2. HÀNH CHÁNH:
1.Họ và tên bệnh nhi: HỒ BẢO M
2.Ngày tháng năm sinh: 22/01/2016 (6 tuổi)
3.Giới tính: Nam
4.Dân tộc: Kinh
5.Địa chỉ: Thủ Dầu Một, TP. Bình Dương
6.Họ tên cha/mẹ: Huỳnh Ngọc Trang(mẹ); Nghề nghiệp: nội trợ
7.SĐT mẹ: 0903386xxx
8.Ngày giờ nhập viện: 22 giờ, 21/08/2022
9.Ngày giờ khám: 9 giờ, ngày 22/08/2022
4. III. BỆNH SỬ
- N1 – N3: em ho khan nhiều kèm sổ mũi, nghẹt mũi, hắt hơi vào sáng
sớm, ban đêm và khi trời mưa, có sốt( nhiệt độ đo tại nhà là 38,5 độ C).
Em được đưa đi khám tại phòng khám Sài Gòn ở Bình Dương được
chẩn đoán viêm phổi dùng thuốc uống kết hợp với thuốc xông (không
rõ loại) và hẹn 3 ngày hết thuốc tái khám. Tại nhà em uống thuốc hạ sốt
đỡ sốt, có giảm ho.
5. - N4: em còn ho khan, sổ mũi nhiều kèm khò khè khi thở ra và khó thở
liên tục thì thở ra, đỡ hơn khi ngồi nghỉ, sốt cao liên tục có sử dụng
thuốc hạ sốt đỡ nhưng sốt lại => tái khám tại phòng khám Nhi Sài Gòn
– Bình Dương uống thuốc mongtiget 4mg + ventolin => được chuyển
lên bệnh viện Nhi Đồng 2
- Trong quá trình bệnh lý, em có sốt ( nhiệt độ đo tại nhà 38,5 độ C),
không đau ngực, có đau bụng, tiêu phân vàng sệt 2 -3 lần ngày, ăn uống
kém, tiểu bình thường.
7. ❖Tại khoa cấp cứu, em được xử trí:
+Thở oxy Canula 4 lít/phút
+Ventolin
+ Phun khí dung: 3 cử
8. ❖Diễn tiến sau khi nhập viện:
23h ngày
21/08/2022
Em tỉnh, còn khó thở, khò khè, môi hồng,
chi ấm, mạch rõ 140 lần/phút, thở co kéo
vừa, phổi ran ngáy 2 bên phổi.Sốt 38,5 độ C
Mydrocolayul 5mg 4v x 2
(u)Hapdiol 250mg 1 gói x
4(u)Combivent 500 mgVentoline 5
mg/2,5ml ( ½ A)PKD liên tiếp với
oxy x 3 cử
1h
ngày22/08/202
2
Em tỉnh, vẫn còn sốt, ho đàm, ăn uống
được, môi hồng, Sp02 96%, chi ấm, mạch
quay rõ 140l/p, tim đều, thở đều, co kéo
vừa, 44 lần/ phút, phổi thô, bụng
mềm���chuyển phòng cấp cứu
Năm đầu cao 30 độThở oxy Canula
4lít/phútVizicin 125mg 1,5 gói
(u)Ceftrione, 950 mg x2
(TMC)Vilsapium (1A), Ventoline
5mg/2,5ml (1/2 A), NS đủ 4ml phun
khí dung qua oxy (4h)
8h
ngày22/08/202
2
Sốt (-); Ho đàm; tiêu tiểu bình thường Đầu cao 30 độ ngưng oxy tiếp tục
theo dõiCeftrione, 950 mg x2
(TMC)
9. IV. TIỀN CĂN
1. Bản thân:
- Con thứ 2/2, PARA mẹ: 2002
- Sinh đủ tháng, sinh mổ do con to, cân nặng lúc sinh: 4,4kg, mẹ khám
thai đầy đủ trong quá trình mang thai, không ghi nhận bất thường tiền
sản, hậu sản
- Phát triển tầm vận động:
●Nói: bắt đầu nói lúc 3 tuổi
●Vận động: 2 tháng biết lật, 5 tháng biết ngồi, 18 tháng biết đi
●Hiện tại bé học lớp 1
10. - Dinh dưỡng: cai sữa lúc 2 tháng rưỡi, hiện tại ăn cơm 3 bữa/ngày tối
có thêm cử sữa.
- Chủng ngừa: được tiêm nừa Lao, VGSVB, 5 trong 1 (bạch hầu, uốn
ván, ho gà, viêm gan, Hib), JEV. ( được tiêm ngừa đầy đủ tới 1,5 tuổi)
sau 1,5 tuổi đến nay chưa được tiêm ngừa thêm gì
- Dị ứng: chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thức ăn, dị ứng thuốc, mỗi lần
thay đổi thời tiết thì xuất hiện cơn hen
11. Bệnh lý:
●Tiền căn nhiễm covid 19 vào tháng 3 năm 2022– uống thuốc tại nhà
●Hen chẩn đoán tại bệnh viện Nhi Đồng 2 lúc 1 tuổi, có uống thuốc dự
phòng của bệnh viện Phạm Ngọc Thạch ( người nhà bệnh nhân không
đem toa thuốc)
●Bé thường xuyên ho khan, sổ mũi, chảy nước mũi về đêm, sáng sớm
khi thay đổi thời tiết.
●Lần nhập viện gần nhất Tháng 01/2022 ( được chẩn đoán là hen xử trí
phun khí dung tại phòng khám Nhi Sài Gòn – Bình Dương)
●Chưa ghi nhận tiền căn suy tim, tim bẩm sinh.
12. 2. Gia đình:
- Chưa ghi nhận gia đình có tiền căn hen suyễn, viêm mũi dị ứng, chàm
da
3. Dịch tễ: Xung quanh nhà bé không có nhà máy, xưởng mộc, xưởng
sơn, không nuôi chó mèo, bố có hút thuốc lá
13. V. KHÁM BỆNH (9h 22/08/2022)
1. Tổng trạng
- Bé tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS 15đ
- Niêm hồng, chi ấm, mạch quay rõ, CRT <2s
- Môi không khô, lưỡi không dơ.
- Hạch ngoại biên không sờ chạm
- Không phù, không ban đỏ
14. - Sinh hiệu:
+ Mạch: 118 lần/ phút
+ Huyết áp: 100/70 mmHg
+ Nhịp thở: 38 lần/ phút
+ Nhiệt độ: 37oC
+ Cân nặng: 19 kg
+ Chiều cao: 117 cm
+Sp02: 98%
=> BMI= 13.87Kg/m2
Chiều cao và cân nặng em nằm trong giới
hạn bình thường -> chưa ghi nhận tình
trạng suy dinh dưỡng
15. 2. Đầu – mặt – cổ:
- Mắt không trũng, niêm mạc mắt
không đỏ.
- Họng sạch, họng không đỏ, niêm
mạc miệng không lở loét.
3. Lồng ngực:
Lồng ngực cân đối, di động theo
nhịp thở, có co lõm ngực và hõm
trên ức nhẹ, không sẹo mổ cũ.
Tim mạch:
- Nhịp tim đều, mỏm tim ở KLS V
bờ trái xương ức, T1, T2 đều rõ,
tần số 118 lần/phút.
- Không ghi nhận âm thổi bất
thường, không mỏm đập bất
thường.
16. Phổi:
- Em thở đều, nhịp thở 38 lần/phút.
- Rung thanh đều 2 phế trường.
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường.
- nghe thấy ran ngáy thì thở ra + ran ẩm 2 đáy phổi
17. 4. Bụng:
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, ấn không đau
- Nhu động ruột: 4 lần/phút
- Gan lách không sờ chạm
- Cầu bàng quang (-)
5. Thần kinh
- Cổ mềm
- Không dấu thần kinh định vị
6. Tứ chi
- Không biến dạng chi, không giới hạn vận động
18. VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
• Bệnh nhi nam, 6 tuổi, nhập viện vì khó thở. Bệnh ngày 4:
• - TCCN
• ●Ho khan, sổ mũi, nghẹt mũi, hắt hơi
• ●Khò khè
• ●Khó thở thì thở ra , ngồi dễ thở
• ●sốt
• - TCTT:
• ●Thở co kéo tần số 44 lần/phút, có co lõm ngực và hõm trên ức nhẹ
• ●Phổi ran ngáy thì thở ra, ran ẩm 2 đáy phổi
• ●SpO2 90%
• Em đỡ khó thở sau điều trị bằng Ventoline, Corticoid
19. −Tiền căn:
−Hen chẩn đoán tại bệnh viện Nhi Đồng 2 lúc 2 tháng tuổi, có uống
thuốc dự phòng của bệnh viện Phạm Ngọc Thạch ( bệnh nhân không
nhớ toa)
−Bé thường xuyên ho khan, sổ mũi, chảy nước mũi về đêm, sáng sớm
khi thay đổi thời tiết và khò khè.
20. VII. ĐẶT VẤN ĐỀ
1.Hội chứng suy hô hấp (thở nhanh 40 lần/phút, khó thở, khò khè,
SpO2 90%, thở oxy Cannula 4 lít/phút)
2.Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới (khò khè, khó thở, ran ngáy
thì thở ra)
3.Hội chứng nhiễm trùng đường hô hấp dưới (ho, sốt, phổi rale nổ)
21. VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
• Đợt cấp của hen mức độ trung bình yếu tố thúc đẩy viêm phổi bội
nhiễm
22. IX. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
• Viêm thanh khí quản - đợt cấp hen mức độ trung bình
23. X. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
• ●Nghĩ em có hội chứng suy
hô hấp vì em thở nhanh 44
lần/phút, khó thở, khò khè,
thở co kéo cơ liên sườn và
cơ hô hấp phụ, SpO2 90%,
thở oxy Cannula 4 lít/phút) -
>suy hô hấp độ 2, đề nghị
khí máu động mạch để
đánh giá tình trạng suy hô
hấp
24. ●Lần này vào viện vì khó thở kèm khò khè, lâm sàng có hội chứng tắc nghẽn
đường hô hấp dưới, tiền căn bệnh nhân có hen chẩn đoán lúc 1 tuổi thường khò
khè tái đi tái lại khi gắng sức, chảy mũi sổ mũi khi thay đổi thời tiết, ho về đêm và
sáng sớm, em đỡ khó thở sau điều trị bằng Ventoline nghĩ nhiều do đợt cấp Hen
phế quản🡪 đề nghị đo hô hấp ký, test dãn phế quản để theo dõi đợt cấp.
●Nghĩ bé có cơn hen mức độ trung bình theo GINA vì tri giác em tỉnh, ngồi đỡ
khó thở hơn, thở co kéo cơ hô hấp phụ và hõm trên ức nhẹ, mạch 118 l/p (100
l/p - 120l/p)
●Bệnh nhân có tình trạng khó thở ,ho, khò khè cấp tính, kèm sổ mũi, sốt ,có tiền
căn bị hen, bệnh nhân không ghi nhận tiền căn hít dị vật khí độc, hay nuốt dị vật,
lâm sàng khám phổi thấy có ran ngáy thì thở ra và ran ẩm 2 đáy phổi nghĩ nhiều
đến bệnh nhân bị đợt cấp của hen có yếu tố thúc đẩy là viêm phổi nhưng không
thể loại trừ các bệnh khác do nhiễm trùng đường hô hấp trên như viêm mũi
họng, viêm xoang, viêm thanh khí quản => cần đề nghị cận lâm sàng CRP, X-
Quang, công thức máu để chẩn đoán
27. 3.Kết quả X-quang ngực thẳng
− Họ và tên: Hồ Bảo Minh
− Ngày giờ chụp: 21/8/2022
− Kỹ thuật
− Tư thế: AP, nằm
− Hít đủ sâu
− Mật độ tia: tia vừa
§ Mô tả :
− Thành ngực: chưa thấy bất thường
− Màng phổi: chưa thấy bất thường
− Trung thất: chưa thấy bất thường
− Tim: chưa thấy bất thường
− Phế quản: Dày thành phế quản
− Cơ hoành: chưa thấy bất thường
− Phổi: mờ dạng lưới hai phế trường
ð Kết luận: Viêm phổi 2 bên
28. XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
• Cơn hen cấp mức độ trung bình, kiểm soát một phần yếu tố thúc đẩy
viêm phổi bội nhiễm biến chứng suy hô hấp độ 2
