1. Programa Beveu Menys
Es pot fer cribratge del consum
d’alcohol i altres dogues a les
nostres consultes ?
Juan M. Mendive
Metge de Família
ABS La Mina.Sant Adrià de Besós.
13 de novembre de 2012

3. Què vol dir fer cribratge?
• Representa una actitud assistencial
• No es por fer sense tenir convenciment
• Implica “ veure més allà del motiu assistencial “
• Resulta fonamental en el model holístic de salut
• Concedeix un important paper d’agent de salut al
professional.
• Implica conèixer el concepte dels “ determinants”
de salut.

6. Què cal per fer cribratge ?
• Motivació
• Informació/coneixement
• Temps
I
M
T

7. Motivació
• Motivació professional
– ...” sí, ja, només em faltaria a mi...”
– ...” si volen més coses que ens les paguin...”
– ...” ningú m’ha de dir cóm haig de fer la meva
feina...”
– ...” estem en plenes retallades i no hem de fer el
que no toca...”
Sense motivació no n’hi ha cribratge

8. Informació/coneixement
• Cal fer cribratge?
• Realment té sentit?
• Serveix per alguna cosa?
– Tenim resultats sobre impacte en salut ?
– Impacte en morbi/mortalitat
• Importància de la formació dels professionals
Sense coneixement no n’hi ha cribratge

9. Temps
• Realitat assistencial
• Adequat consideració del fet: ( sí , però...)
– Priorització temps ( agendes adequades)
– Buscar impactes reals en salut
– Implicar per igual a tots els professionals qualificats
• Avantatges de l’atenció primària
– Atenció longitudinal ( diverses possibilitats
intervenció)
– Atenció integral ( bio-psico-social)
– Atenció familiar ( coneixement entorn)
Sense temps no n’hi ha cribratge

10. Un dia en la consulta...(1)
• Són les 11:30 del matí del dilluns. La sala d’espera de la
consulta està plena. El metge té l’agenda plena i ja ha visitat
15 pacients. Porta una hora de retràs . Té programades visites
cada 8 minuts. La infermera també està molt ocupada. Ha
estat fent unes cures i fa una hora ha sortit a fer domicilis de
pacients crònics...
– Adéu senyora Pepita... Que millori...que passi el següent...
Vaja, quin matí, no puc més...
Ostres havia de trucar a casa a
veure si el nen ja no tenia febre...

11. Un dia en la consulta...(2)
• Bon dia doctor...
• Bon dia, segui, segui...
• Miri és la primera vegada que vinc, el fet és que no he necessitat venir mai
al metge...
• És clar, quan se és jove ja se sap, perquè ha vingut a veure’m ? ( 24 anys)
• Miri, és que dissabte vaig tenir un accident i necessito la baixa laboral. Ja
em van mirar a l’hospital i només tinc un esquinç de les cervicals però
necessito la baixa, només això...
• Es clar... Ara mateix
Que bé, ara
recupero una mica
de temps

12. Què hauria de fer el metge?
A) Ha de fer la baixa i recuperar el temps que porta
perdut. No cal res més.
B) Ha de fer tota la història clínica nova. Ha de fer el
PAPPS sencer ( talla, pes, preguntar per tabac i
alcohol...)
C) La B i a més a més preguntar sobre drogues
D) Pot aprofitar la baixa per fer activitats
preventives durant el seguiment de la baixa ( parts
de confirmació...)
E) Cap de les anteriors

13. Treballem motivació
• “Feina ben feta”. Vinculat a la informació i
coneixement
• Motivació interna vs.externa
– “ ... Con la que está cayendo...”
– “ Sentir-se bé amb la pròpia feina és qüestió
bàsicament d’una actitud personal...”
– Qui mana en la meva feina? Qui pren les decisions
de la meva feina?
• Incentius professionals

14. Treballem temps
• Gestió adequada de les agendes
• Evitar generar-nos feina no necessària
– Seguiment excessiu patologia crònica
– Seguiment excessiu perfils estils vida ( obesitat)
• Priorització cribratges en poblacions de risc
• Fomentar treball equip
“ No podem dir que no podem fer la nostra feina...si no la fem
nosaltres algú altre l’haurà de fer ...” ( competències)

16. Treballem informació/coneixement (1)
• No dubtes sobre cribratges sistemàtics que fem
a la consulta /altres poblacionals
– Càncer de cèrvix i mama
– Càncer colorectal ( i familiars de pacients)
• Història del PAPPS
– “ Vaig a fer el PAPPS...”
– Realment cal posar el xip “ PAPPS” o és millor
“ integrar els riscos a la pràctica ? “
– S’ha de mesurar TA als 20 anys i no preguntar sobre
consums ?

17. Treballem informació/coneixement(2)
Es pot fer cribratge del consum d’alcohol i altres
dogues a les nostres consultes ?
S’ha de fer cribratge del consum d’alcohol i
altres dogues a les nostres consultes ?

18. Actituds...creences... coneixements
• Preguntar sempre cada dos anys sobre OH a
tothom ( herència PAPPS)
• Comentaris
– “ El tema del OH a tothom està clar, però a l’ àvia
de tota la vida que no beu..”
– “ No tinc clar, no sé, quan i a qui preguntar sobre
altres drogues...”
– “ La veritat és que tampoc és fàcil preguntar sobre
consum de drogues...”

20. Intervencions sobre estils de vida
• Hi ha evidència important entre la relació entre estils de vida i
morbimortalitat (1,2)
• Les intervencions conductuals (behavioral counseling interventions)
són les més recomanades per promoure canvis envers conductes
més saludables (3) , i impliquen:
- valoració de las conductes,
- establiment d’objectius
- increment de la concienciació
- superació de barreres
- gestió afectiva de l’estrés
- provisió de suport
-prevenció de recaigudes…
• L’ entrevista motivacional (4 ) ha demostrat la seva utilitat per
millorar resultats en el canvis.

22. - Evidència limitada sobre el seu efecte en atenció primària
- Poca efectivitat en algunes àrees ( activitat física, alimentació...)
- Complexitat pels professionals i per incidir en vàries conductes

23. • Proposat pel USPTF i l’Institut for Clinical Systems Improvement (ICSI) *
• Importància de personalitzar les intervencions ( risc individual)
• Qualsevol professional pot intervenir ( metge o infermera)
• Importància de repetir intervencions en properes visites
*

24. Què diu el PAPPS (2012) sobre estils de vida?
• Recomanacions sobre tabac
• Recomanacions sobre alcohol
• Recomanacions sobre activitat física
• Recomanacions sobre alimentació
• I sobre altres drogues ? Què diu el PAPPS

25. PAPPS i altres drogues ( 2012)
A) S’ha de fer cribratge cada dos anys a tothom que
vingui a la consulta
B) S’ha de fer cribratge cada dos anys als
adolescents i joves
C) No s’ha de fer cribratge però s’ha de preguntar a
l’obrir la història
D) S’ha de preguntar sobre consums de drogues
sempre que hi hagi sospita
E) El PAPPS no diu res sobre altres drogues que no
siguin tabac i alcohol

26. Evidència alcohol i AP (1)
• La efectivitad i el cost-efectivitad de les
intervencions breus sobre el consum de risc
d’alcohol s’han provat en diversos estudis
nacionals i internacionals.
• Bertholet et al, en una revisió sistemàtica i
metaanàlisi recient diuent que les
intervencions breus son efectives, tant per
homes com dones per reduir el consum als 6 i
12 mesos *.
* Bertholet N, Daeppen JB, Wietlisbach V, Fleming M, Burnand B. Reduction of alcohol consumption by brief
alcohol intervention in Primary Care. Systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med. 2005;165: 986-95.

27. Evidència alcohol i AP (2)
• Les intervencions en AP en individus de 20 a
75 anys són utils per reduir el consum d’
alcohol en 3-9 U (30-90 g) i l’ efecte dura de 6
a 12 mesos.
• La evidència és aplicable a dones
embaraçades i adults (B).
• La evidència és insuficient pels adolescents (C)
Altisent R, Córdoba R, Delgado MT, Pico V, Melús E, Aranguren F, et al. Estudio multicéntrico para la prevención del
alcoholismo en atención primaria (EMPA). Med Clin (Barc). 1997;109:121-4.
Córdoba R, Delgado MT, Pico V, Altisent R, Forés D, Monreal A, et al. Effectiveness of brief intervention on nondependent
alcohol drinkers (EBIAL): a Spanish multicentre study. Family Practice. 1998;15:562-8.

28. Evidència alcohol i AP (3)
• Segons la Colaboració Cochrane, la
intervenció breu pel consum d’alcohol en AP
produeix reduccions significatives per homes
amb una reducció mitjana de 6 UBE/setmanal.
• Possiblement intervencions/assesoraments
més llargs d’un any no tenen cap efecte.

30. Cribratge d’alcohol i altres drogues
• OH: Es pot fer/s’ha de fer : Dubtes
– Límit superior d’edat?
– Quina és la millor estratègia ?
– Periodicitat d’intervencions?
– Resultats a llarg plaç ?
• Altres drogues :Es pot fer/s’ha de fer en AP ?

31. http://www20.gencat.cat/docs/canalsalut/Minisite/Drogues/Professionals/Guies%20i%20
manuals/Arxius/Llibre_blanc_prevencio_drogues.pdf

32. Cribratge d’altres drogues
MOTIVACIÓ
INFORMACIÓ/
CONEIXEMENT
TEMPS

33. Aspectes diferencials d’altres cribratges
• Motivació
– Estigmatització de les drogues ( “tics històrics”) : “
alguna cosa hauran fet...” “ D’altres pacients s’ho
mereixen més”
– Manca actitud ( percebuda pels pacients...) : “ Jo
no tinc d’aquests pacients...”
• Temps
– Darrera línia de priorització ( “ ... A més no està en
les DPO...”)

34. Aspectes diferencials d’altres cribratges (2)
• Informació/coneixement
– Manca informació sobre impacte real de altres
drogues sobre salut
– Manca informació sobre evidències del abordatge
de les altres drogues des de AP
• Necessitat ( morbi/mortalitat)
• Impacte real de l’AP

37. Dades reals...població real
• 39% consumeix cànnabis en l’últim any
• 4’1 % consumeix cocaïna en l’últim any ( 4’7%
entre 14-18 anys ).
• Important prevalença: De cada 20 joves de 14-
18 anys que veiem a la consulta 1 ( com
mínim) ha consumit cocaïna l’últim any :
• Sabem quí és aquest pacient ?

38. Llibre blanc de la prevenció de drogues
a Catalunya (2008)
• Primera part: Situació del consum de drogues
i avenços en matèries de prevenció
– Consum de drogues i tendències observables
– Marc legal i institucional de la prevenció
– Aspectes conceptuals
– Revisió de la evidència
• Segona part: Estretègia de la prevenció

39. Estratègia de la prevenció
• Anàlisi i propostes de diferents àmbits
– Àmbit comunitari
– Àmbit educatiu
– Àmbit familiar
– Àmbit laboral
– Àmbit del lleure
– Àmbit de mitjans de comunicació
– Àmbit dels serveis de salut

40. Prevenció universal: què es efectiu.
Estratègies diverses en diferents àmbits
• En l’àmbit escolar, les intervencions que utilitzen estratègies d’influència social,
mètodes interactius, que són liderats per iguals i que inclouen un component
familiar i sessions de reforç són les més efectives.
• En l’àmbit escolar, les intervencions puntuals, que només proporcionen
informació o que se centren en la dimensió afectiva són poc efectives.
• Els programes extraescolars són en general menys efectius. Els programes que
treballen la influència social són més eficaços.
• L’oferta d’oci alternatiu presenta certa efectivitat quan va dirigida a una població
en situació de risc alt s’enfoquin com a programes intensius de servei a la
comunitat, incloguin continguts específics de prevenció del consum de drogues i
d’habilitats per a la vida, i utilitzin a iguals com a mediadors.
• En l’àmbit laboral les estratègies universals de prevenció del consum de drogues
incorporades dins l’estructura d’altres intervencions de caràcter més general (de
promoció de la salut), han demostrat ser cost-efectives.

41. Estratègies sanitàries per l’abordatge
de drogues en AP
• Fer servir la experiència del “ Beveu Menys”
– Professionals motivats
– Implicació activa en detecció consums
– Integració activitat en entorn d’AP
– Referents en equips
• Fer servir la experiència del PAPPS
– Extensa tradició d’activitats de prevenció i promoció
– Manca experiència en abordatge d’altres drogues
• Fer servir experiència relació amb CAS
– Importància de treball en circuits assistencials
• Fer servir la experiència del programa “Salut i Escola”
– Extensió comunitària del treball en AP
– Altres experiències en la comunitat ( tallers en entitats culturals, ràdio
...)

48. I des de la consulta, puc fer cribratge?
• Aprofitar iniciativa i estratègia preventiva
(PAPPS i Beveu Menys)
• Aprofitar tota la capacitat professional
( metges i infermeres)
• Prioritzar població amb risc potencial
( no perdre oportunitats)

49. Programa Beveu Menys
Abordatge dels pacients amb problemes
relacionats amb consum de drogues
desde la consulta : què podem fer?
Juan M. Mendive
Metge de Família
ABS La Mina.Sant Adrià de Besós.
13 de novembre de 2012

50. Drogas y Atención Primaria: Guía práctica de intervención
sobre el abuso de alcohol y otras drogas. Gobierno de La Rioja. 2010

53. Joan 32 anys, 2 fills

62. Debilitats en l’abordatge de pacients
amb problemes de drogues en AP
• Falta detecció
– No integrar la activitat de detecció en el “ dia a dia”
• Estereotips ( drogues implica aspecte físic o status social o cultural
determinat)
– Manca estratègies grups de risc:
• Pacients amb problemes de OH
• Adolescents i joves amb alta freqüentació
• Problemes de salut mental ( psicosi, t.personalitat...)
• Famílies amb problemes importants ( desestructuració, p.socials...)
• Falta seguiment
– Derivació adequada
– Compromís de seguiment ( “ continua sent el meu
pacient...”)

63. Què podem fer ? (1)
• Identificar pacients amb conductes i situacions
de risc
• Optimitzar l’aproximació professional
• Facilitar l’accés, la utilizació i la interpretació de
proves de detecció i diagnostic.
• Disposar de criteris d’actuació basats en la
evidència
• Millorar i agilitzar el contacte i derivació als
recursos especialitzats (CAS)
• Seguiment i coordinació assitencial.

64. Què podem fer ? (2)
• Integrar el cribratge d’altres drogues
– Aprendre el maneig adequat ( entrevista)
• Considerar els consums d’altres drogues com una
variable d’alta prevalença i per tant el nostre rol
com agent de salut-
• Establir una dinàmica activa en l’EAP sobre la
necessitat de treballar els problemes de drogues (
buscar un referent ?)
• Establir dinàmiques de treball conjunt entre el
CAS i l’EAP ( formatives i de seguiment clínic)

65. Prioritzem algun pacient per fer la
detecció?
• Pacients amb demandes d’ansiolítics ( benzos)
• Pacients amb problemes legals
• Pacients amb patologia dual ( OH/mental)
• Pacients adolescents/joves ( detecció activa)
• Demandes familiars ( problemes detectats en
la família...fracàs escolar...)
• Situacions difícils ( problemes parella, treball,
prob. económics...)

66. Amb la evidència actual...
• Sembla que no està justificat el cribratge
periodic i sistemàtic del consum de drogues
en població general asintomàtica.

67. Parlem de drogues a la consulta:
Establiment d’un clima de confiança
• Adoptar una actitud profesional de escucha respetuosa con
las opciones de vida de cada persona, exenta de alarmismos o
juicios morales.
• Asegurar la confidencialidad a cada paciente mediante:
– un comentario explícito al respecto,
– la solicitud de su consentimiento si en algún momento
fuera preciso hablar de su caso con terceras personas
(familiar o cualquier otra persona).
• Evitar juicios de valor, o cualquier clase de comentario
estigmatizador o que implique un juicio moral.
Drogas y Atención Primaria: Guía práctica de intervención
sobre el abuso de alcohol y otras drogas. Gobierno de La Rioja. 2010

68. Cóm explorar adequadament
• Hem d’adoptar un platejament obert i
interactiu:
– Fer preguntes obertes i neutres
– Faciliten que el pacient sigui sincer sense tenir la
sensació de ser un interrogatori d’un judici.
– Ajuden al pacient a ser honest en les seves
respostes.

69. Amb adults
• «¿Ha consumido alguna vez alcohol u otras drogas?»
• «¿Suele consumir alcohol u otras drogas?»
• «Ahora, para la evaluación de su problema de salud
debo saber, con exactitud, si consume alcohol u otras
drogas».
• «Tomar algunos medicamentos a la vez que el alcohol
u otras drogas, puede ser muy perjudicial para su
salud. Es importante para mí saber de forma precisa si
Ud consume alcohol o alguna otra droga, con el fin de
asegurar que el medicamento que debo recetarle no le
producirá efectos indeseados».

70. Amb adolescents
• «A tu edad, hay chicos y chicas que salen de
marcha y a veces hacen botellón… ¿Qué
• opinas de esto?», «¿Conoces a alguien que lo
haga?», «¿Qué haces cuando sales de
• marcha?», «¿Cuánto aguantas?», «¿Qué
tomas una noche normal?», «¿Y alguna vez
• tomáis otras cosas?…

71. Evitar preguntes que:
• Den por sentado el consumo: «¿Qué drogas
consume?»
• Dicotómicas, que sólo permiten una
respuesta: «¿Consume drogas?»
• Incluyen la respuesta dentro de la propia
pregunta: «¿Drogas no, ¿verdad?», «De drogas
ni hablar ¿verdad?», «Drogas ¿no consume,
cierto?», etc.

72. Comentar el problema amb respecte
tot indicant la actitud a seguir
• Evitar comentaris com : “ Usted es un
alcohólico” o “ Usted es un drogadicto”
• És important el respecte i senyalar clarament
la actitud a seguir tot implicant al pacient : “
Hemos visto que usted tiene un problema con
las drogues que puede perjudicarle
seriamente. Para eso, si le parece, podemos...”

73. Altres aspectes del seguiment
• És important el reforç positiu dels pacients
sense consums de drogues
• És important el seguiment dels pacients amb
problemes de drogues que són derivats al
CAS.
– Reforçament del vincle assitencial
– Millorar reforç positiu en procés terapéutic.

74. Què més podem fer des de la
consulta?
• Facilitar parlar sobre drogues
– Posters al centre de salut i sales d’espera
– Diptics informatius
• Coordinació amb la comunitat
– Escoles :”Salut i Escola” ( mestres i associacions
pares/mares)
– Centres esportius/lleure
– Associacions culturals
• Participació diversa
– Activa ( seminaris/xerrades)

76. Informant als pares: l’adolescència és una etapa
fonamental en la formació de la personalitat
• L’adolescència es caracteritza per la riquesa de
vivències i aprenentatges, però també per la
inestabilitat de les emocions i els sentiments.
• Els nois i les noies experimenten canvis hormonals
profunds vinculats a l’adquisició de la capacitat
reproductiva i canvis personals i socials importants per
adaptar-se al món que comencen a descobrir.
• Es tracta d’un moment d’afirmació i de conflicte amb
les normes familiars i socials que topen amb la recerca
de valors absoluts dels adolescents (amor, veritat,
solidaritat...).

77. Cóm avençar en AP: necessitat real actual
• Disposar d’un instrument de cribratge per
consum de drogues que sigui fàcilment
administrable i que ajudi a poder avaluar les
intervencions: El cuestionari ASSIST (Alcohol ,
Smoking and Substance Involvement Screening
Test) ( OMS)
• Validat i realizat en diferents entorns culturals
• Potser l’instrument que ajudi a integrar tota la
informació sobre consums al nostre entorn de
l’AP