Aspiracion e irrigacion del cuerpo cavernoso, simpaticomimetico intracavernoso y oral, priapismo recurrente o intermitente, derivacion caverno-glanular (distal), caverno-esponjoso (distal) y caverno-venoso, disfuncion erectil, priapismo isquemico (venoso, de bajo flujo) vs no-isquemico (arterial, de alto flujo)

1. MANEJO DEL PRIAPISMO
Katherine Henríquez
UROLOGÍA
septiembre 2012

2. PRIAPISMO
Objetivos del Manejo
Prevenir futuros
episodios
Balancear riesgos
/ beneficios de
cada tratamiento
Preservar función
eréctil

3. PRIAPISMO
Opciones de Tratamiento
• Simpáticomiméticos
intracavernoso y oral
• Agonistas GnRH y antiandrógenos
• Baclofeno / Inhibidores PDE5
Médico
• Fístula arteriovenosa
• Distal
• Proximal
• Angioembolización
Quirúrgico /
Intervencionista

4. PRIAPISMO
TRATAMIENTO MÉDICO

5. PRIAPISMO ISQUÉMICO
Algoritmo de Manejo
MANEJO INICIAL

6. PRIAPISMO
Manejo Médico
Descompresión del cuerpo cavernoso por
ASPIRACIÓN

7. PRIAPISMO
Manejo Médico
ASPIRACIÓN DEL CUERPO CAVERNOSO
 Aguja 19-21 G
 Punción en unión peno-escrotal
 3 y 9 del reloj
 Aspirar al comprimir pene por debajo de
la aguja
 Resolución 30-36%
 Fallido → inyección intracavernosa
de α-adrenérgico

8. PRIAPISMO
Manejo Médico
ASPIRACIÓN DEL CUERPO CAVERNOSO

9. PRIAPISMO
Manejo Médico
ASPIRACIÓN DEL CUERPO CAVERNOSO
 ¿Irrigación con o sin solución salina?
 No mayor efectividad si se irriga con salina (Montague, 2003)
 Aspiración e irrigación con salina fría 66% vs
aspiración sola 24% (Ateya, 2005)
 Repetirse hasta no aspirar sangre oscura
 ↓ presión intracavernosa
 Alivia dolor
 Remueve sangre con anoxia, acidosis e hipercapnea

10. PRIAPISMO
Manejo Médico
SIMPATICOMIMÉTICOS Eficacia Efectos adversos
Intracavernoso Fenilefrina 200 ug 43 – 81 % Cefalea, vértigo,
hipertensión,
bradicardia refleja,
taquicardia, arritmias
Oral Terbutalina 5 mg
Pseudoefedrina
28 – 36%
No se recomienda
simpaticomiméticos
orales en el manejo de
priapismo isquémico
agudo > 4 h

11. PRIAPISMO
Manejo Médico
 Fenilefrina
SIMPATICOMIMÉTICOS
 Selectivo α1 adrenérgico
 Sin efectos cardiacos β inotrópicos ni cronotrópicos
 De elección
 Dilución en salina normal a concentración 200 ug/mL
 0.5 - 1 ml cada 5 - 10 min
 Dosis máxima 1 mg

12. PRIAPISMO
Manejo Médico
ANEMIA FALCIFORME
 Terapia sistémica sola no es efectiva (Rogers, 2005)
 Hidratación
 Analgésicos
 Oxígeno
 Bicarbonato
 Transfusión de glóbulos rojos
 Tasa alta de éxito con aspiración / irrigación / inyección
intracavernosa de simpaticomiméticos (Mantadakis, 2000)
 Intervención escalonada si es recurrente

13. PRIAPISMO
Manejo Médico
RECURRENTE O INTERMITENTE
 Etilefrina 25 – 100 mg/día (Okpala, 2002)
 0.5 mg/kg cada noche por 1 mes ó 0.25 mg/kg bid
 ↓ 72% frecuencia y duración de episodios de
priapismo

14. PRIAPISMO
Manejo Médico
RECURRENTE O INTERMITENTE
 Supresión de efectos androgénicos
 Dietilestilbestrol (DES)
 Agonistas GnRH (goserelina, leuprolide)
 Antiandrógenos (flutamida, bicalutamida, clormadinona)
 Finasteride
 Ketoconazol y prednisona
 Baclofeno (receptores GABAB) → lesión médula espinal
 Inhibidores PDE5 a largo término (sildenafil)

15. PRIAPISMO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO / INTERVENCIONISTA

16. PRIAPISMO
Manejo Quirúrgico
INDICACIONES
Aspiración penil e inyección con
simpaticomiméticos FALLIDO (al menos 1 h)
Efectos cardiovasculares significativos con
simpaticomiméticos

17. PRIAPISMO
Manejo Quirúrgico
Entre mayor dure el episodio de priapismo
isquémico, mayor la probabilidad de compromiso
futuro de la función eréctil
Priapismo > 24 h →
90% disfunción eréctil

18. PRIAPISMO
Manejo Quirúrgico
Reversión del Priapismo
28% derivación
Erecciones espontáneas
< 12 h 100%
12 – 24 h 78%
24 – 36 h 44%
> 36 h -
trombosis cavernosa
Derivación debe considerarse en
priapismo isquémico que dure ≤ 72 h
Bennett N, Mulhall J. SO. J Sex Med. 2008;5(5):1244.

19. PRIAPISMO
Manejo Quirúrgico
DERIVACIÓN CAVERNOSA
 Reoxigenación del músculo liso cavernoso
 Reestablecer flujo al cuerpo cavernoso al aliviar la
obstrucción venosa
 Creación de FÍSTULA

20. PRIAPISMO
Manejo Quirúrgico
DERIVACIÓN CAVERNOSA
Localización Sitio de Fístula Técnicas
Distal
(primera
elección)
Glande
• Percutáneo (menos invasivo)
Ebbehoj (1974)
Winter (1976)
T-shunt (Brant, 2009)
• Abierto
Al-Ghorab (Hanafy, 1976; Borrelli, 1983)
Corporal Snake (Burnett, 2009)
Proximal Cuerpo esponjoso
• Abierto
Quackles (1964) → unilateral
Sacher (1972) → bilateral
Venosa
Vena safena Grayhack (1964)
Vena dorsal del pene Barry (1976)

21. PRIAPISMO
Manejo Quirúrgico
DERIVACIÓN CAVERNOSA

22. PRIAPISMO
Manejo Quirúrgico
DERIVACIÓN CAVERNO-GLANULAR
(DISTAL – PERCUTÁNEA,
Winter)

23. PRIAPISMO
Manejo Quirúrgico
DERIVACIÓN CAVERNO-GLANULAR
(DISTAL – PERCUTÁNEA, Ebbehoj / Brant)

24. PRIAPISMO
Manejo Quirúrgico
DERIVACIÓN CAVERNO-GLANULAR
(DISTAL – ABIERTA,
Al-Ghorab)

25. PRIAPISMO
Manejo Quirúrgico
DERIVACIÓN CAVERNO-GLANULAR
(DISTAL – ABIERTA,
Al-Ghorab)

26. PRIAPISMO
Manejo Quirúrgico
DERIVACIÓN CAVERNO-ESPONJOSO
(PROXIMAL – ABIERTA,
Quackles /Sacher)

27. PRIAPISMO
Manejo Quirúrgico
DERIVACIÓN CAVERNO-ESPONJOSO
(PROXIMAL – ABIERTA, Quackles / Sacher)

28. PRIAPISMO
Manejo Quirúrgico
DERIVACIÓN CAVERNO-VENOSO
(Grayhack / Barry)

29. PRIAPISMO
Manejo Quirúrgico
 Factores para reversión quirúrgica exitosa
 Evacuación del trombo intracavernoso
 Reestablecimiento del flujo intracavernoso
 Patencia de la fístula

30. PRIAPISMO
Manejo Quirúrgico
PRIAPISMO NO TRATADO / REFRACTARIO
Pérdida de
longitud
penil
Fibrosis
severa
Disfunción
eréctil completa

31. PRIAPISMO
Manejo Quirúrgico
COLOCACIÓN INMEDIATA DE PRÓTESIS PENIL
• Preservación de longitud penil
• Fácil inserción Ventajas
• Mayor tasa de revisiones
quirúrgicas y complicaciones
(infección, lesión uretral,
migración/erosión)
Desventajas
Ralph DJ, Garaffa G, Muneer A, et al. The immediate insertion of a penile prosthesis for
acute ischaemic priapism. Eur Urol 2009;56:1033–8.

32. PRIAPISMO
Manejo Quirúrgico
COLOCACIÓN INMEDIATA DE PRÓTESIS PENIL
Aspiración e inyección intracavernosa
de simpaticomimético FALLIDA
Derivación caverno-esponjosa
proximal y distal FALLIDA
Duración de isquemia ≥ 36 h

33. PRIAPISMO NO ISQUÉMICO
Algoritmo de Manejo
PRIAPISMO ARTERIAL O
DE ALTO FLUJO NO ES UNA
URGENCIA
• Resolución espontánea o
respuesta al tratamiento
conservador 62%
• No rol de tratamiento con
aspiraciones repetidas o
simpaticomimético
intracavernoso

34. PRIAPISMO
Manejo Intervencionista
PRIAPISMO ARTERIAL O DE ALTO
FLUJO
• No hay estudios comparativos de
intervención vs manejo conservador
• Embolización arterial selectiva con
tasa de recurrencia 30-40% y
disfunción eréctil 5-39%

35. PRIAPISMO
Resumen de Manejo

36. ¡ GRACIAS !