METAS INTERNACIONALES DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE EMITIDAS POR LA OMS
Y EVENTOSADVERSOS, CENTINELAS Y CUASI FALLAS
Temores Orozco Karen Jacqueline

La seguridad del paciente es un principio fundamental de la atención sanitaria. Hay un
cierto grado de peligrosidad inherente a cada paso del proceso de atención de salud.
Los eventos adversos pueden estar en relación con problemas de la práctica clínica,
de los productos, los procedimientos o del sistema. La mejora de la seguridad del
paciente requiere por parte de todo el sistema un esfuerzo complejo que abarca una
amplia gama de acciones dirigidas hacia la mejora del desempeño; la gestión de la
seguridad y los riesgos ambientales, incluido el control de las infecciones; el uso
seguro de los medicamentos, y la seguridad de los equipos, de la práctica clínica y del
entorno en el que se presta la atención sanitaria.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha lanzo "Nueve soluciones para la
seguridad del paciente" el 2 DE MAYO DE 2007 a fin de ayudar a reducir el tributo de
daños relacionados con la atención sanitaria que pagan millones de pacientes en todo
el mundo. Las soluciones han sido formuladas por el Centro Colaborador de la OMS
sobre (Soluciones para) la Seguridad del Paciente.
Las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente, se basan en nueve soluciones
definidas por expertos mundiales en seguridad del paciente; que a su vez fueron
publicadas por la Organización Mundial de la Salud.

Las Soluciones para la Seguridad del Paciente se centran en los siguientes aspectos:
1. Medicamentos de aspecto o nombre parecidos..
2. Identificación de pacientes.
3. Comunicación durante el traspaso de pacientes.
4. Realización del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correcto.
5. Control de las soluciones concentradas de electrólitos.
6. Asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales.
7. Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos.
8. Usar una sola vez los dispositivos de inyección.
9. Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas a la atención de
salud.

Si bien estas son las publicadas oficialmente por la OMS, estas varían adecuándose
según el país, van desde 6 hasta 8.
1. Identificar correctamente a los pacientes.
2. Mejorar la comunicación efectiva.
3. Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo.
4. Asegurar la cirugía en el sitio correcto, con el procedimiento correcto y en el
paciente correcto.
5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas al cuidado de la salud
6. Reducir el daño causado por caídas.
• En nuestro país se toman en cuenta 8, las 2 ultimas nos manejas los eventos
cuasifallas adversos y centinelas. Así como la cultura de Seguridad del paciente:

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE. Mejorar la precisión de la identificación de
pacientes, unificando este proceso en los establecimientos del Sector Salud, utilizando
al menos dos datos que permitan prevenir errores que involucran al paciente
equivocado.

COMUNICACIÓN EFECTIVA. Mejorar la comunicación entre los profesionales de la
salud, pacientes y familiares, a fin de obtener información correcta, oportuna y
completa durante el proceso de atención y así, reducir los errores relacionados con la
emisión de órdenes verbales o telefónicas.

SEGURIDAD EN EL PROCESO DE MEDICACIÓN. Fortalecer las acciones relacionadas
con el almacenamiento, la prescripción, transcripción, dispensación y administración
de medicamentos, para prevenir errores que puedan dañar a los pacientes.

SEGURIDAD EN LOS PROCEDIMIENTOS. Reforzar las prácticas de seguridad ya
aceptadas internacionalmente y reducir los eventos adversos para evitar la presencia
de eventos centinela derivados de la práctica quirúrgica y procedimientos de alto
riesgo fuera del quirófano.

REDUCCIÓN DEL RIESGO DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN DE LA
SALUD (IAAS). Coadyuvar a reducir las IAAS, a través de la implementación de un
programa integral de higiene de manos durante el proceso de atención.

REDUCCIÓN DEL RIESGO DE DAÑO AL PACIENTE POR CAUSA DE CAÍDAS. Prevenir
el daño al paciente asociado a las caídas en los establecimientos de atención
del Sistema Nacional de Salud mediante la evaluación y reducción del riesgo de
caídas.

7.- REGISTRO Y ANÁLISIS DE EVENTOS CENTINELA, EVENTOS ADVERSOS Y CUASI
FALLAS. Generar información sobre cuasi fallas, eventos adversos y centinelas,
mediante una herramienta de registro que permita el análisis y favorezca la toma de
decisiones para que a nivel local se prevenga su ocurrencia.

EVENTOS CENTINELA, EVENTOS
ADVERSOS Y CUASI FALLAS.
• EVENTO CENTINELA:
Aquel que causó pérdida permanente de la función u órgano o la muerte (daño
irreversible).
• EVENTO ADVERSO:
Acción que causa daño o complicación en el paciente independientemente del
padecimiento y que puede prolongar la estancia. (Se presento y tuvo una
consecuencia.).
• EVENTO CUASI FALLAS:
Aquel evento o acto inseguro y/o peligroso que potencialmente puede producir
daño, que ha sido evitado por intervención oportuna o casualidad. (Se detecto a
tiempo).

EVENTOS CENTINELAS
• CIRUGIÍA EN EL LUGAR, PACIENTE Y PROCEDIMIENTO ERRÓNEO.
•MATERIALES OLVIDADOS DURANTE LA INTERVENCION.
•FUGA O DESAPARICIÓN DE PACIENTE HOSPITALIZADO.
•ERRORES DE MEDICACIÓN.
•RAPTO INFANTIL.
•INTERCAMBIO DE RECIÉN NACIDO.
•MUERTE EN SALA DE ESPERA EN URGENCIAS.
•ERRORES DE TRANSFUSIÓN.
•COMPLICACIONES POR ANESTESIA.
•INCENDIO.
•SUICIDIO DE PACIENTE.
•MUERTE MATERNA.
•LESIONES Y TRAUMATISMOS AL NACIMIENTO.

EVENTOS ADVERSOS
• CAIDAS DE PACIENTES.
• ERRORES EN LA ALIMENTACIÓN.
• ERRORES ASOCIADOS A LA FARMACOTERAPIA.
• RETIRO DE DISPOSITIVOS ANTES DE TIEMPO.
• EXTRAVIÍO Y/O CAMBIO DE MUESTRA.
• REACCIÓN ADVERSA A TRANSFUSIÓN (PRIMEROS 30 MINUTOS).

CUASI FALLAS
• ERROR EN LA ENTREGA DE MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO.
• ENFERMERA Y/O OTRO PERSONAL DEL AREA SE DA CUENTA QUE LOS BARANDALES DE
LA CAMA ESTÁN ABAJO, CUANDO NO SE ESTA REVISANDO AL PACIENTE, LO SUBE PARA
EVITAR UNA POSIBLE CAÍDA DE PACIENTE..
• RETRASO DE CUALQUIER CIRUGÍA.
• OMISIÓN DE IDENTIIFICACIÓN DEL RECIÉN NACIDO ANTES DE SALIR DE LA SALA DE
PARTOS /CIRUGIA.
• CUALQUIER ERROR EN LA REALIZACIÓN DE UN PROCEDIMIENTO/CIRUGÍA SE DETECTA
PREVIO A INICIAR DICHO PROCEDIMIENTO.
• PACIENTE INCORRECTO
• PROCEDIMIENTO INCORRECTO
• LUGAR INCORRECTO

• TECNICA INCORRECTA
• NO HAY MARCADO QUIRÚRGICO.
• CIUALQUIER ERROR EN LA MEDICACIÓN PREVIO A LA APLICACIÓN DEL PACIENTE.
• ERROR EN LA IDENTIFICACION DE PACIENTE (REGISTRO DE DATOS EN LOS
FORMATOS, PREGUNTAR AL PACIENTE, REVISAR BRAZALETE ETC). QUE SE DETECTA
PREVIO O DURANTE EL PROCESO CON EL PACIENTE.
• SE ENCUENTRA ALMACENADO EQUIPO REESTERILIZADO CON DEFECTOS,
PROBLEMAS.
• SE DISPONEN DE MANERA INCORRECTA LOS RPBI.

8.- CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE. Medir la cultura de seguridad del
paciente en el ámbito hospitalario, con el propósito de favorecer la toma de
decisiones para establecer acciones de mejora continua del clima de seguridad en
hospitales del Sistema Nacional de Salud.

BIBLIOGRAFÍA
• https://www.hospitalitaliano.org.ar/multimedia/archivos/noticias_archivos/68/PDF_
Epidemio/68_Metas_Internacionales.pdf
• https://www.who.int/mediacentre/news/releases/2007/pr22/es/
• https://www.gob.mx/salud/es/articulos/conoce-las-acciones-esenciales-para-la-
seguridad-del-paciente?idiom=es
• https://es.slideshare.net/VanessaNieva/metas-internacionales-de-seguridad-del-
paciente-55698107
• https://www.sadamweb.com.ar/news/2018_04Abril/METAS_INTERNACIONALES_DE
_SEGURIDAD_DEL_PACIENTE-%202017.pdf
• https://prezi.com/egfrquakcha-/evento-centinela-evento-adverso-y-cuasi-falla/
• https://prezi.com/yqyq2hdeacon/metas-internacionales-cynthia/