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caso clinico en busca de nuevos conocimientos y aprendizaje

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA
INTEGRANTES:
● SILVIA VELÁSQUEZ
● KAREN VÉLEZ
● CRISTINA YANANGÓMEZ
● GABRIELA YANDÚN
FACULTAD DE LA SALUD HUMANA
CARRERA DE MEDICINA
CASO CLÍNICO N° 7
DOCENTE:
DRA. JANETH REMACHE
ANAMNESIS
DATOS DE FILIACIÓN
1. Nombres y apellidos: NN
2. Cédula de identidad: 115143XXXX
3. Edad: 2 años 9 meses.
4. Sexo: Femenino
5. Lugar de residencia actual: Loja, Barrio Reinaldo Espinoza
6. Fecha y lugar de nacimiento: Loja, Sucre, 16-09-2019
7. Nacionalidad: Ecuatoriana
8. Tipo de seguro: No aporta
9. Religión: Católica
10. Grupo sanguíneo: ORh+
11. Forma de llegada: ambulatorio
12. Fuente de información: indirecta – madre (Célular 0994614XXX)
13. Fecha y hora de ingreso: 04/07/2022
DATOS DE FILIACIÓN DE LOS PADRES
PADRE
1. Nombres y apellidos: NN
2. Instrucción: Tercer nivel
3. Ocupación: Abogado
4. Grupo sanguíneo: ORh+
MADRE
1. Nombres y apellidos: NN
2. Instrucción: Tercer nivel
3. Ocupación: Ingeniera en contabilidad y auditoría
4. Grupo sanguíneo: ORh+
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
• Edad de la madre: 34 años
• Gestas: 2
• Partos: 2
• Cesáreas: 0
• HV: 2
• Período intergenésico: 9 años
ANTECEDENTES
Antecedentes Prenatales: 8 controles; 8 ecografías; TORCH y VIH negativos,
consejería de lactancia materna.
Antecedentes Natales: producto de segunda gesta, parto eutócico, a término de
39 semanas, sin complicaciones, llanto inmediato.
Antecedentes Postnatales: APGAR 9/10 al min 1 y 10/10 min 5, recibió vitamina
K 1 mg IM y profilaxis ocular.
• Lactancia materna inmediata, exclusiva hasta los 6 meses y complementaria
hasta los 2 años.
• Tamizaje neonatal con resultados normales.
• Vacunas: completa de acuerdo a la edad.
• Hábitos: alimentación balanceada (ablactación a los 6 meses)
• Miccional: 3 veces al día. Catarsis: 1 vez al día
• Gatea y camina: 7 y 11 meses respectivamente.

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  • 1. UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA INTEGRANTES: ● SILVIA VELÁSQUEZ ● KAREN VÉLEZ ● CRISTINA YANANGÓMEZ ● GABRIELA YANDÚN FACULTAD DE LA SALUD HUMANA CARRERA DE MEDICINA CASO CLÍNICO N° 7 DOCENTE: DRA. JANETH REMACHE
  • 3. DATOS DE FILIACIÓN 1. Nombres y apellidos: NN 2. Cédula de identidad: 115143XXXX 3. Edad: 2 años 9 meses. 4. Sexo: Femenino 5. Lugar de residencia actual: Loja, Barrio Reinaldo Espinoza 6. Fecha y lugar de nacimiento: Loja, Sucre, 16-09-2019 7. Nacionalidad: Ecuatoriana 8. Tipo de seguro: No aporta 9. Religión: Católica 10. Grupo sanguíneo: ORh+ 11. Forma de llegada: ambulatorio 12. Fuente de información: indirecta – madre (Célular 0994614XXX) 13. Fecha y hora de ingreso: 04/07/2022
  • 4. DATOS DE FILIACIÓN DE LOS PADRES PADRE 1. Nombres y apellidos: NN 2. Instrucción: Tercer nivel 3. Ocupación: Abogado 4. Grupo sanguíneo: ORh+ MADRE 1. Nombres y apellidos: NN 2. Instrucción: Tercer nivel 3. Ocupación: Ingeniera en contabilidad y auditoría 4. Grupo sanguíneo: ORh+
  • 5. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS • Edad de la madre: 34 años • Gestas: 2 • Partos: 2 • Cesáreas: 0 • HV: 2 • Período intergenésico: 9 años
  • 6. ANTECEDENTES Antecedentes Prenatales: 8 controles; 8 ecografías; TORCH y VIH negativos, consejería de lactancia materna. Antecedentes Natales: producto de segunda gesta, parto eutócico, a término de 39 semanas, sin complicaciones, llanto inmediato. Antecedentes Postnatales: APGAR 9/10 al min 1 y 10/10 min 5, recibió vitamina K 1 mg IM y profilaxis ocular. • Lactancia materna inmediata, exclusiva hasta los 6 meses y complementaria hasta los 2 años. • Tamizaje neonatal con resultados normales. • Vacunas: completa de acuerdo a la edad. • Hábitos: alimentación balanceada (ablactación a los 6 meses) • Miccional: 3 veces al día. Catarsis: 1 vez al día • Gatea y camina: 7 y 11 meses respectivamente.
  • 8. ANTECEDENTES ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES ● Madre: colestasis intrahepática (3° trimestre de embarazo. ● Abuela materna: cáncer de pulmón. ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS ANTECEDENTES SOCIALES ● Tos hace un mes. ● No refiere ● Vivienda con servicios básicos. ● 2 mascotas (perros). ● Acude a la guardería (antecedente de niños con tos)
  • 12. ENFERMEDAD ACTUAL Paciente de 2 años 9 meses de edad, es traída por su madre quien refiere que desde hace aproximadamente 8 días y teniendo como causa aparente posible contagio en guardería, la niña presentó, tos seca, esporádica, de leve intensidad por lo cual acude a médico pediatra quien prescribe buprex, azitromicina y ambrozol (no recuerda dosis) con aparente mejoría. Hace 72 horas y como causa aparente exposición al frío, su cuadro se exacerba con tos de moderada intensidad, alza térmica no cuantificada, acompañada de decaimiento y signos de dificultad respiratoria por lo que nuevamente acude al facultativo quien prescribe cefixime, ibuprofeno, inhalaciones con salbutamol y prednisona (no recuerda dosis), sin mejoría y hace 12 horas evidenciando marcada dificultad respiratoria, el médico pediatra la refiere de forma urgente a esta casa de salud.
  • 14. SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRÍA PRESIÓN ARTERIAL 101/59 mmHg FRECUENCIA CARDÍACA 155 lmp FRECUENCIA RESPIRATORIA 43 rpm TEMPERATURA AXILAR 37,9°C SATURACIÓN DE OXÍGENO 88% con FIO2 al 21% TALLA 94 cm PESO 15,2 kg IMC 17,2 kg/m2 (Sobrepeso)
  • 17. Examen somático general ACTITUD: intranquila e irritable. BIOTIPO: mesomorfo. PIEL Y MUCOSAS: secas, palidez marcada con cianosis peribucal. FASCIE: disneica. LLENADO CAPILAR: <3 segundos. GLASGOW: 15/15.
  • 18. EXAMEN SOMÁTICO REGIONAL CABEZA - Normo cefálica - Cabello de implantación normal CARA - Pupilas isocóricas y fotoreactivas - Conductos auditivos permeables - Fosas nasales permeables, presencia de aleteo nasal - Boca: mucosas orales secas y cianóticas, orofaringe hiperémica. - Cuello móvil sin adenopatías TÓRAX - Simétrico, con presencia de retracciones y tiraje intercostal y subclavicular, subcostal, quejido audible sin fonendoscopio. - Pulmones: Murmullo vesicular disminuido en base pulmonar derecha, timpánico a la percusión, crepitantes diseminados en pulmón derecho - Corazón: taquicárdico, ruidos cardiacos rítmicos y normofonéticos
  • 20. EXAMEN SOMÁTICO REGIONAL ABDOMEN - 1° día: Suave, depresible, RHA presentes. EXTREMIDADES - Tono y fuerza muscular conservado, de acuerdo acorde a su edad
  • 21. RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO ● Lactante de 2 años 9 meses ● Intranquila e irrítale ● Tos seca ● Fiebre 37,5 °C ● Dificultad respiratoria ● Palidez marcada ● Aleteo nasal ● Mucosas orales secas con cianosis peribucal ● Orofaringe hiperémica ● Tiraje intercostal, subcostal y subclavicular ● Taquicárdica ● Taquipnea ● Murmullo vesicular disminuido en base derecha ● Crepitantes en pulmón derecho
  • 22. CP SP CP SP Órganos de los sentidos X Urinario X Respiratorio X Musculoesquelético X Cardiovascular X Endocrino X Digestivo Hemo-linfático X Genital X Nervioso X AGRUPACIÓN SINDRÓMICA
  • 23. SÍNDROME SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA ASOCIADO A CUADRO FEBRIL
  • 24. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES presuntivos Neumonía Adquirida en la Comunidad - Viral - Bacteriana Bronquitis Derrame Pleural Sepsis Empiema
  • 25. Neumonía ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD DX PRE SIGNOS Y SÍNTOMAS • Tos las edades (preescolares) • Inicio brusco • Afectación del estado general • Fiebre • Dificultad respiratoria moderada a severa intensidad • Hallazgos focales en un solo pulmón • Crepitantes o sibilancias • MV disminuido • Soplo tubárico SIGNOS Y SÍNTOMAS • < 5 años • Inicio gradual • Sin importante afectación del estado general • Precedido de síntomas catarrales • Tos • Mialgias • Hallazgos en ambos pulmones • Sibilancias • Febrícula • Síntomas de infección TRS • Fiebre • Tos seca o productiva • Dificultad respiratoria • Signos de hipoxemia (cianosis) • S02 < 92% • Taquipnea • Uso de musculatura accesoria • sibilancias • Odinofagia • Fatiga mialgias • Nauseas • Vómito • Dolor abdominal • Diarrea * SDRA-IR-CID-SHOCK-IRA-IC- BACTERIANA VIRAL COVID
  • 26. Bronquitis DX PRE SIGNOS Y SÍNTOMAS • < 4 años • Etiología viral (más de 5 días) • Cuadro catarral • Tos productiva y húmeda • Autolimitada • Palidez • Cianosis • Insomnio • Fiebre • Dificultad respiratoria • Crepitantes, sibilancias (discretas y audibles solo a la auscultación) o roncus
  • 27. sepsis DX PRE Criterios SIRS -AEP • T° central > 38,5°C o < 36°C • Taquicardia • Taquipnea o necesidad de ventilación mecánica • Leucocitosis o leucopenia para la edad o > 10% de neutrófilos inmaduros Debiendo ser uno de los criterios a cumplir obligatoriamente la alteración de la temperatura o del recuento leucocitario. MANIFESTACIONES • Fiebre • Taquicardia • Bradicardia • Disminución de pulsos periféricos • Extremidades frías o moteadas • Relleno capilar enlentecido • Palidez • Taquipnea • Bradipnea • Apnea • Estado de conciencia alterado • Hipotensión arterial
  • 28. Derrame paraneumónico DX PRE MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Fiebre persistente >48 h después de tratamiento antibiótico • Taquipnea • Dolor torácico • Expectoración • Leucocitosis • Tiempo de evolución
  • 29. empiema DX PRE MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Malestar general • Fiebre persistente • Tos • Dificultad respiratoria • Taquipnea • Taquicardia • Disminución del murmullo vesicular • Disminución de la expansibilidad torácica • Abombamiento del hemitórax afectado • Matidez del área afectada • Dolor torácico • Expectoración • Leucocitosis • Tiempo de evolución
  • 31. Urea 24.2 mg / dl BUN 11.21 Creatinina 0.4 mg / dl PCR Cuantitativo 226 mg / l Química Sodio en suero 136.8 meq / l Potasio en suero 4.25 meq / l Cloro 102.70 meq / l Ionograma y Gasometría 05-07-2022
  • 32. Hematología y coagulación Parámetros Resultados Valores normales Glóbulos Blancos 2.4 10^3/uL 4.8 - 10.8 Linfocitos 0.5 10^3/uL 1.0 – 7.0 Linfocitos % 21.7 % 30.0 – 42.0 Monocitos 0.1 10^3/uL 0.0 - 1.0 Monocitos % 4.2 % 0.0 – 10.0 Neutrófilos 1.8 10^3/uL* 1.1 – 6.6 Neutrófilos % 74.1 %* 30.0 - 51.0 Eosinófilos 0.0 10^3/uL 0.0 - 0.5 Eosinófilos % 0.00 % 0.00 - 5.00
  • 33. Basófilos 0.0 10^3/uL - Basófilos % 0.0 % 0.0-2.0 Glóbulos rojos 7.5 10^6/uL 3.8-5.3 Hemoglobina 18.7 g/dl 10.5-14.4 Hematocrito 55.7 % 32-43 Plaquetas 151 10^3/uL 150-450 MCV 74.2 fL 72-90 MCH 24.9 pg 24-32 RDW - SD 36.2 fL 37-54 RDW - CV 15.4 % 11.5-15.5
  • 34. FERRITINA 237.0 ng / dl PROCALCITONICA 24.8 ng / dl Inmunología INTERLEUCINA 6 3034.00 pg/ml Hormonal
  • 35. RADIOGRAFÍA DE TORAX 05-07-2022 Se evidencia condensación basal derecha e infiltrados parahiliares.
  • 36. ECO PULMONAR 06-07-2022 3° día dolor abdominal a la palpación profunda
  • 37. 06/07/2022: QUÍMICA • DESIGROGENASA LACTICA 464.0 U/L HEMATOLOGÍA • FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA: SERIE ROJA NORMOCITICA NORMOCROMICA, SERIE BLANCA CAYADOS 6% • PLAQUETAS: NORMALES 11/07/2022: TAC SIMPLE DE TORAX: REPORTA MODERADO DERRAME PLEURAL MULTICOMPARTIMENTAL DERECHO (174ML), CON CONTRASTE MULTIPLES BRONQUIECTASIAS Y BRONQUIOLOECTASIAS, PROBABLEMENTE DE ORIGEN BACTERIANO O MICOBACTERIAS, NO SE DESCARTA FIBROSIS QUISTICA O PROCESOS DE INMUNOSUPRESION. 07/07/2022: HEMOCULTIVO • POSITIVO PARA COCOS GRAM+ “NEUMOCOCO PENICILINO RESISTENTE”.
  • 38. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO • Neumonía, no especificada CIE10: J189 • Sepsis debida a Streptococcus pneumoniae CIE 10: A403 • Derrame pleural no clasificado en otra parte CIE 10: J90X
  • 39. MEDIDAS GENERALES A. INGRESO A HOSPITALIZACION PEDIATRIA PREESCOLARES RESPIRATORIOS D. • SEPTICEMIA DEBIDA A STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE (A403) • NEUMONÍA NO ESPECIFICADA (J189) C. DE CUIDADO A. SEMIFOWLER V. • CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA 4 HORAS • CONTROL DE SAT O2 Y SCORE DE DOWNES CADA 4 HORAS • CONTROL DE TMEPERATURA Y CURVA TÉRMICA CADA 4 HORAS A.NO REFIERE N. • PESO DIARIO • BAÑO DIARIO • CONTROL DE INGESTA Y EXCRETA • BALANCE HIDRICO Y DIURESIS HORARIA D. DIETA GENERAL PARA LA EDAD + LÍQUIDOS O. • OXIGENO POR BIGOTERA PARA SATURAR 90% MAS MENOS 2% • REFERENCIA A HOSPITAL DE MAYOR COMPLEJIDAD PARA MANEJO INTEGRAL (TRAMITE ENTREGADO A TRABAJO SOCIAL 12-07-2022) TRATAMIENTO • DEXTROSA AL 5% EN AGUA 1000ML MAS 10ML SOLETROL SODIO MAS 10ML SOLETROL POTASIO PASAR IV 50ML/H (80% DE LAS BASALES) • CEFTRIAXONA 600MG IV CADA 12 HORAS (75MG/KG/24H) (D8) • PARACETAMOL 150MG CADA 6 HORAS • OSELTAMIVIR 30MG VO CADA 12 HORAS (D5) • OMEPRAZOL 10MG IV QD • SALBUTAMOL 2 PUFF CADA 2 HORAS. AGREGAN: • METAMIZOL 150MG (10MG/KG/DÍA) PRN • SALBUTAMOL DESCONTINUAR • N-ACETILCISTEINA 200 MG IV CADA 12 HORAS • VANCOMICINA 150 MG IV CADA 6 HORAS (40KG/KG/DIA) (4D) TRATAMIENTO