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- 1. ANESTESIA EN NEUROCIRUGÍA PEDIÁTRICA DRA KEILY GARCIA SOLIS R3A ASESOR: DR. MIGUEL ÁNGEL LÓPEZ OROPEZA MÓDULO: NEURONAESTESIA
- 2. CONSIDERACIONES DEL DESARROLLO • Las diferencias en la fisiología cerebrovascular y el desarrollo de los huesos craneales distinguen a los bebés y niños de los adultos. • El flujo sanguíneo cerebral (FSC) está estrechamente relacionado con la demanda metabólica, y ambos aumentan proporcionalmente inmediatamente después del nacimiento. Cottrell JE, Young WL. Cottrell and Young’s Neuroanesthesia. Elsevier Health Sciences; 2016.
- 3. El control estricto de la presión arterial es esencial en el manejo de los recién nacidos para minimizar tanto la isquemia cerebral como la hemorragia intraventricular. El FSC es del 10 al 20% del gasto cardíaco durante los primeros 6 meses y alcanza un máximo del 55% entre el segundo y el cuarto año. Cottrell JE, Young WL. Cottrell and Young’s Neuroanesthesia. Elsevier Health Sciences; 2016. Flujo sanguíneo cerebral alcanza su máximo 2-4 años
- 4. Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017 CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS Desarrollo de los huesos Relacionado con el metabolismo de la demanda después del crecimiento Flujo sanguíneo máximo de 2-4 años …. Estabiliza 7-8 años AUTOREGULACIÓN: 20-60 mmHg Niños menores de 2 años, reservas autorreguladora mas baja FSC…. 10-20% del GC 1eros 6 meses 55 % del GC 2 - 4to año 15% 7-8 años
- 5. NEUROANATOMÍA Y NEUROFISIOLOGÍA PEDIÁTRICA Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017 Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017 Cabeza Cabeza de un niño pequeño es grande en relación con el resto del cuerpo y descansa sobre el corazón en posición prona o supina Expansión lenta del volumen intracraneal
- 6. Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017 CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS Recién nacidos y lactantes, mayor riesgo de morbilidad y mortalidad perioperatorias Riesgos cardiacos y respiratorios Patología cardiaca: Ecocardiograma
- 7. Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017
- 8. ESCALA DE GLASGOW 8
- 9. ● Ansiedad perioperatoria 9 MONITORIZACIÓN, INDUCCIÓN, MANEJO DE LA VÍA AÉREA POSICIÓN QUIRÚRGICA Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017
- 10. ● Ayuno 10 MONITORIZACIÓN, INDUCCIÓN, MANEJO DE LA VÍA AÉREA POSICIÓN QUIRÚRGICA Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017 Disminuir riesgo de BRONCOASPIRACIÓN Evitar hipovolemia e hipoglucemia
- 11. MANEJO ANESTÉSICO 11 • CVC femoral • Línea aterial ACCESOS VASCULARES • Sevoflorano MANTENIMIENTO • Hemodinámico • EEG • Potenciales evocados • Neurológico MONITOREO • <10 kg -> 4 ml/kg/h • 10-20 kg -> 40 ml + 2ml/kg/h por cada kg arriba de 10 kg • >20 kg -> 60ml +1ml/kg/h por cada kg arriba de 20kg MANEJO DE LÍQUIDOS Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017
- 12. ● Inducción anestésica 12 MONITORIZACIÓN, INDUCCIÓN, MANEJO DE LA VÍA AÉREA POSICIÓN QUIRÚRGICA Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017 Sevoflurano y óxido nitroso con oxígeno Acceso endovenoso Relajación muscular Paciente con acceso IV: Propofol (2-4 mg/kg) Estoma lleno: Secuencia rápida de intubación + Presión cricotiroidea
- 13. ● Vías respiratorias ○ Laringe en embudo ○ Tráquea corta ○ Tubos + / - globo 13 MONITORIZACIÓN, INDUCCIÓN, MANEJO DE LA VÍA AÉREA POSICIÓN QUIRÚRGICA Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017
- 14. ● Vías respiratorias 14 MONITORIZACIÓN, INDUCCIÓN, MANEJO DE LA VÍA AÉREA POSICIÓN QUIRÚRGICA Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017 Malformación de Chiari + Cirugía de tronco encefálico • Apnea posoperatoria intermitente • Parálisis de las cuerdas vocales • Irregularidades antes de reanudar un patrón respiratorio estable Edema de vía aérea Disfunción pulmonar preexistente Tumefacción lingual / subglótica Alteración muscular
- 15. ● Posicionamiento 15 MONITORIZACIÓN, INDUCCIÓN, MANEJO DE LA VÍA AÉREA POSICIÓN QUIRÚRGICA Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017 Efecto extensión, flexión en el tubo endotraqueal
- 16. 16 Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017
- 17. 17 Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017 MONITORIZACIÓN, INDUCCIÓN, MANEJO DE LA VÍA AÉREA POSICIÓN QUIRÚRGICA MANTENIMIENTO ANESTESIA SEVOFLORANO OPIOIDESY DOSIS BAJAS DE ISOFLORANO MOVIMIENTO: BNM NO DESPOLARIZANTE DOSIS MASALTAS DE BNMY NARCÓTICOS PACIENTES CONTERAPIAANTICONVULSIVA
- 18. 18 Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017 MONITORIZACIÓN, INDUCCIÓN, MANEJO DE LA VÍA AÉREA POSICIÓN QUIRÚRGICA MANTENIMIENTO LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS Normo volemia según la edad: NaCl 0.9 % ligeramente hiperosmolar Infusión rápida de NaCl 0.9 % (>60 ml/kg) Puede asociarse a acidosis hiperclorémica
- 19. 19 Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017 MANTENIMIENTO LÍQUIDOS MANTENIMIENTO LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS Tasa de mantenimiento de infusión de fluidos
- 20. 20 Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017 LÍQUIDOS HEMODERIVADOS Depende: No existen pautas para el umbral en la transfusión de sangre Tipo de cirugía Condición médica subyacente Posibilidad de pérdida de sangre adicional intraoperatoria // postoperatoria Inicialmente, pérdidas de sangre deben reponerse con 3 mL de solución salina normal por cada 1 mL de sangre perdida // Una solución coloidal (Albúmina 5%) Hematocrito 21- 25% Impulso para la transfusión Concentrados de glóbulos rojos (10 ml/kg) …Aumentarán el hematocrito en un 10 %
- 21. 21 Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017 MANTENIMIENTO METABÓLICO Riesgo de hipoglucemia Reservas limitadas de glucógeno y gluconeogénesis … Prematuros GKM: 5-6 mg/kg/min Normo glucemia: Disminuye riesgo de infecciones
- 22. 22 Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017 MANTENIMIENTO EDEMA CEREBRAL Hiperventilación Elevación de la cabeza por encima del corazón. Manitol en dosis de 0.25 a 1.0 g/kg IV… Aumenta osmolalidad sérica en 10 a 20 mOsm/kg Furosemida IV Administración repetida de manitol …. Provoca hiperosmolaridad extrema, insuficiencia renal y más edema cerebral
- 23. 23 Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017 MONITORIZACIÓN, INDUCCIÓN, MANEJO DE LA VÍA AÉREA POSICIÓN QUIRÚRGICA MONITOREO HEMODINÁMICO: Craneotomías mayores Cirugía de columna Posibilidad de hipoperfusión cerebral Situaciones especiales: Cardiópatas, alteraciones metabólicas Indicaciones línea arterial Catéter venoso central • Controvertido … Se requieren de múltiples orificio para aspiración de aire… Grandes para los niños • Canulación de la vena yugular o subclavia
- 24. 24 MONITORIZACIÓN, INDUCCIÓN, MANEJO DE LA VÍA AÉREA POSICIÓN QUIRÚRGICA Craneotomía despierto Posición semilateral Niños: Interrupción propofol 20 minutos antes Sedación niños: Remifentanilo-propofol y dexmedetomidina Ansiedad severa o trastornos psiquiátricos no son candidatos para una craneotomía despierto Monitoreo de la médula espinal y la integridad de la raíz nerviosa Cirugía de la médula espinal y las raíces nerviosas expone al paciente a lesiones isquémicas y traumáticas Potenciales evocados somatosensoriales Procedimientos ortopédicos y neuroquirúrgicos menos confiables en niños menores de 10 años y en aquellos con mielodisplasia o parálisis cerebral
- 25. 25 MONITORIZACIÓN, INDUCCIÓN, MANEJO DE LA VÍA AÉREA POSICIÓN QUIRÚRGICA Potenciales evocados motores Infusiones de ketamina, propofol o etomidato parecen preservar el potencial evocado motor Monitoreo de raíces nerviosas Médula espinal anclada y la espasticidad : EMG Electrodos esfínter anal externo y uretral (en niñas) ….. Nervios pudendos (S2-S4) Manómetro de balón en la vejiga … Función musculo dextrusor Interrumpir la relajación muscular Anestésicos volátiles y opioides … No interfieren con potenciales de acción muscular Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017
- 26. 26 SITUACIONES ESPECIALES Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017 Emergencias neonatalesAnomalías congénitas no diagnosticadas Anestésicos inhalados // IV … Cautela (Función cardiaca neonatal) Malformaciones craneofaciales Malformaciones laringotraqueales y la enfermedad aguda o crónica SNC Capaz de sentir dolor … Anestesiar Opioides : Estable en recién nacidos (sistema hepático y neonatal Posicionar al paciente … Puede generar ruptura de membranas Anestesia espinal para cierre de mielomeningocele Perdida sanguínea mínima
- 27. 27 SITUACIONES ESPECIALES Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017 • Minimizar riesgo de embolismo aéreo • Detección temprana con ecografía Doppler precordial • Inestabilidad hemodinámica: Trendelenburg • Técnicas endoscópicas …. Reparación craneosinostosis … Morbilidad significativamente menor Craneosinostosis • Secuencia rápida e intubación traqueal con presión cricoidea • Alternativa: Acceso IV, inducción por inhalación con sevoflurano y presión cricoidea suave • Tratamiento: Causa etiológica, drenaje ventricular o derivación ventriculoperitoneal • Se han documentado hemorragias, hipertensión, arritmias y edema pulmonar neurogénico Hidrocefalia
- 28. 28 SITUACIONES ESPECIALES Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017 Epilepsia Administración a largo plazo de fármacos anticonvulsivos Anestésicos generales… Comprometen la sensibilidad de los monitores neurofisiológicos intraoperatorios Evitar la administración de óxido nitroso hasta que se abra la duramadre Tumores La mayoría fosa posterior // Decúbito prono Elevación de colgajo óseo … Desgarros de los senos nasales, pérdida masiva de sangre, embolismo aéreo Cabezal Mayfield Apnea y obstrucción de las vías respiratorias Tumores periselares mas comunes en niños y adolescentes: Craneofaringiomas … Alteraciones neuroeje (Esteroides)
- 29. 29 SITUACIONES ESPECIALES Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017 • Soporte ionotrópico para contrarrestar la insuficiencia cardíaca congestiva • Malformaciones de la vena de Galeno y piales • Tratamiento inicial: Embolización intravascular • Perdidas sanguíneas masivas • Labetalol y el nitroprusiato Anomalías vasculares • Trastorno vasooclusivo crónico raro de las arterias carótidas internas • Ataques isquémicos, EVC • Anestesia: Optimizar la perfusión cerebral, normocapnia Síndrome de Moyamoya
- 30. 30 SITUACIONES ESPECIALES Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017 • Enfoque multiorgánico • Preservar la presión arterial • Inmovilización cervical • Traumas abdominales / huesos largos : Perdida sanguínea • TCE no accidental: Hematoma epidural o subdural Trauma
- 31. 31 SITUACIONES ESPECIALES Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017 COLUMNA VERTEBRAL Disrafismo espinal: Laminectomias Asociación a alergia por latex Liberación medula anclada: Colocar catéter y administrar medicamentos Espasticidad: Rizotomia dorsal selectiva NEUROENDOSCOPIA Ventriculoscopia endoscópica ….. (Hidrocefalia) ……… Documenta arritmia y edema pulmonar NEURORRADIOLOGIA Sedación y anestesia general (No cooperación o procedimiento doloroso)
- 32. DESPERTAR PRECOZ Y TARDÍO CUIDADOS POSTOPERATORIOS UCI … Estabilidad cardiorrespiratoria y neurológica Despertar… Generalmente en quirófano (Precoz) Despertar tardío: Soporte respiratorio: VMA presión soporte Pacientes inestables que tarden en despertarse Grandes cambios de líquidos Comorbilidades significativas Depende tipo de cirugía (Resección amplia, fosa posterior) Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017
- 33. DESPERTAR PRECOZ Y TARDÍO CUIDADOS POSTOPERATORIOS Soporte hemodinámico Evitar hipotensión Mantener presión de perfusión cerebral -- DOPAMINA Y EPINEFRINA -- Presión de perfusión critica: Preescolar (2 a 6 años) ……. 50 mmHg Niños mayores ………………. 55 a 60 mmHg Líquidos 10 % Hiponatremia postoperatoria (Convulsiones) Cerebro perdedor de sal … Hiponatremia, hipovolemia, natriuresis Diabetes insípida: Na+ sérico (>150 mg/dl) + (>4 ml/kg/h) de orina diluida TX: Vasopresina Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017
- 34. DESPERTAR PRECOZ Y TARDÍO CUIDADOS POSTOPERATORIOS UCI…. Cómodos, despiertos, cooperadores … Agentes reversibles y acción corta (Se prefieren benzodiacepinas y opioides, se puede usar dexmedetomidina, evitar propofol) Convulsiones: Factores de riesgo • Lorazepam 0.1 mg/kg IV durante 2 minutos (Se puede repetir 10 min) o diazepam 0.5 mg/ kg por vía rectal • Fenitoína sódica 20 mg / Kg IV o IM • Fenobarbital 20 mg/kg ….. Primera línea Tumor supratentorial Edad <2 años Hiponatremia Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017
- 35. 35 METAS MANEJO Normotensión Normocapnia Euglicemia Eutermia 35.5- 36.5oC Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017
Notas del editor
- En niños con alteración del nivel de conciencia o niños con imposibilidad de acceso al agua puede producir diferentes grados de deshidratación hipernatrémica por la pérdida de agua libre. En estos casos se suele asociar con irritabilidad y fiebre de origen desconocido.
- En niños con alteración del nivel de conciencia o niños con imposibilidad de acceso al agua puede producir diferentes grados de deshidratación hipernatrémica por la pérdida de agua libre. En estos casos se suele asociar con irritabilidad y fiebre de origen desconocido.
- DI permanente: ocurre también en las primeras horas tras la cirugía pero es permanente, ya que se debe a la lesión del tallo o a la destrucción de más del 90% de las células productoras de ADH. • DI bifásica (DI-SIADH) o trifásica (DI-SIADHDI): es la forma menos frecuente. Se instaura la DIC en las primeras 24-48 horas de ingreso, dura entre 5-7 días y da paso posteriormente a una fase asintomática o, más frecuentemente, de SIADH por suelta de ADH residual que dura hasta 10 días, instaurándose finalmente una DIC permanente
- DI permanente: ocurre también en las primeras horas tras la cirugía pero es permanente, ya que se debe a la lesión del tallo o a la destrucción de más del 90% de las células productoras de ADH. • DI bifásica (DI-SIADH) o trifásica (DI-SIADHDI): es la forma menos frecuente. Se instaura la DIC en las primeras 24-48 horas de ingreso, dura entre 5-7 días y da paso posteriormente a una fase asintomática o, más frecuentemente, de SIADH por suelta de ADH residual que dura hasta 10 días, instaurándose finalmente una DIC permanente
- DI permanente: ocurre también en las primeras horas tras la cirugía pero es permanente, ya que se debe a la lesión del tallo o a la destrucción de más del 90% de las células productoras de ADH. • DI bifásica (DI-SIADH) o trifásica (DI-SIADHDI): es la forma menos frecuente. Se instaura la DIC en las primeras 24-48 horas de ingreso, dura entre 5-7 días y da paso posteriormente a una fase asintomática o, más frecuentemente, de SIADH por suelta de ADH residual que dura hasta 10 días, instaurándose finalmente una DIC permanente
- DI permanente: ocurre también en las primeras horas tras la cirugía pero es permanente, ya que se debe a la lesión del tallo o a la destrucción de más del 90% de las células productoras de ADH. • DI bifásica (DI-SIADH) o trifásica (DI-SIADHDI): es la forma menos frecuente. Se instaura la DIC en las primeras 24-48 horas de ingreso, dura entre 5-7 días y da paso posteriormente a una fase asintomática o, más frecuentemente, de SIADH por suelta de ADH residual que dura hasta 10 días, instaurándose finalmente una DIC permanente
- DI permanente: ocurre también en las primeras horas tras la cirugía pero es permanente, ya que se debe a la lesión del tallo o a la destrucción de más del 90% de las células productoras de ADH. • DI bifásica (DI-SIADH) o trifásica (DI-SIADHDI): es la forma menos frecuente. Se instaura la DIC en las primeras 24-48 horas de ingreso, dura entre 5-7 días y da paso posteriormente a una fase asintomática o, más frecuentemente, de SIADH por suelta de ADH residual que dura hasta 10 días, instaurándose finalmente una DIC permanente
- DI permanente: ocurre también en las primeras horas tras la cirugía pero es permanente, ya que se debe a la lesión del tallo o a la destrucción de más del 90% de las células productoras de ADH. • DI bifásica (DI-SIADH) o trifásica (DI-SIADHDI): es la forma menos frecuente. Se instaura la DIC en las primeras 24-48 horas de ingreso, dura entre 5-7 días y da paso posteriormente a una fase asintomática o, más frecuentemente, de SIADH por suelta de ADH residual que dura hasta 10 días, instaurándose finalmente una DIC permanente
- En niños con alteración del nivel de conciencia o niños con imposibilidad de acceso al agua puede producir diferentes grados de deshidratación hipernatrémica por la pérdida de agua libre. En estos casos se suele asociar con irritabilidad y fiebre de origen desconocido.
- La hipoosmolalidad es común en pacientes hospitalizados, pero casi siempre se debe a enfermedad subyacente. Desde el punto de vista estadístico, la hiponatremia se relaciona con aumento de la morbilidad y la mortalidad porque es una medida de la gravedad de la enfermedad subyacente. En el SIADH, existe un aumento de ADH por estímulos no fisiológicos que da como resultado hiponatremia (dilucional, no por pérdida de sodio), disminución de la osmolalidad sérica y aumento de la osmolalidad urinaria. El aumento de la volemia activará mecanismos natriuréticos, como el sistema renina-angiotensina-aldosterona y el péptido natriurético, produciendo eliminación urinaria del sodio aportado. Con este sodio eliminado, se eliminará agua, quedando el paciente normovolémico.
- La hipoosmolalidad es común en pacientes hospitalizados, pero casi siempre se debe a enfermedad subyacente. Desde el punto de vista estadístico, la hiponatremia se relaciona con aumento de la morbilidad y la mortalidad porque es una medida de la gravedad de la enfermedad subyacente. En el SIADH, existe un aumento de ADH por estímulos no fisiológicos que da como resultado hiponatremia (dilucional, no por pérdida de sodio), disminución de la osmolalidad sérica y aumento de la osmolalidad urinaria. El aumento de la volemia activará mecanismos natriuréticos, como el sistema renina-angiotensina-aldosterona y el péptido natriurético, produciendo eliminación urinaria del sodio aportado. Con este sodio eliminado, se eliminará agua, quedando el paciente normovolémico.
- La hipoosmolalidad es común en pacientes hospitalizados, pero casi siempre se debe a enfermedad subyacente. Desde el punto de vista estadístico, la hiponatremia se relaciona con aumento de la morbilidad y la mortalidad porque es una medida de la gravedad de la enfermedad subyacente. En el SIADH, existe un aumento de ADH por estímulos no fisiológicos que da como resultado hiponatremia (dilucional, no por pérdida de sodio), disminución de la osmolalidad sérica y aumento de la osmolalidad urinaria. El aumento de la volemia activará mecanismos natriuréticos, como el sistema renina-angiotensina-aldosterona y el péptido natriurético, produciendo eliminación urinaria del sodio aportado. Con este sodio eliminado, se eliminará agua, quedando el paciente normovolémico.