1. Rosanna Coppo
Alessandro Amore
Torino
Italy
Атипичный ГУС:
диагноз, лечение, исход

2. Гемолитико-уремический синдром (ГУС) заболевание микроциркуляторного русла

3. Тромботическая
микроангиопатия
• Тромбоцитопения
• Фрагментированные
эритроциты,
шизоцитоз
• Внутрисосудистый
гемолиз
• Почечная
недостаточность
различной степени
тяжести
Болезнь Мошковиц
Тромботическая
тромбоцитопеническая
пурпура (ТТП)
(неврологические
симптомы,
ограниченное
поражение почек)
Болезнь Гассера
Гемолитико-уремический
синдром (ГУС)
(поражение почек,
возможны
неврологические
симптомы)

4. Эндотелиальная клетка –
мишень для развития тромботической микроангиопатии
Эндотелиальные клетки
Небольшая артериола

5. Тромботическая микроангиопатия:
Нарушение эндотелиально-тромбоцитарного баланса
в результате анатомических и функциональных
изменений эндотелия

6. Триггеры сосудистого
повреждения
•
•
•
•
Вирусы (ВИЧ)
Бактериальные Шигатоксины/эндотоксины
Антитела и иммунные
комплексы
Лекарственные препараты
•
•
•
•
•
Врожденные предрасполагающие
состояния
•
•
•
•
Снижение уровня С3
Снижение
биодоступности/активности
фактора Н
Аномальная активность
протеазы, расщепляющей vWF
Мутации гена vWF (?)
Потеря тромборезистентности эндотелия
Адгезия лейкоцитов и повреждение эндотелия
Потребление комплемента
Усиление напряжения сдвига в сосудах
Аномальная фрагментация vWF
Тромботическая микроангиопатия

7. 2011 Orphanet
Frameaux-Bacchi
ВИЧ, малигнизация,
химиотерапия, лекарства,
злокачественная
гипертензия
Трансплантация костного мозга, гломерулопатии
Аутоиммунные/системные заболевания
S.Pneumoniae
ГУС
0-6 мес.
STEC-ГУС
Дети
6 мес.-5 лет
Метилмалоновая
ацидурия
Препубертат/
пубертат
анти-CFH ат
ГУС
Взрослые
Врожденная ТТР
Наследственный
дефицит ADAMTS 13
анти-ADAMTS 13
Ат ТТР
Во время
беременности
После родов
После
трансплантации
почки
Генетический дефект
регуляции комплемента
ГУС

8. Атипичный ГУС
Инфекционнообусловленный

9. Типичный ГУС у детей:
Веротоксин-индуцированная
тромботическая микроангиопатия
 E. Coli O157-H7: веротоксин
(шига-подобный токсин VTEC)
обнаруживается в 50% случаев
спорадического ГУС и в 90% случаев
эпидемического ГУС
 50 серотипов E. Coli
( O111: H neg; O26: H11)
 Shigella, Salmonella, Streptococcus и т.д.

10. Кишечный
эпителий
VTEC-индуцированная энтеропатия
E.Coli
Деструкция щеточной каемки: диарея
Сосуд кишечника
Цитотоскическое повреждение
затрагивает сосуды:
геморрагии
10

11. Сосуды
VTEC
Gb3
полиморфноядерные
нейтрофилы
Gb3
тромбоциты
эндотелий
11

12. Присоединение Шигатоксина к
глоботриазолцерамидному рецептору
Клеточная
мембрана
Эндоцитоз субъединицы Шига-токсина
и конверсия в N-гликозидазу
Элиминация 1 остатка аденина от 28S рибосомальной РНК
Ингибирование элонгации пептидной цепи
ГИБЕЛЬ КЛЕТКИ

13. Активация тромбоцитов
Экспозиция субэндотелиального
матрикса в результате повреждения
эндотелия
Коллаген контактирует с кровотоком
Гликопротеин VI тромбоцитов
взаимодействует с коллагеном,
гликопротеин Ib-V-IX с vWF, приводя к
захвату тромбоцитов
Взаимодействие тромбоцитов друг с
другом происходит благодаря
присоединению αIIbβ3 к фибриногену
и vWF
Коллаген-обусловленная активация
тромбоцитов
цитокины,
простаноиды,
хемокины
• вовлечение тромбоцитов
• пристеночное тромбообразование
• нарушение амплификационной петли
прогрессия
окклюзии сосудов
Гемодинамический
удар

14. Гемодинамический удар

15. Гемодинамический удар, вызывая пристеночное тромбообразование,
способствует внутрисосудистому механическому гемолизу
с образованием шизоцитов
Пристеночные тромбы
Фрагментация эритроцитов
Шизоциты
Тромбоцитопения
Гемолитическая анемия (проба Кумбса отрицательная)

16. Генетика ГУС

17. ВИЧ, малигнизация, химио
терапия, лекарства, злокач
ественная гипертензия
Трансплантация костного мозга, гломерулопатии
Аутоиммунные/системные заболевания
S.Pneumoniae
ГУС
0-6 мес.
STEC-ГУС
Дети
6 мес.-5 лет
Метилмалоновая
ацидурия
Препубертат/
пубертат
анти-CFH ат
ГУС
Взрослые
Врожденная ТТР
Наследственный
дефицит ADAMTS 13
анти-ADAMTS 13
Ат ТТР
Во время
беременности
После родов
После
трансплантации
почки
Генетический дефект
регуляции комплемента
ГУС

18. Классический
Иммунные комплексы
Неиммунные активаторы
Лектиновый
Микробные сахара
Альтернативный
Активированные поверхности
Мембрано-атакующий комплекс

19. Комплемент постоянно активируется на минимальном уровне
C3b циркулирует в кровотоке и может связываться
с рецепторами эндотелиальных клеток
Жидкая фаза
«Холостой»
гидролиз
На поверхности
Аномалии каскада комплемента могут индуцировать
эндотелиальное повреждение

20. Комплемент и эндотелиальное повреждение
Поверхность эндотелия
Ингибиторы:
CFH
CFI
в плазме
MCP
связан с
поверхностью
клетки

21. Нарушения системы комплемента и атипичный ГУС
Мутиции/антитела фактора H, I, MCP
Дефектные факторы H,
I, MCP
Отсутствие инактивации С3b
Активация комплемента
↓Факторы
комплемента
Повреждение
клеток почек
Почечная
недостаточность
Повреждение
сосудов
Тромбоз
Тромбоцитопения
Риск инфекций
↑ Напряжения
сдвига
Фрагментация
эритроцитов

22. Генетика ГУС
Дефект фактора H (CFH). Этот плазменный белок
связывается с клеткой хозяина и предотвращает
формирование C3bBb, C3 конвертазы, путем
присоединения фактора В (C3bBb является
конкурентным
ингибитором
и
кофактором
деградации C3b): результат – неконтролируемая
активация C3 и повреждение эндотелия (ген
локализован на хромосоме 1q).
Ранняя манифестация, иногда снижение уровня C3,
гипертензия,
высокий
риск
рецидива,
неблагоприятный прогноз в 50% случаев.
80% риск рецидива после трансплантации и потери
трансплантата.

23. Генетика ГУС
Дефектный фактор I (кофактор для CFH) расщепляет
C3b, прерывая каскад выше C5a и C5b-C9 комплекса.
Фактор I циркулирует в плазме и использует CFH,
MCP или CR1 в качестве кофакторов. У
гетерозиготных
пациентов
отмечается
низкий
уровень фактора I.
MCP
(мембранный
кофакторный
протеин),
мембранно-связанный
регулятор,
который
расщепляет C3b и C4b на клетках хозяина,
экспрессируется
гломерулярным
эндотелием,
является кофактором FI.
Метаболические нарушения и протеилизфактора
фон
Виллебранда
(vWF)
металлопротеазами
ADAMST

24. Диарея негативный ГУС встречается в 10-30% случаев
(генетические мутации компонентов комплемента составляют 10-15%)
5%
10%
30%

25. ADAMTS 13 и тромботическая микроангиопатия
Каталитический
домен
Дезинтегрин
Приобретенный или
врожденный дефицит
ГУС ТТП
Общий
конечный
путь?

26. А. Повреждение артериол или капилляров: vWF , связанный с сосудистой стенкой, быстро
разворачивается под действием напряжения сдвига, являясь субстратом для адгезии и агрегации
тромбоцитов
vWF-тромбоцитарные агрегаты
Поток с градиентом скорости
Развернутый vWF
Поврежденный сосуд
В. Нормальная циркуляция: мультимеры расщепляются под действием ADAMTS13
Напряжение
сдвига
Частично развернутый vWF расщепляется ADAMTS13
Небольшие
мультимеры
С. TTP с дефицитом ADAMTS13: большие мультимеры разворачиваются под действием напряжения
сдвига, приводя к внутрисосудистой агрегации тромбоцитов и тромбообразованию
Тромбоцит
Напряжение
сдвига
Частично
развернутый vWF
Развернутый vWF
Развернутый
vWF
Тромбоцит
vWF-тромбоцитарные агрегаты
Тромбоцит

32. Основные клинические характеристики пациентов аГУС в соответствии с нарушениями комплемента
Ген
Частота
ГУС
Возраст в
дебюте болезни
Дети
Взрослые
Риск смерти/тХПН
при 1 эпизоде или
на 1 году
Возврат болезни
Риск
после трансплантации
рецидива
почки
Указания на
плазматерапию
Да
Да
Не эффективно
Да
Да
1 пациент
При высоком титре Ат
Да
Да (+ИС)
CFH: фактор H; CFI: фактор I; MCP: мембранно-кофакторный протеин; CFB: фактор B; THBD: тромбомодулин;
Ab; антитела; ESRD: тХПН; IS: иммуносупрессивная терапия

33. •Согласованный протокол трансплантации при аГУС
- почка и печень
- почка
•Ведение до операции
-Обмен 1,5 объемов СЗП до эксплантации печени
-Инфузия 10-20 мл/кг СЗП после эксплантации
печени
-Низкомолекулярные гепарины
-Аспирин до 3 месяцев

34. До операции
Во время
операции
После операции
Плазмаобмен (ПО) с СЗП (60-75
мл/кг) в течение 4-6 часов до
реперфузии трансплантата
При проведении
гемодиализа, ПО после диализа
СЗП ≥ 10-20 мл/кг
ПО с СЗП (60-75 мл/кг) ежедневно
≥ 5 дней
5 раз в неделю х 2 недели
3 раза в неделю х 2 недели
Затем вопрос решается
индивидуально
Рекомендации по плазматерапии с целью профилактики
посттрансплантационных рецидивов ГУС, согласно
Consensus Study Group [125].
Следует отметить, что превентивное введение экулизумаба
(начатое
до
трансплантации)
в
настоящее
время
рассматривается в случае пациентов с очень высоким риском
рецидива.

35. Гемолитико-уремический синдром: фатальный
исход после трансплантации почки и печени,
проведенной с целью коррекции генетической
мутации фактора Н

36. Eculizumab анти- C5 моноклональное антитело
С5-конвертаза
Гуманизированное моноклональное
антитело связывается с С5
(мембрано-атакующий комплекс)
Eculizumab 20 мг/кг
Экулизумаб 20 mg/kg

37. Экулизумаб при рецидиве атипичного
гемолитико-уремического синдрома в
почечном трансплантате

38. Семейный анамнез
• Родители и 2 старших братьев (близнецы) здоровы
• Тетя пациента (сестра матери)
-
-
26 лет, июнь 1998: при плановом обследовании
лабораторные показатели в норме
Сентябрь 1998: Cr 2-4 мг/дл - гипертензия
Hb 5 g/dl - Тромбоциты 150.000/мм3
 Диагностирован HUS
26 плазмаобменов(ПО):Cr 4-2мг/дл - Тромбоциты 250.000/мм3
тХПН в марте 2000  начат ГД
Рецидива гемолиза не отмечалось
(стабильные показатели тромбоцитов 300,000, LDH 300 Ед/л)
Контролируемая гипертензия, в настоящее время АД в норме
Мутации не выявлены
В лист ожидания трансплантации не включена

39. AD в возрасте 6 месяцев: после ИМС с фебрильной
лихорадкой, макрогематурия и бледность
•Диареи нет
•Тромбоциты 50.000/mm3
•Тяжелая анемия (Hb 6.6 г/дл)
•Фрагментированные эритроциты 20%
•ЛДГ 9.000 Ед/л
•C3 95 мг/дл ; C4 22 мг/дл
•Сывороточный креатинин 1.0 мг/дл (СКФ 30 мл/мин/1.73м2)
ГУС
Проводились инфузии СЗП (9x 10 мл/кг)

40. Генетический анализ
(Bresin E, Bergamo):
Обнаружена мутация фактора Н у пациента, матери, тети
и бабушки
Гетерозиготная
3645C>T мутация
Привела к замене
аминокислоты S1191L
В терминальном
участке SCR20
фактора Н
37
5
5
35
31
28

41. Инфузии плазмы 10 мл/кг
2
3
4
5
17 P
7P
PE 1
PE 7 затем 1/неделю, отмена
P 2/неделю
6 P P 1/неделю
PE 2/неделю,
LDH (U/L)
Лихорадка
4500
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
SERUM CREAT ININE (mg/dl)
ПД 7 days
ПД 15 days
21/04/2007
07/04/2007
24/03/2007
10/03/2007
24/02/2007
10/02/2007
27/01/2007
13/01/2007
30/12/2006
16/12/2006
02/12/2006
18/11/2006
3,5
PE 6
Удаление ПК
(инфицирование
staphilococс)
Лихорадка
04/11/2006
4,5
16 P
PE 6
9P
19/05/2007
1
Плазмаобмен >1. 5 plasma vol
PE
05/05/2007
P
2,5
1,5
0,5
73
85
97
109 121 133 145 157 169 181 193 205
05/07
61
04/07
49
03/07
37
02/07
25
01/07
13
12/06
1
11/06
-0,5

42. P
Инфузии плазмы
6
7
5P
2P
PE 4
PE 1/неделю
PE 6
LDH (U/L)
1ое
инфициро
2000 вание ЦВК
2500
8
PE 1/неделю
PE 2-3/неделю
3е инфицирование
ЦВК
2ое
инфицирование
ЦВК
G- сепсис
(Rizobium radiobacter)
Staphilococcus
1500
Плазмаобмен
PE
1000
81
91
101
111
121
131
141
151
161
171
12/07
71
11/07
61
10/07
51
ПД
16/11/2007
02/11/2007
19/10/2007
05/10/2007
21/09/2007
07/09/2007
24/08/2007
10/08/2007
27/07/2007
13/07/2007
41
09/07
31
SERUM CREATININE (m g/dl)
08/07
21
29/06/2007
15/06/2007
11
07/07
1
06/07
4.5
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
01/06/2007
0
30/11/2007
500
181

43. • С 2 лет проведение ПД, 2 рецидива ГУС
• После чего рецидивы ГУС не повторялись
• Плазмаобмен проводился еще в течение 5
месяцев
• Рецидивирующее инфицирование
перитонеального катетера
• С 3 лет проведение гемодиализа после
грибкового перитонита
• Рецидивы ГУС не повторялись
• Признаки гемолиза отсутствуют
• Рецидивирующее инфицирование ЦВК

44. 5 августа 2011 непосредственно перед
трансплантацией почки (в возрасте 5 лет)
введено 600 мг экулизумаба (вес 18 кг)
Затем инфузия экулизумаба на 1-ый день
после трансплантации (300 мг) и на 7-ой
(600 мг), затем еженедельно (300 мг).
Проведена индукция низкой дозой
тимоглобулина и бизиликсимаба,
поддерживающая терапия стероидами,
циклоспорином и микофенолат мофетилом.
Функция почки быстро нормализовалась.

45. 01/09/11
01/08/11
01/07/11
01/06/11
600
01/05/11
01/04/11
01/03/11
01/02/11
01/01/11
01/12/10
01/11/10
01/10/10
01/09/10
01/08/10
01/07/10
01/06/10
01/05/10
01/04/10
01/03/10
01/02/10
01/01/10
plt x 1000/ ul
700
Eculizumab 600 mg e.o
week BW - 18 kg (before
kidney transplant,
5.08.2011)
transplant
500
400
300
200
100
0

46. ИНФЕКЦИИ ВДП

47. Комплемент и врожденный иммунитет

48. Ведение пациента с атипичным ГУС остается
сложной задачей. Этому ребенку мы планируем
проведение трансплантации печени под действием
Eculizumab

49. • Спасибо за внимание!