Vortrag im Rahmen des Reutlinger Update Innere Medizin 2014 - 28. & 29. November 2014. Eine jährliche Fortbildungsveranstaltung der Bezirksärztekammer Südwürttemberg, der Kreisärzteschaft Reutlingen und der Kreiskliniken Reutlingen GmbH für Ärztinnen und Ärzte.

1. Kompetenz in Medizin und Pflege
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Klinische Pharmakologie
- Arzneimittelinteraktionen -
Dr. med. Klaus Wild
Dr. rer. nat. Jürgen-Michael Sand

2. Kompetenz in Medizin und Pflege
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Agenda
Bedeutung des Themas
AM-Interaktionen aus pharmakologischer Sicht
Empfehlungen für die Praxis

3. Kompetenz in Medizin und Pflege
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3
Multimorbidität und Polypharmakotherapie
Age Diseases
65 – 69 5.7
70 – 74 6.4
75 – 79 7.6
80 – 84 8.4

4. Kompetenz in Medizin und Pflege
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Geriatrietypische Multimorbidität

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Pro-Kopf-Verordnungen und Ausgaben in Euro pro Daily Drug Dose (DDD) der Barmer GEK
nach Alter und Geschlecht in 2010 (© Bundeszentrale für politische Bildung 2012)
Problematik Polymedikation

6. Kompetenz in Medizin und Pflege
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Arzneimitteleinnahme – die Fakten…
Ein 65-jähriger Patient nimmt durchschnittlich 5 Medikamente gleichzeitig
ein. (1)
Der Gipfel der Arzneiverordnungen liegt bei den 75- bis 84-Jährigen : 68%
nehmen mehr als 6 Medikamente gleichzeitig ein. (2)
Interaktionen sind mitverantwortlich für ein Viertel der ca. 7%
Hospitalisationen auf Grund von UAW. (3)
Interaktionen sind mitverantwortlich für die Hälfte der 7,5% UAW-bedingten
Intensivaufnahmen.
(1)Gallagher, PF et al. Age Aging 2008; 37; 96-101
(2)Fialova, D. et al. JAMA 2005; 293; 1348-58
(3)Kuhlmey, v. Renteln-Kruse, Praxiswissen Gerontologie und Geriatrie 2013

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Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW)
Falsche Verordnung
Falsche Applikation
Einnahmefehler
Übertragungsfehler
Inkompatibilitäten
Arzneimittelinteraktionen
Pharmakologische Besonderheiten

8. Kompetenz in Medizin und Pflege
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Etwa 25% der selbstgekauften Präparate gehören zu den Schmerzmitteln,
klassischerweise den nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR)
Polymedikation und Selbstmedikation

9. Kompetenz in Medizin und Pflege
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Risikofaktoren für Nonadhärenz im Alter
(nach Kuhlmey, v. Renteln-Kruse 2013)
Polymedikation und Therapieadhärenz

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Potenziell inadäquate Medikation (PIM)
Arzneistoffe oder Arzneistoffklassen, die generell bei Älteren
vermieden werden sollten aufgrund mangelnder Wirksamkeit, eines
hohen UAW-Risikos oder des Vorhandenseins sicherer Alternativen
Arzneimittel, die allgemein bei älteren Patienten geeignet sind, aber
bei bestimmten Erkrankungen vermieden werden sollten
Bestimmte Dosierungen, die im Alter vermieden werden sollten

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Fazit
• 7% aller KH Einweisungen erfolgen aufgrund UAW
• Etwa 1/3 der bei chronischen Erkrankungen verordneten
Medikamente werden nicht adäquat eingenommen
• Nonadhärenz verdoppelt sich bei >4 Medikamenten
• Cave: Selbstmedikation!
• PIM bei ungünstiger Nutzen-Risiko-Relation

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Bedeutung des Themas
AM-Interaktionen aus pharmakologischer Sicht
Empfehlungen für die Praxis
Agenda

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Definition
• Medikamenteninteraktionen
qualitative und quantitative Veränderungen der
Wirkung eines Medikamentes durch eine zweite Substanz
• Pharmakologische Effekte
ungleich der Summe der individuellen Wirkungen
• Wechselwirkungen
- erwünscht
- potentiell gefährlich

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Variabilität der Arzneimittelwirkung
Intrinsische Faktoren Extrinsische Faktoren
• Alter Ernährung
• Geschlecht Umwelteinflüsse
• Gesundheitszustand Arzneimittelinteraktionen
(z.B. Leber-, Nierenfunktion)
• Genetische Polymorphismen Compliance
• (metabolisierende Enzyme) Lebensgewohnheiten
Transporter, Rezeptoren, etc. Rauchen
Alkohol
Streß
Sport
Pharmakokinetik
Pharmakodynamik
Arzneimittelwirkung

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Pharmakodynamik
= Einflüsse eines Pharmakons auf den Organismus
• Pharmakodynamische Interaktionen
synergistisch oder antagonistisch
• Effektausmaß abhängig von
- Dosis bzw. Konzentration am Wirkort
- Rezeptorverhalten
- nicht rezeptorvermittelter Wirkung (Temperatur, pH-Wert, etc.)
• Pharmakodynamische Interaktionen sind schwer zu
klassifizieren, aber meist vorhersehbar

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Pharmakodynamische Interaktionen

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Pharmakodynamische Interaktionen

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Beispiele
• Fluorchinolone + Makrolide QT-Zeit-Verlängerung
• ACE-Hemmer + kaliumsparende Diuretika Hyperkaliämie
• Ibuprofen + ASS TA-Hemmung vermindert
• Alkohol + Sedativa starke Sedierung, Benommenheit
• Aminoglycoside + Cyclosporin additive Nephrotoxizität
• Parkinsonmittel + Trizyklische AD vermehrte anticholinerge Effekte

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Pharmakokinetik

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Pharmakokinetische Wechselwirkungen

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Pharmakokinetische Wechselwirkungen

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Pharmakokinetische Wechselwirkungen

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Resorption - Beispiel
Pharmakokinetische Wechselwirkungen

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Pharmakokinetische Wechselwirkungen

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Metabolismus
• Funktion des Fremdstoffmetabolismus:
Entgiftung und Ausscheidung lipophiler Xenobiotika
Phase I: Funktionalisierung
Cytochrom P450- Systeme
FAD- Monooxygenasen
Oxidasen, Peroxidasen
Reduktasen
Hydrolasen
Phase II: Konjugation:
UPD-G-Transferasen
Glutathion-S-Transferasen
Methyltransferasen
Sulfotransferasen
N-Acetyltransferasen

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Metabolismus Phase 1

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Cytochrom-P450-System
Klinisch relevante Interaktionen

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Beispiel: Statine

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32. Kompetenz in Medizin und Pflege
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Pharmakokinetische Wechselwirkungen

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Pharmakokinetische Wechselwirkungen

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Relevante Interaktionen außerhalb
Cytochrom-P450-System

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Fazit
Die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von Arzneimittelinteraktionen erhöht sich mit
jedem eingenommenem Präparat. Ab einer Einnahme von mehr als 5 Wirkstoffen gilt das
Auftreten von Arzneimittelinteraktionen als kaum mehr vorhersehbar.
Es wird zwischen drug-drug interactions (Interaktionen von verordneten Arzneimitteln
untereinander) und drug-disease interactions (Interaktionen eines Arzneimittels mit
einer Komorbidität) unterschieden.
Arzneimittelinteraktionen werden über Komplexbildungen, Störungen der Resorption
und vor allem durch die Metabolisierung von Arzneimitteln über gleiche Abbausysteme,
wie z.B. das Cytochrom-P450-System, hervorgerufen.
Theoretisch-pharmakologisch gibt es eine Vielzahl von Arzneimittelinteraktionen.
aber:
nur etwa 10% aller pharmakologisch denkbaren Interaktionen sind
klinisch relevant!

36. Kompetenz in Medizin und Pflege
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Bedeutung des Themas
AM-Interaktionen aus pharmakologischer Sicht
Empfehlungen für die Praxis
Agenda

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38. Kompetenz in Medizin und Pflege
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Potenziell inadäquate Medikation (PIM)
Arzneistoffe oder Arzneistoffklassen, die generell bei Älteren
vermieden werden sollten aufgrund mangelnder Wirksamkeit, eines
hohen UAW-Risikos oder des Vorhandenseins sicherer Alternativen
Arzneimittel, die allgemein bei älteren Patienten geeignet sind, aber
bei bestimmten Erkrankungen vermieden werden sollten
Bestimmte Dosierungen, die im Alter vermieden werden sollten

39. Kompetenz in Medizin und Pflege
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PRISCUS-Liste
Ziel: Reduktion bzw. Vermeidung potenziell inadäquater Medikation
(PIM)
Wirkstoffklassen, bei denen am häufigsten ein Wirkstoff als potenziell
inadäquat genannt wurde, sind u.a.:
• Sedativa
• Antihypertensiva
• Neuroleptika
• Anticholinergika
• Analgetika
www.priscus.net

40. Kompetenz in Medizin und Pflege
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FORTA-Klassifikation
http://www.umm.uni-heidelberg.de/ag/forta/FORTA_liste_deutsch.pdf

41. Kompetenz in Medizin und Pflege
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FORTA-Klassifikation
A B C D
Nutzen im Alter belegt,
vorzugsweise RCT
Nachgewiesene
Wirksamkeit,
aber z.B. erhöhte Risiken
im Alter
Ungünstiges Nutzen/Risiko-
Verhältnis;
bei Multimedikation am
ehesten verzichtbar
Arzneistoffe, die man fast
immer vermeiden sollte,
da Kategorie C
+ geeignete Alternativen
vorhanden
ACE-Hemmer +
langwirkende
Kalziumantago-nisten bei
Hypertonie; Statine
Diuretika oder
Betablocker bei
Hypertonie
Digoxin und Spironolacton
bei Herzinsuffizienz;
Amiodaron bei VHF
Langwirkende
Benzodiazepine; viele
Arzneistoffe der Priscus-
Liste
Nur die wenigsten Leitlinien
berücksichtigen Multimorbidität!
Nur 10- 20 % der Patienten in klinischen
Studien sind 70 Jahre oder älter!

42. Kompetenz in Medizin und Pflege
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Monitoring von Antithrombotika, Antidiabetika und
Digitalisglykosiden
Komplikationen

43. Kompetenz in Medizin und Pflege
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Anticholinergika vermeiden
Unerwünschte Wirkungen von Anticholinergika bei älteren Patienten

44. Kompetenz in Medizin und Pflege
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„go goes“ „slow goes“ „no goes“
präventiv
kurativ
rehabilitativ
kurativ
palliativ
kurativ

45. Kompetenz in Medizin und Pflege
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Mobilität und Kognition beachten
• Antihypertensiva
• bradykardisierende Medikamente
• trizyklische Antidepressiva
• Sedativa
• Anticholinergika
• zentralwirksame Antihypertensiva
• Opioide
• Antidementiva
• Neuroleptika
• Antipsychotika
• Sedativa
„FRIDs“

46. Kompetenz in Medizin und Pflege
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MÜNSINGEN
Hausärztliches geriatrisches Basisassessment

47. Kompetenz in Medizin und Pflege
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Hausärztliches geriatrisches Basisassessment

48. Kompetenz in Medizin und Pflege
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Zusammenfassende Empfehlungen für die Praxis
Einmal jährlich Medikationscheck
Alles noch indiziert?
Verträglichkeit?
Wechselwirkungen?
OTC-Präparate
Einmal jährlich Nierenfunktion überprüfen
Gerinnungshemmer (ASS, DAPT, OAK, NOAK) –
Blutungsprobleme?
Neue Symptome – neue Krankheit oder Nebenwirkung?
Neue Medikamente – Vorsicht!
Stürze und Kognition beachten

49. Kompetenz in Medizin und Pflege
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Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit!

50. Kompetenz in Medizin und Pflege
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Anhang

51. Kompetenz in Medizin und Pflege
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Übersicht klinisch relevanter AM-Interaktionen
• NSAR und Antihypertonika
• NSAR und orale Antikoagulantien
• NSAR und Glucocorticoide , SSRI
• Makrolid‐ Antibiotika und Statine
• Makrolid‐ Antibiotika und Ca‐Antagonisten
• ACE‐Hemmer und Allopurinol
• ACE Hemmer und kaliumretinierende Diuretika
• Kaliumsalze und kaliumretinierende Diuretika
• Bisphosphonate und polyvalente Kationen (Al, Fe, Ca, Mg)
• Chinolone und polyvalente Kationen
• Schilddrüsenhormone und polyvalente Kationen

52. Kompetenz in Medizin und Pflege
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Cytochrom P 450 Gen-Familie
Substrate

53. Kompetenz in Medizin und Pflege
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Cytochrom P 450 Genfamilie
Inhibitoren und Induktoren

54. Kompetenz in Medizin und Pflege
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Arzneimittel-Lebensmittel-Wechselwirkungen

55. Kompetenz in Medizin und Pflege
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Arzneimittel-Lebensmittel-Wechselwirkungen

56. Kompetenz in Medizin und Pflege
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Einzelkomponenten erfolgreicher
Interventionsmaßnahmen
Identifikation der individuellen Probleme und individualisierte Maßnahmen
lnformationen/Instruktionen des Patienten: mündlich, schriftlich und visuell
Beratung des Patienten hinsichtlich Behandlungszweck, Therapie, Nebenwirkungen und Notwendigkeit von
Compliance
Vorteile durch vereinfachtes Dosierungsschema nutzen
Geeignete Applikationsform wählen
Erinnerungshilfen nutzen, z.B. spez. Kalenderpackungen
Technische Hilfen nutzen, z.B. Dosette
Tägliche Gewohnheiten („Ritualisierung“) bilden
Möglichkeiten zum Feedback nutzen, z.B. Blutdruck- und Blutzuckerselbstmessung (ggf. direkte Beobachtung der
Einnahme)
Kontinuität der Versorgung sichern
Wiederholungseffekt nutzen
Regelmäßige Überprüfung des Behandlungsergebnisses
Engmaschigere Wiedervorstellung nach Therapiebeginn
Ei b i h d d V B t ili t ( B A hö i b Pfl di t)

57. Kompetenz in Medizin und Pflege
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Übersicht über Instrumente des geriatrischen Assessments
Problembereich Mögliche Screeningtools
Empfohlener
Erhebungsrhythmus
Selbständigkeit im Alltag,
Pflegebedürftigkeit
z.B. IADL (instrumentelle
Alltagsaktivitäten) nach Lawton,
Bartel-Index
Bei Verdacht auf
Einschränkungen, nach
Anamnese
Soziales Umfeld z.B. Sozialfragebogen nach
Nikolaus
Nach Anamnese
Kognition z.B. Mini Mental State
Examination (MMSE), Dementia-
Detection-Test (DemTect),
Uhrentest, Geldzähltest nach
Nikolaus, Confusion Assessment
Method (CAM)
Nach Anamnese, einmal jährlich
Mobilität z.B. Timed-up-and-go-Test,
Tinetti-Test, Semitandemstand
Anamnese, bei Verdacht
Malnutrition z.B. Mini Nutritional Assessment
(MNA), Ernährungsprotokoll
Nach Klinik und Anamnese
Weitere Bereiche Gebrechlichkeit (Frailty),
Depression, Vulnerabilität
Anamnese, bei Verdacht, ggf.
fester Rhythmus je nach Setting

58. Kompetenz in Medizin und Pflege
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ERMSTALKLINIK
BAD URACH
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MÜNSINGEN
Physiologische Altersveränderungen

59. Kompetenz in Medizin und Pflege
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REUTLINGEN
ERMSTALKLINIK
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ALBKLINIK
MÜNSINGEN
Zusammenfassende Empfehlungen für die Praxis (1)
Vollständige Medikamentenanamnese einschließlich rezeptfrei erhältlicher
Medikamente („brown bag“)
Prüfung auf Angemessenheit mit weiteren Instrumenten, z.B. PRISCUS- oder
FORTA-Liste
Überprüfung wichtiger Interaktionen (Arzneimittel untereinander sowie
Arzneimittel und Erkrankungen)
Regelmäßige Medikamentenvisite
„start low, go slow, but do not necessarily stay low“.
Generell: Überprüfung der Dosis anhand der aktuellen Nierenfunktion
Monitoring wichtiger Arzneimittel, z.B. orale Antikoagulanzien, Antidiabetika und –
falls angewendet – Digitalisglykoside
Vermeidung anticholinerg wirksamer Arzneimittel

60. Kompetenz in Medizin und Pflege
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Zusammenfassende Empfehlungen für die Praxis (2)
Erhebung des funktionellen Status mit geriatrischem Assessment:
– zur Bewertung von Ressourcen/Defiziten hinsichtlich
Priorisierung von Therapiezielen
– zur Beurteilung der Fähigkeit zur Therapieadhärenz
– als Basis zur Beurteilung potenzieller funktioneller UAWs
Überprüfung funktioneller Auswirkungen der Medikation, z.B. auf
Kognition oder Sturzgefährdung mit geriatrischem Assessment