11 de febrero de 2015 [Edición 1, volumen 1]
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
 NOMBRE DEL PACIENTE: JUAN FRANCISCO ANTONIO VÁZQUEZ...
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2- ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES.
ABUELOS PATERNOS:
Abuelo: finado, se desconocen la causa de muerte y
demás datos.
Abu...
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5.- ANTECEDENTES ANDROGÉNICOS.
Inicio de vida sexual activa a los 15 años, con 2 parejas sexualmente activas, utiliza pr...
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C.- APARATO CARDIOVASCULAR.
Lo referido en el padecimiento actual más edema, hace 1 mes de hasta hoy, de inicio súbito e...
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  1. 1. 11 de febrero de 2015 [Edición 1, volumen 1] FICHA DE IDENTIFICACIÓN  NOMBRE DEL PACIENTE: JUAN FRANCISCO ANTONIO VÁZQUEZ  EDAD: 20 (18 APARENTE)  SEXO: MASCULINO  ESTADO CIVIL: SOLTERO  FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: 27 DE ABRIL DE 1994 EN TONALA, CHIAPAS  LUGAR DE RESIDENCIA: TUXTLA GUTIÉRREZ, CHIAPAS, MÉXICO.  DIRECCIÓN: PRIMERA PONIENTE ENTRE 10 Y 11 SUR.  TELÉFONO: 9611725390  ESCOLARIDAD: PREPARATORIA TERMINADA  OCUPACIÓN: ESTUDIANTE  DIRECCIÓN DEL EMPLEO: N/D  RELIGIÓN: PANTEÍSTA  RAZA O GRUPO SOCIAL: N/D  NACIONALIDAD: MEXICANA.  TIPO SANGUÍNEO: AB Rh (+).  ALERGIAS: PREGUNTADAS Y NEGADAS.  SEGURO MEDICO: SIN SEGURO MEDICO.  FECHA DE INGRESO LA CLÍNICA: 11/02/2015.  NOMBRE DE LA CLÍNICA: CLÍNICA UNIVERSITARIADR.MANUELVELASCOSUAREZ.  NUMERO DE EXPEDIENTE: 001-02252015 M.  SERVICIO MÉDICO: 1° CONTACTO.  MEDICO RESPONSABLE DEL PACIENTE: DRA. MARLENE ZÚÑIGA CABRERA.  MÉDICO QUE REALIZA LA HISTORIA CLÍNICA: ESTUDIANTE JUANCARLOSTOLEDO GONZÁLEZ.  FECHA DE ELABORACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA: 05/02/2015.  MOTIVO DE CONSULTA (1ª. O SUBSECUENTE): DOLOR PRECORDIAL.  FECHA DE EGRESO O ALTA DEL SERVICIO Y DEL HOSPITAL: _______________ UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CHIAPAS FACULTAD DE MEDICINA C-II DR. MANUEL VELASCO SUAREZ HISTORIA CLÍNICA
  2. 2. 2 2- ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES. ABUELOS PATERNOS: Abuelo: finado, se desconocen la causa de muerte y demás datos. Abuela: finada hace 23 años, motivo desconocidos por el paciente. ABUELOS MATERNOS: Abuela: vive con 63 años, presenta hipertensión sin tratamiento. Abuelo: finado hace 8 años por infarto al miocardio, dm ii sin tratamiento. PADRES: Papá: vive, tiene 40 años, hígado graso sin tratamiento desde hace 2 años. Mamá: vive, tiene 36 años,presenta angina de pecho sin tratamiento desde hace 4 años. TÍOS PATERNOS Y MATERNOS: Tíos paternos,todos presentan hipertensión y dm ii. Tío materno: vive, edad desconocida, presenta hipertensión sin tratamiento desde hace 3 años. HERMANOS: Hermano:vive de 14 años,tiene obesidad detectado desde hace 1 año sin tratamiento. Hermana: no tiene CÓNYUGE: NO TIENE HIJOS: NO TIENE 3- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: VIVIENDA: cuarto de cemento, 1 baño, con todos los servicios básicos, zoonosis negativa, sin hacinamiento . Número de personas que la habitan: 1 HÁBITOS HIGIÉNICOS: Refiere cepillarse 3 veces al día, 1 baño diario, cambio de ropa todos los días. HÁBITOS ALIMENTICIOS: Los hábitos de alimentación son inadecuados, refiere comer 3 veces al día, alimentación variada, por lo regular sus alimentos no son muy nutritivos sobre todo comida rápida, consume carnes leche huevos frecuentemente, integrado en diferentes días, consume alrededor de 1 fruta diaria, la cena es por lo regular tacos con café y pan. Bebe alrededor de 1 litro de agua al día, es sedentario y escasamente consume refrescos embotellados. MASCOTAS: No tiene. TOXICOMANÍAS: Alcohólico social, refiere no fumar y no ser farmacodependiente. ENTRETENIMIENTO: Tocar instrumento musical guitarra, leer y escuchar música frecuentemente. DESCANSOS: Duerme frecuente 6 horas al día. 3.1 ANTECEDENTES INMUNOLÓGICOS, INMUNIZACIONES Y ALERGIAS. Enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso, artritis reumatoide, esclerodermia, dematomiositis, periarteritis nodosa, vasculitis, tiroiditis de hashimoto) preguntados y negados. No refiere alergias ni sensibilidad a medicamentos. Esquema de vacunación completo. 4- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Refiere que su madre tuvo un parto de tipo cesárea, a los 8 años padeció toxoplasmosis de duración vitalicia, 8 años sufrió caída de árbol y fractura de fémur derecho, actualmente sufre de diabetes mellitus tipo ii e hipertensión arterial descontrolada sin tratamiento, con dengue hemorrágico, apendicitis diagnosticada a los 10 años, que requirió intervención quirúrgica apendicectomía, con anestesia general, postoperatorio con recuperación favorable, ninguna secuela aparente, necesito 2 unidades de sangre tipo o+.
  3. 3. 3 5.- ANTECEDENTES ANDROGÉNICOS. Inicio de vida sexual activa a los 15 años, con 2 parejas sexualmente activas, utiliza preservativo. 6.- PADECIMIENTO ACTUAL Inicia su padecimiento a las 14:00 horas del 11 de febrero del 2015, refiere presentar disnea en su casa, de progreso rápido, de 4 horas de duración, por episodios separados de 1 a 2 minutos, ha empeorado la dificultad respiratoria con polidipsia, poliuria, dolor de estómago, náuseas y vómito, sin mejoría de posición, empeora con el mínimo esfuerzo, sin ruidos aparentes al respirar, no ha tomado medicamentos. La polidipsia inició el 11 de febrero del 2015 desde las 14:00 horas, cuando el paciente noto que bebía demasiaba agua, y se percató de la poliuria en las siguientes 45 minutos hasta hoy con un ritmo de 20 minutos entre episodios, orina de color amarillo cristalino con olor a manzana, sin mejoría aparente, con la necesidad urgente de continuar con la ingesta de líquidos, hasta este momento. El dolor de estómago inicio el 11 de febrero del 2015 desde las 14:30 horas con dolor difuso en cuadrante superior derecho e izquierdo, sin mejoría de posición. Las náuseas y los mareos iniciaron en conjunto con el dolor de estómago, se automedicó 1 dosis de sal de uvas® a las 15:20 horas. Refiere vomito que inicio el 11 de febrero del 2015 a las 14:50 horas, justo después de los 20 minutos de presentar nauseas, vomito de color verde, de consistencia liquida, de sabor amargo, egreso de un volumen considerable aproximadamente 300 ml, de una sola emisión. 7.- EXPLORACIÓN FÍSICA DEL PADECIMIENTO ACTUAL ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 8.- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS A.- APARATO DIGESTIVO. Lo referido en el padecimiento actual más meteorismo hace 1 mes de 20 días de evolución con mejoría al ingerir alimentos ligeros y diarrea de 2 días de evolución, de color amarillo, de olor fétido, de evolución favorable, de 20 evacuaciones en total. Demás preguntados y negados. B.- APARATO RESPIRATORIO. Lo referido en el padecimiento actual más tos de inicio hace 3 meses de 1 mes de duración, de tipo no productiva, de color amarilla, se agravaba durante la noche. Se automedicó desenfriolito®. Demás preguntados y negados.
  4. 4. 4 C.- APARATO CARDIOVASCULAR. Lo referido en el padecimiento actual más edema, hace 1 mes de hasta hoy, de inicio súbito en extremidades inferiores, y luego incluyendo el rostro, sin mejoría aparente. D.- APARATO URINARIO. Lo referido en el padecimiento actual más disuria de inicio hace 3 meses de 2 meses de evolución, durante toda la micción, se automedicó con 2 paracetamoles 500 mg 1 cada 8 horas. También acompañado de tenesmo de inicio posterior a la disuria, de 3 días de evolución, y solo se automedicó con 1 paracetamol 500 mg. E. APARATO GENITAL. Preguntados y negados. F. APARATO ENDOCRINO. Lo referido en el padecimiento actual, demás preguntados y negados. G.- SISTEMA NERVIOSO. Preguntados y negados.

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