Monografías Trombectomia mecánica avc isquémico

1. Indicaciones de trombectomía mecánica en el
accidente cerebrovascular isquémico
Katherine Simone Davila Camcho
Año:2022
Hospital Eva Perón de San Martin.
Tutor: Dr. Pablo Boschini.
ÍNDICE
❖ Introducción
❖ Materiales y métodos
❖ Palabras clave
❖ Definición escalas y puntajes
❖ Etiología
❖ Diagnóstico
❖ Tratamiento
➔ Indicaciones de trombectomía
➔ Recomendaciones
➔ Tiempo desde el inicio de los síntomas
❖ Conclusión
❖ Bibliografía

2. INTRODUCCION
En todo el mundo, el accidente cerebrovascular es responsable de aproximadamente 5,5
millones de muertes y 116 años de vida ajustados por discapacidad. 1
El accidente cerebrovascular (ACV) constituye la cuarta causa de muerte y la primera causa
de morbilidad en Argentina. 2
La incidencia estimada de esta enfermedad continuará en aumento, en parte debido a la
población en constante expansión y las enfermedades metabólicas presentes. Durante las
últimas 2 décadas, el abordaje terapéutico del accidente cerebro vascular isquémico agudo
se ha transformado profundamente, quedando atrás el nihilismo de tiempos pasados, y
actualmente reemplazado por el entusiasmo de opciones de tratamiento que pueden revertir
la isquemia y traer de vuelta la función a los pacientes que de otro modo estaban
destinados a la muerte o a presentar una discapacidad severa.
La amplia adopción de la trombolisis IV que comenzó hace 25 años ha sido seguido
recientemente con evidencia clara de que la adición de tratamiento endovascular.
El tratamiento con trombectomía mecánica puede mejorar aún más los resultados en
pacientes con déficits neurológicos severos secundarios a la oclusión de un vaso
intracraneal proximal.
Además, la creciente evidencia ahora apoya la expansión de la ventana terapéutica para la
reperfusión de emergencia, aumentando así la proporción de pacientes con accidente
cerebrovascular isquémico agudo que podrían ser considerados candidatos para estos
tratamientos altamente efectivos.
La reperfusión aguda es el tratamiento más eficaz para la isquemia aguda.
Sin embargo, el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo también incluye un,
seguimiento y manejo global de toda la patología, control del edema cerebral isquémico,
además de tratamiento temprano y el reconocimiento de complicaciones sistémicas
(arritmias, insuficiencia cardiaca, infecciones y tromboembolismo venoso) en un accidente
cerebrovascular.
La trombectomía mecánica, también constituye una terapia alternativa en los pacientes con
contraindicación para el uso del rTPA y que presentan un ACV con evidencia de obstrucción
proximal en las imágenes.
El manejo del ictus isquémico agudo comienza con el pronto reconocimiento del diagnóstico
en campo, y la atención está encaminada a optimizar el tiempo de reperfusión en el servicio
de urgencias y la sala de angiografía. Sin embargo, lo que sucede en la unidad de Stroke o
en la unidad de cuidados intensivos después de la hospitalización también es de suma
importancia para maximizar las posibilidades de una buena recuperación.

3. MATERIALES Y MÉTODOS
Para la realización de este trabajo se realizó búsqueda bibliográfica, actualizada en
publicaciones en PUBMED, SCIELO, MEDICINA INTENSIVA, Sci-Hub, ELSEVIER, red
Medline.
Palabras clave: Stroke. Acute ischemic stroke. Thrombolysis. Mechanical thrombectomy.
Trombectomía mecánica en el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico
Accidente cerebrovascular Agudo.
Trombectomía mecánica en el ictus.
Términos de búsqueda: publicaciones realizadas en los últimos 5 años, en idioma inglés,
español, estudios realizados en humanos.
DEFINICIÓN ESCALAS Y PUNTAJES:
Flujo sanguíneo cerebral (FSC)
− FSC se define como el volumen de sangre que fluye por unidad de masa por unidad de
tiempo en el tejido cerebral y es típicamente expresado en unidades de mlsangre/100 g
tejido/min.
Valores Normales: 60-100 ml/100 g/min
− Hipoperfusión se refiere a FSC < 60 ml/100 g/min. Cuándo FSC varía de 22 a 60 ml/100
g/min, el tejido es considerado oligémico y puede o no recuperarse espontáneamente sin
terapia de reperfusión, y por lo tanto se justifica la vigilancia.
La isquemia se desarrolla cuando el FSC < 22 ml/100 g/min. Si se restablece la reperfusión
rápidamente, el tejido puede recuperarse; de lo contrario, morirá. 1
La hipoperfusión se clasifica además en lo siguiente:
• Oligemia: hipoperfusión asintomática con recuperación espontánea y sin necesidad de
terapia de reperfusión. FSC es 22-60 ml/100 g/min.
• Isquemia: hipoperfusión sintomática que puede o es posible que no responda a las
terapias de reperfusión, según la gravedad del accidente cerebrovascular. FSC es < 22
ml/100 g/min.
• Penumbra: el tejido que rodea la isquemia núcleo, y por definición, puede recuperarse de
la isquemia.
La penumbra puede ser sostenida por circulación colateral, y el tiempo que permanecerá
viable diferirá de paciente a paciente. Esta condición justifica la terapia de reperfusión.
FSC es 22-10 ml/100 g/min.
• Núcleo isquémico: tejido muerto no recuperable. FSC es < 10 ml/100 g/min. 1
ELVO: Oclusión emergente de grandes vasos
ASPECTS: sistema de puntaje empleado para establecer la presencia de cambios
radiológicos precoces en la tomografía cerebral en pacientes con ACV isquémico (en el
territorio de la arteria cerebral media) en su fase hiperaguda. El puntaje ideal que
corresponde a la ausencia de cambios precoces es 10. En 2 cortes tomográficos, uno a la

4. altura de los ganglios basales y otro a la altura de los centros semiovales, se definieron 10
puntos anatómicos: cabeza del núcleo caudado, cápsula interna, núcleo lenticular, ínsula y 6
regiones del territorio córtico-subcortical de la arteria cerebral media (fig. 1). Por cada
territorio que presenta hipodensidad se le sustrae un punto al puntaje inicial ideal. A menor
puntaje, más territorios demostrarán cambios isquémicos precoces.
Figura 1.
Planos de corte de la escala de ASPECTS.
C: cabeza del núcleo caudado); CI: cápsula interna; I: ínsula; L: núcleo lenticular.
Tomado de: http://www.aspectsinstroke.com/training-for-aspects/test/
CTA-Score: sistema de puntaje que observa el grado de vasos colaterales permeables. Se
clasifica en grado 0 (sin ningún vaso colateral abierto), 1 (los vasos colaterales abiertos
rellenan ≤ 50% del territorio de la arteria cerebral media ocluida proximalmente), 2 (los
vasos colaterales abiertos rellenan > 50% pero<100% del territorio de la arteria cerebral
media ocluida proximalmente) y 3 (los vasos colaterales rellenan el 100% de la arteria
cerebral media ocluida proximalmente).
Escala TICI: sistema de puntaje que categoriza el grado de reperfusión de un vaso tras una
intervención trombolítica en el contexto de un ACV. Los puntajes son: 0 (sin flujo
anterógrado), 1 (flujo que es posterior a la oclusión, pero sin reperfusión tisular), 2A
(reperfusión tisular parcial en<66% del territorio de la arteria ocluida), 2B (reperfusión tisular
completa del territorio de la arteria ocluida pero enlentecida respecto a la arteria homóloga
contralateral) y 3 (reperfusión tisular completa y sin retraso).
ETIOLOGÍA:
La enfermedad cerebrovascular isquémica aguda o ictus es un trastorno que ocasiona una
alteración transitoria o definitiva de la función de una o varias partes del encéfalo. Existen
diferentes tipos de ictus según la naturaleza de la lesión.
El ictus isquémico se produce por falta de aporte del flujo sanguíneo a una determinada
zona del parénquima encefálico.
podemos hablar según la evolución y distinguir dos tipos de eventos cerebrovasculares
isquémicos: al ataque isquémico transitorio (AIT), esté definido como el déficit neurológico

5. que se recupera antes de las primeras 24 h, y el infarto cerebral con lesión definitiva del
parénquima cerebral 4
Es fundamental identificar la etiopatogenia del ictus para establecer un tratamiento. Aunque
existen múltiples clasificaciones, pero los conocimientos más extendidos
Se basan en las clasificaciones TOAST (Trial Org-10172 Acute Stroke Treatment) y
SSS-TOAST .
En esta clasificación se distinguen cinco subtipos etiopatogénicos que precisarán distintas
pautas en cuanto al tratamiento:
1. Aterotrombótico, por enfermedad de gran vaso.
2. Cardioembólico.
3. Lacunar, por enfermedad de pequeño vaso.
4. De causa inhabitual (disección arterial, vasculitis, vasoespasmo, etc.)
5. De etiología indeterminada o criptogénico después de un estudio adecuado.
Dentro de los mecanismos de producción más frecuentes está el embólico, este incluye dos
posibles etiologías:
la cardioembólica y la aterotrombótica.
Otros mecanismos de producción son la trombosis por alteración de la pared del vaso, la
lipohialinosis que es un trastorno oclusivo que ocurre a nivel de las pequeñas arterias del
cerebro, fundamentalmente las arterias comunicantes profundas, caracterizado por la
presencia de microateromas con trombosis de la luz del vaso sanguíneo afectado 3
, en los
infartos lacunares, el mecanismo hemodinámico es secundaria a un infarto en territorios
vasculares limítrofes por la hipoperfusión.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del ictus se realiza a través de una exploración neurológica minuciosa y
exige al menos un estudio de imagen.
Tomografía computarizada (TC) craneal sin contraste.
Es útil para descartar hemorragia, neoplasias o malformación arteriovenosas además es de
fácil acceso por sobre otros estudios y permite valorar signos de isquemia precoz signos
como arteria cerebral media hiperdensa, pérdida del ribete de la ínsula, hipodensidad en
ganglios basales, borramiento de surcos, podemos observar diferenciación
cortico-subcortical.
Sistema ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT score).
Angiotomografia.
Sirve para identificar el lugar de la oclusión, además de descartar disección arterial o
estenosis en la región carotídea, nos sirve para observar la morfología del cayado y
variantes anatómicas. Además evalúa el grado de colateralidad y nos muestra un mapa
vascular para el tratamiento endovascular.
Grados de colateralidad: 0: Vasos no visibles. 1: Visibles en la periferia de la zona
isquémica. 2: Irrigación completa de la zona isquémica por colaterales. 3: Flujo anterógrado
normal.
TC perfusión.
La TC de perfusión es especialmente útil si se desconoce la hora de inicio de los síntomas
o cuando existen dudas diagnósticas (Figura 2). El fundamento de la prueba consiste en

6. administrar contraste IV y estudiar el primer paso de este a través de la circulación cerebral
(50 ml de cc; 4 ml/s) a baja radiación (80 kVp; 150 mA).
Nos aporta varios parámetros, entre los cuales, los que consideramos más importantes son:
• Tiempo de tránsito medio (TTM): indica áreas isquémicas (puede sobrestimar un poco el
tejido en peligro).
• Flujo sanguíneo cerebral (CBF): indica el área de isquemia crítica (es más específica que
el TTM).
• Volumen sanguíneo cerebral (CBV): indica el área de necrosis ya instaurada.
figura 2. A. AngioTC en que se observa defecto de repleción en el segmento M1 de la
arteria cerebral media (ACM) derecha compatible con trombosis. B-D. TC perfusión el que
vemos aumento del TTM (tiempo de tránsito medio) (B), disminución del CBF (flujo
sanguíneo cerebral) (C), sin alteración en el CBV (volumen sanguíneo cerebral) (D).
Hallazgos compatibles con extensa área de penumbra en territorio de la ACM derecha sin
identificar tejido infartado. E. En la angiografía cerebral del mismo paciente se observa
estenosis significativa (flecha amarilla) en el origen de la arteria carótida interna que se tuvo
que tratar mediante stent. Tomado de:
http://revistaintervencionismo.com/wp-content/uploads/2018_03_original2.pdf
TRATAMIENTO
Los tratamientos mecánicos podrían obviar o complementar la necesidad de utilizar agentes
trombolíticos que aumentan el riesgo de hemorragia. La trombectomía mecánica
endovascular ha mostrado ser eficaz y segura. La combinación de la trombectomía
mecánica con trombolisis intraarterial puede ser un tratamiento prometedor 7
Recientemente, la terapia endovascular ha demostrado ser segura y eficaz. una terapia
efectiva para pacientes con oclusión de grandes vasos que no responden o no son elegibles
para la trombolisis. Los ensayos clínicos fundamentales de trombectomía mecánica para el

7. accidente cerebrovascular isquémico agudo se centraron en una ventana de tiempo de
hasta 6 a 8 horas desde el inicio de los síntomas y han utilizado una amplia gama de
modalidades de neuroimagen para la selección de pacientes.
Más recientemente, el concepto de “tejido ventana” versus ventana de tiempo ha
demostrado ser útil para seleccionar pacientes para trombectomía mecánica hasta 24 horas
desde el inicio de los síntomas. 4
Indicaciones de trombectomía
Definir los criterios para evaluar y seleccionar pacientes para tratamiento endovascular es
de vital importancia, ya que entre el 3% y el 22% de los pacientes con ACV isquemico
agudo son potencialmente elegibles para trombectomía mecánica, dependiendo de los
criterios de selección específicos utilizados. El tiempo de aparición de los síntomas (o el
último bien conocido), la magnitud del cambio isquémico temprano en la imagen inicial, la
gravedad clínica de los síntomas del accidente cerebrovascular, el nivel de funcionamiento
previo al accidente cerebrovascular y la ubicación anatómica son los determinantes más
importantes de la candidatura para la trombectomía mecánica. 5
Nuevas evidencias como MR CLEAN , EXTEND-IA, y SWIFT PRIME demostraron el valor
de la trombectomía en la circulación anterior dentro de las primeras 6 horas del inicio de los
síntomas.
El 33 % de los pacientes lograron un buen resultado clínico (definido como una puntuación
de 0 a 2 en la escala de Rankin modificada (mRS)) con trombectomía frente al 19 % con
tratamiento médico en MR CLEAN (con un OR de 1,67).
En EXTEND-IA, los resultados respectivos fueron del 71 % frente al 40 %
En SWIFT PRIME, fueron del 60 % frente al 35 % en THRACE mostró datos adicionales
para la trombectomía hasta 5 horas (el 53 % de los pacientes con trombectomía lograron un
buen resultado clínico frente al 42 % con tratamiento médico. 6
El REVASCAT y ESCAPE estos ensayos proporcionaron evidencia inicial del beneficio de
la trombectomía para pacientes con ACV de la circulación anterior hasta 8 horas (44 % con
trombectomía frente a 28 % con tratamiento médico y 12 horas con buen resultado clínico
del 53 % con trombectomía frente a 29% con manejo médico. 6
En ESCAPE mostró efectos de tratamiento similares independientemente de las ventanas
tempranas y tardías. Se observó un efecto del tratamiento a favor de la trombectomía en
todos los resultados clínicos. 6
En primera instancia los resultados de DEFUSE 3 y DAWN sugieren una "paradoja de la
ventana de tiempo tardío" donde los pacientes tratados con trombectomía en un momento
posterior mostraron la mayor diferencia absoluta en el buen resultado clínico en
comparación con ensayos de trombectomía aleatorios anteriores. 6
Este descubrimiento y el efecto de dependencia del tiempo en la trombectomía donde
cada hora de retraso en la reperfusión disminuye las posibilidades de resultados clínicos
favorables.

8. Sin embargo, un concepto más crítico ilustrado por DEFUSE 3 y DAWN fue que el flujo
colateral, además del tiempo transcurrido, contribuyen juntos a la duración de la viabilidad
del tejido durante la isquemia. El uso de estrictos criterios de selección basados ​
​
en
imágenes en DEFUSE 3 y DAWN permitió la evaluación sustituta de colaterales, que ahora
representa una variable importante en la selección de pacientes para trombectomía. 6
Existen datos de alto nivel de múltiples ECA y registros que respaldan la trombectomía en
pacientes seleccionados adecuadamente, hasta 24 horas desde el inicio de los síntomas o
el último bien conocido, incluidos los accidentes cerebrovasculares del despertar. No hay
evidencia suficiente para evaluar la seguridad y eficacia de la trombectomía > 24 horas
desde el inicio de los síntomas. Actualmente, solo se ha informado una experiencia limitada
con la trombectomía de circulación anterior ELVO después de 24 horas. 8
Recomendaciones
Tiempo desde el inicio de los síntomas
● Para ACV de circulación anterior, la trombectomía está indicada en pacientes
seleccionados hasta 16 horas desde el inicio de los síntomas o el último tiempo bien
conocido para accidentes cerebrovasculares no presenciados, incluidos los
accidentes cerebrovasculares de despertar [clase I, nivel A], y está indicada en
pacientes seleccionados hasta 24 horas del último estado normal conocido [clase
IIa, nivel B]. Esto reemplaza las pautas en las que las recomendaciones de
trombectomía se limitaban a las primeras 6 horas del inicio de los síntomas.8
Imágenes
● En pacientes con AIS de circulación anterior dentro de las primeras 6 horas del inicio
de los síntomas y ASPECTOS DE TC ≥6 , ASPECTOS DE DWI DE RM ≥6, estado
colateral de moderado a bueno en mCTA (>50% territorio de MCA), pequeño
(<50–70 ml) de volumen central del infarto y/o discrepancia significativa entre la
penumbra y el centro en imágenes de perfusión avanzada (CTP o MRI-DWI-PWI),
está indicada la trombectomía [clase I, nivel A].
● La trombectomía puede ser razonable dentro de las primeras 6 horas del inicio de
los síntomas en pacientes con un gran volumen de infarto central, como ASPECTS
DE TC de <6, MRI DWI o volumen central estimado por CTP> 70 ml [clase IIa,
nivel A].
● En pacientes con AIS de circulación anterior debido a ICA intracraneal y/o oclusión
M1 dentro de las 6 a 24 horas posteriores al inicio de los síntomas que cumplen con
los criterios avanzados de imágenes de MRI DWI-PWI o CTP para DAWN o
DEFUSE 3, está indicada la trombectomía [clase I, nivel B ].8
● La trombectomía puede estar indicada en pacientes cuidadosamente seleccionados
con ACV de circulación anterior dentro de las 6 a 24 horas posteriores al inicio de los
síntomas que no cumplen con los criterios de imagen para DAWN y DEFUSE 3 pero
que por lo demás tienen un perfil de imagen 'favorable' como ASPECTOS DE TC de
6 a 10, RM ASPECTOS DWI de 6–10, estado colateral de moderado a bueno en

9. mCTA, o infarto central pequeño (<70 ml) en imágenes avanzadas de MRI DWI-PWI
o CTP [clase IIb, nivel B-NR (no aleatorizado)]. 8
● La trombectomía está indicada en pacientes con oclusiones de la ACI (incluida la
oclusión intracraneal, de segmentos cervicales o en tándem) y M1/M2 MCA [clase I,
nivel A]. Esto reemplaza las pautas SNIS de 2015 en las que las recomendaciones
de trombectomía se limitaban a las ubicaciones ICA y MCA M1 LVO.
● El beneficio de la trombectomía en segmentos más distales, como MCA M3 o arteria
cerebral anterior, no está claro. La trombectomía de tales pacientes puede ser
razonable en algunos casos y debe considerarse caso por caso [clase IIb, nivel
B-NR].
Gravedad del accidente cerebrovascular
● La trombectomía está indicada en pacientes con circulación anterior ELVO con
puntaje NIHSS ≥6 [clase I, nivel A].
● Se puede considerar la trombectomía en pacientes con AIS de circulación anterior y
puntaje NIHSS <6 cuando se asocia con síntomas incapacitantes [clase IIa, nivel
B-NR]. Sin embargo, se debe tener cuidado al tratar a estos pacientes para
mantener las tasas de complicaciones y hemorragias por debajo de las informadas
en los ECA.
CONCLUSIÓN
El tratamiento del infarto isquémico agudo mediante trombectomía mecánica, podemos
decir que el tratamiento endovascular es un método seguro y eficaz que requiere una
amplia curva de aprendizaje. Pese a que las indicaciones de la técnica están establecidas,
debemos individualizar cada caso y la selección de pacientes es crucial para optimizar los
resultados, y evaluar si es que la situación clínica del paciente se va beneficiar del
procedimiento.
La Trombectomía mecánica es una opción de tratamiento que permite mejorar los síntomas
y reducir la discapacidad en aquellos pacientes que llegan dentro del periodo de ventana y
que no son candidatos por diversas situaciones a la trombolisis intravenosa.
debido al tema elegido en la monografía no se realizo desarrollo y análisis del uso de la
trombectomía con o sin activador tisular del plasminógeno recombinante, ya que excede el
tema en el cual nos enfocamos.

10. BIBLIOGRAFIA
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