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  1. 1. TENORRAFIA DE FLEXORES Juan Diego Cañas Marulanda
  2. 2. ETIOLOGÍA • Ante toda herida de grupo anterior de antebrazo, zona palmar de la mano o un dedo es recomendable acudir a un centro de urgencias, para explorar la herida y descartar o confirmar lesiones tendinosas. • Se debe explorar la sensibilidad, es frecuente lesiones nerviosas y vasculares asociadas
  3. 3. MANIFESTACIONES • Limitación funcional que se manifiesta por una actitud de extensión del dedo afectado sin presentar tono flexor. • Al ser una herida abierta, debe tratarse adecuadamente, apoyado en antibióticos para minimizar el riesgo de infección.
  4. 4. TENORRAFIA • Reparación mediante sutura de lesiones tendinosas por rotura. • El principio fundamental es obtener una reconstrucción de la anatomía y función del sistema en orden a crear un entorno microbiológico favorable a la cicatrización y todo ello tan inmediato como sea posible.
  5. 5. PROTOCOLOS DE REPARACIÓN PRIMARIA • Suturar en un solo tiempo todas las lesiones tendinosas • Reparar vainas y poleas • Restablecer todas las estructuras lesionadas, heridas y defectos cutáneos, fracturas óseas, así como heridas neurovasculares. • Técnica de reparación atraumática
  6. 6. PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN POSTOPERATORIA • Se pretende evitar adherencias durante el postoperatorio entre los tendones y la vaina.
  7. 7. ZONAS ANATOMOQUIRÚRGICAS La complejidad y diferencias estructurales de unas regiones a otras hizo conveniente una clasificación por zonas de los tendones por la Federación Internacional de Sociedades de Cirugía de la Mano, en Junio de 1980vv
  8. 8. • Zona I, desde la inserción distal del flexor superficial a la inserción del flexor profundo. • Zona II, está comprendida entre la entrada del canal digital (Al) y la inserción distal del flexor superficial. Es la zona más conflictiva por albergar los dos tendones dentro del canal digital, con máximo riesgo de adherencias tras la lesión.
  9. 9. • Zona III, comprendida entre el borde distal del ligamento anular del carpo y la entrada al canal digital, que coincide con el pliegue palmar distal. • Zona IV, porción situada bajo el ligamento anular del carpo. • Zona V, desde la unión músculo-tendinosa, hasta • la entrada en el túnel del carpo. Como zonas específicas del pulgar tenemos las siguientes: • Zona T I, entre el borde distal de la polea oblicua y la inserción del flexor largo del pulgar. • Zona T II, entre la entrada de la polea Al y la parte distal de la polea oblicua. • Zona T III, que incluye el trayecto profundo del flexor largo del pulgar en la eminencia tenar.
  10. 10. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO • En lesiones de zona I, muy distales, se realiza en reanclaje del tendón al hueso.
  11. 11. • En la zona II, hay que intentar reparar ambos tendones flexores (superficial y profundo).
  12. 12. TÉCNICAS DE SUTURA Técnica de Kessler Modificada Técnica $SSC
  13. 13. DIAGNÓSTICO • Tras la recogida de datos sobre el mecanismo de lesión, debe explorarse la movilidad, vascularización y sensibilidad de cada dedo, ya que es habitual la presencia de lesiones asociadas. • El exámen clínico es un componente esencial de la evaluación del paciente con lesiones tendinosas; la interpretación correcta solo se logra mediante conocimiento apropiado de las características de las distintas lesiones y mecanismos lesionales. • Las lesiones tendinosas debe sospecharse con una completa historia clínica y confirmarse mediante meticulosa exploración.
  14. 14. • Inspección Visual: La función de los flexores está vinculada a la posición de la muñeca; la extensión va seguida de flexión de los dedos y la flexión tiene a extenderlos.
  15. 15. • Evaluación de movilidad activa: La exploración del flexor superficial debe hacerse dedo a dedo bloqueando la extensión al resto; y explorar la acción del flexor profundo sobre la IFD bloqueando la acción del superficial manteniendo en extensión la IFP. • La exploración debe hacerse manteniendo la falange proximal (F1) en extensión y ordenando al paciente flexionar la falange media (F2) para el diagnóstico de indemnidad del flexor superficial • La exploración del flexor profundo será manteniendo la F2 en extensión y ordenando al paciente flexionar la F3
  16. 16. CICATRIZACIÓN TENDINOSA • Cicatrización extrínseca: en donde se produce una invasión fibroblástica de los tejidos colindantes, generando adherencias. • Cicatrización intrínseca: que es la capacidad propia del tendón a regenerarse gracias a sus propios fibroblastos intra-tendinosos que migran hacia la lesión. • Una fase inflamatoria (3-5 primeros días) caracterizada por un edema y un hematoma. • Una fase fibroblástica (3-6 semanas) caracterizada por una gran producción de colágeno. • Una fase de remodelaje (6-8 meses) en la que la maduración y la organización de las fibras se produce de un modo longitudinal bajo el efecto de los movimientos y de las fuerzas de tracción.
  17. 17. TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO Protocolos de reeducación según la fase de cicatrización en la que se encuentra el tendón: • Desde el día 1 al 21 tras la intervención: Movilización pasiva analítica y global Protección tendinosa (férula) • Desde el día 21 al 45: Trabajo de la cicatriz (US, masajes..) Movilizaciones pasivas Trabajo activo-asistido y activo-suave Crioterapia
  18. 18. • A partir del día 45: Continuación del trabajo de la cicatriz Trabajo activo hacia la extensión/flexión Refuerzo de extensores Flexibilización articular y trabajo hacia la flexo-extensión • Reeducación: Depende de la cooperación del paciente, extensión de la lesión, quirúrgico utilizado. Los objetivos serán:  Favorizar la cicatrización  Disminuir la incidencia de adherencias  Mantener la movilidad articular
  19. 19. TÉCNICAS • Todas las técnicas están acompañadas de una férula de protección para no poner en riesgo la regeneración tendinosa, clasifica las técnicas en: • Técnicas activas: Flexión activa + Extensión activa • Técnicas semi-activas: Flexión pasiva + Extensión activa (Kleinert) • Técnicas pasivas: Flexión pasiva + Extensión pasiva (Duran)
  20. 20. Método Duran (1975) • Constata que un recorrido tendinoso de 3 a 5 mm es suficiente para evitar la formación de adherencia. Es simple y posee baja incidencia de ruptura post-operatoria.  Una movilización pasiva (a) en flexo-extensión de la IFD que permite un deslizamiento analítico del FCP con respecto al FCS.  Una movilización pasiva (b) en flexo-extensión de la IFP que permite un deslizamiento de los dos tendones con respecto a las estructuras circundantes al canal digital. Durante los ejercicios, el codo está en flexión y pronación para obtener una relajación de los flexores.
  21. 21. Otros ejercicios a realizar en esta fase aguda son: • movilizaciones pasivas de la metacarpofalángica. • movilizaciones pasivas globales de los dedos hacia la flexión.
  22. 22. Férula Duran Es una férula dorsal de protección que se lleva durante 4-5 semanas, evita el estiramiento del tendón y permite su cicatrización. La posición de la mano es: • La muñeca en flexión palmar 40º • MF flexionada a 60-70º • IFP-IFD en extensión
  23. 23. Método de inmovilización dinámico Kleinert Permite que el paciente haga una extensión activa y debido a la tensión de la goma, realice una flexión pasiva del dedo lesionado para evitar adherencias

Notas del editor

  • Se persigue movilizar precoz y a ser posible activamente en orden a evitar adherencias. Están vinculados previamente a la técnica de reparación utilizada que nos permita una unión mecánica resistente sin restricciones
  • Izquierda: Exploración de FSD
    Derecha: Exploración del FPD
  • Antes de comenzar la movilización, se sumerge la mano del paciente en un recipiente con suero fisiológico cuyo objetivo es ablandar las cicatrices.

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