Presentación a médicos generales que trabajan en atención primaria de salud sobre la historia, diagnóstico, tratamiento de un Episodio Depresivo en niños, niñas y adolescentes, e indicaciones de derivación a especialista . Presentación realizada por Psiquiatra inscrita en superintendencia de Salud como especialista en Psiquiatría pediátrica y de la adolescencia.

1. Depresión en el NNA
Stephanie Contreras Escobar
PSIQUIATRA INFANTOADOLESCENTE
COSAM PEÑAFLOR

2. Trastornos del afecto
Determinan todas las condiciones afectivas
que se salen de lo que es habitual en el
sujeto.
Definen un estado anormal de este individuo
en particular, que lo incapacita para
desempeñar sus actividades.
Berlanga. El trastorno depresivo evaluado bajo una perspectiva fenomenológica.

3. Depresión (Armando Roa)
“Es útil detenerse en la palabra depresión. Etimológicamente se
relaciona con comprimir, apretar, inmovilizar. No es lo mismo que
tristeza.”
“Mientras la tristeza es
capaz de ser alejada
entregándose al sueño
o al trabajo, la
depresión, como lo dice
la palabra, aprieta,
abate, abruma, no deja
libertad de acción”

4. La depresión en el niño
Sea cual sea la opinión sustentada, se permite subrayar dos puntos fundamentales en los procesos depresivos en el
niño:
1. Importancia de las pulsiones agresivas, con la posibilidad de su elaboración y/o expresión
parte del sujeto.
2. Importancia de la pérdida o separación en el pasado del niño depresivo.
En una segunda fase, las nociones de depresión enmascarada de equivalente depresivo
condujeron a una difusión del diagnóstico seguramente excesiva.
Al principio, los autores buscaron en el niño la semiología depresiva cercana a la del adulto.
no haberla hallado, optaron por negar la existencia de la depresión.
Marcelli, Ajuriaguerra. Psicopatología del niño.

5. Depresión en la Infancia y Adolescencia
Actualmente se considera que la depresión es un trastorno del ánimo que se puede manifestar a cualquier
edad.
• Es rara en los primeros años, aumentando notoriamente desde la pubertad.
En el adulto depresión y manía están bien definidas, se consideran en relación a un componente
hereditario y una base endógena, y se expresan en síndromes clásicos.
• La depresión en el niño no tiene el mismo contenido y representa una experiencia diferente según la edad, modulada por el
período evolutivo y sexo.
Wiener. Tratado de Psiquiatría de la infancia y la adolescencia.
Almonte. Psicopatología de la infancia y la adolescencia.

6. Epidemiología
Internacional:
 Niños
 TDM Prevalencia 2%
 Sin diferencia por género
 Distimia 0,6 -1,7 %
 Adolescentes
 TDM Prevalencia 4%
 2  : 1 
 Distimia 1,6 -8%
Nacional 4 – 18 años
 Trastornos afectivos 3° prevalencia (22,3% )después de
trastornos conductuales y ansiosos
• T. ansiosos y afectivos > 
Nacional
 Niños
 TDM Prevalencia 2,7 %
 Distimia 0,01%
 Adolescentes
 TDM Prevalencia 7,2 %
 Distimia 0,1%
Vicente y cols. Departamento de Psiquiatría y Salud Mental de la Universidad de
Concepción y el Departamento de Salud Mental Oriente de la Universidad de Chile, entre
abril de 2007 y diciembre de 2009.
Almonte. Psicopatología de la infancia y la adolescencia.

7. Factores de Riesgo para Depresión
 Se han estudiado muchos factores, resulta complejo discriminar si se trata sólo de vínculos de
asociación o tienen un significado causal. 4 de ellos muestran consistencia en la asociación:
Género
• Mujeres > Hombres
Eventos Vitales
Estresantes
• Pérdida de Trabajo
• Dificultades
Conyugales
• Problemas de
Salud Importantes
Experiencias
Infantiles Adversas
• Abuso Sexual y
Físico
• Pobre Relación
Padres-Hijo
• Discordia/Divorcio
de Padres
• Pérdida de Padres
antes de 1
1 años de
edad
Rasgos de
Personalidad
• TM?

8. Etiopatogenia
FACTORES GENÉTICOS
• Mayor prevalencia en hijos
de padres depresivos.
• Genes involucrados
FACTORES PARENTALES
• Mayor riesgo ante
interacción padre-hijo
deficiente.
FACTORES
NEUROFISIOLÓGICOS
• Circuitos límbico-
subcorticales frontales.
• Neurotransmisores:
Serotonina, Noradrenalina
disminuidos.
• Cambios Estructurales:
• Aumento de volumen de
ventrículos
• Reducción lóbulo
prefrontal
Wiener. Tratado de Psiquiatría de la infancia y la adolescencia.
Almonte. Psicopatología de la infancia y la adolescencia.

9. Predisposición
genética
Sucesos adversos
precoces
Vulnerabilidad al
estrés
Trastorno
Depresivo
Trastorno
Ansioso
Trauma
Estrés
Wiener. Tratado de Psiquiatría de la infancia y la adolescencia.
Almonte. Psicopatología de la infancia y la adolescencia.
Etiopatogenia

10. Cuadro Clínico
 La Asociación Americana de Psiquiatría fijó como criterios de depresión, la existencia de:
HUMOR DISFÓRICO (ánimo depresivo o irritable)
4 de los siguientes síntomas (en menores de 6 años bastan 3):
 Mal apetito o pérdida de peso/aumento de apetito o ganancia de peso.
 Dificultad para dormir/exceso de sueño.
 Falta de energía.
 Agitación o retardo psicomotor.
 Pérdida de interés o agrado en actividades usuales.
 Tendencia constante a autorreproche o exceso de culpas.
 Disminución subjetiva u objetiva de capacidad de concentración.
 Pensamientos recurrentes de muerte o ideas suicidas.
Almonte. Psicopatología de la infancia y la adolescencia.
La variabilidad sintomática es
extrema pues depende del
propio niño cuyas
modalidades de expresión
evolucionan con la edad

11. Semiología según Eje descriptivo
• Enuresis
• Eccema, asma
• Obesidad, Anorexia
• Comportamientos de oposición
• Manifestaciones agresivas
• Trastornos del comportamiento
• Retraimiento, Aislamiento
• Pasividad, sumisión
• Desinterés, Fracaso escolar
• Conductas autoagresivas
• Tentativas de suicidio
• Inhibición psicomotriz (juego)
• Llanto, tristeza, enojo, fatiga.
• T
r
. del sueño, cefalea, anorexia.
• Desvalorización: “no puedo”
“nose”
Síntomas
vinculados
directamente a
la depresión
“respuesta depresiva”
Síntomas
unidos al
sufrimiento
llamado
depresivo
Equivalentes
depresivos
Síntomas que
aparecen como
defensa contra
la depresión
Marcelli, Ajuriaguerra. Psicopatología del niño.
En la descripción clínica aislaremos 4 tipos de manifestaciones según su relación teórica con la depresión y
distinguiremos entre síntomas:

13. (Incluye: distimia, trastorno depresivo mayor crónico, trastorno
distímico previo)

14. DSM - 5
A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo período de dos semanas y representan un cambio del
funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas es (1) estado de ánimo deprimido o (2) pérdida de interés o de placer. Nota: No
incluir síntomas que se pueden atribuir claramente a otra afección médica.
1.Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se desprende de la información subjetiva o de la observación
por parte de otras personas. (Nota: En niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable.)
2.Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los días.
3.Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej., modificación de más del 5% del peso corporal en un mes) o disminución o
aumento del apetito casi todos los días. (Nota: En los niños, considerar el fracaso para el aumento de peso esperado.)
4.Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
5.Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por parte de otros; no simplemente la sensación subjetiva de inquietud o
de enlentecimiento).
6.Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
7.Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser delirante) casi todos los días (no simplemente el autorreproche
o culpa por estar enfermo).
8.Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones, casi todos los días (información subjetiva u observación
por otros).
9.Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un
plan específico para llevarlo a cabo.
Trastorno Depresivo Mayor

15. En este trastorno se agrupan el trastorno de depresión mayor crónico y el trastorno distímico del DSM-IV.
A. Estado de ánimo deprimido durante la mayor parte del día, presente más días que los que está ausente, según se desprende
de la información subjetiva o de la observación por parte de otras personas, durante un mínimo de dos años.
Nota: En niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable y la duración ha de ser como mínimo de un año.
B. Presencia, durante la depresión, de dos (o más) de los síntomas siguientes:
1.Poco apetito o sobrealimentación.
2.Insomnio o hipersomnia.
3.Poca energía o fatiga.
4.Baja autoestima.
5.Falta de concentración o dificultad para tomar decisiones.
6.Sentimientos de desesperanza.
C. Durante el período de dos años de la alteración, nunca ha estado sin los síntomas de los Criterios A y B más de dos meses seguidos.
D. Los criterios para un trastorno de depresión mayor pueden estar continuamente presentes durante dos años.
E. Nunca ha habido un episodio maníaco o un episodio hipomaníaco, y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotímico.
F. La alteración no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo persistente, esquizofrenia, trastorno delirante, u otro trastorno
especificado o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otro trastorno psicótico.
G. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o a otra afección médica.
H. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
Trastorno Depresivo Persistente
DSM - 5

16. GRAVEDAD
Leve. Mínima cantidad de sintomas para el diagnóstico. Intensidad causa malestar
manejable y genera poco deterioro funcional.
Moderado. Entre leve y grave
Grave. Número de síntomas supera notablemente los necesarios para el
diagnóstico. Causan gran malestar, no son manejables, interfieren
en el funcionamiento.
REMISIÓN
En remisión parcial. Síntomas presentes sin cumplir criterios, o ausencia de
síntomas significativos por menos de 2 meses.
En remisión total. Ausencia de síntomas significativos por 2 meses o más.
Especificaciones
DSM - 5

17. DSM - 5
Con ansiedad
Con características mixtas
Con características atípicas
Con características psicóticas:
Presencia de delirios y/o
alucinaciones.
Con catatonía
Con inicio en el periparto
Con patrón estacional (TDM recurrente)
Con características melancólicas
Especificaciones

18. Diagnóstico Diferencial
• Depresión Bipolar. 30 - 40% de cuadros bipolares debuta como depresión.
• Trastornos Ansiosos. Síntomas disfóricos relacionados a situaciones ansiogénicas.
• TDA. Problemas de atención/concentración como síntoma depresivo.
• TOD. Oposición e irritabilidad como síntomas en depresión.
• Abuso de Sustancias.
• Esquizofrenia.
Wiener. Tratado de Psiquiatría de la infancia y la adolescencia.
Almonte. Psicopatología de la infancia y la adolescencia.

19. Tratamiento
MULTIMODAL
Farmacoterapia
Otros
Hospitalización
Psicoterapia
Wiener. Tratado de Psiquiatría de la infancia y la adolescencia.
Almonte. Psicopatología de la infancia y la adolescencia.
Guía Auge Depresión 2013.
T.C.C.
T. Interpersonal
T. Psicodinámica
T. Familiar
Mindfulness
T. de Juego
Autoayuda
Musicoterapia
Ejercicio Físico

20. • Duración Media. 5-8 meses (mayor en comorbilidades)
- Comorbilidad es alta :40 – 90 % ; 2 ó más 20 -50%
- Más comunes: Distimia y trastornos ansiosos. Luego: Trastornos conductuales y abuso de sustancias
- Además el Tr. depresivo puede manifestarse después del inicio de otro Tr. psiquiátrico
• Remisión a 12 meses: 90%
• Recaída: 40% a 2 años; 75% a 5 años  Tratamiento prolongado.
- Mayor recaída: Padres con depresión, disfunción familiar, maltrato, abuso.
• T
. Bipolar a 5 años: 20 - 40% de niños y adolescentes con TDM.
• Suicidio. Aumenta riesgo de intento y de suicidio consumado en 50 - 75%.
Evolución y Pronóstico TDM
Wiener. Tratado de Psiquiatría de la infancia y la adolescencia.
Almonte. Psicopatología de la infancia y la adolescencia.

21. Guía De Práctica Clínica No GES Para el tratamiento de Adolescen
de 10 A 14 Años, MINSAL 2013
 Estudios en EEUU, han demostrado que sólo ½ de los adolescentes con
depresión son diagnosticados antes de llegar a la edad adulta y 2 de cada 3
jóvenes con depresión no se detectan en APS.
 Específicamente para niños y adolescentes está validada en Chile la escala CDI
(Children´s Depression Inventory) de Kovaks, modificación del BDI (Beck
Depression Inventory) original. Fue validada como escala autoaplicada para
jóvenes entre 7 y 17 años y existe en versión larga con 27 ítems y en versión
corta con 10 ítems.
 Sospecha de un cuadro depresivo en los sujetos que se encuentran sobre los 18 puntos

22. Recomendaciones clave
Recomendación Nivel de evidencia Grado de
recomendación
Se debe aplicar tamizaje de depresión a todos los adolescentes que asistan a control de salud. 2 A
Para que el proceso de cribado sea completo, se recomienda que el adolescente y algún adulto significativo, por separado, respondan
instrumento de tamizaje, con el fin de minimizar los falsos positivos y falsos negativos.
2 A
Se debe evaluar anualmente la presencia de depresión en adolescentes cuyas madres y/o padres tengan diagnóstico de depresión, ya
que tienen de 3 a 4 veces más probabilidades de desarrollar el trastorno
1 A
Se debe evaluar anualmente la presencia de depresión a adolescentes con antecedentes de VIF, abuso o negligencia 1 A
SOSPECHA DIAGNOSTICA Y TAMIZAJE

23. • .
• .
Recomendación
DIAGNOSTICO INTEGRAL
Nivel de
evidencia
Grado de
recomendació
n
Ante la presencia de síntomas presuntivos de depresión en adolescentes entre
10 y 14 años, derivar a psiquiatra para confirmación diagnóstica.
3 A
La derivación a confirmación diagnóstica, debe incorporar el resultado de la
aplicación del instrumento de tamizaje.
3 A
La entrevista clínica es la herramienta fundamental y la acción de elección
la realización del diagnóstico integral
1 A
Son exámenes recomendados para diagnóstico integral: hemograma, prueba
función tiroidea (TSH, T3, T4 libre), perfil bioquímico y screening,de consumo
drogas.
1 A
El diagnóstico clínico y de la severidad del trastorno depresivo,
siguiendo los criterios para depresión de CIE- 10, según ejes.
1 A
Antes de iniciar el tratamiento farmacológico con antidepresivos, se descartar
que los síntomas se deban a una depresión bipolar
1 A

24. Recomendaciones
TRATAMIENTO
Como parte de la intervención terapéutica se recomienda la promoción de estilos de vida saludables, como actividad física regular, alimentación sana y
de sueño adecuados.
4 A
Las intervenciones escolares deben realizarse previa autorización de los padres o tutores, así como el asentimiento del adolescente, respetando el derecho a
privacidad.
4 A
Se realizará psicoeducación frente a sospecha o diagnóstico de depresión a adolescentes y sus padres. 1 A
Las intervenciones psicoterapéuticas de primera línea son las realizadas bajo los enfoques cognitivo-conductual e interpersonal manualizadas 1 A

30. Fluoxetina
Mecanismo de
Acción
Aumenta la liberación de 5HT y bloquea su recaptación
Edad de uso 7-17 años
Dosis 10 – 20 mg/día para trastornos ansiosos y depresivos. Máx 80mg/día
(0.3-1 mg/Kg/día)
Farmacocinética Metabolismo hepático. Inhibe CYP 2D6 y 3A4
Vida media de 2-3 días (metabolito activo : norfluoxetina vida media de 2
semanas)
Efectos adversos Gastrointestinales ( disminución del apetito, nauseas, diarrea o
estreñimiento y sequedad bucal) Insomnio o sedación, agitación,
temblores, cefalea, mareos, sudoración
Es el único ISRS aprobado por la FDA para el tratamiento de
trastornos depresivos y ansiosos en niños y adolescentes.
[ Guia Esencial de Psicofarmacología del niño y del Adolescente. César Soutullo Esperón. Editorial Panamericana 2011
Farmacología Humana. Jesús Flores. Editorial Elsevier Masson 5ta Edición Serotonin, genetic variability, behaviour, and psychiatric disorders
– a review. N Nordquist, L Oreland. Upsala Journal of Medical Sciencies 115: 2-10 (2010)

31. Sertralina
 Aprobado para el tratamiento en TOC, Su uso en Ansiedad está bien
documentado en la literatura pero no ha sido aprobado por la FDA.
Mecanismo de
Acción
Bloquea el transportador de 5HT (potente) y de DA (débil)
Edad de uso 6-17 años
Dosis 6-12 años: iniciar con 25mg/día
>13 años: iniciar con 50 mg/día
Aumentar la dosis 25mg c/7 ías hasta alcanzar la dosis mínima efectiva
(hasta 200 mg/día)
1-2mg/Kg/día
Farmacocinética Metabolismo hepático, inhibe débilmente a CYP450 2D6 y 3A4
Vida media de 22-36 hrs (su metabolito activo tiene una vida media de 62-
104 hrs)
Efectos adversos Gastrointestinales ( disminución del apetito, nauseas, diarrea o
estreñimiento y sequedad bucal) Insomnio o sedación, agitación, temblores,
cefalea, mareos, sudoración
Guia Esencial de Psicofarmacología del niño y del Adolescente. César Soutullo Esperón. Editorial Panamericana 2011
[Farmacología Humana. Jesús Flores. Editorial Elsevier Masson 5ta Edición
Serotonin, genetic variability, behaviour, and psychiatric disorders – a review. N Nordquist, L Oreland. Upsala Journal of Medical Sciencies 115: 2-

32. Conclusiones
 La depresión en niños y adolescentes es un trastorno debilitante que de no ser tratado
puede afectar el funcionamiento psicosocial, familiar, académico, recurriendo y
persistiendo en la vida adulta en un gran porcentaje de casos
 El tratamiento de los trastornos depresivos deberían incluir una fase aguda y en fase de
continuación; Algunos niños también pueden requerir tratamiento de mantenimiento
 Cada fase de tratamiento debe incluir psicoeducación,apoyo familiar y escolar
 Para los casos de depresión leve se recomienda TCC como terapia inicial
 Para los niños y adolescentes con depresión moderada a severa se sugiere la
farmacoterapia más psicoterapia como tratamiento inicial en lugar de sólo farmacoterapia
o psicoterapia sola.
 La monoterapia con antidepresivos es una alternativa razonable si la psicoterapia se
rechaza o no está disponible.

33. Conclusiones
 Fluoxetina es el medicamento recomendado de primera linea
 En pacientes que no responden a Fluoxetina puede utilizar otro ISRS. como
Citalopram, Escitalopram o Sertralina (Guiarse por edades según FDA)
 Se recomienda la mantención del tratamiento por al menos 6-12 meses desde la
remisión de los síntomas
 En depresión resistente se puede esperar que 1/3 responderá al tratamiento
posteriormente. la respuesta a los 12 meses predice la respuesta posterior
 Ideación suicida parece ser más frecuente con tratamiento psicofarmacologico
que con psicoterapia(Especialmente Venlafaxina), teniendo una disminución
considerable al adicionar psicoterapia al tratamiento

34. LA PSICOEDUCACIÓN ES EL PRIMER PASO
 http://cuidatuanimo.net/index.php/noticias-cuida-tu-animo/91-8-ideas-que-la-
gente-comenta-sobre-la-depresion

35. Reflexión: “Yo tenia un perro negro”
 https://www.youtube.com/watch?time_continue=88&v=FIEDhEmcLP4

37.  Algunas veces debemos aprender a buscar ayuda cuando la necesitamos. Si estás
pasando por un mal momento, no lo tienes que afrontar sol@, ni avergonzarte o sentir
miedo... en el mundo existen personas que están completamente dispuestas a ayudar
en caso de necesitarlo. ¡Pidamos ayuda! ¡Aceptémosla!
 CUIDA TU ÁNIMO
 En Cuida tu Ánimo encontrarás información sobre salud mental, espacios para
monitorear tu estado de ánimo, chat con psicólogos, material lúdico y artístico para
cuidar el ánimo, estrategias para solucionar los problemas y manejar las emociones y las
relaciones, y actividades para identificar las personas que te pueden apoyar en
momentos difíciles.
 http://cuidatuanimo.net/index.php

38. Muchas gracias!