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voies d 'abord du kyste hydatique du foie

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voies d 'abord du kyste hydatique du foie

  1. 1. La chirurgie du kyste hydatique hépatiques a bénéficié des progrès de la chirurgie hépatobiliaire. Réflexion pluridisciplinaire : TTT chirurgical , endoscopique, percutané et pharmacologique ; souvent complémentaires. Sollicitation de centres rompus au traitement de l'hydatidose hépatique avec RCP dans les formes compliquées. Place de l’expérience de l'équipe médicale, des ressources disponibles Diminution du risque hémorragique et de la durée d’hospitalisation
  2. 2. Une chirurgie sûre et efficace
  3. 3. L’angioscanner et l’IRM permettent de mieux analyser les lésions de compression vasculaire et celles observées dans les KHF ouverts dans le thorax. La bili-IRM avec reconstruction d’images en trois dimensions en cas de communications kystobiliaires complexes, proximales. Évaluation pré opératoire optimale Imagerie de qualité • Taille • Nombre • Intrahépatique ou d’ autres organes • Le caractère uni lobaire ou bi lobaire • L’état du périkyste • Les rapports avec les voies biliaires • Les rapports vasculaires
  4. 4. Évaluation du risque de l’intervention 1/Sur le plan pré anesthésique • Le geste prévisionnel • Le mode de clampage VX discuté en préop • Comorbidités cardio-vasculaires et autres …
  5. 5. 2/Sur le plan chirurgical – Risque hémorragique – Risque fonctionnel : Insuffisance hépatocellulaire Volume du foie restant : 30 à 40% du volume du foie total % parenchyme restant intact avec sa propre vascularisation et son drainage biliaire Évaluation du risque de l’intervention
  6. 6. Récidives et abdomen multi opéré Adhérences diaphragmatiques: Décapsulation , dilacération hépatique Ouverture du diaphragme . Niveau de difficultés en fonction du premier geste Maximal si le CRO non disponible ou notion de complication perop Anatomie du pédicule hépatique remaniée (intérêt de l’écho perop ) Localisations réputées difficiles : Kyste centrohépatique kyste péri sus hépatico cave kyste à développement retro hépatique dominant (segment 1): Accès difficile Danger de la VCI Risque hémorragique , anaphylactique , embolie pulmonaire hydatique Des difficultés prévisibles dès le bilan du kyste
  7. 7. L’ exposition par une voie d ’abord adaptée est un préalable déterminant dans cette chirurgie . L'approche laparoscopique est en cours d’évaluation : des cas sélectionnés pour leur siège et leur taille et ne communiquant pas avec un gros canal biliaire . Deux impératifs . Exposition correcte des kystes; . Contrôle aisé des pédicules vasculaires . La voie d’abord sous-costale droite est la plus utilisée: accès à tous les segments hépatiques.
  8. 8. Laparotomie médiane sus ombilicale: En particulier pour les KHF gauches Permet une bonne exploration de la cavité abdominale. les KH de topographies droite, en particulier postérieures sont moins accessibles qu ’avec une sous-costale droite surtout si BMI important. Parfois insuffisante pour traiter efficacement les kystes du segment VII et VIII, si les ligaments triangulaires et coronaires ne sont pas complètement libérés et le foie bien luxé. Expose aux éventrations postopératoires .
  9. 9. kystes du segment VIII : médiane avec jour insuffisant sur le CCSH . kystes de siège postérieur d’ accès difficile : Pb de libération du foie droit et des adhérences kysto diaphragmatiques . Surcharge pondérale et/ou une distance antéropostérieure importante : difficulté d’exposition la région sous-phrénique droite. Exposition pénalisée car insuffisante ou inadaptée Courte sous costale ou médiane inappropriée
  10. 10. La thoraco-phréno-laparotomie : Contrôle satisfaisant du confluent cavo-sus hépatique. Voie très agressive ouvrant les cavités pleurale et péritonéale Voie peu utilisée car délabrante .
  11. 11. voie d’abord sous-costale droite voie de prédilection Bonne exposition et extension possible vers la gauche refend vertical xiphoïdien ou bi sous costale Incision classique en S allongé deux travers de doigt en dessous du rebord costal les localisations du dôme hépatique sont parfaitement abordables contrôle vasculaire CVSH satisfaisant Moins douloureuse, avec un retentissement ventilatoire moins important. Exploration aisée et complète des deux lobes hépatiques . Diminue les complications pariétales
  12. 12. Décubitus dorsal, avec un billot sous la pointe des omoplates. • Patient au ras de la table à droite • Table translatée pour éventuelle cholangiographie peropératoire . Instrumentation nécessaire à la chirurgie hépatique : instruments fins , clamps vasculaires « Satinsky » « bulldog » et lacs fil serti vasculaire monofilament non résorbable (Prolène®) fil résorbable Vicryl® ou PDS® pour ligatures et sutures biliaires. Loupes chirurgicales pour le contrôle des structures les plus délicates. Sonde de Dormia
  13. 13. Quatre temps : Exploration et Libération du foie Echographie peropératoire Contrôle vasculaire protection du champs opératoire
  14. 14. Palper le pédicule hépatique et s’ équiper pour un éventuel clampage du pédicule hépatique. Cette manœuvre ne doit pas un geste imprévu, démarré en catastrophe . Palper les coupoles diaphragmatiques Apprécier des caractéristiques du foie : • la forme : atrophie ou hypertrophie d’un segment ou d’ un lobe . • la couleur : normale (brun) ou pathologique : jaune (stéatose), le premier temps est toujours une exploration soigneuse afin d’achever le bilan de la maladie / Rechercher des lésions méconnues et analyser les localisations
  15. 15. ■ Échographie peropératoire Complexité de l’anatomie intrahépatique et grande fréquence des variations anatomiques . L’anatomie peut être remaniée par une chirurgie antérieure . Aide à adapter au mieux la chirurgie au kyste : « fond du coquetier précave En cas d’ hépatectomie anatomique, la progression du chirurgien est guidée en permettant de situer la tranche de section par rapport à la lésion . Chercher et suivre les veines sus hépatiques . Permet un traitement optimal, réduisant ainsi la morbidité postop
  16. 16. Pour l’abord des segments VII et VIII, nécessité de mobiliser complètement le foie et de le luxer de droite à gauche le décollement de la face post du foie a pour but d’anterioriser les kystes postérieurs . L’espace sous diaphragmatique est comblé par un champ plié , afin de mieux isoler du champ opératoire et sécuriser le carrefour cavo sus hépatique . Aucun segment n’est inabordable
  17. 17. Le foie droit complètement libéré pour extérioriser KHF post ( Pr A.Settaf )
  18. 18. Lgt falciforme
  19. 19. incision du Ligament triangulaire gauche
  20. 20. Mobilisation hépatique : incision du ligament triangulaire droit et du coronaire droit jusqu’au bord droit de VCI Lgt triangulaire droit et Makuuchi Gestion de la veine cave
  21. 21. la voie d ’abord laparoscopique le siège du trocart utilisé pour la ponction et l’aspiration du contenu kystique placé en regard, perpendiculairement et le plus près possible du dôme saillant. Le kyste est ponctionné en évitant la zone la plus fragile un suspenseur de paroi, limiterait le risque de diffusion des scolex tout en gardant un « espace de travail » suffisant. insufflation de dioxyde de carbone à basse pression (de 5 à 9 mm Hg), Les principes de base pour la chirurgie laparoscopique , sont les mêmes que pour la chirurgie conventionnelle . Plusieurs avantages mais crainte de dissémination péritonéale .
  22. 22. Le traitement par laparoscopie est faisable dans les KHF à contenu liquidien, accessibles, extériorisés à la surface du foie et sans signes en faveur d’une communication avec les voies biliaires niveau de preuve IV et un grade de recommandation C Treatment of hydatid cyst of the liver: where is the evidence? World J Surg 2004;28:731-6 le délai de récidive était plus court après approche laparoscopique (p = 0,004) Service de Chirurgie B, Hôpital Charles Nicolle, Tunis, Tunisie
  23. 23. L'approche laparoscopique est plus complexe lorsque les kystes se trouvent dans les segments centraux , postérieurs et lorsqu'il existe des kystes volumineux et multiples. Périkystectomie à kyste fermé par laparoscopie dans quelques cas sélectionnés de KHF à péri kyste épais ou en partie calcifié de siège antérieurs ou du foie gauche.
  24. 24. Conclusion Ensemble hétérogène d’interventions nécessitant une bonne exposition. Concertation avec un collègue plus expérimenté en chirurgie hépatobiliaire pour les cas compliqués. L’échographie peropératoire renforce la sécurité et guide la conduite du geste . La libération du foie droit permet d’ extérioriser les kystes du secteur postérieur et de les rendre complètement abordables sans risque . En laparoscopie on doit tenir compte du risque de déversement de matériel hydatique dans la cavité péritonéale .

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