CKD Clinic, service plan

1. คู่มือปฏิบัติการเพื่อดาเนินงานลดโรค
ไตเรื้อรัง (CKD) ในผู้ป่วยเบาหวาน
และความดันโลหิตสูง
[รูปแบบแนวทางการดาเนินงาน เพื่อลดโรคไตเรื้อรัง ในกลุ่มผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิต
สูง แบบบรูณการ ภายใต้ 7 มาตรการสาคัญ และความร่วมมือของทั้งบุคลากรสาธารณสุข จาก
สหวิชาชีพ และชุมชน ]
Model preventing and
controlling CKD-NCDs in
the 15 provinces,
circulated October 2015
for consideration by
Expertise Meeting,

2. CKD Prevention Project 2559 [คู่มือปฏิบัติการเพื่อดาเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง]
คู่มือปฏิบัติการเพื่อดาเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD)
ในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง
ที่ปรึกษา
นายแพทย์อัษฎางค์ รวยอาจิณ รองอธิบดีกรมควบคุมโรค
ดร.นายแพทย์ภานุวัฒน์ ปานเกตุ ผู้อานวยการสานักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค
แพทย์หญิงจุรีพร คงประเสริฐ รองผู้อานวยการสานักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค
นายแพทย์สกานต์ บุนนาค เลขานุการแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ
(Service plan) สาขาไต กรมการแพทย์
นายแพทย์วิศิษฎ์ ประสิทธิศิริกุล นายแพทย์ทรงคุณวุฒิ กรมควบคุมโรค
นายแพทย์ถาวร สกุลพาณิชย์ ผู้อานวยการสานักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกัน
สุขภาพไทย
บรรณาธิการ
นางสาวธิดารัตน์ อภิญญา นักวิชาการสาธารณสุข กลุ่มโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
สานักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค
คณะบรรณาธิการ สานักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค
นางณัฐธิวรรณ พันธ์มุง หัวหน้ากลุ่มโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง สานักโรคไม่ติดต่อ
กรมควบคุมโรค
ดร.วรกร ไหมอุ้ม นักวิชาการสาธารณสุขชานาญการ
กลุ่มโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
นางสาวหทัยชนก ไชยวรรณ นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
กลุ่มโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
นางสาวนุชรี อาบสุวรรณ นักวิชาการสาธารณสุข กลุ่มโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
นางสาววิภารัตน์ คาภา นักวิชาการสาธารณสุข กลุ่มโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
นางสาวณัฐธิดา ชานิยันต์ นักวิชาการสาธารณสุข กลุ่มโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
นางสาวณัฐสุดา แสงสุสรรณโต นักวิชาการสาธารณสุข กลุ่มโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
จัดทาโดย กลุ่มโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง สานักโรคไม่ติดต่อ
กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข
โทรศัพท์ 02-5903987 โทรสาร 02-590-3988

3. CKD Prevention Project 2559 [คู่มือปฏิบัติการเพื่อดาเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง]
คานา
ปัญหาของภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง และภาวะแทรกซ้อนจากโรคดังกล่าว
โดยเฉพาะโรคไตเรื้อรัง ที่มีแนวโน้มว่าจะเป็นปัญหาคุกคามสุขภาพของคนไทยต่อไปในอนาคต
การพัฒนารูปแบบ(Model) เพื่อลดโรคไตเรื้อรัง เพื่อนาร่องในจังหวัดที่มีอัตราภาวะแทรกซ้อน มี
วัตถุประสงค์เพื่อเพิ่มการเข้าถึงบริการและมีการพัฒนาคุณภาพบริการอย่างต่อเนื่อง โดยให้ความสาคัญกับการ
พัฒนาบุคลากรสหสาขาวิชาชีพและพัฒนาการจัดบริการดูแลโรคเรื้อรังตามแบบแผนการดูแลรักษาอย่างต่อเนื่อง
(Chronic Care Model) เชื่อมโยงการจัดบริการในโรงพยาบาล จนถึงการดูแลในชุมชนอย่างมีประสิทธิภาพโดยการ
สร้างความร่วมมือกับหน่วยงานต่างๆ ทั้งภาครัฐและเอกชน เช่น สมาคม/สภาวิชาชีพ สถาบันการศึกษา องค์กร
ปกครองส่วนท้องถิ่น องค์กรประชาชนทุกภาคส่วน เพื่อให้เกิดการขับเคลื่อนร่วมกันในการควบคุมป้องกันดูแลผู้ป่วย
และกลุ่มเสี่ยงต่างๆ เพื่อลดหรือชะลอการเกิดโรคและ/หรือการเกิดภาวะแทรกซ้อนของผู้ป่วย โดยสนับสนุนให้มีการ
พัฒนาศักยภาพด้านการบริหารจัดการ การจัดบริการและพัฒนาเครื่องมือที่จาเป็นทั้งในโรงพยาบาลและในชุมชน
อย่างต่อเนื่อง
บรรณาธิการและคณะ ขอขอบคุณผู้เชี่ยวชาญและอาจารย์ผู้ทรงคุณวุฒิ จากสมาคมวิชาชีพและสถาบัน
ต่างๆ ที่จัดทาแนวทาง และหวังเป็นอย่างยิ่งว่าแนวทางดังกล่าวนี้ จะเป็นเครื่องมือที่มีประโยชน์ในการพัฒนา
คุณภาพในการป้องกันและดูแลโรคไตเรื้อรัง ในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง ให้แก่แพทย์และบุคลากร
ทางการแพทย์และการสาธารณสุขที่เกี่ยวข้องทุกในระดับต่อไป
ผู้จัดทา
พฤศจิกายน ๒๕๕๘

4. CKD Prevention Project 2559 [คู่มือปฏิบัติการเพื่อดาเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง]
การพัฒนารูปแบบการจัดการโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง
โรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง เป็นโรคไม่ติดต่อเรื้อรังที่พบมาก ซึ่งเป็นปัญหาสาธารณสุขสาคัญของประเทศ
ไทย ถ้าไม่ได้รับการดูแลรักษาที่เหมาะสม จะส่งผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อนตามมามากมาย โดยเฉพาะโรคไตเรื้อรัง
(Chronic kidney disease) เนื่องจากผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคไตเรื้อรังตั้งแต่ระยะที่
สามขึ้นไปประมาณ 1.9 และ 1.6 เท่าตามลาดับ1
การศึกษา MedResNetในปี 2552 พบว่า ความชุกของโรคไตเรื้อรังใน
ผู้ป่วยเบาหวาน และความดันโลหิตสูง สูงร้อยละ 17.5 ส่งผลให้ต่อภาระค่ารักษาพยาบาล ทั้งส่วนของภาครัฐ ผู้ป่วยและ
ครอบครัวไต
ดังนั้นหากผู้ป่วยได้รับการคัดกรอง ค้นหาตั้งแต่ระยะเริ่มต้น จะทาให้สามารถให้การดูแลรักษา ควบคุมปัจจัยเสี่ยง
ชะลอการดาเนินโรค เพื่อป้องกันความรุนแรง ลดภาระของระบบบริการ ค่าใช้จ่าย และการสูญเสียที่จะเกิดขึ้นได้
1. สถานการณ์และความรุนแรงโรคไตเรื้อรัง (chronic kidney disease, CKD)
โรคไตเรื้อรัง (chronic kidney disease, CKD) เป็นปัญหาสาธารณสุขที่สาคัญทั่วโลกสาเหตุของโรคไตเรื้อรังที่
พบบ่อยเกิดจากโรคเบาหวานและภาวะความดันโลหิตสูง อีกทั้งโรคไตเรื้อรังในระยะแรกมักไม่พบอาการผิดปกติทาให้ผู้ป่วย
ส่วนใหญ่ไม่ทราบว่าตนเองป่วยเป็นโรคไตโดยมักตรวจพบเมื่อโรคดาเนินไปมากแล้วหรือเมื่อโรคดาเนินเข้าสู่ระยะไตวาย
เรื้อรังระยะสุดท้าย (End stage renaldisease, ESRD) ซึ่งเป็นระยะที่ผู้ป่วยจาเป็นต้องได้รับการรักษาบาบัดทดแทนไต
ได้แก่ การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมการล้างไตทางช่องท้องหรือการผ่าตัดปลูกถ่ายไตซึ่งส่งผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย
อย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ และโดยปัจจุบัน ค่าใช่จ่ายในการบาบัดทดแทนไตโดยการล้างไตทางช่องท้องหรือการฟอกเลือดด้วย
เครื่องไตเทียมเฉลี่ยประมาณ 240,000 บาทต่อคนต่อปีซึ่งค่าใช้จ่ายนี้ยังไม่รวมถึงค่าใช้จ่ายด้วยยา ค่าใช้จ่ายทางอ้อมอื่น ๆ
โดยสานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติต้องใช้งบประมาณการล้างไตเป็นการเฉพาะแยกจากงบบริการทางการแพทย์
เหมาจ่ายรายหัว (Capitation) โดยในปีงบประมาณ 2558 สูงถึง 5,247ล้านบาท และจะเพิ่มสูงขึ้นเป็น 6,318 ล้านบาท ใน
ปี 2559 ซึ่งถ้ารวมงบประมาณ สาหรับบริการผู้ป่วยไตวายเรื้อรังในสิทธิอื่น ๆ ได้แก่สิทธิประกันสังคมและสวัสดิการ
ข้าราชการแล้ว รัฐจาเป็นต้องใช้งบสูงกว่าหนึ่งหมื่นล้านบาทต่อปีอีกทั้งข้อมูลจากสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย พบว่า
จานวนผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังเพิ่มเกินกว่าเป้าหมายที่ตั้งไว้ทุกปี โดยจานวนผู้ป่วยโรคไตวายระยะสุดท้ายทั้งหมดซึ่งต้องการ
รักษาด้วยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมหรือล้างไตทางช่องท้องหรือปลูกถ่ายไตเพิ่มขึ้นจาก 419.9 ในปี 2550 เป็น
905.9 ต่อประชากร 1,000,000 คนในปี 2555
จากการศึกษาในประเทศไทยพบว่าความชุกของโรคไตเรื้อรังตั้งแต่ระยะที่ 3 ขึ้นไปมีประมาณร้อยละ 2.9-13 จาก
ประชากรทั้งประเทศประมาณ 70ล้านคน หรืออยู่ในช่วงประมาณ ตั้งแต่ 2 ล้าน ถึงกว่า 9 ล้านคน สาเหตุของการเกิดโรคไต
เรื้อรังของประเทศไทย1
เกิดจากเบาหวานร้อยละ 36.3ความดันร้อยละ 23.3 ภาวะทางเดินปัสสาวะอุดกั้น ร้อยละ 4.79 และ
โรคหลอดเลือดฝอยไตอักเสบ ร้อยละ2.43ปี 2552p
ยิ่งไปกว่านั้นมีผู้ป่วยเพียงร้อยละ1.9เท่านั้นที่ทราบว่าตนเองป่วยเป็นโรค
ไตวายเรื้อรัง2
2. การตรวจคัดกรองภาวะไตเรื้อรังจากการตรวจค่าการทางานของไต
ค่าการทางานของไต GFR (Glomerular Filtration Rate; GFR) คือ อัตราการกรองของเลือดที่ผ่านไตออกมา
เป็นน้าปัสสาวะและใช้เป็นค่าวัดการทางานของไต ระดับค่าครีเอตินีนในเลือดเพียงอย่างเดียวไม่ไวพอที่จะใช้ในการเฝ้าระวัง
ภาวะการทางานของไต ที่มีความบกพร่องในระดับเล็กน้อยได้ และไม่ได้สัมพันธ์โดยตรงกับGFR ดังนั้นจึงใช้ค่า
eGFR(estimatedGFR;eGFR) เป็นตัวบ่งการทางานของไต ประมาณจากการคานวณตัวแปรต่างๆ ได้แก่ ระดับค่าครีเอตินีน

5. CKD Prevention Project 2559 [คู่มือปฏิบัติการเพื่อดาเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง]
ในเลือด เพศและอายุ ของผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง โดยใช้สูตร CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology
Collaboration equation) ดังตารางที่ 1 โดยค่าปกติอยู่ที่ประมาณ 100 มล./นาที
ค่า eGFR ที่คานวณออกมาจะใกล้เคียงกับเปอร์เซ็นต์การทางานของไตอย่างไรก็ดีค่านี้ไม่สามารถคานวณและ
นามาใช้ในภาวะไตวายเฉียบพลันหรือในเด็ก (อายุต่ากว่า 18 ปี) ขณะเดียวกันในผู้ป่วยที่มีภาวะกล้ามเนื้อลีบหรือได้รับการ
ตัดแขน ตัดขาการคานวณค่าการทางานของไตด้วยวิธีนี้อาจทาให้ประเมินความรุนแรงไม่แม่นยาโดยบอกระยะของโรคไตต่า
กว่าความเป็นจริง (การคานวณค่า eGFR สามารถคานวณออนไลน์ผ่านเวบไซต์ของNational Kidney Foundation ที่
http://goo.gl/NPexnnหรือ ดาวน์โหลด application ที่ http://goo.gl/nPRcoS)
ตารางที่ 1 สมการCKD-EPI จาแนกตามเพศและระดับครีอะตินีนในเลือด
เพศ ระดับครีอะตินินในเลือด(มก./ดล.) สมการ
หญิง
≤ 0.7 eGFR = 144 x (SCr/0.7) -0.329
x (0.993)Age
> 0.7 eGFR = 144 x (SCr/0.7) -1.209
x (0.993)Age
ชาย
≤ 0.9 eGFR = 141 x (SCr/0.9) -0.411
x (0.993)Age
> 0.9 eGFR = 141 x (SCr/0.9) -1.209
x (0.993)Age
การเลือกผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคไตเรื้อรังเพื่อรับการตรวจคัดกรอง
ผู้ป่วยที่มีประวัติดังต่อไปนี้จัดเป็นผู้ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคไตเรื้อรัง ซึ่งควรได้รับการตรวจคัดกรองได้แก่
- โรคเบาหวาน
- โรคความดันโลหิตสูง
- อายุมากกว่า 60 ปีขึ้นไป
- โรคแพ้ภูมิตนเอง (autoimmune diseases) ที่อาจก่อให้เกิดไตผิดปกติ
- โรคติดเชื้อในระบบต่างๆ (systemic infection) ที่อาจก่อให้เกิดโรคไต
- โรคหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular disease)
- โรคติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะส่วนบนซ้าหลายครั้ง
- โรคเก๊าท์ (gout) หรือระดับกรดยูริคในเลือดสูง
- ได้รับยาแก้ปวดกลุ่ม NSAIDs หรือสารที่มีผลกระทบต่อไต (nephrotoxic agents) เป็นประจา
- มีมวลเนื้อไต (renal mass) ลดลงหรือมีไตข้างเดียวทั้งที่เป็นมาแต่กาเนิดหรือเป็นในภายหลัง
- มีประวัติโรคไตเรื้อรังในครอบครัว
- ตรวจพบนิ่วในไตหรือในระบบทางเดินปัสสาวะ
- ตรวจพบถุงน้าในไตมากกว่า 3 ตาแหน่งขึ้นไป
** หมายเหตุ ในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง แนะนาให้มีการตรวจประเมินค่า eGFR อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง
การแบ่งระยะโรคไตเรื้อรังจากการตรวจประเมิน eGFR
ค่า eGFR ใช้เป็นมาตรฐานในการคัดกรอง จาแนกระยะโรคไตเรื้อรัง ช่วยในการการกาหนดแนวทางการดูแลรักษา
ผู้ป่วยที่เหมาะสมตามระยะของโรคไตเรื้อรังการแบ่งระยะสามารถแบ่งได้ดังนี้

6. CKD Prevention Project 2559 [คู่มือปฏิบัติการเพื่อดาเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง]
ตารางที่ 2 ระยะของโรคไตเรื้อรัง
ระยะของโรคไตเรื้อรัง eGFR(มล./นาที/1.73 ตารางเมตร) คานิยาม
ระยะที่ 1 > 90 ปกติ หรือสูง
ระยะที่ 2 60-89 ลดลงเล็กน้อย
ระยะที่ 3a 45-59 ลดลงเล็กน้อยถึงปานกลาง
ระยะที่ 3b 30-44 ลดลงปานกลาง ถึงมาก
ระยะที่ 4 15-29 ลดลงมาก
ระยะที่ 5 < 15 ไตวายระยะสุดท้าย
หมายเหตุ
(1) ถ้าไม่มีหลักฐานของภาวะไตผิดปกติ ระยะที่ 1 และ 2 จะไม่เข้าเกณฑ์การวินิจฉัยโรคไตเรื้อรัง
(2) การรายงานผลการคานวณค่าeGFRหากมีทศนิยมให้ปัดตัวเลขเป็นจานวนเต็มก่อนแล้วจึงบอกระยะของโรค
ไตเรื้อรัง ตัวอย่างเช่น บุคคลผู้หนึ่งได้รับการตรวจวัด eGFR = 59.64 มล./นาที/1.73 ตารางเมตรจะเท่ากับ 60 มล./
นาที/1.73 ตารางเมตรซึ่งถ้าบุคคลผู้นี้มีความผิดปกติของไตอย่างอื่นร่วมด้วย จะเป็นโรคไตเรื้อรังระยะที่ 2 แต่ถ้าไม่มีความ
ผิดปกติของไตอย่างอื่นร่วมด้วยบุคคลนี้จะไม่ได้เป็นโรคไตเรื้อรัง
การพยากรณ์โรคไตเรื้อรัง
ในการพยากรณ์โรคไตเรื้อรังควรพิจารณาถึง 1) สาเหตุ 2) ระดับeGFR 3) ระดับอัลบูมินในปัสสาวะและ
4) ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆหรือโรคร่วมอย่างอื่นทั้งนี้สามารถพยากรณ์โรคไตเรื้อรังตามความสัมพันธ์ของ GFRและระดับอัลบูมินใน
ปัสสาวะ(ตารางที่ 3)
ตารางที่ 3 พยากรณ์โรคไตเรื้อรังตามความสัมพันธ์ของ GFR และระดับอัลบูมินในปัสสาวะ

7. CKD Prevention Project 2559 [คู่มือปฏิบัติการเพื่อดาเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง]
7 มาตรการที่สาคัญในการจัดการโรคไตเรื้อรัง
มาตรการที่ 1 เฝ้าระวัง ติดตามและการคัดกรองโรคและพฤติกรรมเสี่ยงต่อการเกิดโรคทั้ง เพื่อเชื่อมโยงการให้บริการระดับ
ชุมชนและสถานบริการ
มาตรการที่2 การสร้างความตระหนักในระดับประชากรและกลุ่มเป้าหมายเฉพาะ
มาตรการที่ 3 การเสริมสร้างสิ่งแวดล้อมลดเสี่ยงและการจัดการโรคไตเรื้อรังโดยชุมชน
มาตรการที่ 4 การให้คาปรึกษาและปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
มาตรการที่ 5 การพัฒนาคุณภาพการบริการ
มาตรการที่ 6 การเสริมสร้างศักยภาพผู้ดาเนินงานที่เกี่ยวข้องทุกระดับให้มีความเข้มแข็ง
มาตรการที่ 7 การกากับ ติดตาม และประเมินผลและมีระบบสารสนเทศที่มีประสิทธิภาพ
ประเด็นสาคัญ tracking รูปแบบ กิจกรรมในมาตรการ
1.การป้องกันชะลอความเสื่อมของ
ไต ในผู้ป่วยที่มีระดับ eGFR ระดับ
1-3
คลินิกโรคเรื้อรัง
(เบาหวาน ความ
ดันโลหิตสูง)
- การค้นหา/คัดกรอง/ติดตามภาวะไตเสื่อม ในกลุ่มผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง
(Screening)
- การประเมินพฤติกรรม ความพร้อมต่อการเปลี่ยนแปลง (stage of change)ปรับเปลี่ยน
พฤติกรรมเสี่ยง และการสร้างทักษะในการจัดการตนเอง เน้นการลดบริโภคเกลือและโซเดียม
(Sodium reduction) และ ความรู้ในการใช้ยา NSAIDs อย่างถูกต้อง หลีกเลี่ยงการใช้ยาหรือสาร
ที่มีพิษต่อไต
- พัฒนาศักยภาพบุคลากรที่เกี่ยวข้อง
- Case manager
- ทีมสหวิชาชีพ
- การพัฒนาระบบฐานข้อมูล ให้เชื่อมโยงและส่งต่อถึงกันได้
- การติดตามและประเมินผล Pt.
2.การชะลอเกิดไตวายระยะ
สุดท้าย ในผู้ป่วยที่มีระดับ eGFR
ระดับ 4-5
คลินิกโรคเรื้อรัง
(เบาหวาน ความ
ดันโลหิตสูง)
คลินิกโรคไตเรื้อรัง
- การประเมินภาวะไตเสื่อมเป็นระยะ
- การประเมินพฤติกรรม ความพร้อมต่อการเปลี่ยนแปลง (stage of change) ปรับเปลี่ยน
พฤติกรรมเสี่ยง และการสร้างทักษะในการจัดการตนเองและสนับสนุนให้เกิดการจัดการตนเอง
(Self-management support)
- การจัดบริการดูแล รักษา ผู้ป่วยโรค CKD ตามมาตรฐาน ด้วยทีมสหวิชาชีพ ประกอบด้วย
1. คาแนะนาสาหรับการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังก่อนการบาบัดทดแทนไต พ.ศ. 2558 ของ
สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย
2. การให้คาแนะนา
- การใช้ยา
- การจัดการอาหารเฉพาะโรค CKD
- การจัดการความเครียด รวมถึงการใช้เทคโนโลยีใหม่
- อื่นๆ
3. การเตรียมความพร้อมผู้ป่วยเพื่อการบาบัดทดแทนไตในผู้ป่วยที่มีระดับ eGFR ระดับ 4
- การพัฒนาระบบฐานข้อมูล ให้เชื่อมโยงและส่งต่อถึงกันได้
- การติดตามและประเมินผล Pt.
- การพัฒนาคุณภาพการบริการจัดการโรค CKD
3. การดาเนินงานโดยชุมชน เพื่อ
เสริมสร้างสิ่งแวดล้อมลดปัจจัย
เสี่ยงและจัดการโรคไตเรื้อรัง
Linked clinic to
community
- การค้นหา/คัดกรองภาวะไตเสื่อม ในกลุ่มผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Screening)
-กิจกรรม/โครงการ สนับสนุนลดการบริโภคเกลือ และเสริมสร้างพฤติกรรมสุขภาพในชุมชน
-กิจกรรม/โครงการ สนับสนุนการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังในชุมชน
- การจัดตั้งทีมสหวิชาชีพร่วมกันในการเยี่ยมบ้าน(รพช./รพ.สต./อสม)

8. CKD Prevention Project 2559 [คู่มือปฏิบัติการเพื่อดาเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง]
- การรณรงค์ เพื่อสร้างกระแสลดโรคไตและปัจจัยเสี่ยงต่อการโรค ในชุมชน
- จัดค่าย หรือ แคมป์ หรือ คลาส เพื่อจัดการความเสี่ยงและปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
- การพัฒนาศักยภาพบุคคลต้นแบบ(หัวหมู่โรคไต)และ อสม.ผู้เชี่ยวชาญ (ทางานร่วมกับทีมหมอ
ครอบครัว)
- การพัฒนาทักษะของ อาสาสมัครครอบครัว (อสค.) ในการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง
- การติดตามและประเมินผล กิจกรรม การดาเนินงาน
เป้าหมายการดาเนินงาน การพัฒนารูปแบบการจัดการโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผู้ป่วยเบาหวานและความดัน
โลหิตสูง (ข้อมูลภาวะแทรกซ้อนทางไต ของเบาหวาน ปี 2556)
1.จังหวัดที่มีอัตราภาวะแทรกซ้อนทางไตสะสมในผู้ป่วยDM สูง ในปีพ.ศ. 2556 จานวน 11จังหวัด ดังนี้
จังหวัดมุกดาหารจังหวัดพัทลุงจังหวัดอุดรธานี จังหวัดยโสธร จังหวัดสกลนคร จังหวัดบึงกาฬ จังหวัดแพร่ จังหวัด
สมุทรสงคราม จังหวัดภูเก็ต จังหวัดเพชรบูรณ์และ จังหวัดตรัง
2.จังหวัดที่มีอัตราภาวะแทรกซ้อนทางไตในรอบ 12 เดือนในผู้ป่วยDM สูง ในปีพ.ศ. 2556 จานวน 4จังหวัด ดังนี้
จังหวัดตราด จังหวัดกระบี่จังหวัดอ่างทองและจังหวัดสุโขทัย
รวมทั้งหมด 161 อาเภอ ใน 15 จังหวัด (ปรับข้อมูล ณ 8 ก.ค.2558)
แผนภาพที่ 1แสดงจานวนผู้ป่วยภาวะแทรกซ้อนทางไตสะสมในผู้ป่วยเบาหวาน
ตารางที่ 4 แสดงจังหวัดนาร่อง15 จังหวัดที่มี ภาวะแทรกซ้อนทางไตสะสมในผู้ป่วย DMสูง ตามเขตรับผิดชอบ สคร
สคร จังหวัดที่มีอัตราภาวะแทรกซ้อนทางไตสะสมในผู้ป่วย DMสูง
1 แพร่ (8 อาเภอ)
2 เพชรบูรณ์ (11 อาเภอ) และ สุโขทัย (9 อาเภอ)
4 อ่างทอง (7 อาเภอ)
5 สมุทรสงคราม (3 อาเภอ)
6 ตราด(7 อาเภอ)
8 อุดรธานี (20 อาเภอ) ,บึงกาฬ (8 อาเภอ) และ สกลนคร (20 อาเภอ)
10 มุกดาหาร (7 อาเภอ) และ ยโสธร (9 อาเภอ)
11 ภูเก็ต (3 อาเภอ) และ กระบี่ (8 อาเภอ)
12 พัทลุง (11 อาเภอ) และตรัง(10 อาเภอ)
0
10
20
30
40
50
สะสม ใน12 เดือน
ที่มาจากMesResNetปี 2556

9. CKD Prevention Project 2559 [คู่มือปฏิบัติการเพื่อดาเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง]
งบประมาณสนับสนุนการดาเนินงาน รายละเอียด ดังนี้
จังหวัดที่มีอาเภอ 15-20 อาเภอ สนับสนุนจังหวัดละ 350.000 บาทจานวน 2จังหวัด รวมเป็นเงิน 700,000 บาท
จังหวัดที่มีอาเภอ 10-14อาเภอ จังหวัดละ 250,000 บาท จานวน 3 จังหวัด รวมเป็นเงิน 750,000 บาท
จังหวัดที่มีอาเภอ 5-9อาเภอ จังหวัดละ 160,000 บาทจานวน 8 จังหวัด รวมเป็นเงิน 1,280,000 บาท
จังหวัดที่มีอาเภอ <5 อาเภอ จังหวัดละ 135,000 บาท จานวน 2จังหวัด รวมเป็นเงิน 270,000 บาท
แผนการดาเนินงาน
โครงการพัฒนาการดาเนินงานเพื่อลดโรคไตเรื้อรัง (CKD)งบประมาณ ทั้งสิ้น 6,642,000.- (หกล้านหกแสนสี่
หมื่นสองพันบาทถ้วน)ระยะเวลา 1 ปี (ตุลาคม 2558 – กันยายน 2559)
กิจกรรมสาคัญ ระยะเวลา งบประมาณ
1. ประชุมเชิงปฏิบัติการเพื่อพัฒนารูปแบบการดาเนินงานเพื่อลดโรคไตเรื้อรัง
(CKD)ร่วมกับภาคีเครือข่าย
ตุลาคม 2558 38,000 บาท
2. ประชุมเชิงปฏิบัติการเพื่อพัฒนาองค์ความรู้คู่มือ และ เครื่องมือ ในการ
สนับสนุนการดาเนินงานเพื่อลดโรคไตเรื้อรัง
ตุลาคม 2558 23,000 บาท
3. ประชุมราชการ เพื่อชี้แจงแนวทางการดาเนินงานในการลดโรคไตเรื้อรัง ให้กับ
บุคลากรผู้รับผิดชอบ จาก สคร.1-12
พฤศจิกายน 2558 85,000 บาท
4. ประชุมราชการ เพื่อชี้แจงแนวทางการดาเนินงานในการลดโรคไตเรื้อรัง ให้กับ
บุคลากรผู้รับผิดชอบงานโรคไตเรื้อรัง ใน 15 จังหวัด ร่วมกับ สคร.ทั้ง 12 แห่ง
พฤศจิกายน 2558 246,000 บาท
5. ค่าจ้างเหมาผลิตชุดสื่อองค์ความรู้คู่มือ และ เครื่องมือ ในการสนับสนุนการ
ดาเนินงานเพื่อลดโรคไตเรื้อรัง
ธ.ค.58 – ม.ค 59 1,000,000 บาท
6. การอบรมเพื่อพัฒนาศักยภาพพยาบาลเพื่อสนับสนุนการดาเนินงานเพื่อลดโรค
ไตเรื้อรัง จานวน 2 รุ่น (75 คน ต่อรุ่น)
ก.พ - มี.ค 59 1,500,000 บาท
7. สนับสนุนการดาเนินงานในจังหวัดที่มีอัตราภาวะแทรกซ้อนทางโรคไตเรื้อรังสูง
สะสม ให้ดาเนินงานตามรูปแบบแนวทางเพื่อลดโรคไตเรื้อรัง
ม.ค – มิ.ย 59 3,00,000 บาท
8. ติดตาม ประเมินผล การดาเนินงานเพื่อลดโรคไตเรื้อรัง ใน15 จังหวัด ก.ค – ก.ย 59 750,000 บาท
9.เวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ผลลัพธ์การดาเนินงานเพื่อลดโรคไตเรื้อรังในกลุ่มผู้ป่วย
เบาหวานและความดันโลหิตสูง
ก.ย 59 900,000 บาท

10. CKD Prevention Project 2559 [คู่มือปฏิบัติการเพื่อดาเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง]
แนวทางการดาเนินงานเพื่อลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในสถานบริการ
ผู้ป่วยเบาหวานความดันโลหิตสูง และ โรคไตเรื้อรังในสถานบริการ
DM, HT ที่ควบคุมได้* และ ไม่มีภาวะแทรกซ้อน (ตา, ไต, เท้า, หัวใจ และ
หลอดเลือดตีบ)
DM, HT ที่ควบคุมไม่ได้ หรือ มีภาวะแทรกซ้อน (ตา, ไต, เท้า, หัวใจ และ
หลอดเลือดตีบ
DM, HT ที่มีภาวะแทรกซ้อน (ตา, ไต, เท้า, หัวใจ และ หลอดเลือดตีบ ที่
รุนแรง หรือ ควบคุมภาวะแทรกซ้อนไม่ได้)
• CKD ระยะ 1-2 และ
• CKD ระยะ 3 ที่ได้รับการดูแลจน eGFRคงที่** และ ไม่มีภาวะแทรกซ้อนทางไต***
• ควรได้รับการตรวจประเมินจากแพทย์ในระดับ รพช. อย่างน้อยปีละครั้ง
• CKD ระยะ 3 ในช่วง 1 ปีแรก หรือ มี eGFR ไม่คงที่
• CKD ระยะ 4 ที่ eGFR คงที่** และ สามารถควบคุมภาวะแทรกซ้อนทางไต*** ได้
• ควรได้รับการตรวจประเมินจากแพทย์อายุรกรรมโรคไต. อย่างน้อยปีละครั้ง
• CKD ระยะ 4 ที่ eGFRไม่คงที่** หรือมีภาวะแทรกซ้อนทางไต*** ที่ควบคุมไม่ได้
• CKD ระยะ 5 ** ทั้งระยะที่ 4 และ 5 ต้องพบอายุแพทย์โรคไต ความถึ่ตามระยะโรค
• จัดบริการเช่นเดียวกับระดับ รพช.เพื่อดูแลผู้ป่วย CKD ระยะ 3-4 ในเขตเมือง
เป้าหมาย: ค้นหาและจัดการปัจจัยเสี่ยงที่ส่งผลต่อ DM HT
กิจกรรมสาคัญ
- ควบคุมระดับน้าตาลในเลือด
- ควบคุมระดับความดันโลหิต (BP)
- คัดกรองภาวะแทรกซ้อนของผู้ป่วย DM, HT (ตา, ไต, เท้า, หัวใจ และ หลอดเลือดตีบ)
และ คัดกรองโรคไตในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงโรคไตเช่น DM, HT, ผู้ใช้ยา NSAIDs,
ผู้สูงอายุ
- ลดเครื่องดื่ม Alc.
- งดสูบบุหรี่
- ควบคุมน้าหนักตัว (ค่าดัชนีมวลกาย BMI)
- ควบคุมอาหาร
- ออกกาลังกาย
• จัดกิจกรรมเรียนรู้แบบกลุ่มเพื่อให้สามารถจัดการตนเองและควบคุมโรคได้
• จัดระบบสนับสนุนแบบรายบุคคลในการดูแลตนเองและปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในกรณีที่
DM, HT ควบคุมไม่ได้ หรือ eGFRไม่คงที่ หรือมีพฤติกรรมไม่เป็นไปตามเป้าหมาย
• จัดการปัจจัยเสี่ยงและเยี่ยมบ้านร่วมกับชุมขน
เป้าหมาย : เพื่อชะลอความเสื่อมของไต และ ระวังรักษาภาวะแทรกซ้อน
กิจกรรมสาคัญ
- บูรณาการ NCD&CKD clinic ในกรณี CKD stage 1-2
• ถ้ามี DM เข้า DM clinic
• ถ้ามี HT ไม่มี DM เข้า HT clinic
• ถ้ามีแต่ CKD ไม่มี DM หรือ HT เข้าวันเดียวกับ HT clinic
– แยกบริการ CKD clinic ในกรณี CKD stage 3-4
– มีทีมสหวิชาชีพ (อย่างน้อยต้องมี แพทย์ พยาบาล เภสัชกร นักกาหนดอาหาร/นักโภชนาการ)
เพื่อให้บริการในคลินิก
– จัดให้มีกลุ่ม Self-help groupเพื่อจัดการความเสี่ยงและปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ตามระยะ
ความพร้อมในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (Stage of Change)
– จัดรูปแบบ Self-management support ที่เหมาะสมมุ่งให้เกิดการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
– ติดตามเยี่ยมบ้านให้ครอบคลุม ร่วมกับทีมสหวิชาชีพและทีมชุมชน
– เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนและรักษาภาวะแทรกซ้อน
– การเตรียมความพร้อมผู้ป่วยเพื่อรับการบาบัดทดแทนไต ในผู้ป่วยมี eGFR ระดับ 4
– ให้ palliative care กรณีผู้ป่วย End Stage Kidney Disease (ESDR) ที่เลือกไม่รับการ
บาบัดทดแทนไต
เป้าหมาย : ป้องกันการเกิดไตวายระยะสุดท้าย และ ให้การบาบัดทดแทนไต
กิจกรรมสาคัญ
- จัดบริการ CKD clinic (โดยอาจรวมอยู่กับ nephro clinic)
- ให้การรักษาผู้ป่วย CKD ที่ความยุ่งยากซับซ้อน
- เฝ้าระวังรักษาภาวะแทรกซ้อน
- เตรียมความพร้อมผู้ป่วยเพื่อการบาบัดทดแทนไต
- วินิจฉัยภาวะ ESRD
- ให้การรักษาด้วยการบาบัดทดแทนไต
- ให้ palliative care กรณีผู้ป่วย End Stage Kidney Disease
(ESDR) ที่เลือกไม่รับการบาบัดทดแทนไต
- มีทีมสหวิชาชีพ (อย่างน้อยต้องมี อายุรแพทย์โรคไต พยาบาล เภสัชกร
นักกาหนดอาหาร/นักโภชนาการ) เพื่อให้บริการในคลินิก
- จัดรูปแบบ Self-management support ที่เหมาะสม
รพ.สต. ศสม รพช. รพท. หรือ รพศ.
หมายถึง
* DM, HT ที่ควบคุมได้ หมายถึง ผู้ป่วยที่สามารถควบคุมระดับน้าตาลและระดับความดันโลหิตได้ตามเกณฑ์ที่กาหนด
** eGFRคงที่ หมายถึง มีการลดลงของ eGFRเฉลี่ย < 4 mL/min/1.73m
2
ต่อปี
*** ภาวะแทรกซ้อนทางไต หมายถึง ภาวะน้าและเกลือเกิน สมดุลเกลือแร่หรือกรดด่างในเลือดผิดปกติ ทุพโภชนาการ อาการจากของเสียในเลือดคั่ง เป็นต้น
หมายเหตุclinic ใน รพช. ควรจัดระบบให้ผู้ป่วยจากตาบลเดียวกันมาตรวจในสัปดาห์เดียวกัน เพื่อให้ จนท จาก รพสต. มาร่วมกิจกรรมกับผู้ป่วยในพื้นที่ของตนได้ง่าย เช่นเดียวกับ clinic ใน รพ.จังหวัด ควรจัดระบบให้ผู้ป่วยจากอาเภอเดียวกันมาตรวจในสัปดาห์เดียวกัน จนท จาก รพช. มาร่วมกิจกรรม
กับผู้ป่วยในพื้นที่ของตนได้ง่าย

11. ขั้นตอนการให้บริการในผู้ป่วยระยะStage 3-4 ในสถานบริการระดับ M2/F
กรณีเป็นผู้ป่วยรายใหม่ แรกเข้า clinic กรณีผู้ป่วยรายเก่า การตรวจติดตาม
ขั้นตอนการให้บริการในผู้ป่วยระยะStage 4-5 ในสถานบริการระดับ A/S/M1
สถานบริการ
ปฐมนิเทศ
พบพยาบาลประเมินเบื้องต้นและจัดทาแฟ้ม NCD
นัดเข้าตรวจติดตามใน NCD-CKD clinic
ตรวจคัดกรอง
ตรวจห้องปฏิบัติการ
พยาบาล ซักประวิติตรวจร่างกายตามแบบประเมินเบื้องต้น
(จากที่แพทย์ตรวจครั้งก่อน หรือจากการประเมินเบื้องต้นของพยาบาล)แบ่งกลุ่มผู้ป่วย
เป็นกลุ่มตามปัญหาหลัก ในประเด็นอาหาร, ยา, การออกกาลัง, การรักษาอื่นๆ และ
stage of change ของผู้รับบริการ/ผู้ป่วย
(จากที่แพทย์ตรวจครั้งก่อน หรือจากการประเมินเบื้องต้นของพยาบาล)
เข้ากลุ่มพบสหวิชาชีพตามปัญหาหลัก
ดูวีดีทัศน์ความรู้ทั่วไป
เข้าพบแพทย์
ผู้ป่วยที่มีปัญหาเร่งด่วนเข้าพบสหวิชาชีพเป็นรายบุคคล
รับใบสั่งยาและใบนัด
ตรวจห้องปฏิบัติการเพิ่มเติม
M2/F

12. กรณีเป็นผู้ป่วยรายใหม่ แรกเข้า clinic กรณีผู้ป่วยรายเก่า การตรวจติดตาม
A/S/M1 แรกเข้า clinic
ปฐมนิเทศ
พบพยาบาลประเมินเบื้องต้นและจัดทาแฟ้ม CKD
นัดเข้าตรวจติดตามใน CKD clinic
ตรวจคัดกรอง
ตรวจห้องปฏิบัติการ
พยาบาล ซักประวิติตรวจร่างกายตามแบบประเมินเบื้องต้น
แบ่งกลุ่มผู้ป่วยเป็นกลุ่มตามปัญหาหลัก (จากที่แพทย์กาหนดจากการตรวจ
ครั้งก่อน หรือ จากการประเมินเบื้องต้นของพยาบาล)อาหาร, ยา, การออก
กาลัง, การรักษาอื่นๆ
เข้ากลุ่มพบสหสาขาตามปัญหาหลัก
เข้าพบแพทย์
ผู้ป่วยที่มีปัญหาเร่งด่วนเข้าพบสหสาขาเป็นรายบุคคล
ตรวจห้องปฏิบัติการเพิ่มเติม
ดูวีดีทัศน์ความรู้ทั่วไป
เน้นเพิ่มเรื่อง
• ภาวะแทรกซ้อน : การป้องกันและรักษาเบื้องต้น
• การเตรียมความพร้อมสู่ RRT
รับใบสั่งยาและใบนัด

13. ขั้นตอนการให้บริการโดยสหวิชาชีพ (ทบทวน)
ระยะ 3a ทุก 6 เดือน ระยะ 3b ทุก 3 เดือน ต้องให้บริการอะไรในคลินิก
แนวทางการส่งต่อและให้บริการของสถานบริการระดับต่างๆ
CKD DM/HT
Stage 4-5 In
CKD clinic
In DM/HT clinic
• CKD Stage 3
• DM/HT ควบคุมไม่ได้
• CKD Stage 1-2
• DM/HT ควบคุมได้
• Prevention
• Screening
• Home visit
แนวทางการดาเนินงานเพื่อลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในระดับประชากร
ตรวจห้องปฏิบัติการ
พยาบาล ซักประวิติตรวจร่างกายตามแบบประเมินเบื้องต้น
แบ่งกลุ่มผู้ป่วยเป็นกลุ่มตามปัญหาหลัก ในประเด็นอาหาร, ยา, การออกกาลัง, การ
รักษาอื่นๆ และ stage of change ของผู้รับบริการ/ผู้ป่วย
เข้ากลุ่มพบสหวิชาชีพตามปัญหาหลัก
ดูวีดีทัศน์ความรู้ทั่วไป
เข้าพบแพทย์
ผู้ป่วยที่มีปัญหาเร่งด่วนเข้าพบสหวิชาชีพเป็นรายบุคคล
รับใบสั่งยาและใบนัด
ตรวจห้องปฏิบัติการเพิ่มเติม
DHS
HH
A
S/M1
DHS
HH
M2/F M2/F
คลินิกเบาหวานและความดันโลหิตสูง
คลินิกโรคไตเรื้อรัง

14. 1. การสร้างความรู้และความตระหนัก เพื่อให้ประชาชนมีความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคไตเรื้อรัง (CKD) ผลกระทบ
สาเหตุ และปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรค (มาตรการที่2)
ระดับส่วนกลาง (see www.thaincd.com)
- กาหนดประเด็นสาคัญ และ Key message เพื่อสื่อสารไปสู่ประชากรทั้งในวงกว้างและกลุ่มเฉพาะ (กลุ่มเสี่ยง
และกลุ่มป่วย)
- พัฒนาผลิตและรวบรวมสื่อและเครื่องมือต้นฉบับ เพื่อสนับสนุนการดาเนินงานของพื้นทีปฏิบัติการ ในความรู้
และประชาสัมพันธ์
- สนับสนุนทรัพยากรในรูปแบบต่าง ให้พื้นที่
ระดับจังหวัด
- กาหนดเป็นนโยบายของจังหวัด ในการสื่อสาร key message เรื่องโรคไตเรื้อรัง พร้อมกันทั่วทั้งจังหวัด
- สื่อสารเตือนภัย เพื่อสร้างความรู้ ความตระหนัก เรื่องโรคไตเรื้อรัง เบาหวานและความดันโลหิตสูง ตาม
ประเด็นสาคัญ และ Key message ที่กาหนดไว้ ผ่านสื่อวิทยุโทรทัศน์สื่อสิ่งพิมพ์วารสารและ/หรือ
หนังสือพิมพ์ของท้องถิ่น รวมทั้งป้ายโฆษณาประชาสัมพันธ์ในสถานที่ราชการ
- ส่งเสริมและสนับสนุนการดาเนินงานประชาสัมพันธ์
ระดับสถานบริการ
- ประชาสัมพันธ์ เรื่องโรคไตเรื้อรัง ในคลินิกที่เกี่ยวข้องกับ NCD
- ให้ความรู้ สร้างความตระหนัก ปัจจัยเสี่ยงของโรค สาเหตุ การป้องกัน และ การดูแลตัวเองที่เหมาะสม ให้กับ
กลุ่มผู้มารับบริการและญาติ
- ให้ความรู้ สร้างความตระหนักเพื่อสนับสนุนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและการมีพฤติกรรมสุขภาพที่เหมาะสม
- ประเมินระดับความรู้ ความตระหนักโรคไตเรื้อรัง
ระดับชุมชน
- การประชาสัมพันธ์ผ่านช่องทางสื่อสารของชุมชน วิทยุชุมชน เสียงตาสาน บอร์ด เวทีประชาคมของชุมชน
- สร้างและพัฒนาศักยภาพทีมหมอครอบครัวและ อสม. ในการให้ความรู้และการประชาสัมพันธ์
- ค้นหาบุคคลต้นแบบ ในการดูแลตนเองจากไตเรื้อรังได้ดี เพื่อเป็นสื่อบุคคลในชุมชน
2 การจัดกิจกรรมในชุมชน เพื่อจัดการโรคและปัจจัยเสี่ยง(มาตรการที่ 1และ 4)
– จัดให้มีการตรวจประเมินคัดกรองความเสี่ยงต่อโรคไตเรื้อรัง(CKD)ร่วมกับการประเมินคัดกรอง DM HT
– โรงพยาบาลแม่ข่ายและ รพ.สต. จัดทีมสหสาชาวิชาชีพแบบ Mobile unit เพื่อให้บริการในชุมชน
– จัดให้มีกิจกรรมในชุมชน และ/หรือ ค่ายเพื่อให้ความรู้และปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่ส่งผลต่อโรคไตเรื้อรัง
3.การสร้างสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมลดโรคไตเรื้อรัง (มาตรการที่ 3)

15. – กาหนดให้มีพื้นที่สาหรับผลิตภัณฑ์ที่มีโซเดียมต่า รวมทั้งเพิ่มทางเลือกอาหารที่ปริมาณโซเดียมต่าและช่อง
ทางการเข้าถึง
– ……..
4. การติดตามและประเมินความเสี่ยงโรคไตเรื้อรัง (มาตรการที่ 7)
4.1 การติดตามและประเมินผลในสถานบริการ
1 รายการข้อมูลสาคัญที่ใช้ในการติดตาม ในระดับบุคคล
- ตรวจวัดระดับความดันโลหิตทุกครั้งที่รับบริการ
- ตรวจวัดระดับ Urine proteinในปัสสาวะ และ ค่า eGFRตามระยะของโรค
- ทุกปีใน CKD ระยะ 1-2
- ทุก 6 เดือนใน CKD ระยะ 3
- ทุก 4 เดือนใน CKD ระยะ 4
- ทุก 3 เดือนใน CKD ระยะ 5
และ urine protein อย่างน้อยปีละ 1 ครั้งและพิจารณาตามความจาเป็น ในการติดตามดูแลผู้ป่วย เช่น
พิจารณาตรวจถี่ขึ้นในผู้ป่วยที่มี urine protein (ACR มากกว่า 300 mg/g หรือ PCR มากกว่า 500 mg/g) และในผู้ป่วย
ที่มี eGFR ไม่คงที่
- ตรวจวัดปริมาณโซเดียมในปัสสาวะ ด้วยแถบวัด Urine paper ในปัสสาวะทุก visit
- การวัดระดับความรู้ ความเข้าใจ ก่อน-หลัง การรับบริการ
2 รายการข้อมูลสาคัญที่ใช้ในการติดตาม ในภาพรวม
- ผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตควบคุมได้
- ข้อมูลผู้ป่วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูงที่มี CKD ระยะ 3a -5
4.2 การติดตามและประเมินผลของสานักงานสาธารณสุขจังหวัด (สสจ)
- ผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตควบคุมได้ภาพรวมของทั้งจังหวัด
- ข้อมูลผู้ป่วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ที่มี CKD ระยะ 3a -5 ภาพรวมของทั้งจังหวัด
4.3 การติดตามและประเมินผลของชุมชนโดยชุมชน
- ติดตามและประเมินผลกิจกรรมและผลลัพธ์ของการดาเนินงาน
- การเยี่ยมบ้าน โดยจัดลาดับตามสถานการณ์ความรุนแรงของปัญหาของผู้ป่วย ดังนี้
- Index Case คือ กลุ่มที่สหวิชาชีพเห็นว่ามีความจาเป็นต้องเยี่ยมบ้าน
1. ผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนทางไตที่ควบคุมไม่ได้/ eGFR ไม่คงที่ หลังจากผ่านการ
เข้า Group และ Individual education แล้ว
2. ผู้ป่วยที่เพิ่งออกจากโรงพยาบาล (Discharge)
3. ผู้ป่วยที่เพิ่งได้รับการทา Vascular Access
4. กลุ่มที่เบื้องต้นปฏิเสธการรักษา
5. อื่นๆ ที่พื้นที่เห็นสมควร เช่น ผู้ป่วยไม่มาตามนัด
- Complicated cases เยี่ยมบ้านโดยทีม รพ.อย่างน้อยปีละ 2 ครั้งหรือตามความจาเป็น

16. - Uncomplicated cases เยี่ยมบ้านโดยทีม รพ. อย่างน้อยปีละครั้ง
- ทุก Cases เยี่ยมบ้านทุกเดือนโดย รพ.สต/อสม.
- สรุปแฟ้มการเยี่ยมบ้านให้กับแพทย์ก่อนการ F/U ครั้งต่อไป
** หมายเหตุ Complicated case หมายถึง ผู้ป่วยที่ไม่สามารถควบคุมระดับน้าตาลในเลือดหรือความดันโลหิตได้ตามเกณฑ์ แม้จะ
ได้รับการสนับสนุนแบบรายบุคคลในการดูแลตนเองและปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่สถานบริการแล้ว หรือ มีการลดลงของ eGFRเฉลี่ย
>4 mL/min/1.73m2 ต่อปี หรือ มีภาวะแทรกซ้อนทางไต เช่น ภาวะน้าและเกลือเกิน สมดุลเกลือแร่หรือกรดด่างในเลือดผิดปกติ
ทุพโภชนาการ อาการจากของเสียในเลือดคั่ง
แนวทางการติดตามผลการดาเนินงานของสถานบริการ
1. แบบรายงานผลการดาเนินงานคลินิก CKD ในรูปแบบGoogle Docs รายงาน ในรูปแบบเอกสาร Online
ผ่านGoogle Docs และส่งผลทาง E-mail เป็นรายไตรมาส โดย สานักโรคไม่ติดต่อ รวบรวมวิเคราะห์ผล
และส่งข้อมูลเป็น feed back ให้สถานบริการเพื่อปรับกระบวนการทางานต่อไป
2. นิเทศติดตามแบบเสริมพลัง ครั้งที่ 1 โดยสานักงานป้องกันควบคุมโรคที่ 1-12
3. นิเทศติดตามแบบเสริมพลัง ครั้งที่ 2 โดยสานักโรคไม่ติดต่อ
ตัวอย่างแบบรายงานผลการดาเนินงานคลินิก CKD ในรูปแบบ Google Docs

17. บทบาทของหน่วยงานที่เกี่ยวข้องในการปฏิบัติงานพัฒนาการดาเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ประจาปีงบประมาณ 2559
หน่วยงาน บทบาท ผู้รับผิดชอบ คู่มือ/ แนวทาง/ เครื่องมือ/การสนับสนุน ผู้รับผิดชอบ
ระดับจังหวัด
สานักงานสาธารณสุข
จังหวัด
1. กาหนดการดาเนินงานเพื่อลดโรคไตเรื้อรัง(CKD) เป็นวาระของ
จังหวัด
นายแพทย์สสจ.
NCD Board
2. จัดชี้แจงการดาเนินงานตามแนวทางที่กาหนดไว้ ให้ผู้เกี่ยวข้องของ
จังหวัด
3. มีคณะกรรมการขับเคลื่อนการดาเนินงานโรคไตเรื้อรัง โดยมี
ประชุมอย่างน้อย 1ครั้งทุกไตรมาส
4. บริหารจัดการงบประมาณที่ได้รับจัดสรรจากกรมควบคุมโรค
5. กากับ ติดตามผลการดาเนินงาน (ตามตัวชี้วัดที่กาหนดไว้)
โรงพยาบาล
ระดับ A และ S
1. จัดบริการคลินิกโรคไตเรื้อรัง ตามแนวทางเวชปฏิบัติที่เกี่ยวข้อง - แพทย์และพยาบาล
ใน CKD Clinic
- CM
- คาแนะนาสาหรับการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังก่อนการบาบัดทดแทนไต พ.ศ. 2558
สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย
- ข้อแนะนาเวชปฏิบัติการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม
- คู่มือผู้ป่วยล้างไตผ่านทางช่องท้อง
- เพิ่มเติม คู่มือปฏิบัติการ เพื่อการดาเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD)
- สมาคมโรคไตแห่ง
ประเทศไทย
- สถาบันโรคไตภูมิราช
นครินทร์
2. สื่อสารเตือนภัยและรณรงค์ เรื่องโรคไตเรื้อรัง - ฝ่ายเวชกรรม (ผู้ผิด
ชอบงานปฐมภูมิ ของ
CUP)
- สื่อสารเตือนภัย รณรงค์ ตามประเด็นที่ส่วนกลางกาหนด
- สื่อที่เกี่ยวกับโรคไตเรื้อรังจากหน่วยงานต่างๆ (www.thaincd.com)
1.แผ่นพับ/Poster
- แผ่นพับ โรคความดันโลหิตสูงกับโรคไต
- แผ่นพับ โรคไตเรื้อรังจากเบาหวาน
- แผ่นพับโรคไตเรื้อรังป้องกันได้
- แผ่นพับ อาการ สาเหตุ การตรวจโรคไต
- แผ่นพับ การใช้ยาในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง
- แผ่นพับ การบาบัดทดแทนไต
- แผ่นพับผลกระทบจากฟอสฟอรัส ต่อผู้ป่วยโรคไต
- แผ่นพับวิธีเลือกกินผัก ผลไม้ในผู้ที่เป็นโรคไต
- สานักโรคไม่ติดต่อ
- สมาคมโรคไตแห่ง
ประเทศไทย
- สถาบันโรคไตภูมิราช
นครินทร์

18. โรงพยาบาล
ระดับ A และ S
- แผ่นพับลดเกลือ ลดโซเดียม
- แผ่นพับลดเค็ม ลดโรค
2.คู่มือการประกอบการดูแลตัวเอง
- หนังสือความรู้เรื่องโรคไต สาหรับประชาชน
3. Toolkit (www.thaincd.com)
4.สื่อวีดิทัศน์ เพื่อให้ความรู้ ในคลินิก CKD
- รักษ์ไต ตอน ไตเรื้อรังคืออะไร (9.03 นาที)
Link: http://www.youtube.com/watch?v=sZc9lr0VvO8
- รักษ์ไต ตอน ใครเสี่ยง (6.30 นาที)
Link: http://www.youtube.com/watch?v=hBJyFxhLZts
- รักษ์ไต ตอน ไตเรื้อรังกับโรคเบาหวาน (7.33 นาที)
Link: http://www.youtube.com/watch?v=_-7aQBuh6Xs
- รักษ์ไต ตอน ไตเรื้อรังกับโรคความดันโลหิตสูง (7.55 นาที)
Link: http://www.youtube.com/watch?v=f5MhqAAiSEA
- รักษ์ไต ตอน ไตเรื้อรังกับโรคไขมันในเลือดสูง (8.06 นาที)
Link: http://www.youtube.com/watch?v=zDxGUQTYAxs
- รักษ์ไต ตอน ห่างไกลไตเรื้อรัง (12.03 นาที)
Link: http://www.youtube.com/watch?v=cfJv_TI-dg8
โรงพยาบาล
ระดับ A และ S
3. ติดตามผลการรักษา หลังการส่งกลับ - CM - เอกสาร/เครื่องมือ ตามข้อตกลงในการส่งต่อ ตาม CPG
- ระบบติดตามผ่าน Program ที่มีอยู่ใน รพ
ในชุดข้อมูลผลการรักษารายบุคคล (เอกสารแนบหลัก) (สอบถาม พ.ถาวร)
- สานักโรคไม่ติดต่อ
- สานักงานวิจัยเพื่อการ
พัฒนาหลักประกันสุขภาพ
ไทย
4. เป็นโรงพยาบาลแม่ข่าย ของการบริการรักษาโรคไตเรื้อรัง (ตาม
เกณฑ์ของ Service plan)
- SM Team - แนวทางพัฒนาระบบสุขภาพ สาขาไต - แผนพัฒนาสุขภาพ
(Service pan) สาขาโรคไต
5. เป็นพี่เลี้ยงและที่ปรึกษาในการพัฒนาศักยภาพบุคลากรเกี่ยวกับ
โรคไตเรื้อรัง ในสถานบริการลูกข่าย
- SM Team
6. ให้ความรู้และพัฒนาศักยภาพของกลุ่มอาสาสมัครครอบครัว
(อสค) ในการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง
- คู่มือความรู้เบื้องต้นโรคไต สถาบันโรคไตภูมิราชนครินทร์
- คู่มือการจัดการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะเบื้องต้น
ระดับอาเภอ

19. โรงพยาบาล
ระดับ M และ F
1. สื่อสารเตือนภัยและรณรงค์ เรื่องโรคไตเรื้อรัง
ผ่านการจัดกิจกรรม
- สื่อสารประชาสัมพันธ์ ในสถานบริการ
- ให้ความรู้ สร้างความตระหนักให้ผู้มารับบริการในคลินิก
- ฝ่ายเวชกรรม
(ผู้รับผิดชอบงานปฐม
ภูมิ ของ CUP)
- สื่อสารเตือนภัย รณรงค์ ตามประเด็นที่ส่วนกลางกาหนด
- สื่อที่เกี่ยวกับโรคไตเรื้อรังจากหน่วยงานต่างๆ (www.thaincd.com)
1. แผ่นพับ/Poster
- แผ่นพับ โรคความดันโลหิตสูงกับโรคไต
- แผ่นพับ โรคไตเรื้อรังจากเบาหวาน
- แผ่นพับโรคไตเรื้อรังป้องกันได้
- แผ่นพับ อาการ สาเหตุ การตรวจโรคไต
- แผ่นพับ การใช้ยาในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง
- แผ่นพับผลกระทบจากฟอสฟอรัส ต่อผู้ป่วยโรคไต
- แผ่นพับวิธีเลือกกินผัก ผลไม้ในผู้ที่เป็นโรคไต
- แผ่นพับลดเกลือ ลดโซเดียม
- แผ่นพับลดเค็ม ลดโรค
2. คู่มือการประกอบการดูแลตัวเอง
- หนังสือความรู้เรื่องโรคไต สาหรับประชาชน
3. Toolkit (www.thaincd.com)
4. สื่อวีดิทัศน์ เพื่อให้ความรู้ ในคลินิก CKD
- รักษ์ไต ตอน ไตเรื้อรังคืออะไร (9.03 นาที)
Link: http://www.youtube.com/watch?v=sZc9lr0VvO8
- รักษ์ไต ตอน ใครเสี่ยง (6.30 นาที)
Link: http://www.youtube.com/watch?v=hBJyFxhLZts
- รักษ์ไต ตอน ไตเรื้อรังกับโรคเบาหวาน (7.33 นาที)
Link: http://www.youtube.com/watch?v=_-7aQBuh6Xs
- รักษ์ไต ตอน ไตเรื้อรังกับโรคความดันโลหิตสูง (7.55 นาที)
Link: http://www.youtube.com/watch?v=f5MhqAAiSEA
- รักษ์ไต ตอน ไตเรื้อรังกับโรคไขมันในเลือดสูง (8.06 นาที)
Link: http://www.youtube.com/watch?v=zDxGUQTYAxs
- รักษ์ไต ตอน ห่างไกลไตเรื้อรัง (12.03 นาที)
Link: http://www.youtube.com/watch?v=cfJv_TI-dg8
- สานักโรคไม่ติดต่อ
- สมาคมโรคไตแห่ง
ประเทศไทย
- สถาบันโรคไตภูมิราช
นครินทร์
2. คัดกรองความเสี่ยงต่อโรคไตเรื้อรัง(CKD) ร่วมกับการประเมินคัด
กรอง DM และ HT ประจาปี และจัดกลุ่มเพื่อให้บริการตามมีการ
จัด Mobile Unit ร่วมกับในทีมสหวิชาชีพ(ตามความพร้อมของ
สถานบริการ)
กิจกรรมใน mobile
และ key person
- คู่มือ การจัดบริการ ในการติดตาม/ดูแล ของ SP - Service plan สาขาไต
- สมาคมวิชาชีพ

20. โรงพยาบาล
ระดับ M และ F
ในคลินิก NCD-CKD clinic
1. ดูแลผู้ป่วย DM และ HT ในสามารถควบคุมระดับน้าตาลและ
ความดัน ในได้อยู่ในเกณฑ์ปกติ (ตามมาตรฐานการดาเนินงาน
คลินิก NCD คุณภาพ)และจัดการความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อน
ต่อโรคได้อย่างเหมาะสม
- CM
- สหสาขาวิชาชีพ
- แนวทางการรักษาความดันโลหิตสูง ในเวชปฏิบัติทั่วไป
- แนวทางเวชปฏิบัติสาหรับโรคเบาหวาน
- แนวทางพัฒนาการดาเนินงานคลินิก NCD คุณภาพ
- แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางไต
- แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนที่เท้าในผู้เป็นเบาหวาน
- แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตา
- เพิ่มเติม คู่มือปฏิบัติการ เพื่อการดาเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD)
- สานักโรคไม่ติดต่อ
กรมควบคุมโรค
- กรมสุขภาพจิต
- กรมอนามัย
2. จัดการกลุ่มเพื่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ตามระยะความพร้อม
(Stage of change) ในกลุ่มผู้ป่วย DM และ HTที่มี CKD ระยะ1-
3a ในประเด็น
- อาหาร (ลด Sodium อาหารสุขภาพ)
- ออกกาลังกาย
- บุหรี่
- ความเครียด
- Alcohol
ด้วยเทคนิค วิธีการ ของหน่วยงานที่รับผิดขอบ
เพิ่มเติม- อบรมพัฒนาศักยภาพ CM ใน “หลักสูตรปรับเปลี่ยน
พฤติกรรม”
- CM
- สหสาขาวิชาชีพ
- คลินิกปรับเปลี่ยน
- คู่มือปรับเปลียนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
- แนวทางเวชปฏิบัติการออกกาลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง
- แนวทางการรักษาและให้คาแนะนาเพื่อเลิกบุหรี่สาหรับเภสัชกร
- ความรู้พื้นฐานและประเภทผลิตภัณฑ์ยาสูบ
- มาตรฐานการส่งเสริมสุขภาพจิตและป้ องกันปัญหาสุขภาพจิต สาหรับโรงพยาบาล
ชุมชน
- คู่มือแนวทางการดูแลทางสังคมจิตใจสาหรับโรงพยาบาลชุมชน
- แนวทางการใช้เครื่องมือด้านสุขภาพจิต สาหรับบุคลากรสาธารณสุขในโรงพยาบาล
ชุมชน (คลินิกโรคเรื้อรัง)
- แผ่นพับแบบประเมินสุขภาพจิตผู้ป่วยโรคเรื้อรัง
- สุขภาพดี เริ่มต้นที่...อาหาร ลด หวาน มัน เค็ม
- อาหารดีเพื่อสุขภาพ
- อิ่ม อร่อย ได้สุขภาพ สไตล์เบาหวาน สาหรับผู้ที่เป็นเบาหวาน ที่ยังไม่มีภาวะของโรค
แทรกซ้อน
- คู่มือประชาชน รู้จัก เข้าใจ โทษ พิษภัย จากเครื่องดื่มแอลกอฮอล์
- เครื่องดื่มแอลกอฮอล์โทษและพิษภัยต่อสุขภาพ กลุ่มโรคร้ายที่คุณนักดื่มควรระวังไว้
- แผ่นพับ 10 วิธีเลิกเหล้าได้ดั่งใจ 1
- แผ่นพับ 10 วิธีเลิกเหล้าได้ดั่งใจ 2
- การประเมิน Stage of change แบบง่าย (6Q)
- สานักโรคไม่ติดต่อ
กรมควบคุมโรค
- กรมสุขภาพจิต
- กรมอนามัย
- เครือข่าย
3. จัดกิจกรรมสนับสนุนให้เกิดการจัดการตนเอง (Self-
Management support)ในกลุ่มผู้ป่วย DM และ HT ที่มี CKD
- CM
- สหสาขาวิชาชีพ
- คู่มือองค์ความรู้และเครื่องมือทักษะการจัดการตนเองเพื่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
และการสนับสนุนที่ยั่งยืน
สานักโรคไม่ติดต่อ

21. ระยะ1-3a ด้วย
- การทากิจกรรมกลุ่ม (Self help gr.)
- การให้คาปรึกษารายกรณี สาหรับผู้มีปัญหาในการควบคุมน้าตาลและ
ระดับความดัน
- คู่มือจัดกิจกรรมกลุ่มเรียนรู้เพื่อปรับพฤติกรรมสุขภาพสาหรับคลินิกเบาหวาน
- เพิ่มเติม อบรมพัฒนาศักยภาพ CM ใน “หลักสูตรปรับเปลี่ยนพฤติกรรม”
กรมสุขภาพจิต
4. พัฒนาระบบการส่งต่อและติดตามผู้ป่วยที่เข้ารับบริการ (ร่วมกับ
คลินิก CKD)
- CM
- CKD nurse
- table สิทธิประโยชน์
- การดูแลและการส่งต่อผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง
5. การติดตามเยี่ยมบ้าน (Home Health Care)
- CM
- สหสาขาวิชาชีพ
- คู่มือการดูแลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้องแบบต่อเนื่องในชุมชน
ระดับตาบล
รพ.สต.
1. ร่วมกับภาคสาธารณสุขจัดบริการคัดกรองความเสี่ยงต่อโรค
ไตเรื้อรัง(CKD) ร่วมกับการประเมินคัดกรอง DM HT
ประจาปี
- CM และ สหสาขา
วิชาชีพ
- เจ้าหน้าที่ รพ.สต
และอสม.
- ขั้นตอนการประเมินความเสี่ยงเบาหวานและความดันโลหิตสูง
- คู่มือการจัดการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะเบื้องต้น
- คู่มือการดูแลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้องแบบต่อเนื่องในชุมชน
- แนวทางปฏิบัติของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตาบล
2. จัดกิจกรรม เพื่อสนับสนุนและสร้างเสริมสิ่งแวดล้อม เพื่อลด
โรคและปัจจัยเสี่ยงของโรคไตเรื้อรัง ไตเรื้อรัง
- คู่มือ ความรู้เบื้องต้นโรคไต สถาบันโรคไตภูมิราชนครินทร์
- คู่มือการจัดการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะเบื้องต้น
- คู่มือกินอย่างไรไตแข็งแรง
- คู่มือแนวทางการดูแลด้านส้งคมจิตใจ
- คู่มือวิธีการจัดกิจกรรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
- หนังสือความรู้เรื่องโรคไต สาหรับประชาชน
- หนังสือความจริงของโซเดียม_FHP
3. การติดตามเยี่ยมบ้าน (Home Health Care) - คู่มือการดูแลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้องแบบต่อเนื่องในชุมชน
4. ร่วมทีมสหวิชาชีพ ในฐานะ Social Supportในการ
ดาเนินงานลดปัจจัยเสี่ยง ประเมินผลลัพธ์กิจกรรม ติดตาม
เยี่ยมบ้าน (ตามบริบทของพื้นที่)
5. การประชาสัมพันธ์ เพื่อสร้างความรู้และความตระหนักเรื่อง
โรคไตเรื้อรัง
- สื่อสารเตือนภัย รณรงค์ ตามประเด็นที่ส่วนกลางกาหนด
- สื่อที่เกี่ยวกับโรคไตเรื้อรังจากหน่วยงานต่างๆ (www.thaincd.com)
1. แผ่นพับ/Poster
- แผ่นพับ โรคความดันโลหิตสูงกับโรคไต
- แผ่นพับ โรคไตเรื้อรังจากเบาหวาน
- แผ่นพับโรคไตเรื้อรังป้องกันได้

22. - แผ่นพับ อาการ สาเหตุ การตรวจโรคไต
- แผ่นพับ การใช้ยาในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง
- แผ่นพับผลกระทบจากฟอสฟอรัส ต่อผู้ป่วยโรคไต
- แผ่นพับวิธีเลือกกินผัก ผลไม้ในผู้ที่เป็นโรคไต
- แผ่นพับลดเกลือ ลดโซเดียม
- แผ่นพับลดเค็ม ลดโรค
2. คู่มือการประกอบการดูแลตัวเอง
- หนังสือความรู้เรื่องโรคไต สาหรับประชาชน
3. Toolkit (www.thaincd.com)
4. สื่อวีดิทัศน์ เพื่อให้ความรู้ ในคลินิก CKD
- รักษ์ไต ตอน ไตเรื้อรังคืออะไร http://www.youtube.com/watch?v=sZc9lr0VvO8
- รักษ์ไต ตอน ใครเสี่ยง : http://www.youtube.com/watch?v=hBJyFxhLZts
- รักษ์ไต ตอน ไตเรื้อรังกับโรคเบาหวาน : http://www.youtube.com/watch?v=_-
7aQBuh6Xs
- รักษ์ไต ตอน ไตเรื้อรังกับโรคความดันโลหิตสูง (7.55 นาที)
: http://www.youtube.com/watch?v=f5MhqAAiSEA
- รักษ์ไต ตอน ไตเรื้อรังกับโรคไขมันในเลือดสูง (8.06 นาที)
http://www.youtube.com/watch?v=zDxGUQTYAxs
- รักษ์ไต ตอน ห่างไกลไตเรื้อรัง (12.03 นาที)
http://www.youtube.com/watch?v=cfJv_TI-dg8
องค์การปกครองส่วน
ท้องถิ่น
1 ร่วมกับภาคสาธารณสุขจัดบริการคัดกรองความเสี่ยงต่อโรค
ไตเรื้อรัง(CKD) ร่วมกับการประเมินคัดกรอง DM HT
ประจาปี
- องค์การบริหารส่วน
ตาบล
- CM และ สหสาขา
วิชาชีพ
- เจ้าหน้าที่ รพ.สต
และอสม.
องค์การปกครองส่วนท้องถิ่น
3. สนับสนุนทรัพยากรในการดาเนินงาน กิจกรรมในชุมชน
และ/หรือ ค่ายเพื่อให้ความรู้และปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่
ส่งผลต่อโรคไตเรื้อรัง
4. การประชาสัมพันธ์ เพื่อสร้างความรู้และความตระหนัก
5. ร่วมทีมสหวิชาชีพ ในฐานะ Social Supportในการ
ดาเนินงานลดปัจจัยเสี่ยง ประเมินผลลัพธ์กิจกรรม ติดตาม
เยี่ยมบ้าน (ตามบริบทของพื้นที่)
6. จัดตั้ง/สนับสนุนให้มีพื้นที่ในการเข้าถึงผลิตภัณฑ์อาหาร ที่มี
เกลือและโซเดียม ต่า