Derrame pleural 2° sem 2009

Derrame PleuralDerrame Pleural
Juan Vallet MerinoJuan Vallet Merino
Internado Medicina InternaInternado Medicina Interna
2° Semestre 20092° Semestre 2009

DefiniciónDefinición
• Acúmulo patológico de líquido en elAcúmulo patológico de líquido en el
espacio subpleural.espacio subpleural.
– Producido cuando la velocidad de formación
supera a la de absorción.
– Reflejo de múltiples situaciones patológicas.

FisiologíaFisiología
• La pleura está formada por dos membranas, la
pleura visceral recubriendo el pulmón y la pleura
parietal que recubre el diafragma, el mediastino
y la pared torácica.
• Entre ambas queda un espacio virtual
denominado espacio pleural con 5 a 15 ml (0,2-
0,3 mL/Kg) de líquido pleural, indetectable
clínica o radiológicamente.

• El líquido pleural es un ultrafiltrado del plasma,
con células y proteínas, que resulta de un
equilibrio entre su formación y reabsorción por
los vasos linfáticos de la pleura parietal.
• La presión intrapleural, inferior a la presión
intersticial de las membranas pleurales,
favorece el paso de líquido al espacio pleural.
• Los linfáticos son capaces de absorber 20 veces
más líquido del formado normalmente.

• Características liquido pleural normal:Características liquido pleural normal:
– UltrafiltradoUltrafiltrado CLAROCLARO del plasma.del plasma.
– pH 7.60-7.64.pH 7.60-7.64.
– Proteínas <2% (1-2 g/dL).Proteínas <2% (1-2 g/dL).
– Leucocitos <1000mmLeucocitos <1000mm3.3.
– Glucosa similar al plasma.Glucosa similar al plasma.
– LDH <50% del plasma.LDH <50% del plasma.
– Na, K y Ca en similares al líquido intersticial.Na, K y Ca en similares al líquido intersticial.

EtiopatogeniaEtiopatogenia
• El líquido pleural puede acumularse por:
– Alteraciones de la presión hidrostática.
– Alteraciones de la presión oncótica
intravascular.
– Alteración de los factores locales.

a) Aumento de la presión hidrostática en la
microvasculatura pleural.
b) Disminución de la presión oncótica
intravascular.
c) Aumento de la negatividad de la presión
intrapleural.
d) Aumento de la permeabilidad capilar con
salida de líquido y proteínas.

e) Obstáculo al drenaje linfático por bloqueo
a nivel de los estomas parietales o de los
ganglios mediastínicos.
f) Paso de transudado peritoneal (ascitis) a
través de linfáticos o de pequeños orificios
del diafragma.
g) Ruptura de vasos sanguíneos o del
conducto torácico.

TiposTipos
• Los derrames pleurales con líquido de
aspecto claro (serofibrinoso) se clasifican
tradicionalmente en:
– Trasudados.
– Exudados.
• Hemotórax.Hemotórax.
• Quilotórax.Quilotórax.
• Empiema.Empiema.

Transudado v/s ExudadoTransudado v/s Exudado
• Transudado.
• Es el líquido que se forma por incremento de la
ultrafiltración al nivel capilar, debido a un aumento de la
presión hidrostática o a una disminución de la presión
coloido-osmótica intracapilar.
• Se caracteriza por tener una concentración baja de
proteínas - menos de la mitad que la del plasma - y por
carecer de indicadores de inflamación.
• Su presencia indica que la enfermedad causante de la
alteración hidrostática no reside en la pleura y que ésta,
en sí misma, se encuentra indemne.

• Exudado.
• Es el líquido resultante de una mayor permeabilidad
capilar, con salida de proteínas sanguíneas, que
alcanzan en el líquido pleural concentraciones
superiores a la mitad de la del plasma.
• Usualmente, también presenta una concentración de
lactodehidrogenasa (LDH) por encima de 2/3 del límite
superior normal del suero sanguíneo o mayor de 0,6
veces la del plasma, lo que se debería tanto al aumento
de permeabilidad capilar como a la liberación local de
esta enzima por células inflamatorias o neoplásicas.

• El análisis bioquímico del líquido, extraído
mediante toracocentesis, permite
diferenciar entre trasudado y exudado,
como primer paso para identificar la
etiología del derrame.

• El diagnóstico de exudado se realiza
cuando el líquido pleural cumple uno de
los tres criterios definidos por Light:
– Sensibilidad: 99%.
– Especificidad: 98%.

Criterios de LightCriterios de Light
• Relación proteínas en líquido
pleural/proteínas en suero superior a 0,5.
• Relación lactato deshidrogenada (LDH) en
líquido pleural/suero superior a 0,6.
• LDH en líquido pleural superior a dos
tercios del valor máximo normal de LDH
en sangre.

• En caso de dudas sobre el tipo de derrame:
– Presencia de menos de 60 mg/dl de colesterol en
líquido pleural, o
– Una diferencia entre la albúmina en sangre y en
líquido pleural superior a 1,2.
– Trasudado con sensibilidad y especificidad superior al
90%.
• Especialmente cuando el paciente recibe
diuréticos, ya que alteran las concentraciones
de proteínas.

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas
• El 50% de los derrames pleurales son
asintomáticos y resultan ser un hallazgo
radiológico. En el resto, los síntomas más
frecuentes asociados al derrame son la tos, el
dolor torácico y la disnea.
• La disnea es el síntoma más frecuente y
depende del volumen de líquido acumulado,
aunque otros factores como la reserva
cardiopulmonar del paciente influyen en su
intensidad.

• En la auscultación se detecta una disminución
del murmullo vesicular, vibraciones vocales y
matidez a la percusión en la zona del derrame.
• La tos seca y el dolor torácico son consecuencia
de la irritación pleural.
• El dolor suele ser agudo, aumenta con la
inspiración profunda y se localiza en la pared
lateral torácica, pared abdominal u hombro, si la
zona inflamada es la pleura inervada por el
nervio frénico.

• Cuando la cantidad de líquido sobrepasa
los 300 ml es posible detectar el derrame
al examen físico. Sus signos más
característicos son la matidez y el silencio
respiratorio.

• Matidez.
– La percusión sobre el área de proyección del
líquido acumulado origina un sonido mate,
que en posición vertical alcanza mayor altura
en la línea axilar media. Esto se debe a que
allí la capa de líquido tiene mayor grosor y no
a que su nivel sea más alto que en las caras
ventral y dorsal.

• Matidez.
– La matidez se desplaza con los cambios de
posición; si no lo hace, significa que el líquido
se encuentra encapsulado por adherencias
pleurales o que la matidez se debe a otros
mecanismos. Este signo es de mediana
sensibilidad, pero su especificidad es alta.

• Abolición del murmullo pulmonar y de la
transmisión de la voz.
– Se deben a la interposición de líquido entre el pulmón
y la pared.
• Egofonía o voz de cabra.
• Soplo espiratorio.
• Los dos últimos signos son de baja sensibilidad,
por lo que no deben exigirse para realizar el
diagnóstico de derrame.

• En derrames de mayor cuantía, puede
apreciarse un aumento de tamaño del
hemitórax y, si el derrame es masivo,
puede acompañarse de retracción
inspiratoria costal unilateral (signo de
Hoover unilateral), debido a la tracción
centrípeta del hemidiafragma aplanado
por el peso del líquido.

ImagenologíaImagenología
• El examen radiográfico es de alto valor
para detectar derrames pequeños,
determinar sus características
morfológicas y detectar alteraciones
concomitantes del pulmón y corazón.

• Radiológicamente, en la proyección
posteroanterior y lateral del tórax, se visualiza
un aumento de densidad homogéneo, inferior y
periférico, con aspecto cóncavo y base en la
pleura.
• Según su tamaño el derrame se clasifica en
pequeño, cuando ocupa menos de un tercio del
hemitórax, grande si ocupa más de dos terceras
partes del hemitórax o mediano en caso
intermedio.

• Si bien es posible demostrar la acumulación
inicial de derrame entre pulmón y diafragma con
estudios radiográficos dirigidos, lo corriente es
que la primera manifestación que llama la
atención es la ocupación de los ángulos costo-
frénicos.
• Esta se evidencia primero en el ángulo costo-
frénico posterior visible en la radiografía lateral,
y luego se extiende al ángulo lateral en la placa
frontal.

• A medida que el derrame aumenta por
sobre los 300ml, la opacidad asciende
adoptando un límite superior cóncavo que
sube hacia el borde axilar.

• En la radiografía en decúbito dorsal la
imagen es menos clara, ya que el líquido
se desplaza hacia la pared dorsal en una
capa delgada y extensa que da un
velamiento difuso y tenue.

• Los derrames grandes comprimen el
pulmón provocando un desplazamiento
mediastínico o atelectasia.

• Si la cavidad pleural se encuentra tabicada por
adherencias, el derrame puede adoptar variadas
formas que pueden dar origen a confusiones.
• Otra variante en la colección del líquido que
puede observarse, especialmente en
insuficiencia cardíaca, es su acumulación en las
cisuras, dando imágenes que semejan un tumor,
que desaparecen al corregirse las causas del
derrame.

• Ocasionalmente y por causas desconocidas, el
derrame puede aumentar y, sin embargo,
mantenerse en situación exclusivamente
infrapulmonar, dando una falsa imagen de
ascenso diafragmático.
• Por la forma especial del falso borde del
diafragma y por el alejamiento de la burbuja de
aire del estómago cuando el derrame es
izquierdo, es posible sospechar esta
eventualidad.

• Para demostrarla se recurre a la radiografía con
rayo horizontal en decúbito lateral sobre el lado
afectado. Si hay líquido, éste se desplaza hacia
la pared costal, formando una capa horizontal
fácilmente identificable.
• Un espesor de 10 mm significa que la cantidad
de líquido es de aprox. 500mL, suficiente como
para permitir una punción diagnóstica. La
ecografía es especialmente útil para demostrar
esta forma de acumulación de líquido.

• Si bien cabría esperar que una radiografía
tomada después de vaciar completamente un
derrame permitiría conocer el estado del pulmón
subyacente, en la práctica este procedimiento
es de bajo rendimiento, por dificultades en su
interpretación.
• Con frecuencia queda líquido retenido en las
zonas donde el pulmón alterado no expande de
inmediato y no es fácil diferenciar entre
atelectasias secundarias al derrame y
condensaciones preexistentes.

• La ecografía es mas sensible para la pesquisa
de derrames pequeños y para determinar su
localización, sirviendo de guía para su punción.
• Tanto la ECO torácica como la TAC son
métodos de imagen que permiten visualizar el
derrame pleural y calcular su disposición y
cuantía y detectar otras alteraciones en el
parénquima o mediastino.

Estudio Derrame PleuralEstudio Derrame Pleural
• TODO DERRAME PLEURAL DEBE SERTODO DERRAME PLEURAL DEBE SER
ESTUDIADO:ESTUDIADO:
– Sospecha Clínica.Sospecha Clínica.
– Imagenología.Imagenología.
– Toracocentesis.Toracocentesis.
– Histológico.Histológico.

Estudio Derrame PleuralEstudio Derrame Pleural
• Establecida la existencia de un derrame, el
próximo paso es obtener una muestra del
líquido por punción pleural o tóracocentesis,
para identificar la etiología o estrechar el campo
de posibles causas.
• Cuando el diagnóstico clínico es claro, como
suele suceder en la insuficiencia cardíaca, es
posible omitir la punción y esperar el efecto del
tratamiento de la condición basal, salvo que se
sospeche otra enfermedad agregada.

ToracocentesisToracocentesis
• Aporta información útil en el 90% de los
pacientes.
• Diagnóstica o terapéutica.
• No existen contraindicaciones absolutas
para realizar una toracocentesis
diagnóstica siempre y cuando se realice
cuidado y por personal experimentado.

• Son contraindicaciones relativas las
siguientes situaciones:
– Diátesis hemorrágica.
– Ventilación mecánica.
– Tratamiento anticoagulante.
– Infecciones locales cutáneas.
– Incapacidad del paciente para colaborar.
– Derrames de pequeña cuantía.

• Complicaciones:
– Neumotórax: colocación tubo toracostomía.
– Edema postexpansión: No extraer más de
1.5-2 litros.
– Hemotórax.
– Infección.
– Lesión paquete neurovascular.
– Hematoma subcutáneo.

• Complicaciones:
– Dolor: por anestesia inadecuada.
– Reflejo vagal con bradicardia e hipotensión
grave:
• premedicar con atropina en pacientes muy tensos
y con una muy buena anestesia de la pleura.

• Antes de realizar una toracocentesis es
conveniente localizar el derrame mediante
una radiografía de tórax.
• La ecografía torácica es muy útil en casos
de derrames encapsulados.

• Técnica:Técnica:
1.Informar al paciente sobre la técnica, la
indicación y los riesgos.
1.Hay que indicar al paciente que, durante la punción,
no tosa, no se mueva ni respire profundamente, para
evitar lesionar al pulmón.
2. Preparar el campo: siempre que sea posible, la
exploración se llevará a cabo con el paciente
sentado en el borde de una silla o una camilla,
con la espalda erguida y con los brazos
cruzados y la cabeza apoyados en una mesa
adyacente.

• Técnica:Técnica:
Los pies debe tenerlos sobre una
superficie plana formando un ángulo de
90º entre muslo y la pierna. Si el paciente
no puede adoptar la postura descrita, se
practicará con el paciente encamado en
posición de semisentado, colocando la
cabecera de la cama a unos 90º.

3. Desinfectar la zona de la punción con un
antiséptico (povidona yodada) y preparar el
campo con paños estériles. Anestesia local con
una aguja intramuscular de epidermis y dermis y
de todo el trayecto del espacio intercostal hasta
la pleura parietal.
4. Introducir un catéter conectado a un sistema
que permite la aspiración de líquido.
Posteriormente se procede a la obtención de
muestras para su determinación analítica. Si
procede se realizará un drenaje evacuador.

5. Desinfectar la zona y colocar un apósito
estéril. Después, se debe realizar una
radiografía de tórax de control para
comprobar que no haya habido
complicaciones.

• Sello o trampa de agua. El tubo
que viene de la pleura está
sumergido bajo el nivel de agua
del frasco, lo que permite que
salga el aire o líquido pleural e
impide que entre aire
atmosférico hacia la pleura.
Durante la inspiración el agua
del frasco sube el tubo por
efecto de la presión negativa
intratorácica por lo cual la botella
debe estar siempre unos 60 cm
por debajo del nivel del tórax.

Análisis Líquido PleuralAnálisis Líquido Pleural
• Toracocentesis:Toracocentesis:
– Macroscopía.Macroscopía.
– Bioquímico.Bioquímico.
– Citológico.Citológico.
– Microbiológico.Microbiológico.

Examen Macroscópico LP
• Si el líquido es pus franco estamos en
presencia de un empiema.
• Un líquido sanguinolento sugiere
malignidad, traumatismo o
tromboembolismo pulmonar.

Examen Macroscópico LP
• Si el aspecto es hemorrágico está
indicada la determinación del hematocrito
en el líquido.
• Si es superior al 50% del hematocrito en
sangre periférica el diagnóstico es de
hemotórax.

Análisis Líquido PleuralAnálisis Líquido Pleural
• Cuando el líquido tiene aspecto turbio o
lechoso se debe sospechar la existencia
de un quilotórax y se realizará un estudio
de lípidos en el líquido pleural.
• Una concentración de triglicéridos
superior a 110 mg/dl es diagnóstica de
quilotórax, mientras que niveles inferiores
a 50 mg/dl lo excluyen.

Análisis Bioqúimico LPAnálisis Bioqúimico LP
• Transudado v/s Exudado.
• Transudado: la atención debe dirigirse a
otros sistemas del organismo, no siendo
necesario un mayor estudio de la pleura.
• Exudado: la investigación debe continuar
hasta identificar la causa de la alteración
de la serosa.

• Recuento celular del líquido pleural:
– Predominio PMN, proceso agudo.
– Predominio de linfocitos se sospechará
neoplasia o tuberculosis.
– Más de 10% de eosinófilos indica la
presencia de sangre o aire en el espacio
pleural o trastorno debido a fármacos,
exposición a asbesto o síndrome de Churg-
Strauss.

• Glucosa en líquido pleural:
– <60 mg/dl, pensar en malignidad, enfermedad
reumatoidea, lupus, tuberculosis, rotura esofágica o
derrame paraneumónico complicado.
– Empiemas (80%), neoplasias (30%) y tuberculosis
(20%).
– En las neoplasias, una glucosa bajo 30 mg/dl indica
la presencia de gran cantidad de células malignas, lo
que se asocia a una evolución más grave y
acelerada.

• Tinciones y cultivos del líquido pleural:
– Incluyen tinciones de Gram y Ziehl y cultivos
para bacterias, micobacterias y hongos.
• ADA en líquido pleural:
– En DP linfocitario, ADA > 45 U/ml es muy
sugestivo de tuberculosis pleural.
– También elevada en artritis reumatoide, lupus
eritematoso, linfoma y empiema.

• pH en líquido pleural:
– Los transudados tienen generalmente pH
sobre 7,40 y los exudados sobre 7,30.
– Un pH < 7,20 puede verse en los mismos
procesos que se acompañan de glucosa baja.
– Cuando en un DP infeccioso el pH es menor
de 7,20 indica la necesidad de drenaje
torácico.

• Amilasa en líquido pleural:
– Se observan niveles elevados en casos de
malignidad, rotura esofágica o enfermedad
pancreática.
– Un 10% de los DP malignos tienen niveles
elevados de amilasa en líquido pleural.

• Citología del líquido pleural:
– 3 muestras separadas de LP, rentabilidad
para demostrar malignidad: 60-70%.
– Sospecha de linfoma: citometría de flujo

• Proteínas:
– La elevación de las proteínas pleurales es,
por definición, un marcador de permeabilidad
capilar aumentada y, por lo tanto, de
exudado.
– Se considera como indicadora de tal una
concentración mayor que 0,5 veces la del
plasma.

• LDH:
– Otro indicador de alteración pleural es el
incremento de la LDH asociado a la
acumulación de células inflamatorias o
tumorales en la pleura.
– La LDH es también un buen indicador de la
intensidad de la infiltración celular, de manera
que su medición seriada permite evaluar la
evolución de la enfermedad pleural.

• Colesterol:
– Diferenciar entre exudados y transudados.
– >45 mg/dl indica que el líquido es un exudado y bajo
este nivel, un transudado.
– Consideración simultánea de la LDH pleural: si el
colesterol está sobre 45 mg/dl o la LDH sobrepasa el
88% del límite normal superior del suero, el líquido es
un exudado.
– La sensibilidad de la combinación es de 99% y la
especificidad de 98 %.

• Colesterol:
– En derrames crónicos especialmente, por
TBC y síndrome nefrósico, pueden
encontrarse concentraciones muy elevadas
de colesterol, que llegan a dar al líquido un
aspecto lechoso (pseudoquilotórax).

• Lactato.
– Diferenciación entre derrames
paraneumónicos simples y complicados.
– Complicados: Lactato >5 mMol/dl.
– Sensibilidad y especificidad similares a las del
pH y tiene la ventaja que puede medirse en
muestras corrientes, no anaeróbicas.

• Marcadores inmunológicos.
– El único específico es la presencia de células de
lupus.
– El factor reumatoideo, ANA y los niveles de
complemento son sugerentes pero no específicos.
• Triglicéridos.
– Diagnóstico de quilotórax: >110 mg/ml especificidad
es de 99%; bajo 50 mg/ml, es sólo de 5%.
• Quilomicrones :
– Su presencia es 100% específica para quilotórax.

Exámenes HistológicosExámenes Histológicos
• Biopsia pleural con aguja:
– Indicada cuando con las técnicas
mencionadas no se consigue establecer la
etiología de un exudado pleural.
– Los dos diagnósticos que pueden ser
establecidos con esta técnica son la
tuberculosis y la malignidad.

• Biopsia pleural con aguja:
– En la pleuritis tuberculosa la biopsia con
aguja es positiva para granulomas en el 50-
80% de los pacientes.
– En la patología neoplásica la rentabilidad de
la biopsia pleural está en torno al 57% de
resultados positivos.

• Biopsia toracoscópica:
– Es posible ver las zonas alteradas de la pleura y
tomar biopsias dirigidas, con un rendimiento superior
al de muestras tomadas a ciegas por aguja,
especialmente en lesiones neoplásicas.
– Es un procedimiento de utilidad demostrada pero, por
su costo, e invasividad, debe indicarse en conjunto
con el especialista en aquellos casos en que el
estudio usual bien llevado no haya dado diagnóstico.

• Biopsia quirúrgica:
– Cuando ha fracasado todo el estudio anterior
y hay necesidad de un diagnóstico preciso
para decidir la conducta a seguir.
– Ante la sospecha de un mesotelioma, suele
ser necesario recurrir a ella con más
frecuencia, porque el diagnóstico histológico
de este tumor es difícil y necesita de una
muestra mayor que la obtenida con aguja.

Otros ExámenesOtros Exámenes
• AngioTAC de tórax:
– DP + hemoptisis, disnea o dolor torácico
pleurítico.
– Para descartar o confirmar el diagnóstico de
tromboembolismo pulmonar.
– Permite asimismo detectar alteraciones a
nivel del parénquima pulmonar, espacio
pleural y órganos mediastínicos que pueden
sugerir la etiología del DP.

Otros ExámenesOtros Exámenes
• Broncoscopia:
– Indicada en aquellos casos en que la
radiología sugiere la existencia de masa
pulmonar o pérdida de volumen, o en
presencia de hemoptisis.

ReferenciasReferencias
• Parte 49: Derrame Pleural. En: AparatoParte 49: Derrame Pleural. En: Aparato
respiratorio Fisiología y clínicarespiratorio Fisiología y clínica -- 5ta5ta. Ed.. Ed.
E. Cruz Mena, R. Moreno Bolton. 2007.2007.
• Enfermedades de la pleura: concepto,
etiopatogenia y manifestaciones clínicas
de sospecha. Enfermedades de la pleura
no tumorales: trasudados y exudados. A.
de Pablo Gafas, B. Díaz García, R. Laporta
Hernández y G. Mora Ortega. Medicine.
2006;9(67):4303-4308.

ReferenciasReferencias
• Protocolo diagnóstico del derrame
pleural. B. Díaz García, A. de Pablo Gafas, R.
Laporta Hernández y C. López García-Gallo.
Medicine. 2006;9(67):4334-4336.
• Indicaciones de la biopsia pleural,
pleuroscopia y mediastinoscopia. C. López
García-Gallo, M.T. Lázaro Carrasco de la
Fuente, A. de Pablo Gafas y B. Gil Marín.
Medicine. 2006;9(67):4331-4333.

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