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TRATAMIENTO TUBERCULOSIS.pptx.pdf

  1. TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS Rotación Neumología IX semestre Medicina Interna
  2. Definiciones
  3. Definiciones - Tto Por >1 mes - Curado pero ahora con episodio Recaída Fracaso Pérdida de seguimiento - Tratamiento no eficaz - No inició - Lo interrumpió - No seguimiento Paciente nuevo Paciente previamente tratado
  4. Resultados del tratamiento Sensible
  5. Resultados del tratamiento RR/MDR/XDR
  6. Generalidades de fármacos
  7. Generalidades Farmacológicas Mecanismo de Acción: inhibe el ADN dependiente de la RNA polimerasa uniéndose a la subunidad beta bloqueando su transcripción. Metabolismo: Hepático Efectos Adversos: Eleva pruebas de función hepática, rash, síntomas gastrointestinales. Advertencias: Contraindicado en concomitancia con el uso de vacunas vivas atenuadas. Puede disminuir la efectividad de anticonceptivos orales. Puede haber resistencia cruzada con isoniazida. Rifampicina
  8. Mecanismo de Acción: mecanismo bactericida que inhibe la biosíntesis de la pared celular, especialmente de los ácidos micólicos, interfiriendo con la síntesis de ADN y lípidos. Metabolismo: Hepático. Efectos adversos: Neuropatía periférica, pérdida del apetito, síntomas gastrointestinales. Advertencias: HEPATITIS FULMINANTE puede ocurrir en los primeros 3 meses asociado a la edad y al consumo de alcohol diario. Contraindicado en pacientes con falla hepática previa. Isoniazida Generalidades Farmacológicas
  9. Mecanismo de Acción: Medicamento bactericida o bacteriostático dependiendo de la concentración en el sitio de acción su mecanismo de acción es desconocido. Metabolismo: Hepático Efectos adversos: Malestar, mialgias, y síntomas gastrointestinales Advertencias: Contraindicado en daño hepático severo, gota aguda Pirazinamida Generalidades Farmacológicas
  10. Mecanismo de Acción: Impide el metabolismo celular inhibiendo la síntesis de 1 o más metabolitos culminando en muerte celular. Metabolismo: Hepático. Efectos adversos: Neuritis óptica, reversible al descontinuar el medicamento, se recomienda control mensual por oftalmología para pacientes con dosis diaria de 25mg/kg Contraindicado: En neuritis óptica Generalidades Farmacológicas Etambutol
  11. Dosis de Antituberculosos
  12. Mecanismos de resistencia a medicamentos antituberculosos
  13. CONSTITUTIVA - INTRÍNSECA No ha sido adquirida como resultado de la exposición a antibióticos ADQUIRIDA ● Alteraciones en genes que codifican blanco de antibióticos, activación de pro-fármacos o regiones reguladoras. ● La acumulación de mutaciones en diferentes loci de genes específicos dan origen a los fenotipos resistentes MDR y XDR. Fármacoresistencia
  14. Resistencia constitutiva o Intrínseca: Permeabilidad reducida de la pared celular micobacteriana Limitan la entrada de moléculas hidrófobas Limita la entrada de moléculas hidrofóbicas- hidrofílicas Ab hidrofóbicos ingresan a través de difusión Ab hidrofílicos usan canales: porinas: MsPA- OmpATb(MTB)
  15. Resistencia constitutiva o Intrínseca: Modificación y degradación enzimática de medicamentos Modificación enzimática: Metilación del ARNr Resistencia intrínseca a los macrólidos y lincosamidas Gen erm37 metiltransferasa ARNr: metilación de 23s ARNr (altera los ribosomas) Disminuye afinidad a los ribosomas
  16. Genes que codifican bombas de flujo están constitutivamente expresados en células wild-type. Resistencia constitutiva o Intrínseca: Bombas de flujo
  17. Resistencia Adaptativa: Resistencia a Isoniazida Profármaco activado por la enzima catalasa-peroxidasa la cual es codificada por el gen katG generando especies reactivas para atacar a MTB. El principal blanco de este medicamento es la enzima enoil-ACP reductasa (InhA) involucrada en la elongación de los ácidos grasos de cadena larga y la síntesis de ácidos micólicos Las especies reactivas producidas por el katG sobre INH, reaccionan con el NAD(H) formando el aducto INH-NAD → detiene la actividad de la enzima InhA Mutación KatG- InhA
  18. Inhibir la subunidad β de la enzima ARN polimerasa (codificada por el gen rpoB), impidiendo que esta enzima se una al ADN, bloqueando el inicio de la transcripción del ARN La resistencia a RIF aparece después de la resistencia a otros medicamentos anti-TB, y es por esto que se ha convertido en un marcador de TB-MDR. Mutaciones impiden la interacción de la RIF con la ARN polimerasa Resistencia Adaptativa: Resistencia a Rifampicina
  19. Tienen como blanco las topoisomerasas bacterianas II y IV MTB ● Carece la topoisomerasa IV. ● Incluye sólo la topoisomerasa II o ADN girasa. ● Formada por tetrámero de subunidad A y subunidad B Genes: gyrA- gyrB Catalizar la relajación y el súper enrollamiento del ADN Resistencia Adaptativa: Resistencia a fluoroquinolonas
  20. El mecanismo de acción es inhibir la síntesis de proteínas al actuar sobre la subunidad pequeña 30S del ribosoma. ● Prot ribosomales S12-16S→ genes rpsL- rrs ● Interfieren con la unión al ribosoma → elongación de la cadena peptídica→lecturas incorrectas y prot anómalas. La resistencia fenotípica de alto nivel a los AMGs (MIC >80 µg/ml) se ha asociado principalmente a mutaciones en la región de 1.400-bp del rrs Resistencia Adaptativa: Resistencia a aminoglucósidos
  21. Genes Implicados en la Resistencia Anti TB
  22. Tratamiento de Tuberculosis Activa
  23. Tratamiento supervisado y completo Prescripción, suministro, supervisión y seguimiento Formulación médica completa Educación al paciente Estrategias individualizadas Ficha individual de tratamiento Valoración por otras disciplinas según factores de riesgo Tratamiento Tuberculosis Activa Sensible
  24. Esquema terapéutico Antecedentes Paraclínicos Protocolo de seguimiento con equipo de salud Efectos adversos, interacciones medicamentosas o embarazo Remisión a especialidad
  25. Ambulatorio Ajuste de acuerdo al peso del paciente en cada control Reacciones adversas Remisión a especialistas Tratamiento Tuberculosis Activa Sensible
  26. Todos los pacientes con coinfección TB/VIH deben recibir tratamiento simultáneo para ambas entidades patológicas Coinfección TB/VIH que ya recibía TAR: Continuar TAR sin interrupciones Coinfección TB/VIH sin TAR: Prioridad→ inicio de tratamiento anti TB Inicio de TAR de 2 a 8 semanas TB meníngea y VIH: CD4 < 50 células/mm3: Iniciar TAR en las primeras 2 semanas luego del inció del tratamiento anti TB Fase inicial→ 56 dosis Fase de continuación→ 112 o 196 dosis Tratamiento Tuberculosis Activa en Pacientes con VIH
  27. Todo paciente con TB/VIH debe recibir profilaxis para neumonía por Pneumocystis jiroveci con: Trimetroprim/Sulfametoxazo l 160/800 mg/ día Independiente del conteo de CD4 Profilaxis con TMP/SMX en Pacientes con coinfección TB/VIH
  28. Tratamiento de tuberculosis activa sensible en situaciones especiales
  29. Embarazo Iniciar tan pronto se conozca el diagnóstico, atención multidisciplinaria Evaluar el estado del embarazo y comorbilidades Vigilar función hepática Descartar coinfección TB/VIH Evitar estreptomicina aminoglucósidos
  30. Enfermedad Hepática Función hepática antes del inicio de tratamiento Ajuste terapéutico según resultados No usar pirazinamida en caso de enfermedad hepática
  31. Insuficiencia renal Ajustar dosis de Etambutol de acuerdo a función renal En hemodiálisis se dan medicamentos luego de las sesiones Piridoxina 100 mg/día No administrar estreptomicina u otro aminoglucósido
  32. Diabetes Evaluar presencia de diabetes antes de iniciar tratamiento TB/Diabetes: control estricto de la diabetes Piridoxina 100 mg/día Prevenir neuritis periférica Igual manejo para la TB
  33. Tratamiento de tuberculosis fármacoresistente
  34. Resistente a la Isoniazida con sensibilidad a la rifampicina Monorresistencia a isoniazida o polirresistencia a isoniazida con etambutol o pirazinamida, pero que tienen sensibilidad a la rifampicina Dosis fija combinada Excepción: insuficiencia renal RH +fluoroquinolona-ajustar la dosis de pirazinamida-no usar el etambutol
  35. En todos los casos realizar prueba molecular hacia el segundo mes
  36. La levofloxacina se propone como la fluoroquinolona de primera elección con excepción de las siguientes situaciones: - Cuando no se puede excluir la resistencia a la rifampicina - Si se conoce o sospecha resistencia a la levofloxacina - En casos de intolerancia conocida a las fluoroquinolonas - Si existe un riesgo conocido o sospechado de intervalo QTc prolongado - Durante el embarazo y lactancia
  37. Tratamiento de casos de TB MDR/RR Resistencia rifampicina 🡪 caso MDR (aún con o sin resistencia a isoniazida) Evaluar perfil de resistencia del resto de medicamentos Estudio de contactos Seguimiento estricto por lo menos cada 6 meses No macrólidos
  38. ¿Uso de Isoniazida?
  39. Las pruebas fenotípicas tienen una mayor sensibilidad que las pruebas genotípicas. Sin embargo, las pruebas genotípicas permiten realizar un tamizaje del perfil de resistencia Medicamentos de Segunda Línea
  40. Clasificación para el esquema largo MDR/RR
  41. Esquema largo ● 18 a 20 meses de duración🡪 hasta 15-17 meses ● Esquemas de al menos 4 medicamentos🡪 priorizando el uso de los medicamentos de la clase A ● Se deben priorizar los medicamentos de administración oral
  42. Esquema Corto Indicado: ● 9 a 11 meses de duración ● Solo en pacientes que no hayan sido tratados con los medicamentos de segunda línea ● la resistencia a fluoroquinolonas y agentes inyectables de segunda línea se ha descartado ● Se prefiere evitar medicamentos inyectables de segunda línea Indicación de fluoroquinolona 🡪 Moxifloxacina
  43. No en las siguientes situaciones: ● Sospecha de resistencia o resistencia confirmada a los medicamentos indicados para esquema corto ● Exposición anterior de más de 1 (un) mes a un medicamento de segunda línea ● Intolerancia a los medicamentos o mayor riesgo de toxicidad ● Embarazo ● Enfermedad extrapulmonar en PVV ● TBC diseminada, meníngea o del sistema nervioso central
  44. TB extremadamente Resistente No superar un tiempo mayor de 15 días para definir el esquema de tratamiento Estudio riguroso de contactos 🡪 trimestral y luego semestralmente
  45. Requisitos básicos del esquema 1. Uso de al menos cuatro medicamentos nunca antes utilizados 2. Al menos dos deben ser imprescindibles 🡪 uno bactericida y otro bacteriostático ambos (o por lo menos el medicamento esterilizante) deberían darse durante todo el tiempo del tratamiento. 3. Los otros dos medicamentos tienen la función de proteger la acción de los medicamentos imprescindibles 4. El tratamiento debe ser administrado por el tiempo suficiente para curar a la persona afectada y prevenir las recaídas
  46. Tratamiento tuberculosis latente
  47. Inmunocompetentes y con buena adherencia al tratamiento Isoniazida en monoterapia o asociado a la Rifapentina
  48. Quimioprofilaxis en TB/VIH VIH con adherencia al TAR Niños con VIH que han completado tratamiento anti TB Niños e inmunosuprimidos con contacto con TB farmacorresistente Rifapentina e Isoniazida Semanal por 3 meses Isoniazida por 6 meses Levofloxacina por 6 meses
  49. Referencias 1. Gómez-Tangarife VJ, Gómez-Restrepo AJ, Robledo-Restrepo J, Hernández-Sarmiento JM. Rev Salud Publica (Bogota) [Internet]. 2018;20(4):491–7. Available from: http://dx.doi.org/10.15446/rsap.V20n4.50575 2. Gov.co. [cited 2022 May 9]. Available from: https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Resoluci%C3% B3n%20No.%20227%20de%202020 .pdf
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