Ibamfic Asma

1. Talleres de asma y EPOC para residentes y
jóvenes medicos de familia
Taller de ASMA
Empecemos por entender
la enfermedad
Pep Palmer
Miguel Román

2. Definición
El asma es un síndrome que incluye diversos fenotipos clínicos
que comparten manifestaciones clínicas similares, pero de
etiologías probablemente diferentes.
Desde un punto de vista pragmático se la podría definir como
una enfermedad inflamatoria crónica de las vías
respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas células
y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por
factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial
y una obstrucción variable del flujo aéreo, total o
parcialmente reversible, ya sea por la acción
medicamentosa o espontáneamente.

3. Famosos asmáticos

4. ¿Conoceis estas cifras?
Tráfico Asma Mujeres
1.9431
1.1181 ~82%1
De los cuales
1. Datos recogidos por el Instituto Nacional de Estadística (INE). Disponible en: http://www.ine.es/jaxi/Datos.htm?path=/t15/p417/a2017/l0/&file=01001.px
(Último Acceso 01/07/2019)

5. Prevalencia de Asma en España
• En aumento por problemas medioambientales
• Variabilidad alta en función de:
.- Factores genéticos
.- Factores medioambientales
.- Factores organizativo-asistenciales
.- Factores poblacionales
. Alta Prevalencia en niños y adolescentes
. 8,2-18,8% en niños y adolescentes
.1,1-4,7% en adultos
5 - 10% de la población mundial

6.  factores
ocupacionales
 alérgenos
tabaco
 polución
 infecciones:
hipótesis de la higiene
 Parásitos
 dieta y fármacos
 obesidad
FACTORES DE RIESGO
FR del
huésped
FR
externos
FACTORES GENÉTICOS
ASMA
Síntomas de Asma
FACTORES DESENCADENANTES
Ambientales
Laborales
Sistémicos
atopia
 atopia
 sexo
 raza
 hiperreactividadbronquial

7. Edema
Descamación
del epitelio
Tapón de moco
Engrosamiento de
la membrana
basal
Infiltración de neutrófilos
y eosinófilosHipertrofia y contracción
del músculo liso
Hiperplasia de
glándulas mucosas
Patogenia. Proceso inflamatorio

8. Preguntas ante la sospecha de
asma
¿Ha tenido alguna vez sibilantes o “pitos”?
¿Ha tenido tos que le moleste por la noche o le despierte?
¿Tiene tos, sibilantes u opresión en el pecho en ciertas
situaciones (épocas del año, en el trabajo, en contacto con
animales o plantas)?
¿Tiene tos o sibilantes después de un ejercicio intenso?
¿Tiene resfriados que le “bajan al pecho” o que le duran
más de 10 días?
¿Le han recetado alguna vez medicación inhalada para
estos síntomas?
¿Algún familiar suyo tiene asma o alergia?

9. SIGNOS Y SÍNTOMAS
 Disnea
 Sibilantes
 Tos
 Opresión torácica
Juntos o aislados
Persistentes o en crisis
Empeoran por la noche o de madrugada

10. PresentaciónparausoenactividadesorganizadasporGSK.PM-ES-FFV-PPT-190005(v3)09/2019
HR Bronquial1
Inflamación vía respiratoria1
Exacerbaciones1
Síntomas1
Función Pulmonar1
10
1.Guía Española para el manejo del asma, GEMA 4.4. 2019. Disponible en: https:/www.gemasma.com (último acceso 08/07/2019).
Lo que vemos debe hacernos pensar en lo que no vemos

11. Óxido nítrico y asma
 La determinación de FEⁿº tiene mayor rentabilidad en el
diagnóstico de asma que los test convencionales
 En los pacientes con asma los valores de FEⁿº se elevan en
una exacerbación de su enfermedad, aún en aquellos
pacientes bajo tratamiento con corticoides inhalados
 La disminución de los valores de la FEⁿº se correlacionaban
con los aumentos de la FEV1 de los pacientes tras el
tratamiento con corticoides sistémicos
Smith AD et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; Lanz MJ Ann Allergy Asthma Inmunol 1999 ;
Baraldi E. J Pediatr 1997 ; Arlloh A. Eur respir J 1999 ; Crater SE. Am J Respir Crit Care Med 1999

12. Función pulmonar
ALTERACIONES
FUNCIONALES
Obstrucción
al flujo aéreo
Reversibilidad
Variabilidad Hiperrespuesta

13. ALTERACIONES
FUNCIONALES
Obstrucción
al flujo aéreo
Reversibilidad
Variabilidad Hiperrespuesta
ESPIROMETRÍA
PRUEBA
BRONCODILATADORA
PEF TEST HRB
Función pulmonar

14. Pruebas diagnósticas en asma
Características Pruebas
Obstrucción Espirometría forzada
Medida FEM
Reversibilidad Prueba bronco-dilatadora
Test terapéutico
Hipereactividad
Bronquial
Pruebas inespecíficas
(T.carrera, T.metacolina)
Pruebas específicas
Variabilidad Registro domiciliario FEM
(RDFEM)

15. ESPIROMETRIA FORZADA CON
PRUEBA BRONCODILATADORA
Obstrucción PBD
negativa
Patrón normal
Espirometría tras ciclo de
corticoides orales
DIAGNÓSTICO DE ASMA
Positivo
Test de
Broncoprovocación
(metacolina)
Test Ejercicio
Obstrucción PBD
positiva
Variabilidad del FEM
FEM <20% FEM >20%
PositivoNegativo
Negativo
Reevaluar

16. pbd

18. Pruebas diagnósticas en asma:
Test de hiperrespuesta
 Agentes directos:
– Metacolina
– Histamina
 Agentes indirectos:
– Adenosina
– Manitol
– Salino hipertónico

19. FENO (Fracción exhalada de óxido
nítrico)
 Inflamación
eosinofílica bronquial
 Elevada sensibilidad
y especificidad en
no fumadores/no
tratamiento con
glucocorticoides
inhalados
 Valor normal de FENO
no excluye asma

20.  Diagnóstico de asma
 Respuesta a la terapia antiinflamatoria
 Control de la enfermedad
 Predicción de exacerbaciones
 Cumplimiento del tratamiento
Óxido nítrico y asma

21. -

22. ESTUDIO DE ALERGIA
• Puede realizarse a cualquier edad.
• Especialmente indicado cuando la
exposición a aeroalérgenos
desencadena o empeora el asma,
y/o cuando existen otras
enfermedades atópicas asociadas.
• Métodos diagnósticos:
1.- prick y/o IgE específica: uso de
alérgenos completos
2.- IgE específica a componentes
(diagnóstico molecular)
3.- Prueba de provocación bronquial
específica
• Es importante valorar la correlación
entre la clínica y los resultados del
estudio

23. Prick test
• Método de elección
• Alto valor predictivo
• Variables que afectan a
resultados
• Variables que afectan a
su valoración

24. IgE específica
• Menor sensibilidad pero
mayor especificidad que el
prick
• No tiene relación con la
gravedad del asma
• IgE elevada de forma
mantenida: mayor
probabilidad de síntomas
persistentes

25. Otras pruebas en asma:
RX de torax

26. Diagnóstico diferencial entre asma y EPOC

27. Talleres de asma y EPOC para residentes y
jóvenes medicos de familia
Peak-flow: Bueno, bonito y
barato, pero...¿Lo usamos?

28. PEAK FLOW: UTILIDAD EN
ATENCION PRIMARIA

31. FEM: flujo espiratorio máximo
Medida de obstrucción bronquial
¿Qué medimos con el
medidor de peak-flow?
velocidad máxima a que se
desplaza el aire por las vías
respiratorias
durante la espiración forzada

32. TECNICA
 Posición de pie
 Colocar el indicador a cero
 Sujetarlo sin interferir con el
trayecto del muelle
 Inspirar profundamente
 Sellar los labios alrededor de la
boquilla
 No bloquear la salida de aire con
la lengua
 Sostenerlo horizontal y soplar lo
más fuerte y rápido posible
 Realizar la lectura y anotarlo
 Repetir la maniobra 3 veces y
registrar el más alto

33. VENTAJAS
 Cómodo
 Pequeño
 Portátil
 Sencillo manejo
(niños mayores de 5
años)
 Reproducible en
situaciones diversas
 No precisa
mantenimiento
 Barato
 Posibilidad de
automanejo por el
paciente
 No precisa
interpretación de
resultados

34. LIMITACIONES
 Depende del esfuerzo
realizado
 No da información
sobre el estado de las
pequeñas vías
 No es útil para otras
enfermedades como
la EPOC.
 No sustituye a la
espirometría
 Aprendizaje de la
técnica
 Variabilidad entre
distintos aparatos
 Posible descalibración
 Vida útil aproximada
de 3-4 años
 No financiable por la
S.S.

35. Normograma de Gregg y Nunn para el cálculo del valor teórico del FEM
según edad, talla y sexo.
VALORES DE NORMALIDAD DEL FEM
660
640
620
600
580
560
540
520
500
480
460
440
420
400
380
360
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
FEM l/m
Edad en años
Talla en cm
HOMBRES
MUJERES
190
183
175
167
160
175
167
160
152
145

36. TABLAS DE REFERENCIA
Valores determinados por edad y talla.
Son valores aproximativos
Siempre en un paciente debemos usar su
MEJOR VALOR PERSONAL
y no el valor de referencia.

37. MEJOR MARCA PERSONAL
 Medición tras inhalación de B.D.
 Paciente estabilizado y en tratamiento
 Posibilidad de tanda de corticoides orales
 Desconfiar de un valor aislado o de valores <
80% de referencia
 Revisión periódica, sobre todo en niños
 Revisar siempre tras cambio de medidor

38. Cuando no es útil aconsejar
un medidor de pico-flujo
 Personas con técnica muy defectuosa
 Asmáticos que no valoren su utilidad
 Aquellos que no sepan interpretar o comprender los
resultados
 Aquellos que lo utilicen de forma obsesiva o con
angustia
 Niños pequeños (< 5 años)

39. UTILIDADES
• Utilidad diagnostica
Variabilidad
Reversibilidad
Asma ocupacional
• Utilidad en seguimiento
Diario del asmático
Autocontrol
• Utilidad en urgencias

40. UTILIDAD EN URGENCIAS
 Determinar la gravedad de la crisis
 Valorar la respuesta a broncodilatadores
 Decidir el traslado al Hospital

41. MANEJO DE CRISIS DE ASMA
Signos de extrema gravedad presentes
ENVIAR AL
HOSPITAL
Crisis muy
grave
FEM >70%
ALTA
FEM <70%
Repetir Beta-2
FEM <70%
Beta-2 adrenergicos inhalados
Corticoides orales
FEM <70%
FEM <50%
Variabilidad <20%
FEM >70% FEM 50-70%
Signos de extrema gravedad ausentes
FEM >70%
FEM >70%
Beta-2 inhalados

42. UTILIDAD DIAGNOSTICA 1
ESTUDIO DE VARIABILIDAD
Sospechas de asma con
espirometrías normales
Medición durante 2 semanas
del FEM matutino y el
vespertino
FEM max –FEM min / FEM max x 100
> 20%

43. UTILIDAD DIAGNOSTICA 2
REVERSIBILIDAD
administración de un beta2 inhalado en
un paciente que llega con clínica
asmática.
AUMENTO >15% SUGIERE ASMA

44. ESPIROMETRIA FORZADA CON
PRUEBA BRONCODILATADORA
Obstrucción PBD
negativa
Patrón normal
Espirometría tras ciclo de
corticoides orales
DIAGNÓSTICO DE ASMA
Positivo
Test de
Broncoprovocación
(metacolina)
Test Ejercicio
Obstrucción PBD
positiva
Variabilidad del FEM
FEM <20% FEM >20%
PositivoNegativo
Negativo
Reevaluar

45. UTILIDAD DIAGNOSTICA 3
ESTUDIO DE ASMA LABORAL
 Cambios de F.E.M.entre el trabajo y casa
 Asociar siempre a periodos sintomáticos

46. UTILIDAD SEGUIMIENTO 1
RESPUESTA A TRATAMIENTO
Inicio corticoides

47. UTILIDAD SEGUIMIENTO 1
RESPUESTA A TRATAMIENTO
Inicio corticoides

48. UTILIDAD EN SEGUIMIENTO
DIARIO DEL ASMATICO

49. UTILIDAD EN SEGUIMIENTO
DIARIO DEL ASMATICO
 Hoja en la que vamos a registrar cada día, por la
mañana y por la noche, lo siguiente:
 ¿cómo nos sentimos?
 ¿qué medicación hemos utilizado?
 ¿qué factores han desencadenado la crisis?
 ¿qué valor obtenemos en el medidor del pico
del flujo llamado FEM?

50.  Establecer la mejor
marca personal
 Clasificar al paciente
 Detectar casos de
asma inestable (de
riesgo elevado)
 Valorar la capacidad
de reconocimiento de
síntomas
 Valorar la respuesta a
tratamiento y
cambios del mismo
 Valorar posibles
factores implicados
en el empeoramiento
 Estudio de asma
laboral
DIARIO DEL ASMATICO
(Indicaciones de registros breves)
UTILIDAD EN SEGUIMIENTO

51. Talleres de asma y EPOC para residentes y
jóvenes medicos de familia
Taller de ASMA
Tratamiento

52. ¿Como se decide el tratamiento a utilizar en un
paciente asmático?
Enumera los fármacos que
utilizas en el asma y su
indicación

53. Fármacos
• Fármacos de control o mantenimiento:
• Glucocorticoides (inhalados y sistémicos)
• Agonista β2 adrenérgico de acción larga
• Antagonistas de los leucotrienos
• Tiotropio
• Anticuerpos monoclonales
• Teofilinas retardadas
• Fármacos de alivio:
• Agonista β2 adrenérgico de acción corta
• Bromuro de ipratropio

54. Agonistas β2 adrenérgicos inhalados.
Características

55. Broncodilatadores de corta duración
 Fundamentales en el tratamiento de las crisis
 La mayoría de los asmáticos “deberían” tenerlos
prescritos ante la posibilidad de una crisis
 Cuidado con los pacientes que “abusan” de ellos:
– El uso abusivo o inadecuado (como tratamiento de fondo)
aumenta hospitalizaciones y mortalidad
– Utilizar “a demanda” y no pautados
 Efectos secundarios frecuentes, no graves.
– Temblor
– Taquicardia

56. Broncodilatadores de larga duración
 Sinergia de acción con corticoides inhalados
 Aumento de mortalidad Siempre asociados a C.I.
 Combinaciones a dosis fijas en un solo inhalador
– Mejora la adherencia al tratamiento
– Asegura que el broncodilatador se acompaña siempre
de un corticoide
 Efectos secundarios frecuentes, no graves.
– Temblor
– Taquicardia
– Hipopotasemia.

57. Glucocorticoides inhalados. Dosis equipotentes

58. Efectos secundarios de los
corticoides inhalados
– Candidiasis oro-faríngea
– Disfonía
– Tos por irritación de la vía aérea
– ¿neumonías?
 Altas dosis de corticoides inhalados durante
largos periodos de tiempo o corticoides orales:
– Osteoporosis y fracturas. (monitorizar)
– Cataratas
– La supresión de eje adrenal es muy rara

59. Antagonistas de los leucotrienos
 Alternativa a C.I. sobre todo en hipersensibilidad a AAS
 Cuidado: en pacientes que presentan un buen control
mediante el uso de corticoides inhalados, el cambio por
los antagonistas de leucotrienos podría suponer una
pérdida de control
 Su adición a corticoides inhalados a dosis bajas reduce
la dosis necesaria para el control
 No efectos secundarios graves. Su asociación con el
desarrollo de síndrome de Churg-Strauss no ha sido
claramente excluida aunque no parece debida a un
efecto pernicioso directo de estos fármacos.

60. Teofilinas de liberación retardada
 Opción en desuso
 Cierto efecto antiinflamatorio a dosis bajas
 Alta frecuencia de efectos secundarios
 Difícil dosificación
– A dosis altas, obligado monitorizar niveles
– Cuidado con interacciones
• cimetidina, macrólidos y quinolonas podrían aumentar
toxicidad
• antituberculosos podrían reducirlas. El uso de dosis bajas
parece seguro y no precisa monitorizar niveles plasmáticos
excepto ante la sospecha de toxicidad.

61. Inmunoterapia con alérgenos
• IT subcutánea:
• Eficaz en asma alérgica bien controlada, indicada en los
escalones terapéuticos 2-4, básicamente en alérgicos a un solo
alergeno
• Sensibilización IgE frente a alérgenos clínicamente relevantes
• Extractos bien caracterizados
• No mezclas complejas de extractos
• IT sublingual:
• Niños, adolescentes y adultos con asma alérgica
• Buen perfil de seguridad

62. Inmunoterapia (vacunas de extractos
alergénicos purificados)
Un metaanálisis de la Cochrane demuestra, tras examinar 54 estudios,
la eficacia de estos tratamientos en disminución de síntomas y
mejora de la HRB
• ¿qué subgrupos de asmáticos y ante qué alergenos?
• ¿efectividad a largo plazo?
• alto riesgo de complicaciones
Abramson et al. Immunotherapy in asthma: an updated systematic review. Allergy 1999; 54:1022-41

63. • Asma insuficiente o mal controlada a pesar de
una estrategia terapéutica apropiada y
ajustada al nivel de gravedad clínico.
• Subtipos.
Útiles en asma grave que no responde (escalón 6)
Anticuerpos monoclonales

64. Tratamiento del asma (GEMA 4.2)

65. © Global Initiative for Asthma
Stepwise management:
pharmacotherapy-new GINA 2019
* Off-label; data only with budesonide-formoterol (bud-form)
† Off-label; separate or combination ICS and SABA inhalers
PREFERRED
CONTROLLER
to prevent exacerbations
and control symptoms
Other
controller options
Other
reliever option
PREFERRED
RELIEVER
STEP 2
Daily low dose inhaled corticosteroid (ICS),
or as-needed low dose ICS-formoterol *
STEP 3
Low dose
ICS-LABA
STEP 4
Medium dose
ICS-LABA
Leukotriene receptor antagonist (LTRA), or
low dose ICS taken whenever SABA taken †
As-needed low dose ICS-formoterol *
As-needed short-acting β2 -agonist (SABA)
Medium dose
ICS, or low dose
ICS+LTRA #
High dose
ICS, add-on
tiotropium, or
add-on LTRA #
Add low dose
OCS, but
consider
side-effects
As-needed low dose ICS-formoterol ‡
Adults & adolescents 12+ years
Personalized asthma management:
Assess, Adjust, Review response
Asthma medication options:
Adjust treatment up and down for
individual patient needs
STEP 5
High dose
ICS-LABA
Refer for
phenotypic
assessment
± add-on
therapy,
e.g.tiotropium,
anti-IgE,
anti-IL5/5R,
anti-IL4R
Symptoms
Exacerbations
Side-effects
Lung function
Patient satisfaction
Confirmation of diagnosis if necessary
Symptom control & modifiable
risk factors (including lung function)
Comorbidities
Inhaler technique & adherence
Patient goals
Treatment of modifiable risk
factors & comorbidities
Non-pharmacological strategies
Education & skills training
Asthma medications
1
STEP 1
As-needed
low dose
ICS-formoterol *
Low dose ICS
taken whenever
SABA is taken†
‡ Low-dose ICS-form is the reliever for patients prescribed
bud-form or BDP-form maintenance and reliever therapy
# Consider adding HDM SLIT for sensitized patients with
allergic rhinitis and FEV >70% predicted

66. Fenotipos de asma grave

67. Anticuerpos monoclonales en asma
grave
• Anti-IgE: Omalizumab
• Anti-IL5: Mepolizumab, reslizumab,
benralizumab
• Anti-IL4 e IL13: Dupilumab, lebrikizumab,
tralokinumab
• AntiTSLP: tezepelumab

68.  Inmuno-reguladores
– Metotrexato, ciclosporina, sales de oro,
inmunoglobulinas e.v.
– Desde la eclosión de los fármacos biológicos
han perdido utilidad
 Antihistamínicos y cromoglicatos
– No son útiles
Otros tratamientos

69.  Vacunación antigripal
– Revisión Cochrane 2000: no existe suficiente
evidencia para recomendarla, no obstante GINA
recomienda el uso anual de esta vacuna
 Terapias alternativas
– Yoga, homeopatía, acupuntura, espeleoterapia...
– No recomendadas
– Se recomienda continuar siempre el tratamiento
convencional ante el uso de estas terapias
Otros tratamientos

70. Educación.
Información y habilidades básicas

71. Control ambiental
• Abandono del tabaquismo activo
• Evitar tabaquismo pasivo y otros contaminantes ambientales
• Recomendaciones específicas en casos de asma alérgica
• Intervenciones específicas combinadas
• Medidas individuales aisladas ineficaces
• Diagnóstico de la intolerancia a AINE