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Cancer de mama 2012

  • 1. Dr. Leonel Saucedo Aquino R2GO
  • 3. Una vez al mes  Al transcurrir una semana tras el inicio de la menstruación ◦ Durante el período pre-menstrual las mamas suelen estar endurecidas y dolorosas
  • 6. Apenas 20% de las mujeres se realizan el auto-examen de los senos
  • 7. Estudio radiológico de la glándula mamaria  Mujeres a partir de los 40 años ◦ Ha reducido la mortalidad 25 - 30%  Detecta cánceres mamarios no palpables  Casi siempre son infiltrantes
  • 9. Mamografía de detección: ◦ Mujeres > 40 años ◦ Que no presentan signos ni síntomas de cáncer de mama  Mamografía de diagnóstico: ◦ Mujeres con anomalías clínicas ◦ Imagen mamográfica sospechosa
  • 10. Masas  Calcificaciones focales o segmentarias  Bordes espiculados, irregulares  Imagen estelar  Cambios en la piel  Cambios trabeculares  Cambios en el pezón  Anomalías en ganglios linfáticos axilares
  • 15. Útil en: ◦ Diferenciación de masas sólidas o quísticas ◦ Diagnóstico de tumores  senos densos ◦ Localización de difícil acceso al examen mamográfico
  • 16. Eficacia insuficiente para el examen preventivo del cáncer ◦ No detecta microcalcificaciones ◦ No diferencia nódulos sólidos benignos o malignos Indicada antes de los 35 años
  • 17. Prueba diagnóstica definitiva Tipos:  Biopsia incisional ◦ Biopsia estereotáxica ◦ Biopsia por punción o aspiración con aguja fina  Biopsia excisional ◦ Tumorectomía
  • 20. GANGLIO CENTINELA: «Es el primer ganglio que recibe el drenaje linfático desde el tumor primario. Si contiene metástasis indica que los otros ganglios pueden contenerlas, pero que si no es así los otros tampoco las contendrán»
  • 21. Ayuda a determinar si el cáncer se ha diseminado (metástasis) o está limitado localmente.  Cuando se detecta un cáncer el siguiente paso es encontrar el ganglio linfático más cercano al sitio del tumor y extraerlo para su análisis.
  • 22. Consiste en inyectar un medio de contraste para señalar el ganglio linfático que se encuentra más cercano al sitio del cáncer
  • 23. Tumores < 3 cm.  Axila clínicamente negativa  Tumores in situ de tipo comedo de alto grado o extensos o en aquellos que se sospecha microinvasión.
  • 24. Tumores > 3 cm  Axilas sospechosa a la palpación  Pacientes obesos  Edad > a los 75 años  Embarazo o lactancia  Carcinoma localmente avanzado o inflamatorio
  • 25. CA 15-3 ◦ Antígeno glucoprotéico ◦ Normal  7.5 - 53 U/ml ◦ Es el primer signo de recidiva tumoral en el 50% de pacientes con metástasis ◦ Se eleva en enfermedades hepatobiliares y patología benigna de la mama
  • 26. ◦ Niveles Elevados  Tumor grande  Estadio avanzado  Metástasis  Afección linfática
  • 28. Describe el crecimiento y la propagación del cáncer de mama por etapas  T tamaño del tumor  N propagación a ganglios linfáticos  M metástasis
  • 29. Clasificación en estadios el cáncer de mama (AJCC) Tumor primario Características Tx No se puede valorar T0 Ausencia de indicios del tumor Tis Carcinoma in situ T1 Tumor de 2cm o menos en su > dimensión  T1a  <0.5  T1b  0.5-1cm  T1c  1-2cm T2 Tumor de 2-5cm T3 Tumor >5cm T4 Tumor de cualquier tamaño con extensión al tórax  T4a  Extensión a la pared del tórax  T4b  Edema (piel de naranja), ulceración, nódulos cutáneos  Ambos (T4a y T4b)  T4c  Carcinoma inflamatorio  T4d
  • 30. Clasificación en estadios el cáncer de mama (AJCC) Afectación ganglionar regional Clínica Características Nx No es posible valorar los ganglios linfáticos regionales N0 Ausencia de metástasis ganglionares N1 Metástasis a ganglios axilares ipsilaterales N2 Metástasis a ganglios linfáticos axilares ipsilaterales fijados entre ellos N3 Metástasis a ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales
  • 31. Afectación ganglionar Anatomopatológica Características pNx No es posible valorar pN0 Ausencia de metástasis a ganglios regionales pN1 Metástasis a ganglios ipsilaterales  pN1a Solo micrometastasis (<.2cm)  pN1b Metástasis a ganglios linfáticos, alguno mayor de 0.2cm 1. pN1bi Metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos, alguno mayor de 0.2 cm 2. pN1bii Metástasis en 4 o mas ganglios, alguno mayor de 0.2cm Extensión del tumor mas allá de la cápsula 3. pN1biii Metástasis a un ganglio linfático de 2 o mas cm en su mayor 4. pN1biv dimensión pN2 Metástasis a ganglios linfáticos axilares ipsilaterales fijados unos o otros pN3 Metástasis a ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales.
  • 32. Clasificación en estadios el cáncer de mama (AJCC) Metástasis a Características distancia Mx No se puede valorar M0 Ausencia de metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia
  • 36. Formas más comunes: ◦ Carcinoma Ductal infiltrante o invasivo (70- 80%) ◦ Carcinoma Lobulillar (10%)  Mama izquierda se afecta con más frecuencia  Bilateral primario sólo 4%
  • 37. Clasificación del carcinoma mamario. Carcinoma in situ Ductal Cribiforme Micropapilar Sólido o microacinar Papilar Comedocarcinoma con alto grado nuclear y necrosis Lobulillar Enfermedad de Paget (sin tumor infiltrante) Carcinoma infiltrante Ductal
  • 38. Enfermedad de Paget (sin tumor infiltrante) Carcinoma infiltrante Ductal Común (sin un tipo especial) Medular Coloídeo (puro) Cribiforme o comedocarcinoma infiltrante Tubular Adenoide quístico Metaplásico Apocrino Secretor Tumor con manifestaciones clínicas significativas Enfermedad de Paget Carcinoma inflamatorio Lobulillar Otros (raros) Carcinoma invasor de histogénesis incierta Mixto (ductal + loulillar) Carcinoma ductal o lobullilar en lesión preexistente Carcinosarcoma verdadero
  • 39. In situ  cáncer confinado en los conductos o en los lobulillos y no se ha propagado al tejido adiposo circundante  Dos tipos: ◦ Lobulillar in situ (LCIS) ◦ Ductal in situ (DCIS)
  • 40. Neoplasia lobulillar  Se origina en los lobulillos, no atraviesa las paredes  Aparentemente no se convierte en cáncer invasivo
  • 41. ◦ Las mujeres con este carcinoma tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer invasivo
  • 42. Proliferación sólida, oclusiva en los lobulillos (en acinos y conductos intralobulillares) de células pequeñas de tamaño uniforme, que puede extenderse a conductos interlobulillares
  • 43. Un lobulillo con carcinoma lobulillar in situ que afecta a la totalidad de los acinos. La lesión se sitúa en la vecindad del margen (marcado con tinta china), lo que no determina una actitud quirúrgica posterior (H-E x 100).
  • 44. Los acinos están ocupados por células uniformes, con poca cohesividad. No se observa dilatación. (H-E x 200).
  • 45. Detalle de dos acinos ocupados por células de núcleos redondos, uniformes. En algunos citoplasmas se identifican vacuolas, adoptando las células morfología en anillo de sello (H-E x400)
  • 46. Lobulillos con acinos dilatados y ocupados por células uniformes. Los acinos contactan entre si, sin apenas estroma. Corresponde a la neoplasia lobulillar grado 3 de Tavassoli (H-E x200).
  • 47. Carcinoma lobulillar in situ. La tinción para actina permite identificar la persistencia de células mioepiteliales en el acino dilatado (alfa actina x 400)
  • 48. Carcinoma lobulillar que se extiende a un conducto interlobulillar. En uno de los acinos se identifica una calcificación (H-E x100).
  • 49. Extensión de células de un carcinoma lobulillar in situ a un conducto. Las células lobulillares se disponen entre las células mioepiteliales teñidas con actina (alfa actina x 200).
  • 50. Tipo + común de cáncer no invasivo  No se propaga hacia el tejido adiposo
  • 53. Se origina en un conducto lácteo Penetra la pared del conducto Tejido adiposo Linfáticos Vasos sanguíneos  Otras partes del cuerpo
  • 54. Se origina en las glándulas productoras de leche  Se propaga a otras partes del cuerpo  Representa 10-15%
  • 56. Límite marcado bien definido entre el tejido del tumor y el tejido normal  Gran tamaño de las células cancerosas  Presencia de células del sistema inmune en los bordes del tumor  Responsable del 5% de los casos
  • 57. Es un fenotipo común de cáncer de mama hereditario y en mujeres que corren el riesgo de cáncer debido a mutaciones en el gen BRCA1  Macroscópicamente, tiene una consistencia blanda.   Las características histológicas esenciales incluyen ◦ las islas de las células tumorales tienen bordes irregulares, sin aristas, ◦ que a menudo están conectados (patrón de crecimiento sincitial).  Estas islas no invaden el tejido mamario adyacente,
  • 58. En el carcinoma medular, los núcleos son grandes y pleomórficas, con cromatina en grumos, nucléolos frecuentes y mitosis fácilmente identificable  Otro rasgo histológico es un prominente infiltrado de linfocitos y células plasmáticas en el tejido conjuntivo laxo entre las islas celulares.  Nodo-carcinoma medular negativos predice un buen pronóstico,
  • 59. El carcinoma medular. Las células tumorales crecen en gran manera "sincicial", y están muy separados del estroma circundante, que está fuertemente infiltrado de linfocitos y células plasmáticas
  • 60. Carcinoma mucinoso ◦ Formado por células cancerosas que producen mucosidad  Mejor pronóstico y menor probabilidad de metástasis que el ductal o lobulillar infiltrante
  • 62. Carcinoma mucinoso •Mucinoso (coloide) cuando se presenta en su forma pura es asociado con un pronóstico excelente. • Su característica histológica es la definición de las piscinas de mucina extracelular. • •Al igual que con el carcinoma tubular, la importancia de los patrones puros es esencial para garantizar un pronóstico excelente (90% de supervivencia a los 10 años) en ausencia de la quimioterapia adyuvante.
  • 63. Carcinoma mucinoso •Mientras que el carcinoma mucinoso puro tiene un circunscrito, de contorno lobulado en las mamografías; carcinomas mixtos tienen un mal definidos, de contorno irregular mamográfico. •Esta falta de circunscripción corresponde histológicamente a la interfaz entre el carcinoma invasivo y la frecuencia estroma fibrótico.
  • 64. Responsable del 2% de los casos  Mejor pronóstico ◦ Menor probabilidad de metástasis
  • 65. No es común  1-3%  Piel Caliente Enrojecida Apariencia de cáscara de naranja Células cancerosas invaden piel y bloquean linfáticos
  • 66. Mayor probabilidad de metástasis  Peor pronóstico que el ductal o lobulillar invasivo  Siempre se clasifica en etapa IIIB  Metástasis  etapa IV
  • 68. Frecuencia Supervivencia a 5 Tipo Histológico (%) años (%) Carcinoma Ductal Infiltrante 63.6 79 Carcinoma Lobulillar 5.9 84 infiltrante Carcinoma Ductal & Lobular 1.6 85 Infiltrante Carcinoma Medular 2.8 82 Carcinoma Mucinoso 2.1 95 Comedocarcinoma 1.4 87 Enfermedad de Paget 1.0 79 Adenocarcinoma No Esp. 7.5 65
  • 69. Frecuencia Supervivencia a Tipo Histológico (%) 5 años (%) Carcinoma Intraductal 3.6 >99 Carcinoma Lobular In Situ 1.6 >99 Carcinoma Intraductal & 0.2 >99 Lobulillar In Situ Carcinoma Papilar 0.4 >99 Comedocarcinoma 0.3 >99
  • 71. Se utilizan 4 tipos de tratamiento estándar: ◦ Cirugía ◦ Radioterapia ◦ Quimioterapia ◦ Terapia hormonal
  • 72. Consiste en realizar tumorectomía ◦ no se extrae la mama  Incluye
  • 73. Tilectomía ◦ Extirpación del tumor y una pequeña cantidad de tejido normal circundante
  • 74. Mastectomía parcial o segmentaria ◦ Se extirpa la parte del seno que tiene cáncer y algo del tejido normal circundante Cirugía preservadora de mama. Las líneas de puntos encierran el tumor extirpado y los ganglios linfáticos extirpables
  • 75. Mastectomía total ◦ Remoción de toda la mama afectada ◦ También se le llama mastectomía simple ◦ Se podría llevar a cabo la remoción de algunos ganglios linfáticos bajo el brazo para someterlos a biopsia
  • 76. Mastectomía total La línea de puntos encierra la extirpación total de la mama. Algunos ganglios linfáticos de la axila también podrían extirparse
  • 77. Mastectomía radical modificada (Patey) ◦ Respeta pectoral mayor  No altera pronóstico  Se retira tejido graso axilar  Limites  Clavícula (SUP)  Inserción de rectos abdominales (INF)  Inserción del dorsal ancho (LAT)  Inserción medial de pectoral mayor (MED)
  • 78. Mastectomía radical modificada La línea de puntos encierra la totalidad de la mama y algunos ganglios linfáticos extirpados. Podría extirparse parte de los músculos de la pared pectoral
  • 79. Mastectomía radical (Halsted) ◦ Extirpación de toda la mama ◦ Extirpación de ambos pectorales ◦ Margen de 6-8 cm de tejido sano ◦ Vaciamiento ganglionar
  • 80.  El paciente puede ser sometido a radioterapia, quimioterapia o terapia hormonal después de la cirugía a fin de eliminar toda célula cancerosa que pueda quedar Terapia coadyuvante
  • 81. Para destruir células cancerosas remanentes en el seno, pared torácica y ganglios después de la cirugía Radiación de la totalidad de la mama:  45-50 Gy ◦ 1.8 – 2.0 Gy/día ◦ 5 días a la semana/ 6-7 semanas
  • 82. Existen dos tipos: ◦ Radioterapia externa ◦ Radioterapia interna (braquiterapia, radiación intersticial)
  • 83. Efectos secundarios de radioterapia  Hinchazón  Pesadez del seno  Cansancio  Cambios en la piel (quemaduras por sol)  Disminución de tamaño del seno  Linfedema
  • 84. Tratamiento principal en caso de metástasis  Quimioterapia  Terapia hormonal
  • 85. Tratamiento sistémico que se administra sin evidencia de propagación del cáncer, pero que pudiera presentar propagación en el futuro Terapia adyuvante ◦ Destruir células que no han sido detectadas, que se han transportado al seno
  • 86. Tratamiento sistémico que se utiliza antes de la cirugía Terapia neoadyuvante  Para tratar de reducir el tumor lo suficiente para posibilitar la extirpación quirúrgica
  • 87. Utiliza medicamentos para interrumpir la proliferación de células cancerosas, mediante la eliminación de las células o evitando su multiplicación  Quimioterapia sistémica  Quimioterapia regional
  • 88. Ciclofosfamida  Metotrexate  5-Fluorouracilo
  • 89. 5-FU  Epirrubicina  Ciclofosfamida
  • 90. Anticuerpo dirigido contra Her-2/neu  Para pacientes con cáncer metastásico  En combinación con quimioterapia como tto adyuvante ◦ Cáncer de mama Her-2/neu ◦ Ganglios linfáticos positivos  Tumores de 1 cm  Ganglio linfáticos negativos
  • 91. Sólo es eficaz en mujeres con cánceres que tienes receptor de estrógeno o progesterona
  • 92. Tamoxifeno  Toremifeno  Fulvestrant
  • 93. Tamoxifeno ◦ Premenopáusicas ◦ Usado con mayor frecuencia ◦ Terapia adyuvante después de la cirugía ◦ Cáncer de seno metastásico  Efectos Adversos: ◦ Aumenta riesgo de cáncer endometrial ◦ Coágulos sanguíneos
  • 94. Toremifeno ◦ Mujeres posmenopáusicas con cáncer de seno metastásico  Fulvestrant ◦ Reduce el # receptores de estrógenos ◦ Eficaz si el cáncer de mama no responde a tamoxifeno
  • 95. Detienen la producción de estrógeno en mujeres posmenopáusicas  Anastrozol  Letrozol  Exemestano
  • 96. Menos efectos secundarios que tamoxifeno: ◦ Osteoporosis ◦ Fracturas óseas  Previenen que el cáncer de mama regrese en la posmenopáusica
  • 97. Cirugía conservadora de mama con o sin radioterapia o terapia hormonal  Mastectomía total con o sin terapia hormonal
  • 98. Biopsia  Mamografías regulares a fin de detectar cambios  Tamoxifeno para reducir el riesgo de padecer cáncer de mama  Mastectomía total profiláctica bilateral ◦ Esta opción de tratamiento se utiliza en mujeres que tienen un alto riesgo de padecer cáncer de mama
  • 99. Confinado a la mama y a los ganglios linfáticos bajo el brazo  Cirugía conservadora de la mama, seguida por radioterapia. También se extirpan algunos de ganglios linfáticos bajo el brazo.  Mastectomía radical modificada, con o sin cirugía para reconstrucción mamaria
  • 100. Biopsia de ganglios linfáticos centinela, seguida por cirugía  Terapia coadyuvante, puede incluir: ◦ Radioterapia a los ganglios linfáticos cerca de la mama y la pared torácica después de mastectomía radical modificada ◦ Quimioterapia sistémica, con o sin terapia hormonal. ◦ Terapia hormonal
  • 101. Etapa IIIB  Quimioterapia sistémica.  Quimioterapia sistémica seguida por cirugía (cirugía conservadora de la mama o mastectomía total) ◦ con extirpación de ganglios linfáticos seguida por radioterapia
  • 102. Etapa IV o metastásico  Terapia hormonal o quimioterapia con o sin trastuzumab  Radioterapia y/o cirugía para el alivio del dolor y otros síntomas  Bisfosfonato para reducir enfermedad en los huesos y el dolor cuando el cáncer se ha diseminado al hueso
  • 103. Cáncer recurrente  Cirugía (mastectomía radical o radical modificada)  Radioterapia  Ambas  Quimioterapia sistémica o terapia hormonal
  • 105. 1. National Cancer Institute. Breast Cancer; Healt Professionals; EEUUA; Febrero, 2005; http://www.cancer.gov/ 2. Cáncer del seno. Guías de tratamiento. Sociedad Americana del Cáncer; National Comprehensive Cancer Network. Versión VII, Agosto 2005 3. Avances en cáncer de mama. Real Academia Nacional de Medicina; Madrid 2005 4. National Cancer Institute. http://www.cancer.gov/