1.
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUMBES
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA
HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA:
EVALUACIÓN Y ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA,
ESFERAS MENTALES. DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL
ASIGNATURA: PSIQUIATRÍA
CICLO: VIII
UNIDAD I
SEMANA 2
TEMA
Katty B. Gallardo Barreto
Médico Psiquiatra

2.
CASO CLÍNICO
ANAMNESIS
EXAMEN MENTAL
EXAMEN FÍSICO
Miguel de 56 años, mexicano,
divorciado en dos ocasiones, tiene 3
hijos. Ingeniero. No Accidentes.
- Refiere: “desde hace 2 meses me
siento muy triste, no tengo ganas de
hacer nada, ni siquiera de salir de
pesca, cosa que antes me encantaba,
no quiero ver a nadie, todo me
fastidia, lloro con frecuencia, me
cuenta dormir por la noche, casi no
tengo hambre, he bajo casi 5 kilos
este mes”.
- Tabaquismo desde los 20 años de
edad y consumo de 10 cigarros
diarios. Sin antecedentes personales
psiquiátricos.
- Madre: depresión postparto.
Con sobrepeso corporal por IMC
28.63Kg/m2. Resto de exploración
sin datos patológicos en ningún
aparato sistema
Despierto, vigil, desaliñado, llora
durante la entrevista, cabizbajo, pobre
contacto visual, orientado en las tres
esferas, atención, memoria
disminuidas. Lenguaje lento, volumen
disminuido, triste, labilidad emocional,
pensamiento enlentecido, ideas de
minusvalía, desesperanza, no
alteraciones en la percepción, sin
conciencia de enfermedad.

3.
EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA:
OBJETIVOS
Recolección de
información que
permita formular el
diagnóstico
Implementar un plan
de tratamiento
Comunicar información
(retroalimentación)
Establecer una
relación emocional
positiva que permita
generar una atmósfera
de confianza mutua.
HISTORIA CLÍNICA: DOCUMENTO

4.
MÉTODOS
Entrevista
clínica
Observación
de la
conducta
Aplicación de
exámenes y
pruebas
especializadas

5.
LA ENTREVISTA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
Su estructura básica sigue las pautas del modelo médico.
Comprende cuatro aspectos fundamentales:
a.- Funciones básicas:
b.- Técnicas de entrevista:
Es importante distinguir:
- Flujo comunicacional: apertura, exploración del problema y cierre
de la entrevista.
- Destrezas comunicacionales: de facilitación, interpersonales y la
respuesta del paciente.
c.- Contenido
d.- Formato

6.
TÉCNICAS DE ENTREVISTA
FLUJO COMUNICACIONAL
APERTURA
• Saludo al paciente
• Presentación
• Explicación de la finalidad
• Preocupación por la comodidad del paciente
• Inicio con preguntas abiertas
• Mostrarse seguro y relajado

7.
EXPLORACIÓN DEL PROBLEMA
• Identificar la preocupación central del paciente
• Definir la prioridad de los problemas
• Establecer y mantener el hilo narrativo
• Permitir exponer problemas sin mostrar impaciencia
• Clarificar expresiones ambiguas
• Resumir contenido y emociones
• Corroborar exactitud del resumen
• Señalar transiciones de un tema a otro
• Reflejar actitud de oír interesado
• No interrumpir innecesariamente al paciente

8.
CIERRE
Devolver información al paciente
Preguntar si el paciente tiene dudas
Responder a las preguntas
Entregar instrucciones claras
Valorar los esfuerzos del paciente
La despedida

9.
TÉCNICAS DE LA ENTREVISTA
DESTREZAS COMUNICACIONALES
DESTREZAS DE FACILITACION
• Hacer contacto ocular
• Postura corporal acogedora
• Señales no verbales de entender lo que dice el paciente
• Usar el silencio para facilitar expresión de emociones

10.
DESTREZAS INTERPERSONALES
• Empatía
• Legitimación: asevera que comprende las emociones
• Respeto: valora esfuerzos por enfrentar su situación
• Apoyo: muestra deseos de ayudar a enfrentar problemas
• Usa preguntas breves
• Evita uso de jerga médica
• Evita repeticiones innecesarias
• Alianza: expresa voluntad de trabajar en conjunto
(“nosotros”)

11.
RESPUESTAS DEL PACIENTE
• ¿ Entrega abiertamente información de sus problemas?
• ¿ Expresa sus preocupaciones con confianza?
• ¿ Se muestra relajado y cómodo?
• ¿ Aparece involucrado e interesado en la entrevista?

12.
TÉCNICAS DE ENTREVISTA
 Las investigaciones empíricas señalan que los estudiantes aprenden un
estilo de entrevistar pronto, que ya no abandonan más en el transcurso de
su vida profesional. Por ello resulta imperiosa la necesidad de un
aprendizaje sistemático desde los primeros contactos con los pacientes
mediante la auto y heteroevaluación.

13.
Se ha encontrado en repetidos estudios objetivos que las principales
dificultades en orden decreciente son los siguientes:
• Comienzo y término de la entrevista
• Uso de preguntas abiertas
• Exploración de sentimientos de angustia y depresión
• Proporcionar información fáctica clara
• Presentar sus conclusiones y consejos terapéuticos de modo preciso
• Utilizar el “nosotros” para enfatizar que el trabajo es conjunto

14.
HERRAMIENTAS
 Historia clínica
 Exámenes y pruebas neurobiológicas
(Imágenes cerebrales, dosaje de drogas, EEG,
etc)
 Exámenes psicométricos y proyectivos
 Otros exámenes

15.
TRANSFERENCIA
 Fenómeno mediante el cual un paciente proyecta
inconscientemente sobre su médico sentimientos,
vivencias y emociones infantiles.
 Experimentará hacia su médico los mismos deseos y
prejuicios que tuvo hacia sus padres en su infancia, sin tener
claro porqué.
 La figura del médico, acogedora y dadora de cuidados, es
fácilmente evocadora del fenómeno transferencial. Se
sentirá entonces enamorado, o rechazado, con temores y
anhelos, que le resultan difíciles de expresar y mucho menos
entender.

16.
Médico pasa a ser una figura: amable,
simpática, digna de respeto, confianza,
admiración, esto favorece la relación
Médico pasa a ser una figura: malévola,
antipática, no fiable, autoritaria que
hace conflictiva, anti-terapéutica o
imposible la relación, "como el
enfermo imaginaba".
POSITIVA
NEGATIVA
El sentido de la transferencia puede cambiar
de signo en el curso del tratamiento

17.
CONTRATRANSFERENCIA
Fenómeno mediante el cual el medico proyecta
inconcientemente sobre su paciente sentimientos, vivencias y
emociones infantiles. Esto afecta su capacidad para atender y
comprender al paciente.
Este desplazamiento de la experiencia previa, de los propios
prejuicios y estereotipos, del médico sobre el paciente, tienen
efectos anti-terapéuticos.

18.
HISTORIA CLÍNICA
I. Anamnesis
II. Examen físico
III. Examen mental
IV. Exámenes complementarios
V. Diagnóstico
VI. Terapéutica

19.
ANAMNESIS (DIRECTA E INDIRECTA)
a) DATOS DE FILIACION
• Datos personales
b) ENFERMEDAD ACTUAL
• ¿Por qué viene el paciente?
• Historia del problema o de la enfermedad
c) HISTORIA PERSONAL
• ¿Quién es el paciente?
• Historia de vida o biografía
d) HISTORIA SOCIOFAMILIAR
• ¿Cuál es el contexto familiar y social, actual y pasado?

20.
EXAMEN FÍSICO
Muchos trastornos
psiquiátricos; son
síntomas de una
enfermedad médica
identificable.
La morbilidad y la
mortalidad por
enfermedades médicas
es mayor en pacientes
psiquiátricos.
El no examinar al
paciente, podría hacer
que se pase por alta
problemas físicos, que
nos generen dificultades
médico legales.
Es imprescindible; no se
puede obviar

21.
EXAMEN MENTAL (PSICOPATOLÓGICO)
I. ASPECTOS
GENERALES
A) APARIENCIA GENERAL
• Apariencia física
• Vestimenta, aseo y arreglo personal
• Aspecto no verbales de la comunicación
B). RELACIÓN MÉDICO - PACIENTE

22.
RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE
Aquella interacción con el fin
de devolverle a éste la salud,
aliviar su padecimiento y
prevenir la enfermedad.
En esta tarea, para que el
médico pueda aplicar sus
conocimientos teóricos y
técnicos, necesita establecer
un diálogo con el enfermo del
que depende en gran parte el
éxito terapéutico.

23.
EXAMEN MENTAL (PSICOPATOLÓGICO)
II. ASPECTOS DE
LA CONCIENCIA
A) Vigilia
B) Atención
C) Orientación
D) Conciencia de enfermedad
III. ASPECTOS
COGNITIVOS
A) Lenguaje
B) Pensamiento
C) Inteligencia
D) Memoria
E) Percepción

24.
EXAMEN MENTAL (PSICOPATOLÓGICO)
IV. ASPECTOS VOLITIVOS Y MOTORES (ACTIVIDAD VOLUNTARIA)
V. ASPECTOS AFECTIVOS
VI. TENDENCIAS VITALES
A. Sueño
B. Hambre
C. Sexualidad
D. Autoconservación de la vida y la salud

25.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
A. Evaluación psicológica
B. Evaluacion social
C. Exámenes neurobiológicos (EEG, imágenes cerebrales,
exámenes neuroquímicos, etc.)
D. Interconsultas a otras especialidades medicas
E. Otros exámenes

26.
EL DIAGNÓSTICO
El diagnóstico psiquiátrico contemporáneo:
Todo ello ha permitido que en estas ultimas décadas el diagnóstico
psiquiátrico haya ganado en validez y confiabilidad.
.- Esta basado en
criterios o guías
diagnosticas que han
sido estandarizadas y
operacionalizados para
uso universal.
Usa un afronte
multiaxial o por ejes,
que permite un
diagnóstico integral y
comprensivo
Permite diagnósticos
múltiples.

27.
FORMATO DE DIAGNOSTICO MULTIAXIAL
DE LA CIE - X
EJE I:
DIAGNOSTICOS
CLINICOS
EJE II:
DETERIOROS
EJE III:
FACTORES
AMBIENTALES Y
CIRCUNTANCIALES

28.
EJE I : DIAGNÓSTICO CLÍNICOS
Síndromes mentales y no mentales catalogados en
los capítulos correspondientes de la CIE – X.
Formulación Principal Cod Posibilidad a Descartar Cod.
1.
2.
3.
4.

29.
Eje II: DETERIOROS
Adaptación de la Escala de Evaluación de Incapacidades de
La OMS (Usa una escala de 0-5)
Cod.
•Cuidado y supervivencia personal
•Funcionamiento Ocupacional (Rendimiento como
trabajador, estudiante o ama de casa)
•Funcionamiento con la familia (Interacción con
esposa, hijos, padres y otros familiares
•Funcionamiento social
0 = normal 3 =grave
1 =leve o minimo 4 =muy grave
2 =moderado 5 =extremo o catastrófico

30.
EJE III FACTORES AMBIENTALES Y CIRCUSTANCIALES
0. NINGÚN FACTOR AMBIENTAL SIGINIFICATIVO.
1. HISTORIA DE LA INFANCIA
1.0 Relaciones intrafamiliares anormales (discordia, ausencia de calor humano,
hostilidad, abuso físico o sexual dentro de la familia)
1.1 Trastorno, desviación o impedimento mental en el grupo de apoyo primario del
niño.
1.2 Comunicación intrafamiliar inadecuada o distorcionada.
1.3 Características anormales de la crianza (sobreprotección, supervisión inadecuada,
presión inadecuada de los padres)
1.4 Ambiente inmediato anormal (crianza institucional, situación parental anómala o
ausente)
1.5 Eventos agudos en la vida (retiro del hogar, alteración negativa de los patrones de
relación familiar)
1.6 Estreses de la sociedad (discriminación o transplante social)
1.7 Estrés interpersonal crónico asociado con la escuela
1.8 Eventos estresantes resultantes del propio trastorno del niño (crianza
institucional, retiro del hogar, pérdida de la autoestima
1.9 Otros

31.
2. PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA EDUCACIÓN
2.0 Analfabetismo o bajo nivel de instrucción 255.0
2.1 Instrucción no disponible o inasequible 255.1
2.2 Desaprobación de exámenes 255.2
o bajo rendimiento en la escuela 255.3
2.3 Desajustes educacionales y/o discordia con profesores o
compañeros de clase 255.4
2.8 Otros 255.8
2.9 Sin especificar 255.9
3. PROBL. RELACIONADOS CON EL GRUPO DE APOYO PRIMARIO
3.0 Esposa o pareja 263.0
3.1 Otros miembros de la familia 263.1
3.2 Apoyo familiar inadecuado 263.2
3.3 Ausencia, desaparición 263.3
o muerte de un miembro de la familia 263.4
3.4 Resquebrajamiento conyugal por separación o divorcio 263.5
3.5 Familia reside en casa, pero requiere cuidado especial 263.6
3.6 Situación parental atípica 260.1
3.7 Otros eventos estresantes de vida que afectan a la familia y el hogar 263.7
3.8 Otros 263.8
3.9 Inespecíficos 263.9

32.
4. PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL AMBIENTE SOCIAL 260
4.0 Red social inadecuada 260.1
4.1 Vivir solo 260.2
4.2 Dificultad en la aculturación 260.3
4.3 Exclusión y rechazo social 260.4
4.4 Blanco de descriminación y persecución 260.5
4.5 Otros
4.6 Inespecificos 260.9
5. PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA VIVIENDA O CIRCUSTANCIAS
ECONOMICAS 259
5.0 Sin hogar 259.0
5.1 Vivienda inadecuada 259.1
o residencia institucional 259.2
5.2 Discordia con vecinos, arrendador, huesp 259.3
5.3 Ingreso insuficiente para cubrir necesidades diarias 259.4
5.4 Extrema pobreza 259.5
5.5 Seguro social insuficiente 259.7
5.6 Otros prob rel con el alojamiento y circunstancias economicas
5.7 Otros problemas relacionados con la vivienda y circunstancias economicas

33.
6. PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL EMPLEO 256
6.0Ausencia de oportunidades de empleo 256.0
6.1Amenaza de pérdida de trabajo 256.2
6.2Horario de trabajo estresante 256.3
6.3.Discordia con jefes o compañeros de trabajo 256.4
6.4Trabajo desagradable o incompatible 256.5
6.5Otras tensiones físicas o mentales relacionadas
6.6Otros problemas
7. PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL AMBIENTE FÍSICO
7.0 Exposición a riesgos ocupacionales 257
7.1 Exposición a riesgos no ocupacionales 258
8. PROB. LEGALES Y OTRAS CIRCUNST. PSICOSOCIALES
8.0 Estar bajo proceso criminal sin condena.
8.1 Discordia con abogados 264.4
8.2 Condena en proceso civil o criminal sin encarcelamiento 265.1
8.3 Internamiento psiquiatrico forense
8.4 Otras circunstancias legales 265.3

34.
9. TRASTORNOS MENTALES Y CONDUCTUALES EN LA FAMILIA
9.1 Deterioro físico y enfermedad fisica crónica en la familia 282
9.2 Enfermedades fisicas agudas en la familia
II. PROBLEMAS DE ESTILO DE VIDA Y DE CONDUCCIÓN DE VIDA
10 TRANSICIONES EN EL CICLO DE VIDA
10.0 Aborto
10.1 Embarazo no deseado 264.0
10.2 Multiparidad 264.1
10.3 Limitación de actividades debido a incapac. 273.1
10.4 Enfermedad física crónica 274,1
10.5 Necesidad de asistencia en la casa 274.2
10.6 Necesidad de supervisión contínua 274.3
10.7 Otros problemas especificados
10.8 Otros no especificados
11. ESTILO DE VIDA
11.0 Consumo de alcohol 272.1
11.1 Consumo de drogas 272.2
11.2 Falta de ejercicios físicos 272.3
11.3 Hábitos de alimentación o dietéticos inapropiados 272.4
11.4 Conducta sexual de alto riesgo 272.5

35.
11.5 Conducta social abusiva o disipada
11.6 Busqueda y aceptación de cualquier intervención (física, nutricional, química
o psicológica) conocida como peligrosa y dañina
11.7 Otros problemas especificados
11.8 Otros no especificados conocidos como peligrosos y dañinos
12. DIFICULTADES EN EL MANEJO DE VIDA
12.0 Agotamiento o hastío 273.0
12.1 Patrón de conducta tipo A 273.1
12.2 Falta de relajación 273.2
o presencia de estrés inespecificado 273.3
12.3 Insuficientes habilidades sociales
12.4 Conflicto en el desempeño social
12.5 Otros problemas especificados 273.5
12.6 Otros problemas inespecificados

36.
BIBLIOGRAFÍA
 Delgado H. Curso de psiquiatría. 7.ª ed. Lima: Universidad Cayetano Heredia
Fondo Editorial; 2012.
 Jaspers K. Psicopatología general. 2.ª ed. México: FCE; 1993.
 Kaplan H., Sadock B.; Grebb J. Sinopsis de Psiquiatría. Ciencias de la
conducta, Psiquiatría Clínica. 7.ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana,
1996.
 Rubio G. Fundamentos de Psiquiatría: Bases científicas para el manejo clínico.
1.ª ed. Madrid: Editorial Medica Panamericana; 2015.
 Vallejo J. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. 8.ª ed. Madrid:
Elsevier España; 2015.

37.
GRACIAS por su atención