por gravedad.favoreciendo su llenado fácil por gravedad.
  • 28. INDICACIÓNINDICACIÓN • Enfermedades extrahepáticas benignas:Enfermedades extrahepáticas benignas: - ColedocolitiasisColedocolitiasis - ColangitisColangitis - PancreatitisPancreatitis - Lesión postquirúrgica de las vías biliaresLesión postquirúrgica de las vías biliares - Estenosis papilarEstenosis papilar - Colangitis esclerosanteColangitis esclerosante - Enfermedades parasitariasEnfermedades parasitarias - Enfermedades inflamatorias del páncreasEnfermedades inflamatorias del páncreas - MisceláneasMisceláneas • Enfermedades extrahepáticas malignasEnfermedades extrahepáticas malignas (primarias y secundarias)(primarias y secundarias)
  • 29. INDICACIÓNINDICACIÓN • Enfermedades biliares:Enfermedades biliares: - Enfermedades congénitasEnfermedades congénitas - Fístula biliar posquirúrgicaFístula biliar posquirúrgica - Dolor de causa desconocidaDolor de causa desconocida • Enfermedades pancreáticas:Enfermedades pancreáticas: - Pancreatitis crónicaPancreatitis crónica - Pancreatitis aguda recurrentePancreatitis aguda recurrente - PseudoquistePseudoquiste - TumorTumor - Enfermedades congénitasEnfermedades congénitas
  • 30. CONTRAINDICACIÓNCONTRAINDICACIÓN • Las únicas contraindicaciones absolutas para la CPRE es la oposición del pacienteLas únicas contraindicaciones absolutas para la CPRE es la oposición del paciente para aceptar el estudio y la existencia depara aceptar el estudio y la existencia de una estenosis que impida pasar en endoscopio.una estenosis que impida pasar en endoscopio. • El resto de las contraindicaciones son relativas porque implican una serie deEl resto de las contraindicaciones son relativas porque implican una serie de circunstancias en las cuales existe un riesgo elevado y un beneficio posible.circunstancias en las cuales existe un riesgo elevado y un beneficio posible.
  • 31. COMPLICACIONESCOMPLICACIONES 1.1. PancreatitisPancreatitis 2.2. ColangitisColangitis 3.3. Reacción a los medicamentosReacción a los medicamentos 4.4. Sepsis en un pseudo quiste pancreáticoSepsis en un pseudo quiste pancreático 5.5. Lesión instrumentalLesión instrumental 6.6. Neumonía por aspiraciónNeumonía por aspiración
  • 32. FISIOLOGÍA DE LAS VÍAS BILIARESFISIOLOGÍA DE LAS VÍAS BILIARES - Los conductos transportan bilis del hígado al duodeno donde hay una presión (100-150mm de- Los conductos transportan bilis del hígado al duodeno donde hay una presión (100-150mm de agua), inferior a la presión secretora del hígado.agua), inferior a la presión secretora del hígado. - La presión y el volumen de bilis dentro del sistema biliar están controladas por tres factores:- La presión y el volumen de bilis dentro del sistema biliar están controladas por tres factores:  velocidad del flujo de bilis del hígado a las VB.velocidad del flujo de bilis del hígado a las VB.  grado de funcionamiento vesicular.grado de funcionamiento vesicular.  actividad del esfínter de Oddi.actividad del esfínter de Oddi. - No hay fibras musculares en los conductos biliares, por lo que ellos se expanden con el- No hay fibras musculares en los conductos biliares, por lo que ellos se expanden con el aumento de la presión intraductal.aumento de la presión intraductal. - Se calcula que hay un ciclo de aproximadamente 10 contracciones y relajaciones/min del esfínterSe calcula que hay un ciclo de aproximadamente 10 contracciones y relajaciones/min del esfínter distal, resultando una salida episódica de bilis en el duodeno.distal, resultando una salida episódica de bilis en el duodeno. - La contracción del esfínter de Oddi aumenta la presión entre 120 y 160mm de agua, lo que- La contracción del esfínter de Oddi aumenta la presión entre 120 y 160mm de agua, lo que permite el llenado de la vesícula.permite el llenado de la vesícula. - Se ha comprobado que los coleréticos hacen que el Co mantenga su calibre o lo disminuya- Se ha comprobado que los coleréticos hacen que el Co mantenga su calibre o lo disminuya ligeramente, debiendo realizarse la medición entre los 45 y 60 min. de la ingestión de unaligeramente, debiendo realizarse la medición entre los 45 y 60 min. de la ingestión de una comida rica en grasa.comida rica en grasa.
  • 33. - No hay fibras musculares en los conductos biliares, por lo que ellos se- No hay fibras musculares en los conductos biliares, por lo que ellos se expanden con el aumento de la presión intraductal.expanden con el aumento de la presión intraductal. - Se calcula que hay un ciclo de aproximadamente 10 contracciones ySe calcula que hay un ciclo de aproximadamente 10 contracciones y relajaciones/min del esfínter distal, resultando una salida episódica de bilis enrelajaciones/min del esfínter distal, resultando una salida episódica de bilis en el duodeno.el duodeno. - La contracción del esfínter de Oddi aumenta la presión entre 120 y 160mm de- La contracción del esfínter de Oddi aumenta la presión entre 120 y 160mm de agua, lo que permite el llenado de la vesícula.agua, lo que permite el llenado de la vesícula. - Se ha comprobado que los coleréticos hacen que el Co mantenga su calibre o lo- Se ha comprobado que los coleréticos hacen que el Co mantenga su calibre o lo disminuya ligeramente, debiendo realizarse la medición entre los 45 y 60 min.disminuya ligeramente, debiendo realizarse la medición entre los 45 y 60 min. de la ingestión de una comida rica en grasa.de la ingestión de una comida rica en grasa.
  • 34. ESQUEMA DE LA PATOLOGÍA DEESQUEMA DE LA PATOLOGÍA DE LA VÍA BILIARLA VÍA BILIAR
  • 35. - Los conductos biliares extrahepáticos contienen tejido elástico, que cuando esLos conductos biliares extrahepáticos contienen tejido elástico, que cuando es normal permite una distensión pasiva por una obstrucción distal y una recuperaciónnormal permite una distensión pasiva por una obstrucción distal y una recuperación del diámetro normal cuando se resuelve la obstrucción.del diámetro normal cuando se resuelve la obstrucción. - La dilatación de los conductos aparece varias horas después del inicio de la- La dilatación de los conductos aparece varias horas después del inicio de la obstrucción y se extiende en sentido proximal.obstrucción y se extiende en sentido proximal. - Cuando se alivia la obstrucción, los conductos recuperan su diámetro normal,- Cuando se alivia la obstrucción, los conductos recuperan su diámetro normal, iniciándose en las VB intrahepáticas seguido de las VB extrahepáticas.iniciándose en las VB intrahepáticas seguido de las VB extrahepáticas. FISIOPATOLOGÍA DE LA DILATACIÓN DE LAS VÍAS BILIARES
  • 36. Hay 2 situaciones diferentes:Hay 2 situaciones diferentes: 1.1. OBSTRUCCIÓN SIN DILATACIÓN.OBSTRUCCIÓN SIN DILATACIÓN. - En las obstrucciones incompletas y dentro de las primeras 24 horas, o- En las obstrucciones incompletas y dentro de las primeras 24 horas, o en las obstrucciones incompletas o intermitentes, el Co puede seren las obstrucciones incompletas o intermitentes, el Co puede ser normal, siendo la colédocolitiasis la causa más frecuente de obstrucciónnormal, siendo la colédocolitiasis la causa más frecuente de obstrucción sin dilatación.sin dilatación. 2. DILATACIÓN SIN OBSTRUCCIÓN. - Puede haber dilatación de los conductos biliares extrahepáticos sin obstrucción, sobre todo en los ancianos.
  • 37. Las causas más frecuentes son:Las causas más frecuentes son: NO NEOPLÁSICASNO NEOPLÁSICAS - Litiasis coledociana o en el resto de las- Litiasis coledociana o en el resto de las vías biliares.vías biliares. - Inflamatorias.- Inflamatorias. - Anomalías congénitas.- Anomalías congénitas. NEOPLÁSICASNEOPLÁSICAS - Neoplasias de las vías biliares.- Neoplasias de las vías biliares. - Neoplasias del páncreas.- Neoplasias del páncreas. - Neoplasias en el hilio hepático.- Neoplasias en el hilio hepático. - Neoplasias secundarias.- Neoplasias secundarias. Lesiones obstructivas
  • 38. ENFERMEDADES CONGÉNITASENFERMEDADES CONGÉNITAS DE LAS VÍAS BILIARESDE LAS VÍAS BILIARES 1.1. Atresia de las vías biliares.Atresia de las vías biliares. 2.2. Hipoplasia biliar.Hipoplasia biliar. 3.3. Quistes de las vías biliares.Quistes de las vías biliares.
  • 39. ATRESIA DE LAS VÍAS BILIARESATRESIA DE LAS VÍAS BILIARES • Es una entidad grave, con pronóstico desfavorable y una pobreEs una entidad grave, con pronóstico desfavorable y una pobre esperanza de vida.esperanza de vida. • Es la causa más frecuente de ictericia obstructiva en los reciénEs la causa más frecuente de ictericia obstructiva en los recién nacidosnacidos junto con la hepatitis neonataljunto con la hepatitis neonatal.. • Se cree que las causas sean secundarias a infecciones, lesionesSe cree que las causas sean secundarias a infecciones, lesiones vasculares y químicas.vasculares y químicas. • Ella puede ser difusa y extrahepática en el curso de una colangitisElla puede ser difusa y extrahepática en el curso de una colangitis viral crónica, en este casoviral crónica, en este caso puede beneficiarse con la anastomosispuede beneficiarse con la anastomosis bilioentérica, pero si es difusa la única opción es el transplante.bilioentérica, pero si es difusa la única opción es el transplante. • Menos frecuentemente es producida por una atresia hepáticaMenos frecuentemente es producida por una atresia hepática intraductal o atresia focal de los conductos, casi siempreintraductal o atresia focal de los conductos, casi siempre secundaria a una isquemia intestinal intraútero.secundaria a una isquemia intestinal intraútero. • La vesícula puede ser normal en el 20% de los casos.La vesícula puede ser normal en el 20% de los casos.
  • 40. ANOMALÍA DE LA UNIÓNANOMALÍA DE LA UNIÓN BILIOPANCREÁTICABILIOPANCREÁTICA
  • 41. HIPOPLASIA BILIARHIPOPLASIA BILIAR • Desarrollo deficiente de los conductos biliares con la consiguienteDesarrollo deficiente de los conductos biliares con la consiguiente estrechez de la luz.estrechez de la luz. • Puede afectar a los conductos intra y extrahepáticos o a ambos.Puede afectar a los conductos intra y extrahepáticos o a ambos. • Suele causar un drenaje biliar deficiente con el consiguiente dañoSuele causar un drenaje biliar deficiente con el consiguiente daño hepático.hepático. • Se han reportado casos asociados a déficit de alfa 1-antitripsina.Se han reportado casos asociados a déficit de alfa 1-antitripsina.
  • 42. HIPOPLASIA DE LAS VÍAS BILIARES
  • 43. QUISTES DE LAS VÍAS BILIARESQUISTES DE LAS VÍAS BILIARES • Es la enfermedad congénita más frecuente.Es la enfermedad congénita más frecuente. • Son dilataciones quísticas de algunos segmentosSon dilataciones quísticas de algunos segmentos del árbol biliar intra, extrahepático o a ambos.del árbol biliar intra, extrahepático o a ambos. • Pueden ser únicos o múltiples.Pueden ser únicos o múltiples. • Cuadro clínico: ictericia, dolor abdominal yCuadro clínico: ictericia, dolor abdominal y masa palpable en el hipocondrio derecho, demasa palpable en el hipocondrio derecho, de aparición intermitente (raro en adultos).aparición intermitente (raro en adultos). • Clasificación de Todani: se basa en la forma, elClasificación de Todani: se basa en la forma, el número y la localización de los quistes.número y la localización de los quistes.
  • 44. CLASIFICACIÓN DE TODANICLASIFICACIÓN DE TODANI Tipo I:Tipo I: - Son los más frecuentes.Son los más frecuentes. - Dilataciones quísticas de la V.B común (dilatación fusiforme,Dilataciones quísticas de la V.B común (dilatación fusiforme, segmentaria o difusa cilíndrica del colédoco).segmentaria o difusa cilíndrica del colédoco). Tipo II:Tipo II: - Representan el 2%.Representan el 2%. - Son divertículos que salen del colédoco en forma lateral.Son divertículos que salen del colédoco en forma lateral. Tipo III:Tipo III: - Es el coledococele.Es el coledococele. - Afectan la porción terminal del colédoco (intramural).Afectan la porción terminal del colédoco (intramural). Tipo IV:Tipo IV: - Quistes múltiples en las vías biliares intra y extrahepáticaQuistes múltiples en las vías biliares intra y extrahepática - Quistes múltiples en las vías biliares extrahepáticas.Quistes múltiples en las vías biliares extrahepáticas. Tipo V (Enferm. de Caroli)Tipo V (Enferm. de Caroli) - Quistes múltiples en las vías biliares intrahepáticas.- Quistes múltiples en las vías biliares intrahepáticas.
  • 47.
  • 51. ENFERMEDAD DE CAROLIENFERMEDAD DE CAROLI - Malformación quística múltiple del árbol biliar intrahepático.- Malformación quística múltiple del árbol biliar intrahepático. - Son de tamaño variable y distribución irregular (en ambos lóbulos- Son de tamaño variable y distribución irregular (en ambos lóbulos hepáticos), pero es mas frecuente en el lóbulo izquierdohepáticos), pero es mas frecuente en el lóbulo izquierdo - Se ha visto asociación de esta enfermedad con la fibrosis hepática,- Se ha visto asociación de esta enfermedad con la fibrosis hepática, enfermedad poliquística renal y el riñón esponjoso medular.enfermedad poliquística renal y el riñón esponjoso medular. - Pueden haber cálculos libres o adheridos a las paredes y a veces se- Pueden haber cálculos libres o adheridos a las paredes y a veces se asocia a adenomas de las vías biliares y un 7 % se complica con unasocia a adenomas de las vías biliares y un 7 % se complica con un colangiocarcinoma.colangiocarcinoma. - Las manifestaciones clínicas pueden aparecer desde la etapa de- Las manifestaciones clínicas pueden aparecer desde la etapa de recién nacido hasta el final de la 5ta década de la vida, pero es másrecién nacido hasta el final de la 5ta década de la vida, pero es más frecuente en adultos, caracterizado por dolor en hipocondrio der.,frecuente en adultos, caracterizado por dolor en hipocondrio der., escalofríos, fiebre y hepatomegaliaescalofríos, fiebre y hepatomegalia - Dco: US, TAC y CPRE.- Dco: US, TAC y CPRE.
  • 53.
  • 54. ANOMALÍA CONGÉNITA DE LAANOMALÍA CONGÉNITA DE LA VESÍCULA BILIARVESÍCULA BILIAR • Ausencia congénita de la vesículaAusencia congénita de la vesícula - Infrecuente.Infrecuente. - Varia desde ausencia total de la vesícula y el cístico hasta la presenciaVaria desde ausencia total de la vesícula y el cístico hasta la presencia sólo del cístico.sólo del cístico. - Puede asociarse a otras malformaciones.Puede asociarse a otras malformaciones. • Vesícula biliar múltiple:Vesícula biliar múltiple: - Puede ser doble o triple.Puede ser doble o triple. - Los císticos pueden unirse antes de llegar al hepático o desembocarLos císticos pueden unirse antes de llegar al hepático o desembocar independientes en éste.independientes en éste. - La vesícula accesoria puede ser ectópica.La vesícula accesoria puede ser ectópica.
  • 56. LITIASISLITIASIS - Su frecuencia oscila entre 4.9 a 33 %.- Su frecuencia oscila entre 4.9 a 33 %. - El 95 % de pacientes con litiasis ductal tienen cálculos- El 95 % de pacientes con litiasis ductal tienen cálculos vesiculares.vesiculares. - Los cálculos coledocianos pueden migrar desde la- Los cálculos coledocianos pueden migrar desde la vesícula biliar o ser primarios de la V.B.vesícula biliar o ser primarios de la V.B. - Generalmente se asocian a éstasis y cultivo biliar- Generalmente se asocian a éstasis y cultivo biliar positivo.positivo. - Los cálculos originados en los conductos biliares- Los cálculos originados en los conductos biliares tienen la misma configuración del mismo y en casostienen la misma configuración del mismo y en casos avanzados se fusionan formando una columna.avanzados se fusionan formando una columna. - Los litos que vienen de la vesícula suelen ser- Los litos que vienen de la vesícula suelen ser facetados.facetados.
  • 57. - La colangiolitis oriental y la equinococosis son causas- La colangiolitis oriental y la equinococosis son causas rarísimas de coledocolitiasis.rarísimas de coledocolitiasis. - 1/3 pueden cursar asintomáticos.- 1/3 pueden cursar asintomáticos. - Sintomáticos: dolor en hipocondrio derecho, ictericia,- Sintomáticos: dolor en hipocondrio derecho, ictericia, fiebre, epigastralgia, vómitos, coluria, dispepsia y náusea.fiebre, epigastralgia, vómitos, coluria, dispepsia y náusea. - Complicaciones: pancreatitis aguda, cirrosis biliar con- Complicaciones: pancreatitis aguda, cirrosis biliar con falla hepática, HT portal, colangitis, abscesos hepáticos yfalla hepática, HT portal, colangitis, abscesos hepáticos y fístula biliar.fístula biliar. - Factores sugerentes de coledocolitiasis: sexo femenino,- Factores sugerentes de coledocolitiasis: sexo femenino, ictericia, colangitis, pancreatitis, elevación de la Br, ALAT,ictericia, colangitis, pancreatitis, elevación de la Br, ALAT, ASAT, GGT, fosfatasa alcalina y amilasa sérica, así comoASAT, GGT, fosfatasa alcalina y amilasa sérica, así como dilatación de las V.B por US.dilatación de las V.B por US. - Diagnóstico: Rx, US, TAC, CPRE.- Diagnóstico: Rx, US, TAC, CPRE.
  • 60. LITIASIS VESICULARLITIASIS VESICULAR • Frecuencia del 10 al 15%.Frecuencia del 10 al 15%. • El desequilibrio entre los componentes de la bilis es el responsableEl desequilibrio entre los componentes de la bilis es el responsable fundamental en la formación de litos.fundamental en la formación de litos. • Factores etiológicos: > 40 años, sexo femenino, obesidad, más de 3Factores etiológicos: > 40 años, sexo femenino, obesidad, más de 3 embarazos, APF, DM, hipertrigliciridemia.embarazos, APF, DM, hipertrigliciridemia. - Algunos cálculos pueden tener un aspecto muy característico al- Algunos cálculos pueden tener un aspecto muy característico al formarse fisuras estrelladas en su interior, las cuales se venformarse fisuras estrelladas en su interior, las cuales se ven radiotransparentes y dan el signo del Mercedes Benz.radiotransparentes y dan el signo del Mercedes Benz. - Cuando se calcifica la pared de la vesícula biliar se habla de vesícula- Cuando se calcifica la pared de la vesícula biliar se habla de vesícula en porcelana, que casi siempre se asocia a cálculos, inflamaciónen porcelana, que casi siempre se asocia a cálculos, inflamación crónica y obstrucción del cístico. La incidencia de carcinoma en estecrónica y obstrucción del cístico. La incidencia de carcinoma en este tipo de vesícula es de un 22 %.tipo de vesícula es de un 22 %.
  • 61. LITIASIS VESICULARLITIASIS VESICULAR COLESTEROL PIGMENTARIOS No calcificados o en forma de anillos concéntricos periféricos Tienen mayor cantidad de material cálcico Facetados Amorfos Flotan en la bilis No flotan en la bilis Crecen con el paso del tiempo por superposición de capas de cristales desde el núcleo Cambian poco de tamaño, pero su número crece
  • 62.
  • 63. SÍNDROME DE MIRIZZISÍNDROME DE MIRIZZI • Es una obstrucción parcial o total del hepático común por laEs una obstrucción parcial o total del hepático común por la compresión extrínseca que produce en éste un cálculo impactado encompresión extrínseca que produce en éste un cálculo impactado en el conducto cístico o en el cuello de la vesícula.el conducto cístico o en el cuello de la vesícula. • Para que ocurra este Sd. el cístico debe correr paralelo al HC.Para que ocurra este Sd. el cístico debe correr paralelo al HC. • Puede estar acompañado o no de un proceso inflamatorio periductal yPuede estar acompañado o no de un proceso inflamatorio periductal y como consecuencia se asocia a ictericia.como consecuencia se asocia a ictericia. • Se observa la impronta hemiesferoide sobre la pared derecha delSe observa la impronta hemiesferoide sobre la pared derecha del hepático y del colédoco.hepático y del colédoco. • Cuando el contraste pasa a las vías biliares intrahepáticas se observanCuando el contraste pasa a las vías biliares intrahepáticas se observan dilatadas.dilatadas.
  • 65.
  • 66. Comprende a un grupo de enfermedades cuyo denominadorComprende a un grupo de enfermedades cuyo denominador común es la estenosis no neoplásica de las vías biliares.común es la estenosis no neoplásica de las vías biliares. 1.1. - Colangitis inflamatoria.- Colangitis inflamatoria. 2.2. - Colangitis esclerosante primaria.- Colangitis esclerosante primaria. 3.3. - Cirrosis biliar primaria.- Cirrosis biliar primaria. 4.4. - Colangiohepatitis oriental.- Colangiohepatitis oriental. PROCESOS INFLAMATORIOS
  • 67. COLANGITIS INFLAMATORIACOLANGITIS INFLAMATORIA - Se trata de la asociación de obstrucción con infección de la bilis,Se trata de la asociación de obstrucción con infección de la bilis, predominando el cuadro séptico y con frecuencia asociada a litiasis depredominando el cuadro séptico y con frecuencia asociada a litiasis de los conductos (20%) y a litiasis vesicular en el 10%.los conductos (20%) y a litiasis vesicular en el 10%. - Las causas más frecuentes son:Las causas más frecuentes son: a.a.Infección previa.Infección previa. b.b.Colédocolitiasis.Colédocolitiasis. c.c.Carcinoma.Carcinoma. d.d.Cirugía previa.Cirugía previa. RadiológicamenteRadiológicamente - Dilatación de las Vb con paredes engrosadas.- Dilatación de las Vb con paredes engrosadas. - Bilis ecogénica o gas en las vías biliares.- Bilis ecogénica o gas en las vías biliares. - Presencia de litiasis en las vías biliares o en- Presencia de litiasis en las vías biliares o en la vesícula.la vesícula. - Formación de abscesos periductales.- Formación de abscesos periductales. - Alteración difusa o localizada del parénquima hepático- Alteración difusa o localizada del parénquima hepático
  • 70.
  • 71. COLANGITIS ESCLEROSANTECOLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA (CEP)PRIMARIA (CEP) • Es una enfermedad colestásica crónica rara y de causaEs una enfermedad colestásica crónica rara y de causa desconocida que se caracteriza por la inflamación, fibrosis ydesconocida que se caracteriza por la inflamación, fibrosis y destrucción de los conductos biliares.destrucción de los conductos biliares. • Puede evolucionar a una cirrosis con hipertensión portal.Puede evolucionar a una cirrosis con hipertensión portal. • Es más frecuente en adultos jóvenes con ictericia, prurito,Es más frecuente en adultos jóvenes con ictericia, prurito, colangitis, ascitis, astenia, adinamia y pérdida de peso.colangitis, ascitis, astenia, adinamia y pérdida de peso. se asocia con frecuencia a: I.Colitis ulcerativa. II.Enteritis regional. III.Fibrosis retroperitoneal. IV.Tiroiditis de riedel.
  • 72. RadiológicamenteRadiológicamente -- Estenosis difusas, multifocales, que afectan las vías biliaresEstenosis difusas, multifocales, que afectan las vías biliares intra y extrahepáticas.intra y extrahepáticas. - Las estenosis son cortas (1 a 2 cm.), anulares y alternando con- Las estenosis son cortas (1 a 2 cm.), anulares y alternando con segmentos normales o dilatados en forma leve, cuyo conjuntosegmentos normales o dilatados en forma leve, cuyo conjunto produce el aspecto arrosariado.produce el aspecto arrosariado. - Un signo característico, pero poco frecuente son unas- Un signo característico, pero poco frecuente son unas formaciones con apariencia de divertículos adyacentes en lasformaciones con apariencia de divertículos adyacentes en las vías extrahepáticas y que no aparecen en la cirrosis biliarvías extrahepáticas y que no aparecen en la cirrosis biliar primaria.primaria. - Irregularidad de los bordes que va desde la apariencia vellosa,- Irregularidad de los bordes que va desde la apariencia vellosa, los bordes en cepillo, hasta las formaciones nodulares.los bordes en cepillo, hasta las formaciones nodulares.
  • 74. CIRROSIS BILIAR PRIMARIACIRROSIS BILIAR PRIMARIA • Rara.Rara. • Frecuente en mujeres entre 40 y 60 añosFrecuente en mujeres entre 40 y 60 años • Se manifiesta por hiperpigmentación, ictericia, xantelasma, fatigaSe manifiesta por hiperpigmentación, ictericia, xantelasma, fatiga y prurito.y prurito. • Dco. anticuerpos antimitocondriales muy elevados. En la biopsiaDco. anticuerpos antimitocondriales muy elevados. En la biopsia muestra una colangitis granulomatosa.muestra una colangitis granulomatosa. • Las vías biliares extrahepáticas suelen ser normales y lasLas vías biliares extrahepáticas suelen ser normales y las intrahepáticas muestran disminución y estrechamiento de losintrahepáticas muestran disminución y estrechamiento de los conductos, como si la impronta de los nódulos se dibujara sobreconductos, como si la impronta de los nódulos se dibujara sobre los conductoslos conductos
  • 77. COLANGIOHEPATITIS ORIENTALCOLANGIOHEPATITIS ORIENTAL Se conoce también como colangitis piógena recurrente y seSe conoce también como colangitis piógena recurrente y se trata de la infestación biliar por un parásito (ascaris otrata de la infestación biliar por un parásito (ascaris o clonorchiasis), lo que provoca estenosis, bilis espesa yclonorchiasis), lo que provoca estenosis, bilis espesa y múltiples cálculos pigmentados.múltiples cálculos pigmentados. RadiológicamenteRadiológicamente - Dilatación de los conductos biliares intrahepáticos y- Dilatación de los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos a predominio de estos últimos.extrahepáticos a predominio de estos últimos. - Presencia de cálculos pigmentados difíciles de visualizar.- Presencia de cálculos pigmentados difíciles de visualizar. - Estenosis localizadas de las Vb.- Estenosis localizadas de las Vb. - Rigidez y rectificación de los conductos intrahepáticos.- Rigidez y rectificación de los conductos intrahepáticos.
  • 78. COLANGITIS EN EL SIDACOLANGITIS EN EL SIDA • Se trata de una inflamación no litiásica que ocurre por la infecciónSe trata de una inflamación no litiásica que ocurre por la infección de CMV o Criptosporidium o por el propio virus del VIH en losde CMV o Criptosporidium o por el propio virus del VIH en los pacientes con SIDA.pacientes con SIDA. • Radiológicamente es prácticamente indistinguible de unaRadiológicamente es prácticamente indistinguible de una colangitis esclerosante, aunque las lesiones predominan en lacolangitis esclerosante, aunque las lesiones predominan en la porción distal del colédoco y a nivel del ámpula.porción distal del colédoco y a nivel del ámpula.
  • 79.
  • 80. - Son responsables de un síndrome obstructivo en el adulto- Son responsables de un síndrome obstructivo en el adulto entre un 40-45 %. Entre sus causas se encuentran:entre un 40-45 %. Entre sus causas se encuentran: . traumas, cirugía previa, intervencionismo. traumas, cirugía previa, intervencionismo previo, colangitis recurrentes, pasaje previo deprevio, colangitis recurrentes, pasaje previo de un cálculo, tratamiento con radioterapia, comoun cálculo, tratamiento con radioterapia, como complicación de una ulcera duodenalcomplicación de una ulcera duodenal perforada, enfermedades hepáticas como:perforada, enfermedades hepáticas como: cirrosis, metástasis, los quistes y otras.cirrosis, metástasis, los quistes y otras. - Ante cualquier estenosis de la VB, pensar que es maligna- Ante cualquier estenosis de la VB, pensar que es maligna hasta que se demuestre lo contrario.hasta que se demuestre lo contrario. ESTENOSIS BENIGNAS
  • 81. TRACTO BILIAR POSTOPERATORIOTRACTO BILIAR POSTOPERATORIO - En los pacientes operados de las Vb se pueden encontrarEn los pacientes operados de las Vb se pueden encontrar alteraciones resultado del acto quirúrgico: dilatación noalteraciones resultado del acto quirúrgico: dilatación no obstructiva del colédoco, aire en vías biliares cuando seobstructiva del colédoco, aire en vías biliares cuando se realizan derivaciones al intestino o por apertura del ámpularealizan derivaciones al intestino o por apertura del ámpula de Vater.de Vater. - También se encuentran complicaciones tales- También se encuentran complicaciones tales como: litiasis residual, estenosis,como: litiasis residual, estenosis, colecciones líquidas vecinas, etc.colecciones líquidas vecinas, etc.
  • 82. Cuando hay una complicaciónCuando hay una complicación postquirúrgica se puede apreciar:postquirúrgica se puede apreciar: - Dilatación por ligadura de la vía biliar o por litiasis residual y aire- Dilatación por ligadura de la vía biliar o por litiasis residual y aire en las VB.en las VB. - En éste último caso el aire produce reflexiones lineales o- En éste último caso el aire produce reflexiones lineales o globulares en el US con producción de una sombra acústica difusaglobulares en el US con producción de una sombra acústica difusa y artefacto posterior que puede desplazarse con los movimientos.y artefacto posterior que puede desplazarse con los movimientos.
  • 83. LESIONES IATROGÉNICAS DE LASLESIONES IATROGÉNICAS DE LAS VÍAS BILIARES. CLASIFICACIÓNVÍAS BILIARES. CLASIFICACIÓN SEGÚN BISMUTH.SEGÚN BISMUTH. - Tipo I:- Tipo I: estenosis completa de la vía biliar, con un tramo deestenosis completa de la vía biliar, con un tramo de hepático común de más de 2 cm.hepático común de más de 2 cm. - Tipo II:- Tipo II: hay un segmento de hepático común de menos de 2 cm.hay un segmento de hepático común de menos de 2 cm. - Tipo III:- Tipo III: no hay hepático común, pero los hepáticos izq. y der.no hay hepático común, pero los hepáticos izq. y der. están íntegros.están íntegros. - Tipo IV:- Tipo IV: ambos conductos hepáticos presentan estenosis .ambos conductos hepáticos presentan estenosis . - Tipo V:- Tipo V: estenosis del colédoco sin interrupción completa del pasoestenosis del colédoco sin interrupción completa del paso de la bilis.de la bilis.
  • 84. Se cree debida a un aumento de la presión dentro de los conductosSe cree debida a un aumento de la presión dentro de los conductos causado por un fenómeno obstructivo y debilidad de las paredes acausado por un fenómeno obstructivo y debilidad de las paredes a nivel de la desembocadura del cístico que determina la salida de bilis,nivel de la desembocadura del cístico que determina la salida de bilis, por lo general purulenta hacia el espacio peritoneal o perihepático.por lo general purulenta hacia el espacio peritoneal o perihepático. PERFORACIÓN NO TRAUMÁTICA DEL COLÉDOCO
  • 89. LESIONES OBSTRUCTIVASLESIONES OBSTRUCTIVAS NEOPLÁSICASNEOPLÁSICAS 1. - NEOPLASIAS DE LAS VÍAS BILIARES. 2. - NEOPLASIAS DEL PÁNCREAS. 3. - NEOPLASIAS A NIVEL DEL HILIO HEPÁTICO.
  • 90. NEOPLASIAS DE LAS VÍASNEOPLASIAS DE LAS VÍAS BILIARESBILIARES - Carcinoma de la ampolla de Vater. - Colangiocarcinoma. - Cistoadenomas y cistoadenocarcinomas biliares - Metástasis
  • 91. CARCINOMA DE LA AMPOLLACARCINOMA DE LA AMPOLLA DE VATERDE VATER - Se manifiesta con ictericia intermitente y, a veces, melena por esfacelo del- Se manifiesta con ictericia intermitente y, a veces, melena por esfacelo del tumor.tumor. - Se asocia en un 15 % con pancreatitis aguda.- Se asocia en un 15 % con pancreatitis aguda. - El diagnóstico visual se establece con facilidad en el momento en que elEl diagnóstico visual se establece con facilidad en el momento en que el endoscopio se sitúa en la segunda porción del duodeno, viéndose el ámpulaendoscopio se sitúa en la segunda porción del duodeno, viéndose el ámpula de Vater voluminosa y en el área del orificio hay tejido con aspectode Vater voluminosa y en el área del orificio hay tejido con aspecto vegetante.vegetante. - La canulación del ámpula es necesaria, pero no siempre es posible.- La canulación del ámpula es necesaria, pero no siempre es posible. - Cuando se logra, las vías biliares se encuentran muy dilatadas, de manera- Cuando se logra, las vías biliares se encuentran muy dilatadas, de manera uniforme y con una evidente obstrucción distal que puede terminar enuniforme y con una evidente obstrucción distal que puede terminar en forma de punta o en una amputación abrupta que dibuja los contornosforma de punta o en una amputación abrupta que dibuja los contornos tumorales.tumorales. - Casi siempre el procedimiento concluye con alguna forma de drenaje: la- Casi siempre el procedimiento concluye con alguna forma de drenaje: la esfinterotomía o una prótesis corta y se valora la posibilidad de unesfinterotomía o una prótesis corta y se valora la posibilidad de un tratamiento radical, como es la cirugía.tratamiento radical, como es la cirugía.
  • 93. Se trata de un adenocarcinoma cuyo aspecto varía con su origenSe trata de un adenocarcinoma cuyo aspecto varía con su origen Se origina en el epitelio de la VB, por tanto su localización mas frecuente es elSe origina en el epitelio de la VB, por tanto su localización mas frecuente es el colédoco, el hepático común o los conductos hepáticos.colédoco, el hepático común o los conductos hepáticos. Las adenopatías y las metástasis hepáticas son habituales y puede asociarse conLas adenopatías y las metástasis hepáticas son habituales y puede asociarse con quiste del colédoco, enfermedad de Caroli y colangitis esclerosante.quiste del colédoco, enfermedad de Caroli y colangitis esclerosante. El tumor infiltrante o excrecente se traduce en una estenosis deEl tumor infiltrante o excrecente se traduce en una estenosis de contornos irregulares y una dilatación supraestenótica. La obstrucción en estoscontornos irregulares y una dilatación supraestenótica. La obstrucción en estos casos es abrupta o por defectos de lleno en el interior de los conductos.casos es abrupta o por defectos de lleno en el interior de los conductos. La longitud es variable, pero es frecuente una estenosis focal.La longitud es variable, pero es frecuente una estenosis focal. Cuando la estenosis es incompleta el material de contraste dibuja la totalidad delCuando la estenosis es incompleta el material de contraste dibuja la totalidad del tumor, pero si es completa termina en punta.tumor, pero si es completa termina en punta. COLANGIOCARCINOMA
  • 94. Hay 3 variedades del tumor:Hay 3 variedades del tumor: - La forma periférica o intrahepática (10%).- La forma periférica o intrahepática (10%). - El tumor de Klatskin en la unión de los conductos principales biliares derecho e- El tumor de Klatskin en la unión de los conductos principales biliares derecho e izquierdo y que provoca obstrucción de ambos.izquierdo y que provoca obstrucción de ambos. - La variedad extrahepática es la más frecuente (65%). Hay estenosis y obstrucciónLa variedad extrahepática es la más frecuente (65%). Hay estenosis y obstrucción del colédoco y puede verse una masa polipoidea intraductal en el 5 % de losdel colédoco y puede verse una masa polipoidea intraductal en el 5 % de los casos.casos. - Por lo general son lesiones de pequeño tamaño (menos de 3 cm) cuando produce el- Por lo general son lesiones de pequeño tamaño (menos de 3 cm) cuando produce el cuadro obstructivo. En US el tumor se ve como una masa de ecogenicidad variable,cuadro obstructivo. En US el tumor se ve como una masa de ecogenicidad variable, en el sitio de la obstrucción, a veces como un engrosamiento nodular de la pared delen el sitio de la obstrucción, a veces como un engrosamiento nodular de la pared del conducto o como una masa polipoidea intraductal.conducto o como una masa polipoidea intraductal. - En los T de Klatskin pocas veces se ve la lesión tumoral bien definida, pero hay- En los T de Klatskin pocas veces se ve la lesión tumoral bien definida, pero hay dilatación de las VB por encima del tumor.dilatación de las VB por encima del tumor.
  • 95.
  • 98. TUMORES DE LA VÍA BILIAR Klatskin
  • 100. TUMOR DE KLATSKINTUMOR DE KLATSKIN N Vb Vb
  • 101. - Son neoplasias quísticas muy raras.- Son neoplasias quísticas muy raras. - En el US se ven masas quísticas intrahepáticas multitabicadas.- En el US se ven masas quísticas intrahepáticas multitabicadas. CISTOADENOMAS Y CISTOADENOCARCINOMAS BILIARES
  • 104. AFECCIONES DE LAAFECCIONES DE LA VESÍCULA BILIARVESÍCULA BILIAR
  • 105. COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDA • Es la inflamación aguda de la vesícula biliar provocada en un 90 %Es la inflamación aguda de la vesícula biliar provocada en un 90 % por obstrucción del conducto cístico por un cálculo.por obstrucción del conducto cístico por un cálculo. • Su secuencia es edema, congestión, inflamación, infección,Su secuencia es edema, congestión, inflamación, infección, necrosis, gangrena y perforación.necrosis, gangrena y perforación. • Cuando los gérmenes involucrados son productores de gas laCuando los gérmenes involucrados son productores de gas la colecistitis es enfisematosa, entidad muy rara, mas frecuente encolecistitis es enfisematosa, entidad muy rara, mas frecuente en pacientes diabéticos, del sexo masculino. En el Rx simple sepacientes diabéticos, del sexo masculino. En el Rx simple se puede ver gas en la luz vesicular, en la pared y en los tejidospuede ver gas en la luz vesicular, en la pared y en los tejidos circundantes.circundantes.
  • 106. COLECISTITIS CRÓNICACOLECISTITIS CRÓNICA - La mayoría de las vesículas con cálculos presentan este tipo de- La mayoría de las vesículas con cálculos presentan este tipo de colecistitis en algún grado y se produce por fibrosis de la paredcolecistitis en algún grado y se produce por fibrosis de la pared por procesos inflamatorios repetitivos.por procesos inflamatorios repetitivos. - Cuando la obstrucción crónica no se acompaña de alteraciones- Cuando la obstrucción crónica no se acompaña de alteraciones inflamatorias y la vesícula sigue funcionando, la bilis se transformainflamatorias y la vesícula sigue funcionando, la bilis se transforma en un líquido blanquecino.en un líquido blanquecino. - Aparece el hidrocolecisto que es una gran vesícula que es- Aparece el hidrocolecisto que es una gran vesícula que es necesario diferenciarla de la producida por obstrucción tumoralnecesario diferenciarla de la producida por obstrucción tumoral biliar baja.biliar baja.
  • 107. COLECISTITISCOLECISTITIS CRÓNICACRÓNICA Defectos de llenoDefectos de lleno (colesterolosis) e(colesterolosis) e imágenes de adiciónimágenes de adición (senos de rokitansdi-(senos de rokitansdi- arschoff) en losarschoff) en los contornos de lacontornos de la vesícula.vesícula.
  • 108. COLECISTITIS CRÓNICACOLECISTITIS CRÓNICA Vesícula enorme y acodada.Vesícula enorme y acodada. - contornos discretamente- contornos discretamente irregulares.irregulares.
  • 109. VESÍCULA EN PORCELANAVESÍCULA EN PORCELANA - PAREDES DE LA VESÍCULA DIBUJADAS POR- PAREDES DE LA VESÍCULA DIBUJADAS POR ENCONTRARSE CALCIFICADAS. SE PUEDE VER ENENCONTRARSE CALCIFICADAS. SE PUEDE VER EN UN RX SIMPLE.UN RX SIMPLE.
  • 111. COLESTEROLOSIS VESICULARCOLESTEROLOSIS VESICULAR - Pequeñas y múltiples defectos de lleno por micropólipos- Pequeñas y múltiples defectos de lleno por micropólipos consistentes en macrófagos con contenido lipídico, llamadosconsistentes en macrófagos con contenido lipídico, llamados células espumosas.células espumosas. - La forma generalizada con apariencia en fresa es difícil de detectar- La forma generalizada con apariencia en fresa es difícil de detectar por radiologíapor radiología - Puede aparecer en vesículas sin cálculos.- Puede aparecer en vesículas sin cálculos.
  • 112. ADENOMASADENOMAS - Tumor benigno más frecuentes.- Tumor benigno más frecuentes. - Radiográficamente se ven como defectos de lleno.- Radiográficamente se ven como defectos de lleno. - Pueden confundirse con litos, la diferencia se logra porque los litos se- Pueden confundirse con litos, la diferencia se logra porque los litos se mueven con los cambios de posición y los adenomas no.mueven con los cambios de posición y los adenomas no. - En US los cálculos dan sombra acústica y los adenomas no.- En US los cálculos dan sombra acústica y los adenomas no.
  • 113. ADENOMIOMA DE LA VESÍCULAADENOMIOMA DE LA VESÍCULA LA IMAGEN NO CAMBIA DE POSICIÓN CON EL MOVIMIENTO DEL PACIENTE
  • 114. CARCINOMA VESICULARCARCINOMA VESICULAR - Se asocia con cálculos en un 60 al 90 %.- Se asocia con cálculos en un 60 al 90 %. - Generalmente se diagnostica tardíamente o por un hallazgo- Generalmente se diagnostica tardíamente o por un hallazgo incidental.incidental. - Los tipos histológicos más frecuentes son: el adenocarcinoma, los- Los tipos histológicos más frecuentes son: el adenocarcinoma, los carcimonas epidermoides y los mixtos.carcimonas epidermoides y los mixtos. - Rx: defectos de lleno irregular en el fondo u otra zona del órgano oRx: defectos de lleno irregular en el fondo u otra zona del órgano o puede ocuparlo totalmente.puede ocuparlo totalmente. - En estadíos avanzados infiltra el hígado, el conducto hepático- En estadíos avanzados infiltra el hígado, el conducto hepático derecho, la unión de ambos hepáticos, el hepático común, su uniónderecho, la unión de ambos hepáticos, el hepático común, su unión con el cístico o el colédoco.con el cístico o el colédoco. - Algunas veces está comprometido el conducto hepático común por- Algunas veces está comprometido el conducto hepático común por compresión tumoral, similar al mecanismo que se produce en el Sd.compresión tumoral, similar al mecanismo que se produce en el Sd. de Mirizzi.de Mirizzi.
  • 115. NEOPLASIA DE VESÍCULA BILIARNEOPLASIA DE VESÍCULA BILIAR
  • 116.
  • 117.
  • 118.
  • 119. TUMOR VESICULAR CONTUMOR VESICULAR CON INFILTRACIÓNINFILTRACIÓN DEL HEPÁTICO COMÚNDEL HEPÁTICO COMÚN
  • 124. OTROS MEDIOSOTROS MEDIOS DIAGNÓSTICOSDIAGNÓSTICOS Tumor de Klatskin. Imagen fusión de RM (T2 y difusión). Lesión hiliar hipointensa en T2 e hiperintensa en difusión.
  • 125. En la década de los 70. Huvlitz, Leopold, Sokoloff, Doustb y Makalad reconocen la posibilidad de visualizar la vesícula mediante el ultrasonido, utilizando los primeros equipos con modo b.
  • 128. ULTRASONIDO ENDOLUMINAL TRANSD. EN DUODENO TRANSD. EN COLÉDOCO
  • 129. RECONSTRUCCIONES EN 3D PORRECONSTRUCCIONES EN 3D POR USUS
  • 133. T E P

Notas del editor

  1. La humanidad tardó años para viajar desde los labios hasta el duodeno, a lo largo del tiempo quedaron los esfuerzos de muchos hombres, como monumentos a un lado del camino, quienes fueron aportando poco a poco los elementos necesarios para lograr uno de los procedimientos más valiosos de la medicina moderna: la colangiopancreatografía endoscópica. Mediante un aditamento no endoscópico
  2. Para identificar la presencia de material de contraste utilizado en estudios previos o de calcificaciones, litos radioopacos asi como otras imágenes que puedan ser motivo de confusión en la interpretación de las placas subsecuentes.
  3. Por ejemplo un paciente con infarto reciente del miocardio
  4. Por ejemplo un paciente con infarto reciente del miocardio