2. Introducción
El término subclínico denota enfermedad sin
síntomas obvios. Enfermedad en estadío temprano.
Enfermedad tiroidea subclínica se define
bioquimicamente:
- Hipertiroidismo subclínico ocurre cuando [ ] TSH
son bajas pero [ ]T4 y T3 son normales.
- Hipotiroidismo subclínico ocurre cuando [ ] TSH se
encuentran elevadas y [ ] T4 son normales
3. Diagnostico de ETSC se basa en sensibilidad del eje
H-H-T.
TSH cambia logaritmicamente con cambios
aritmeticos de [ ] de T4 libre.
Alteraciones en T4 libre sérico que están dentro del
rango de normalidad incrementa o disminuye TSH en
rangos fuera de su referencia.
Andersen S, Pedersen KM, Bruun NH, Narrow individual variations in serum T4 and T3 in normal subjects: a clue to
the understanding of subclinical thyroid disease. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 1068–72.
4. Cooper D, Biondi B. Subclinical thyroid disease. Lancet 2012; 379: 1142–54
5. HIPERTIROIDISMO SUBCLINICO
Es una forma de hipertiroidismo, con disminución
progresiva de TSH, probabilidad de que consecuencias
clínicas incrementen.
Se divide en dos categorias:
- Exogena, intencional o no intencional.
- Endógena que progresan a hiepertiroidismo.
6.
7. Epidemiología
La prevalencia de Hipertiroidismo SC es dependiente
de la edad, sexo e ingesta de iodo.
En US NHANES 0.7% de la población tenía TSH
menor de 0.1 mU/L, y 1.8% tenia TSH menores de
0.4mU/L.
La frecuencia de Hipertiroidismo SC incrementa con
edad especialmente en mujeres.
Prevalencia de HTSC es mayor en poblaciones
deficientes de iodo.
8. Diagnostico
TSH por debajo de limite normal y T4 y T3 normales.
Si T3 libre elevado se considera hipertiroidismo.
TSH disminuido es a menudo transitorio.
Muchos pacientes en los que TSH revierte a valores
normales son episodios transitorios de tiroiditis o EGB.
La tasa de progresión varia entre estudios, pero se
incrementa en personas con TSH basal
completamente suprimido.
9.
10. Estudios de imagen en casos con TSH disminuido
persistentemente, con menos de 0.1 mU/L.
Gammagrafia tiroidea para evaluar áreas de
autonomía. Ecografia doppler color puede revelar
nódulos que son autónomos, BMN, o patrón sugestivo
de enfermedad autoinmune.
Anticuerpos antitiroideos: anti TPO y anti TSH.
BAAF debe ser considerada en pacientes con nódulos
sospechosos por ecografía.
En mujeres postmenopáusicas DMO.
11. Compromiso sistema CV
Presentan una FC media mayor que los
eutiroideos, con frecuencia incrementada de latidos
prematuros auriculares y ventriculares.
Alteración de la función diastólica.
HTSC asociado a cambios en los indicadores de
coagulación.
Engrosamiento incrementado de la intima-media de
la carótida, que incrementa eventos ateroscleróticos
CV.
12. Fibrilación auricular
Frecuencia de FA está incrementada en pacientes con
HTSC.
En estudio transversal retrospectivo de 23000personas
entre 65-70 años hospitalizados con enf. CV
subyacente, Auer et al reportaron una frecuencia
similar de FA en HTSC (13%) e hipertiroidismo
manifiesto (14%), comparado con 2% de eutiroideos.
Auer JA, Scheibner P, Mische T, Langsteger W, Eber O, Eber B. Subclinical hyperthyroidism as a risk
factor for atrial fi brillation. Am Heart J 2001; 142: 838–42.
13. Compromiso óseo.
La hormona tiroidea estimula resorción ósea.
En mayoría de estudios de HTSC endógeno y salud
ósea, DMO está disminuida en mujeres
postmenopáusicas, especialmente en lugares ricos en
hueso cortical, como el radio distal. Poca evidencia en
hombres y mueres premenopausicas.
Zaidi et al han sugerido que el incremento del
recambio óseo en hipertiroidismo esta más
relacionado a deficiencia de TSH que aumento de T3.
14. Tratamiento
En pacientes con TSH menor de 0.1 mU/L. en
pacientes mayores de 65 años que tienen TSh
disminuido secundario a BMN o NAS, iodo radioactivo
sería de elección, ya que remisión espontanea es
improbable que ocurra.
En EGB tratamiento con FAT o radioiodo es apropiado.
Si no se puede administrar tratamiento, alternativas
arazonables pueden ser administración de b-block en
pacientes con riesgo de FA. Suplemento de calcio +
bifosfonato en mujeres postmenopausicas.
15. ATA recomienda consideración de tratamiento en
menores de 65 años sintomáticos.
La cirugía puede ser una opción en pacientes con
HTSC y síntomas compresivos de gran bocio.
Pacientes no tratados necesitan seguimiento de
función tiroidea cada 6-12 meses.
Pacientes con BMN subyacente e HTSC estan en riesgo
de desarrollar tirotoxicosis inducida por iodo, si se
exponen a medicamentos que contengan iodo o medio
de contraste.
16. En pacientes con TSH de 0.1 a 0.4 mU/L.
No necesitan tratamiento.
Algunos pacientes recuperan su función tiroidea
normal y otros progresan.
Incremento de riesgo de FA en mayores de 65 años, con
TSH levemente suprimido, puede ser razonable el
tratamiento, especialmente si se encuentra
anormalidades en estudio por imágenes.
En mayores de 65 años curso de 12 meses de FAT para
EGB. O radioiodo en enfermedad tiroidea nodular.
17. FC disminuida, GC disminuido y resistencia vascular
sistémica, índice de masa ventricular izquierda.
Tratamiento mejora y evita progresión de resorción
ósea incrementada. Pacientes no tratados tienen una
declinación progresiva de la DMO.
18.
19. HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
Representa la insuficiencia tiroidea leve y temprana.
Puede ser leve (TSH de 4-5.9 mU/L) o severa (TSH
mayor o igual a 10 mU/L).
Algunos investigadores relacionan enfermedad
subclínica leve, como un estado compensado en el que
TSH elevado sirve para mantener hormonas tiroideas
circulantes normales.
El hTSC tiene varias causas. 60-80% de los casos esta
asociado con anticuerpos antiperoxidasa positivos.
20.
21. Epidemiología
Es más común en países iododeficientes, y
suplementación de iodo puede incrementar su
incidencia.
Ocurre en 4 – 20% de la población adulta. Este rangoa
amplio se debe a diferencias en
edad, sexo, IMC, raza, ingesta de iodo, y los valores de
corte que se usaron para definir la condición.
22. Diagnostico
Predisposición a tiroiditis autoinmune puede estar
incrementada por factores de riesgo genéticos y
familiares, como historia familiar de enfermedad
tiroidea autoinmune, o desordenes genéticos (sd.
Down, sd de Turner).
Ecografía puede revelar el patrón típico de
hipoecogenicidad, heterogeneidad, e incremento del
flujo sanguíneo visto en tiroiditis autoinmune.
[ ] TSH séricas deben ser reevaluadas después de 3-6
meses para d/c error laboratorio o incremento
transitorio.
23. Hipotiroidismo SC usualmente progresivo, aunque
puede ser reversible, especialmente cuando valores
TSH menores de 10 mU/L.
TSH mayor de 10 mU/L, sexo femenino, y presencia de
ac. Antiperoxidasa están asociados a un incremento de
riesgo de progresión. Ingesta alta de iodo es un factor
de riesgo añadido para desarrollar hipotiroidismo.
TSH tiende a retornar a valores normales
frecuentemente en personas con [ ] de 4-6
mU/L, mientras que mayores 10-15 mU/L con tasa
reducida.
24. Síntomas
Los síntomas de hTSC no son específicos ni sensibles.
Es dificil distinguir entre u eutiroideo y uno con hTSC.
Alteración en calidad de vida, ansiedad, síntomas de
depresión, alteración función cognitiva y memoria
puede observarse en pacientes con hipotiroidismo SC.
Es menos sintomático en ancianos.
25. Riesgo CV
Pueden tener función sistólica deprimida al reposo y
disfunción diastólica ventricular izquierda al reposo y
ejercicio.
Pacientes sintomáticos se quejan de tolerancia
reducida al ejercicio, con relajación ventricular
izquierda alterada.
Función vascular puede verse alterada por deficiencia
hormonal, puede alterar la relajación de la
musculatura lisa vascular, con incremento de
resistencia vascular sistémica y rigidez arterial.
26. Factores de riesgo CV en hTSC: hipertensión
diastólica, hipercolesterolemia, insulinoresistencia, ga
nancia de peso y disfunción diastólica aislada.
Hipercolesterolemia a predominio de LDLc, más en
pacien tes con TSH mayor 10 mU/L, fumadores e
insulinoresistentes.
Hipotiroidismo SC ha sido asociado con incremento de
riesgo de enfermedad CV y mortalidad en algunos
estudios prospectivos.
27. Riesgo de falla cardiaca
Dos estudios han evaluado riesgo de falla cardiaca e
hipotiroidismo SC en pacientes mayores de 65 años.
En uno de los estudios riesgo relativo de falla
cardiacafue de 2.6, para pacientes con TSH 7.0-9.9
mU/L y 3.26 para TSH de 10 mU/L o más.
28. Tratamiento
Pacientes con TSH de 3-4.5 mU/L.
Monitorizados con pruebas de función tiroidea de
manera periódica, especialmente aquellos con
antiTPO (+).
Durante embarazo, en el primer trimestre TSH mayor
de 2.5 mU/L, y en 2° trimestre 3.1-3.5 mU/L son
indicadores de hipotiroidismo leve. Debe recibir
tratamiento.
Mujer eutiroidea con tiroiditis autoinmune debe ser
monitorizada durante embarazo.
29. Pacientes con hT SC leve, con TSH 5-9 mU/L.
Puede estar asociado con gran riesgo CV en jóvenes y
personas d edad media, y tratamiento es más
justificable.
Pacientes con nuevo inicio de
síntomas, depresión, bocio, ac. antitiroideos positivos
y FRCV podrían beneficiarse con el tratamiento.
Tratamiento con levotiroxina, con controles de tSH
cada 6 a 12 meses.
30. Pacientes pueden progresar a hipotiroidismo
franco, por lo tanto se necesitara mayores dosis de
levotiroxina.
En pacientes mayores de 65 años con TSh 4.5-10 mU/L
, se inicia levotiroxina cuando tiene historia conocida
de enfermedad coronaria, a dósis bajas (25-50 ug/dia).
Tratamiento de hipotiroidismo subclinico leve no es
recomendable en ancianos mayores de 75 años, por
riesgo incrementado de ICC.
31. Pacientes con hipotiroidismo SC con TSH mayor
de 10 mU/L.
Se recomienda levotiroxina, por riesgo incrementado
de enfermedad CV y/o progresión a hipotiroidismo
manifiesto.
Terapia de remplazo debe ser individualizada en
pacientes en pacientes ancianos.
El TSH objetivo en ancianos es más alto, por ejemplo
mayores de 70 años 4-7 mU/L. Se debe evitar
sobretratamiento con levotiroxina.